HISTOIRE DE L'USAGE DES PINCES HÉMOSTATIQUES

Les plQïei hémutatlqnei ■ ont lervl d^abord pour U comprenLon tempcrAlre, pnls pour Im compFDuEon prolongéA dea TaïsieaoK. — Obaarvatiûn et expéiianca fin coatradlctlon area tes eOHlguflmente. — Appllc^on dea pSucaa à HiémOBtiM défl* niUTe rapide. — InoonTéBltiita ds la torcIpreMura prolongés.

En 1866, je n'osais encore recourir que très-timidement à l'usage de mes pinces, qui, ayant été construites en vue de la gastrotomie, furent, je le répète, d'abord appliquées aux parties saignantes de la paroi abdominale, de l'épiploon, etc., pour arrêter vite l'hémorrhagie avant de procéder à l'hémostase définitive à l'aide de ligatures, parce que je n'avais pas alors confiance dans leur action définitive, quand même l'hémorrhagie paraissait devoir être arrêtée d'un manière parfaite.

Dans un cas où elles servirent à l'hémostase définitive, je crus devoir les maintenir en place pendant deux jours '.

La même année, en enlevant tuie tumeur ganglionnaire du creux aziilaire, une veine très-volumineuse dut être divisée presque au ras de la veine axitlaire. H fut impossible d'appliquer une ligature. La veine put être saisie à l'aide d'une de mes pinces qui demeura en place pendant 34 heures.

Ce sont là les deux premiers cas où je me suis servi de mes pinces pour arrêter définitivement une hémorrhagie, procédant, ainsi que beaucoup de chirurgiens l'ont ^t avant moi, avec des instruments quelconques, en laissant ces instruments à demeure pendant un temps relativement très-long.

Ayant aperçu que soua l'influence d'une compression forte, à même de dessécher les tissus, les vaisseaux, même volumineux, cessaient définitivement de donner du sang au bo^t d'an quart d'heure, d'une demi-heure, je m'enhardis peu à peu à généraliser l'usage de mes pinces ô toutes sortes d'opérations et à les appliquer dans la cavité abdominale sur tous les organes, parce que j'avais remarqué que les parties ainsi comprimées ne donnaient pas lieu à des foyers d'irritation, et que la réunion immédiate ainsi que la cicatrisation n'en étaient nullement entravées. Je redoutais d'abord le pincement des tissus indépendamment d'une ligature, parce que les tissus contusionnés, pinces de manière à être détruits, devaient donner lieu ô des foyers d'irritation sans communication au dehors, tandis que le fil de la ligature devait permettre aux

1. Eceberlé, Opération eéiariâiina pratiquée avec neeèi dam un cas de grtaiesté dans V» itUrm bleome 21 maU après la mort d» fœtus au Tmt^s,

Strasbourg, 1S66, p. 11. iJ'avais ouvert de très-larges sinus iHérins en plusieurs points eo faisant l'incision. Comme il n'était pas possible d'appliquer des liptures, les vaisseani qui aTaieot été maintenus momentanément par la pression des doigts lUrent saisis en masse par des pinces )t cliquet qu'on laissa ï demeura. Les pinces appliquées sur lee vaisseaux utérins furent enletées au bout de 2 Jours.»

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(issus pinces et Trappes de mort d'être éliminés au dehors. Ce n'est qu'après avoir observé des réunions immédiates, malgré le pincement sans ligature, que je me suis débarrassé des préventions qoe les anciens chirurgiens jusqu'à Velpeau, etc., nourrissaient conU^ les corps étrangers dans les plaies. l'irritation qui devait résulter du pincement et les accidents divers qui pouvaient en être la conséquence. C'est ainsi que je suis arrivé peu à peu à appliquer hardiment des pinces sur tous les tissus. Toutefois la réunion immédiate ne peut être obtenue qu'à une condition essentielle, celle de ne pas comprendre dans la pince une grande masse de tissus, surtout de tissus graisseux. C'est pour cette raison que les pinces doivent avoir une extrémité mousse très-étroite. D'autre part, il est essentiel que les mors des pinces soient bien nets. Avant de servir pour une opération, ils doivent avoir été chauffés à la flamme d'une lampe à alcool de manière à prendre une teinte bleue ou violette , afin de carboniser tous les produits oi^niques qui pourraient les souiller. Après avoir servi , les pinces doivent être nettoyées et fourbies avec de la toile d'émeri fine à l'aide d'un morceau de liège.

