DEFINITION -—— GENERALITES - HISTORIQUE

La sédimentation est la propriété générale qu'ont les liquides renfermant en suspension des particules solides de se séparer en deux couches superposées : une inférieure renfermant les

particules solides, une supérieure formée par le liquide.

Il s'agit là d’un phénomène universel, d'une importance géophysique très grande et qui a donné lieu à des applications industrielles et scientifiques considérables. Le sang, suspension de globules dans le plasma, devrait sédimenter lorsqu'on le dépose dans un récipient quelconque, mais la coagulation se produit et la sédimentation n’a habituellement pas le temps de se

ERIG—

matérialiser. Pour observer la sédimentation du sang extravasé, il faut le rendre incoagulable : plaçons quelques cc. de sang citraté dans un tube de verre vertical. Nous voyons peu à peu la partie supérieure de la colonne sanguine devenir plus claire, la partie sous-jacente gardant la couleur rouge du sang. Bientôt nous pouvons distinguer trois couches distinctes : une couche supérieure jaunâtre, transparente, constituée: par le plasma. Une couche inférieure rouge foncée, constituée par les hématies agglomérées. Enfin, entre les deux, une couche blanchâtre très mince, constituée par les leucocytes du sang. Le phénomène va se poursuivre et progressivement la hauteur de la couche plasmatique va augmenter et celle de la couche globulaire diminuer. La hauteur relative des colonnes varie, mais la disposition reste la même pendant toute la durée du phénomène. La sédimentation globulaire serait sans intérêt si elle se présentait toujours de la même façon. Ce qui lui donne sa haute valeur sémiologique, c'est que la vitesse de chute des hématies est variable sous des

influences physiologiques et au cours d'états pathologiques divers.

GALLIEN, dès l'Antiquité, décrit la « Crusta Phlogistica Sanguinis », couche liquide qui surnage au-dessus du caillot dans le vase où l’on a recueilli le sang de certains malades dont le temps de coagulation est considérablement allongé, tels les hémophiles ou dont la sédimentation est particulièrement accélérée, tels les pneumoniques (JOSSERAND, 106), la sédimentation des hématies ayant le temps de se produire d'une manière appréciable avant que ne survienne la coagulation. HUNTER, à la fin du 18‘ siècle, observe que les hématies du sang défibriné tombent au fond du récipient avec une vitesse plus ou moins grande, mais il n'en tire pas de conclusion. HEDIN, en 1885, fait construire l'hématocrite, qui permet d'évaluer le volume relatif du plasma et des globules. En 1897, BIErNACxI (22) fait une description précise de la sédimentation globulaire et la lie à la clinique. Plus tard, GILBERT et WEIL étudient le début de sédi-

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mentation se produisant dans le sang des hémophiles et dans le sang de cheval. C'est là le phénomène déjà observé par GALLIEN. Is décrivent le « caillot couanneux » et la coagulation plasmatique. En 1901, Marcano (139), étudie le sang rendu incoagulable var addition d'une solution de formol. Il constate que les échantillons de sang placés dans des éprouvettes graduées sédimentent avec des vitesses variables. En 1911, SABRAZÈS fait établir un tube à sédimentation spécial. En 1913, Césart (43) introduit la mesure de la V.S.G. en France et l'applique à la médecine vétérinaire. En 1917, FARHAEUS montre au Congrès de Gynécologie de Stockholm que la vitesse de sédimentation globulaire est considérablement accélérée chez les femmes: enceintes. [I] veut même faire de cette mesure de la V.S.G. un signe de grossesse. Depuis, on en a appliqué l'étude à de nombreuses affections. On s'est aperçu qu'elle varie d'une manière considérable dans les divers états pathologiques. Les méthodes de mesure de la vitesse de sédimentation globulaire se font de plus en plus nombreuses et les chiffres normaux sont différents suivant les méthodes. En 1926, CaBanis (34) propose de standardiser les techniques. En 1933, SaABRAZÈS (167), réclame l'uniformisation des méthodes. Actuellement, ces méthodes sont nombreuses et ont chacune leurs partisans et si certaines ont été complètement abandonnées nous ne sommes pas arrivés pour

autant à une standardisation comolète.

