SIÈGE ANATOMIQUE
rhagie dans le service de M. Malgaigne, à Thôpital Saint-Louis (i);
2** L'observation de M. Denonvilliers (2) ;
3" De M. Monod (3) ;
4" DeM. Bernutz (4).
L'opinion de M. Nélaton fut partagée depuis par MM. Laugier, Denonvilliers , par un de ses élèves, M. Fenerly, et ainsi que je Tai démontré, toutes les autopsies sont venues donner raison au savant clinicien (5).
Depuis, M. Oulmont a présenté à la Société médicale des hôpitaux de Paris deux pièces anatomiques qui montraient le siège intra-péritonéal des deux tumeurs.
La plupart des autopsies ont confirmé ce fait anatomique, et si, dans quelques-unes, les désordres inflammatoires, et les produits fibrineux ont commandé le doute, du moins il n'a jamais été évident que la tumeur fût sous le péritoine.
Art. 2. — Est-elle excluslTeinent extra-péritonéale ff
Cette opinion a été émise par M. Viguès, le premier. Les faits sur lesquels il s'est appuyé lui ont
(1) Gaz, deshôpitauXy i851, p. 578.
(2) Bull, de la soc, de chirurgie^ 1851.
(3) Gaz. des hâpit.y 1851, p. 579.
(4) Mém, sur la rétent. du flux menstruel. — Arch, de méd,, 1848.
(5) Thèse, Paris, 1858. Tableaux analytiques.
212 DB l'hÉMATOGÈLB RÉTRO-UTtHOlB.
paru bientôt si erronés, que dans un Méi^pire iné^ dit présenté à la Faculté de médecine^ il a professé une opinion complètement inverse.
Je n'insisterai pas davantage sur une explication abandonnée même par son auteur. .
J^ft, a* — Y ft»tptl des Itémstoeèles tntr» et e^Ktra- .
péritonéales ff
Telle est Topinion d'un certain nombre de médecins : MM. Huguier, Nonat, Robert, Becquerel et Verneuil.
Un élève de M. Nonat, M. Prost, a donné dans sa Thèse (1) lès signes distinctifs des deux espèces^ de tumeurs.
« Quand elles soiitsous-péritonéales, l'utérus est élevé vers l'hypogastre; quand elles sont intra-^ péritonéales, l'utérus est abaissé. »
Pour affirmer ce signe de diagnostic, il aurait fallu, ce que n'a pas fait l'auteur, mesurer la distance qui sépare le col utérin de l'orifice vulvaire.
J'ai noté cette distance chez huit malades.
Elle a été 3 fois de 6 cenUmèt reis.
Or, à l'état physiologique, la distance du col à
(1) Thèses de Paris, 1854.
SIÉ«B ANATOMIQUB. Si 3
rorifice vulvaire \arie de'4 cent. 1/2 à 6 cent. 1/2. Il n'y a cbnc, entre la distance minima observée Icher ces boit malades^ ^t ladistan<;e physiologique minima, qii'tme différence de 1/2 centimètre, sur laquelle il esrt vraiment impossible >de fonder une clas^fication. i
Et d'ailleurë', si l'utérus subissait un mouvement ascensionnel dans lé cas de tumefur sous-périto^ néale, on devrait le sentir au-dessus du pubis: or, dante les observations vu et xxxii, qui seraient éertes^ôui* MM. Nonat et Prost des «hématocèles sous-péritonéales, puisque le fond du vagin présentait la coloration violacée, le corps de Tutérus n'étdt p2^ porté aù-déssus de la symphyse pubienne.
'Si Chez la mklade (olièerv. vu) dont la tumeur atteignait l'ombilic, Thématocèle ét^ît sous-péritonéale, je ne saurais me rendre compte comment le 'péritoine pourrait être décollé dans une si grande étendîie.
De plus, îes symt)tômes de l'hématocèle rétro- 'iitérineet^a marche présentent pltis d'un caractère commun avec la péritonite hémôrrhagique, telle que l'a décrite Valleix.
' M.*Profet a ajiporté à l'appui de son opinion et de *éelte de M. Nonat quatre observations (i).
'Dans la' première (celle de» la femme B...,âgée
(i) Thèses dé Paris, i^^^.