« S'il ne fallait ni témérité grande, ni effort violent d'imagination pour employer la tbrcipressure prolongée comme agent définitive d'hémostase i ', ainsi que l'a fait remarquer M. lé professeur Verneuil, ainsi que nombre de chirurgiens ont procédé de toute antiquité, il n'en est pas de même de la forcipressure rapide, dans les conditions où je l'ai employée. Ce n'est que peu à peu, progressivement, en me guidant sur des observations multipliées que je suis parvenu à une simplicité, à une rapidité d'action et à des résultats qu'on ne peut atteindre, surtout dans certains cas compliqués, avec les autres moyens actuellement connus.

La forcipressure prolongée, c'est-à-dire la compression per-

I. SttUeUns et Mémoirei de la Soc. de ehtr. Paris, 1875, t. I, p. 27.

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maneote à l'aide de pinces quelconques pendant un ou plusieurs jours , n'est applicable que dans un nombre trës-restreint d'opéralions ; elle présente parfois des dangers et des inconvénients trës-sérieux, eu égard au pansement, à l'attitude des opérés, à la réunion, etc., surtout si on laisse à demeure un gi^d nombre de pinces, ainsi que procède le chirurgien de Paris qui a prétendu avoir inventé mes pinces hémostatiques, et avoir fait prendre dés lors rang dans la science à la forcipressure'.

DE LA FORCIPRESSURE RAPffiE.

PiiBcQiu $iaiiua. — Bmplol «sqitloimal de Im fimiprsuim prolDng^e, de I» lltstnre ordlnslrs et de U llEtttiTe ta D<BDd dsi nlueiiiii. ~ Le> llgitures dai TalHMOX mut trii-nrenant néoanalrti. — Uwg« da U forclpranare rapide i StmboniE dè> 1861. — Article de U. BiTlUont. — Kotieei oTurlolomlqnei. — AjUsle da H. Tmle. — Usa mrt-aaait. — Batre-ncand de CTnirat, de H. Mal- •onneBTe. — Jm méUiode da morealiamail Oai tnmann de H. Péui.

La forcipressure rapide, simple ou combinée avec la torsion, telle que je l'applique, diffère essentiellement de la forcipressure prololigée.

La compression doit être très-forte, excessive, à même de dessécher les tissus comprimés, de telle sorte que les pinces ne restent â demeure que pendant la durée d'une opération.

Je ne laisse jamais aucune pince d'une manière prolongée à moins de circonstances très-exceptionnelles.

Si l'hémorrhagie n'est pas entièrement arrêtée à la On d'une opération, je préfère avoir recours à la %ature, circonstance qui se présente très-raremenL

Toutefois j'ai recours directement à la ligature dans les cas d'adhérences filamenteuses des tumeurs abdominales,

1. ■ La rorcipresaare n'a véritablement pris rang dans la science qn'l partir 'da jODroù H. Péan a fait construire, pour l'eiéciiter, des pinces spéciales, 'dites pinces bimoslatiqaes. ■ — Denjr et Etchaquet, De la Fareipressure. Paris, 1875, p. GS,

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lorsqu'il esl possible de lier le vaisseau lui-même sans i-iderméditHre à l'aide d'un simple nœud, en coupant l'estrémité des parties liées au ras du nœud.

Un grand nombre de chirurgiens et de médecins étrangers, qui ont assisté à mes opérations, ont été témoins de l'emploi journalier de mes pinces, qui me permettaient depuis 1867 de ne recourir que très-exceptionnellement à la ligature. H n'est pas nécessaire d'invoquer leur témoignage, non plus que celui de mes anciens collègues de la Faculté de médecine de Strasbourg, dont quelques-uns ont depuis longtemps adopté l'usage de ces instruments. On n'a qu'à parcourir mes opérations d'ovariotomie de 1867 et 1868, publiées dans la Gazette des hôpitaux de Paris, pour voir signaler presque à cbaque cas leur usage et constater que leur application permettait de terminer la plupart des opérations graves sans recourir à une seule ligature. Il me suffit de citer un passage de la Gazette des hâpUaux où, dans un article sur le traitement des hémorrhagies, M. Révillout dit , en parlant de mes procédés :

■ Le célèbre ovarioloniiste emploie le plus smiTenl la pressioD continue pour arrêter récaulemeal sanguin. 11 Gaisit la surface saignante à l'aide d'nne pince à pansement semblable à celle de Gbarriëre, et qu'un écrou maintient serrée au point todIu. Les tissus sont pour ainsi dire dessèches par cette pression très-ënergiqae, et la pince est laissée en place pendant une vingtaine de Bùnutes ou plus encore, sans que sa présence gène le moins dn monde pour la suite de l'opératioQ. Due dizaine de pinces de cette espèce furent fixées ainsi à la surface interne de la paroi abdomi- D^e chez une des malades opérées devant nous, pendant que nons étions i Strasbourg, et leur application, qui arrêta parfaitement l'èconlement sanguin, fut des plus faciles et des plus promptes '.>

Le point essentiel et entièrement nouveau de la métbode a été parfaitement indiqué: des tissus sont pour ainsi dire udessécbés par cette pression très-énergique, > excessive, élastique, comme s'ils avaient été cautérisés.