Il. — LES TECHNIQUES DE MESURE DE LA VITESSE DE SEDIMENTATION GLOBULAIRE

On peut étudier la vitesse de sédimentation globulaire « in

vivo » et « in vitro ».

a) In vivo : FARHAEUS (65) le premier a mis en évidence in vivo le phénomène de la V.S.G. et son accélération chez la

femme enceinte. Il plaçait deux garrots distants d'environ 10 cm.

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au niveau de l'avant-bras d'un sujet, isolant ainsi un segment veineux, rempli de sang. Le sang non extravasé ne coagule pas et les globules sédimentent. Au bout d'un quart d'heure, la ponction veineuse pratiquée au niveau de l'extrémité supérieure du segment isolé ramène du plasma ; celle pratiquée à l'extrémité inférieure ramène une purée de globules. Chez la femme enceinte le phénomène est visible à l'œil nu. PLOMAN, ophtalmologiste suédois étudie le phénomène de la sédimentation globulaire sur les vaisseaux de la rétine. Dans ces vaisseaux, la vitesse du courant sanguin varie lorsqu'on comprime le globe oculaire. Si on arrête ce courant par compression des globes, on observe la sédimentation au niveau des vaisseaux verticaux de la rétine : au bout d'un certain temps ces vaisseaux n'ont plus leur couleur uniforme ; la partie supérieure est claire, la partie inférieure rouge foncée, Ces méthodes d'exploration de la sédimentation globulaire ne sont à citer que pour mémoire. Elles sont, en effet, peu pratiques, pénibles et douloureuses pour le malade. Seule est valable en clinique l'étude de la V.S.G. in vitro.

b) In vitro : les méthodes de mesure de la V.S.G. in vitro sont nombreuses ; on distingue :

— les macrométhodes : dans lesquelles on opère avec 1 à 2 cc. de sang prélevé par ponction veineuse ;

— les microméthodes : dans lesquelles la sédimentation se produit dans des tubes capillaires et pour lesquelles on prélève une goutte de sang à la pulpe du doigt ou au lobule de l'oreille.

Mais il faut tout d'abord rendre le sang incoagulable : les procédés employés sont très variables : addition de solutions de gomme, sucre, sels neutres, sulfate de soude, oxalate de potassium à 1 pour 1000 de sang, sels d'or, arsenic, extrait de tête de sangsue, héparine, fluorure de sodium à 1 ou 2 pour 1000 de sang, solution de citrate de soude enfin, la plus employée.

Divers auteurs se sont préoccupés de savoir si cette adjonction ne modifie pas la V.S.G. même si la quantité de solution

est rigoureusement fixe pour une même quantité de sang. BALA-

KOWSKY (11) a étudié particulièrement cette question. Il indique que le volume globulaire est variable d'un sujet à l'autre et par suite la dilution est chaque fois différente, puisqu'on dilue le plasma et non les globules. Il semble cependant que les solutions anticoagulantes faibles, tel le citrate de soude à 5 % ne

perturbent pas les résultats d'une manière appréciable.

Dans la mesure de la V.S.G. il faut tenir compte de facteurs extérieurs qui peuvent agir sur le phénomène ; c'est ainsi que la chaleur accélère la V.S.G. d'où l'habitude d'opérer à température à peu près constante, autour de 20° centigrades. La V.S.G. est plus rapide en période digestive et il faut pour avoir des résultats comparables entre eux opérer sur des sujets à jeun (JOSEPHKOWITZ et TuriEz). Les déperditions liquidiennes importantes, telles les ponctions d’ascite, les diarrhées profuses, les sudations abondantes, accélèrent la V.S.G. L'oxygénation du sang active la V.S.G. d'où nécessité d’une prise de sang rapide pour éviter la stase veineuse. Les précautions ci-dessus étant prises, nous pouvons mesurer la V.S.G. dans des conditions correctes. Nous envisagerons successivement les différentes méthodes.

À: —— Les macrométhodes

1. - Méthode de Césari: Matériel: Seringue de Pravaz, 10 cc.: tube de 8 mm. de diamètre et 30 cm. de haut ; solution

de fluorure de sodium à 3 % comme anticoagulant.

Techniaue : On aspire dans la seringue 1 cc. de solution de fluorure de sodium, puis 9 cc. de sang. On verse le mélange dans un tube qu'on place au repos verticalement. CÉSARI mesure la hauteur du culot au bout d'une demi-heure et de 24 heures, soit H1 et H2. La vitesse est donnée par la formule :

VAS ALU EDI

Cette méthode n'est pas employée en pratique.