214 DE l'hÉMATOGÈLE RÉTRO-UTÉRINE.
de 21 ans, morte du choléra), il s'agit sans nul doute d'un kyste de l'ovaire, accompagné d une phlegmasie rétro-utérine. On ne saurait appliquer à ce fait le nom d'hématocèle rétro-utérine.
La deuxième (femme V..., âgée de 35 ans) est un exemple de thrombus survenu pendant l'accouchement. Quelle analogie peut-on établir entre cette dernière affection et celle qui est toujours un accident de la menstruation ?
La troisième (femme B..., âgée de 31 ans) est publiée comme exemple d'hématocèle intra-péritonéale.
La quatrième observation (femme Leclerc, âgée de 35 ans) est bien un fait d'hématocèle rétro-utérine, mais que M. Prost déclare être extra-péritonéale. Voici les principaux détails de l'autopsie, sur lesquels il fonde son opinion :
« Adhérences du rectum , de l'S iliaque et de l'utérus avec la tumeur. La matrice est comme incrustée sur sa face antérieure. Dans la tumeur s'ouvrent deux kystes ovariques sanguins. Elle a son siège dans le tissu cellulaire existant à la face postérieure de l'utérus. »
Cette dernière phrase signifie évidemment pour M. Prost et M. Nonat, dans le service duquel il était interne à cette époque, que le sang était épanché dans les mailles d'un tissu cellulaire qui tapisserait la face postérieure de l'utérus, entre cet organe et
8IÊ6E ANATOMIQUB. 215
le feuillet péritonéal qui lui est adossé. Or, en anatomie, on n'admet pas qu'il existe là du tissu cellulaire;... et , pour éviter, du reste, toute affirmation erronée, j'ai prié M. Lefort, aide d anatomie à la Faculté de médecine, d'examiner ce point anatomique d'une façon toute spéciale. Jl m'a déclaré qu'il n'existe pas là traces de tissu cellulaire.
M. Prost aura probablement pris pour du tissu cellulaire des produits fibrineux de l'inflammation. Ainsi, la seule observation que M. Prost cite comme exemple d'hématocèle extra-péritonéale, est un fait de plus à ajouter au nombre des tumeurs contenues dans la séreuse.
M. Nonat a récemment exposé ses idées sur l'hématocèle rétro-utérine, dans une discussion soulevée à la Société de médecine du département de la Seine (1), à l'occasion du Rapport de M. Duparcque sur ma Thèse. Et d'abord, il a déclaré que monsieur Prost, son élève, avait été trop loin, quand il avait dit que dans l'hématocèle sous-péritonéale, le corps de l'utérus était porté en haut, et l'était en bas dans l'hématocèle intra-péritonéale. Il a ainsi confirmé le doute que j'avais déjà émis (2) sur la valeur de cette affirmation.
Aux signes de diagnostic donnés par son élève, M. Nonat en a ajouté d'autres :
(1) Gazette hebdomcidaire, juin 1858.
(2) Thèse, 18o8, p. 50.
216 DE l'hÉMATOGÈLE RÉTRO-UTÉRINE.
- « Dans rhématocèle extra-péritonéale, la tumeur est trè^-proche de Febus,' dont éllèn'e&t pas di»tatàte de plus de 3 centimètres. » ' ' ' :
M. Nonat s'appuie par conséquent sur un fait anatomique: la distance qui séparé le cul-de-sac péritonéaL recto-yaginal de l'anus; distance que Lisfranc, Sanson, MM: Malgaigne et Richet ont en effet dit être de 1 1 centimètres.
Tous les auteurs, cependant, ne placent pas si loin de Tanus le repli péritonéal, et M. Velpeau admet comme moyenne de 4 à 6 centimètres.
Le docteur Legendre (1), au moyen de coupes pratiquées sur des cadavres préalablemasit glacés, a trouvé
Une première fois^ la distance de 4 cent. 8 millim. Une deuxième fois, — 7 cent.
Une troisième fois, — . :• 7 ^1/2
La distance est donc très-variable, et les malades chez lesquelles M. Nonat a trouvé la distance de 3 centimètres pouvaient bien rentrer dans la catégorie de celles chez qui M. Legendre a noté la distance minima.
En effet, si chez les malades de M» Nonat la distance était de 4 centimètres 1/2, il me semble que le doigt introduit dans Tanins refoulç bien les tissus
(1) Anatomie chirurgicale homalographique, Paris, i858, planches xvii, xviir, XIX. - ■ \