J. GazeUe des hôpitaux, 1868, o" 75, p. Î97.

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Les passages suivants de la Gazette des hôpitaux, écrits par moi-même dans le but de prendre date à cette époque et de préciser les faits signalés par M. Révillout, résument d'une manière explicite tout ce niénioire.

Dans une ovariotomie qui a eu lieu le 28 octobre 1867, en présence de plusieurs confrères, entre auti-es de M. Socin, professeur de clinique chirurgicale à Bâle, « les adhérences à I la paroi abdominale, à l'épiptoop , au mésentère et à l'intestin f grêle furent peu à peu séparées avec les doigts ou divisées ■ par le bistouri. Les vaisseaux qui donnaient du sang lurent csaisis, à mesure que le sang jaillissait, par des pinces qu'on t laissait à demeure. Lorsqu'on enleva les pinces des parties isaignantes, l'hémorrhagie était entièrement arrêtée, excepté ten un point de l'épiploon, où l'on appliqua une ligature. >

J'ai fait suivre ce cas des remarques suivantes :

• Les Tasseaux étaient déjà très-déyeloppés snr un grand nombre ào points, mais t'hëmorrliagie a pn Être heureusement arrêtée par l'application de fortes pineei hémoitatiquea , de la forme des pinces â pansement, snacepUbies d'exercer nne très-forte pression, de manière â pardiemlDer les tissus comprimés. Sans l'emploi de ces {ùnces, U aurait fallu fïire au moins une dizaine de ligatures perdues, ce qui aurait notablement prolongé l'opÉration. Ces instruments, dont Je me sers avec grand avantage depuis quelque temps dans timtet lei opération* ehirurgicalet, doivent rester eu place pendant quelques minutes, Jusqu'à ce que les tissus se trouvent desiéehé* par eompreaion. L'hémorrhagie est ainsi arrêtée définitivement, comme à la suite d'une cautérisation au fer rouge. On applique vite les pinces à mesure que les vaisseaux sont divisés et l'on continue l'opération Jusqu'à ce que les tissus ou les organes que l'on se propose de retrancher soient extirpés. On gagne ainsi du temps, ce qui est très-important, daus les opérations de gastrotomie surtout, et les plaies ne sont pas compliquées d'eschares, de ligatures, elc'>

En 1869, M. Taule, cfui m'a assisté à de nombreuses opérations, signalait nettement l'emploi de mes pinces.

!. QoMtte des hôpttaux , 1868, p. 4t9.

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• Déi que rineslhèflle esl complète, on Incise les Ubsub, en ajaiit soin de eompTimer, i meiure qn'on les coupe, lea raisKaoi qni donnent da ung. Cette compressioD momentanée, qui sntBt duu b plnpiTt des eu ponr airâter rhëmonhigie, est pratiquée par H. Kiid>erié i l'ilde de pinces i preulon continue, d'un modèle spécial, qu'on laisse i demeure, Jusqu'à ce que l'on soit en mesure d'effectuer rbémostaiedéflnmve'.i

En 1867, j'ai appliqué ainsi mes pinces hémostatiques d'ooe manière courante, non plus seulement pour l'bémostase temporaire, mais pour VhémosUue dé/inUive sans intermédiaire. Les ligatures des vaisseaux étaient devenues excessivement rares.

Mes serre-nœuds pour les grandes ligatures en masse, soit temporaires, soit définitives, sont un complément de mes pinces hémostatiques. Ces serre-nœuds fonctionnent d'après le mécanisme du serre-nœud de Dubois au moyen d'ane vis contenne dans une gaine, entraînant par son mouvement de rotation l'écrou auquel se trouve fixée l'anse de fil de fer. La longueur de l'instrument varie de 7 à 11 et à 14 centimètres. La partie capitale de cet instrument est son extrémité terminale qui est constituée par un orifice élargi transversalement pour le passage de l'anse métallique. Les bords latéraux de cet orifice sont courbes, en forme de poulie, de manière à se prêter i la courbure de l'anse du fil auquel ils servent de sur- &ce de réflexion, ce qui empêche la section ou la cassure du fil au point de réflexion, ainsi que cela a lieu avec les instruments analogues dont la paroi de la gaine terminale est parallèle à l'axe de traction. Cette modification a permis d'obtenir une traction très-nette et une constriction parfaite dont la puissance est alors égale à la force de résistance à la traction du ûl que l'on emploie. Ces serre-nœuds sont indispensables pour la ligature en masse des vaisseaux du pédicule des tumeurs ovariques, utérines, spléniques, etc.