Thohiie

2. - Méthode de GILBERT et TZANCK (76) : C'est un perfectionnement de la méthode précédente. Le tube employé est une éprouvette de calibre inférieur à 1 cm.; elle est divisée en 10 parties égales,subdivisées chacune en dixième, de façon que la partie utilisable du tube contienne 5 cc. de sang ; chaque division correspond donc à 0 cc. 5. L'éprouvette et la seringue servant à la ponction veineuse sont rincées avec une: solution de Sulfarsénol à 1 %. La dilution du plasma est ainsi considérablement réduite. On verse le sang dans l’éprouvette jusqu'à la graduation supérieure et le tube est maintenu vertical. On note l'heure de début de la réaction, puis on note la hauteur de la colonne de globules rouges de 5° en 5’. On porte alors ces valeurs sur des graphiques avec en abcisses les temps et en ordonnées les hauteurs de la colonne de globules. Cette méthode n'est plus employée.

3. - Méthode de FARHAEUS : FARHAEUS employait un tube de 1 cm. de diamètre et 20 cm. de hauteur gradué en m/m. Il laissait sédimenter un mélange de 8 cc. de sang et 2 cc. d'une solution de citrate de soude à 2 % et pratiquait la lecture de la hauteur du plasma au bout de deux heures. La méthode de WESTERGREN,

la plus employée en pratique, en dérive directement.

4. - Méthode de WESTERGREN (201) : C'est actuellement la méthode la plus répandue.

Matériel : une seringue spéciale permettant le mélange automatique du sang et du citrate de soude dans la proportion de 4 à 1. Des tubes à essai de 1 cm. de diamètre et 3 à 4 cm. de haut, destinés à recevoir le sang citraté de la seringue avant d'être aspiré dans les tubes à sédimentation. Des tubes à sédimentation de 2 m/m. 5 de diamètre et 300 m/m. de haut, dits tubes de Westergren. Ils portent un trait à 200 m/m. de l'extrémité inférieure. Ces tubes sont ouverts à leurs deux extrémités. Ils sont placés verticalement sur un support spécial en bois ou en métal percé de trous où sont encastrés des bouchons en

caoutchouc sur lesquels viendront s'appliquer et s’obturer les

Roi

extrémités inférieures des tubes, leur partie supérieure étant fixée par des ressorts plats en acier. La solution anticoagulante est du citrate trisodique à 3,8 % renouvelée tous les huit jours.

Technique : On remplit la seringue avec la solution anticoagulante jusqu'à la contenance de 4/10° de cc. (ergot d'arrêt permettant le dosage automatique). Puis on effectue la ponction veineuse. On aspire le sang doucement jusqu'à remplissage complet à 2 cc. On a alors un mélange sang + citrate dans la proportion de 4 à 1. On rejette le mélange dans un tube à essai que l'on agite à plusieurs reprises. Le mélange est aspiré dans le tube de WESTERGREN jusqu'à la marque de 200 m/m. Une erreur de 1 m/m. est sans importance. On place alors le tube sur le support. La lecture se fera en mesurant la hauteur de la colonne de plasma surnageant au-dessus de celle des globules rouges. C'est la méthode WESTERGREN que nous avons employée pour la mesure de la vitesse de sédimentation globulaire chez nos malades. Nous avons fait nos lectures au bout de 1", de la 2° et de la 6° heure.

Les modifications de la méthode WESTERGREN: VLES, de Strasbourg, emploie une technique analogue, mais avec un support en métal. La verticalité est parfaite grâce à l'usage du fil à plomb. Des indicateurs métalliques mobiles placés sur les tubes

permettent une lecture très facile.

5, - Méthode SABRAZÈS (168) : J. SABRAZÈS a mis au point une méthode basée sur le même principe que celle de WESTERGREN.

Matériel : Une seringue de Pravaz ordinaire ; un tube à sédimentation dit « du Professeur SABRAZÈS », tube fermé au fond, de 12 cm. de haut et 2 m/m. 5 de diamètre, gradué en millimètres sur une hauteur de 10 cm. à partir du fond. L'extrémité supérieure est en entonnoir pour faciliter le remplissage. La solution anticoagulante est du citrate de soude ; SABRAZÈS a utilisé une solution à 5 % dans les premières mesures, puis une solution plus rigoureusement isotonique à 2,45 % d'après

le calcul des équivalences établi par DENIGÈS.