1. HiurUc, Leçmt <ur la Haiadief da femmei , da docteur West, traduite* de l'aDgUii. Paris, ISTO, p. TOB.

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Le docteur Cinlrat a ajouté à mes serre-nœuds une pièce tournante, très-ingénieuse du reste, qui permet de tordre ensemble les deoi chefs du fil de fer; mais celte addition est inntile et donne souvent Hen à des embarras par suite de la torsion du fil.

Le serre-nœud de 7 centimètres de longueur, dont le poids est de 13 à H grammes et dont la longueur du pas de vis a â'/i centimètres, me sert exclusivement, depuis 1865, pour la ligature du pédicule des tumeurs ovariques. Les serrenœnds plus longs servent pour la constriction temporaire ou définitive des tumeurs utérines, etc.

Le serre-nœud de M. Maisonneuve, avec une modification Se son orifice conforme k celle de mes serre-nœuds, devient ainsi un excellent instrument très-puissant, le meilleur même, pour la constriction temporaire, et peut alors remplacer dans la plupart des cas l'écraseur linéaire.

M. Péan a adopté l'usage de mes serre-nœuds avec la modification de Cinlrat, en les appliquant à sa méthode de morcellement des tumeurs. M. Péan a vraiment inventé ce nom, mais c'est moi qui ai d'abord décrit et indiqué la chose pour l'extirpation des tumeurs fibreuses utérines. Du reste, tous les chirurgiens qui ont enlevé des tumeurs, notamment des tumeurs ganglionnaires, elc, ont procédé ainsi '.

• SniTunt que la tumeur esl pics on moins volomiiiease , elle peiil être extraite en maAse, an être rèdnite de Tolume par l'énncléation des noyau Sbreux les plus considérables on par nne eiclslon partielle. L'énaeléalioa et l'excision ne sont possibles qn'autant que l'on s pn Jeter préalablement sur la partie inférienre de la tumeur,

t. Tagault recommandait de Jeter une ligature t II base das gi l'on veut exciser, — -Eit autem vliteitlum ex materia aUqua «on faeile putreteibiU , e^}1l^nodi lunt fila, qvx settca nimcûpantw, aut graeUet thord» ttttuditmn. Qux enim facile pvtreiciml , eo dto ab lU qux exeeperuntdeeUant. — Tagault, De thinrgUa iiutHitiUme, LyDU, 1567, p. 115.

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à son Implanlation A Is malrfce, une forte ligalnre provisoire en fll mëlalligiie, susceptible d'ëlre serrée par un instrumeat constricteur puissaut. IL ne faut pas perdre de vue que les tiuneurs fibreuses sont en général très-vase ulaires. Comme leurs teiues sont dépourrnes de valviiles, une simple ponction, rincislon de ces tumeurs soDt ordiuairemeut suivies d'une hëmorrhagie tréfl-graTe, ^ on n'r remédie pas rapidement par une certaine constriction ou par nne compression énergique des parties divisées ou de la tnmenr en masse'.

• Le grand danger de ces ligatures, lorsqu'elles sont faites seulement à la main, rësnlle d'une constriction incomplète des tissus, ce qui dispose à l'hémorrhagie, soil directement, soit consécutivement au élément des fils. L'usage des serre-uœuds sera, je pense, à même de prévenir ce danger; mais ces instruments doivent euxmêmes être resserres progressivement, parce que les ligatures deviennent pen à peu trop Iftchesj et lorsque les tissus des ligaments larges subissent une traction, ces derniers ont d'autant plus de tendance à se soustraire i la ligature que leur tension est pins considérable*.»

En praliquant le morcellement d'une tumeur fibreuse utérine, à la manière dont l'indique M. Péan', on s'expose gratuitement h une hémorrhagie incoercible. Enlever ainsi une portion de tumeui: fibreuse serait l'opération la plus inepte possible, car elle n'aboutirait à aucun résultat. pratique. Des chirurgiens qui ont eu l'imprudence de suivre les indicadons de M. Péan, ont vu survenir les plus graves accidents.

l.E. Kœberlé, Documenta pour servir à F exUrpationdei titmeurtfibrewet de la ntalrice parlàméffiotle sM-pulHeime. Strnbourg, 1864, p. 75 {GazetU médicale de Strasàoio^, p. ISS).