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Technique : On aspire dans la seringue 2/10 de cc. de solution citratée, puis on prélève par ponction veineuse 8/10 de cc. de sang. On agite la seringue et on projette le mélange dans un tube à séro-diagnostic. On agite à nouveau, puis on remplit le tube à sédimentation avec une pipette pasteur et on le place sur un porte-tube vertical. On lit la hauteur du plasma au bout d'1 heure, 2 heures, 6 heures et 24 heures.

6. - Méthode de Corbier et CHaix (48) : le tube de WESTER- GREN est remplacé par un tube à hémolyse de 6 m/m. de diamètre et 80 m/m. de haut. On prélève le sang avec une seringue de Pravaz de la même façon que dans la méthode de SABRAZES, mais on aspire successivement 0,2 cm. de solution citratée à 5 % et 1,8 cc. de sang. CoRDIER et CHaAIX font leur lecture grâce à une règle graduée au bout de la première heure seulement. h étant la hauteur de la colonne de plasma et H la hauteur du liquide dans le tube, ils définissent le pourcentage de chute V.

h x 100 NE H

7. - Méthode d'EDHEM (61) : La méthode est encore plus simple. EDHEM utilise la seringue ayant servi à la prise de sang pour étudier la vitesse de sédimentation globulaire. La seringue employée contient 2 cc., a 65 m/m. de long et est graduée en 40 divisions. On remplit 8 divisions de solution de citrate de soude à 5 % et on complète à 2 cc. avec du sang retiré par ponction veineuse. On renverse la seringue sur un porte-tube vertical, l'embout pénétrant dans une boule de-paraffine. On retire le piston. On lit le nombre de divisions occupées par la colonne

de plasma après 1 heure et 24 heures.

8. - Méthode de LiINZENMEYER (127) : Le principe de mesure de la V.S.G. est ici différent. Dans les méthodes précédentes, on mesure les hauteurs des colonnes de plasma ou de globules dans des temps fixes. Dans la méthode de LINZENMEYER, on mesure les temps qui s'écoulent entre les passages du niveau supé-

oies

rieur de la colonne de globules devant des repères fixes gravés sur le tube. On aspire dans une seringue 2/10 de cc. de solution citratée à 5 %, puis 8/10 de cc. de sang recueilli par ponction veineuse. On refoule le mélange dans un tube de verre fermé à son extrémité inférieure et évasé en entonnoir à son extrémité supérieure, de 5 mm. de diamètre et 8 cm. de haut, portant quatre traits circulaires horizontaux. Le trait supérieur marque le niveau atteint dans le tube par 1 cc. de liquide ; les traits inférieurs sont respectivement à 6, 12 et 18 mm. au-dessous : le tube est maintenu verticalement ; on note l'heure de début de l'expérience, puis le moment où le niveau supérieur du culot des globules rouges atteint le trait de 18 mm. : le nombre de minutes écoulées mesure la V.S.G.; les chiffres normaux sont de 300 chez la femme, 600 chez l'homme. Cette méthode n'est pas entrée dans la pratique courante, car elle nécessite une surveillance trop prolongée des tubes.

9. - Méthodes de sédimentation accélérée : On a essayé d'obtenir par divers procédés une mesure plus rapide de la vitesse

de sédimentation globulaire :

a) La sédimentation accélérée en tube oblique : WESTERGREN s'aperçut par hasard qu'en inclinant ses longs tubes, il accélérait la chute des hématies ; il s'en servit pour obtenir plus vite le sédiment total. Plus tard, FUENTE HiTA mit au point un procédé de sédimentation accélérée : si on incline le tube de WESTER- GREN à 45°, la sédimentation se produit quatre fois plus vite. Actuellement les supports pour tubes de WESTERGREN vendus dans le commerce sont inclinables à 45°. La lecture de la première heure se fait au bout d'un quart d'heure, et celle de la 6° heure en 1 h. 30 : récemment Davip (52), a repris l'étude de

la sédimentation en tubes ‘nclinés.

b) La sédimentation accélérée par centrifugation : technique mise au point par BARBIER et PIQUET (14), l'étude de la V.S.G. après centrifugation des tubes, permet la lecture du chiffre de la première heure au bout de 10 minutes et celle de la deuxième