ÉTUDE PAR LA MÉTHODE ANATOMIQUE DE LA CONTAGION DE LA T

Sommaire. — En raison de l'importance indéniable des foyers tuberculeux latents dans l'étiologie des formes diverses de la maladie au cours de Texistence, il est indispensable de pouvoir remonter à l'origine de ces foyers. Leur rareté au-dessous de deux ans n*esl pas en faveur de leur point de départ héréditaire. D*ailleurs le danger de la contagion a été nié à tort par Baumgarten.

A. Valeur de la T. pulmonaire au polnt de vue de l'origine probable de l'infection. — L'inhalation en est une des causes certaines et possibles, mais elle n'est pas la seule : il faut tenir compte également 1<* de V origine congénitale directe. — â° De l'ort^me métastatique aux dépens de foyers latents

' divers : à ce point de vue, une mention toute spéciale doit être accordée aux ganglions caséeux du médiastin; deux opinions sur la signification étiologique de la T. médiastine primitive : elles sont toutes deux hypothétiques. — 3° Quand les B. sont autrement apportés de Vextérieur que par inhalation y peuvent-ils se fixer d'emblée dans le parenchyme pulmonaire ? Cette opinion a été soutenue pour les formes aiguës de T., et pour les formes chroniques. Elle est contraire aux données positives de l'expérimentation, confirmées par l'étude de la T. cutanée de l'homme.

B. Loi de Parrot. — Opinion du professeur Kuss (de Strasbourg) sur la T. médiastine (1855). — Recherches de Parrot et de ses élèves. — M. Hutinel est à l'heure actuelle le représentant le plus autorisé des idées de Parrot sur les adénopathies similaires du médiastin. — Recherches personnelles.

L'opinion unanime des classiques est, du reste, absolument opposée à cette manière de voir et presque partout on considère la T. des ganglions bron chiques comme la localisation primitive des B. amenés par le courant inspiratoire.

C. T. médiastine occulte. — En quoi consiste cette hypothèse — Expériences de Loomis, Pizzini, Briault. — Recherches personnelles. Conclusion.

D. Conditions dans lesquelles la méthode anatomiquepeut donner des résultats utiles dans l'étude des problèmes étcologiques concernant la ï.

Nous venons de voir qu'un certain nombre de T. de Tenfance, de la jeunesse, même de Tâge adulte, remontent à des foyers latents apparus d'assez bonne heure; nous avons dit que ces foyers pourraient peut-être (?) résulter, quand ils sont précoces, d'une contagion intra-utérine réalisée vers la fin de la grossesse, mais que, vraisemblablement, on doit incriminer plutôt une infection exogène.

Comment donc faire remonter à une infection congénitale Torigine d'un grand nombre de T., puisque nous constatons, entre la toute première enfance (trois premiers mois), où la T. ne se voit pour ainsi dire pas, et Tenfance proprement dite (deux à dix ans), une période intermédiaire, qui semble peu compatible avec Texistence de foyers tuberculeux latents ? Comment ne pas admettre plutôt que toutes ces formes sont des manifestations diverses d^une même contagion exogène, qui, lorsqu'elle frappe un nourrisson, amène une T. rapidement fatale; lorsqu'elle atteint un enfant de six à dix-huit mois, détermine, dans la majorité des cas, une forme grave de T. ; lorsque enfin elle survient à un âge plus avancé, a une tendance de plus en plus nette à créer tout simplement des lésions limitées, provisoirement indifférentes ? Du reste (c'est là le deuxième argument dont nous parlions tout à l'heure), il est impossible de contester le danger réel de la contagion.

Je n'ai nullement l'intention de développer cette question, qui a été traitée de main de maître dans le beau livre du professeur Straus; plutôt que d'en donner un pâle compte rendu, je préfère renvoyer à l'ouvrage lui-même ; je suis néanmoins obligé de dire quelques mots des points essentiels, puisque Baumgarten appuie sa théorie de l'hérédité parasitaire sur la démonstration qu'il croit avoir faite du rôle minime joué par la contagion, et que, d'autre part, les contagionnistes ont souvent compromis, parleurs exagérations, la cause qu'ils défendent. Il suffira d'ailleurs de parler de l'infection par les voies aériennes qui est, de l'avis presque unanime, la plus répandue de toutes.

Baumgarten (8) la nie^ on peu s'en faut : il rappelle qu'on n'observe jamais de T. d'inhalation chez les animaux de laboratoire, si sensibles pourtant à la maladie, malgré la présence, dans les locaux qui les contiennent, de nombreux sujets porteurs d'ulcères suppurants. « Sans doute, ajoute-t-il, on a tuberculisé des animaux parla voie respiratoire, en pulvérisant autour d'eux de grandes quantités de B. virulents, maintenus ainsi à l'état humide ; mais cela ne ressemble en rien à l'inhalation de particules desséchées de crachats de phtisiques : or, précisément, en expérimentant dans des conditions semblables à celles de la soi-

Les expériences sur les animaux ont montré non seulement que la tuberculisation de l'organisme est réalisable par la voie respiratoire, mais, de plus, que les B. colonisent alors dans les poumons et dans les ganglions du médiastin, les autres organes pouvant rester indemnes. Uinhalation est donc une première cause de T. pulmonaire.

Voyons quelles autres étiologies sont possibles :

i Origrine congrénitale directe. — Lorsqu'on injecte dans les veines d'un animal des cultures de T., la maladie est tout d'abord et primitivement localisée aux poumons (l); il est facile de comprendre pourquoi : tous les B. injectés passent dans la petite circulation et les poumons jouent à leur égard le rôle d'un véritable filtre. Les conditions de cette expérience sont réalisées dans Vbérédo-contagion : si le passage des germes se fait longtemps avant la naissance, la localisation pulmonaire n'a aucune raison de se produire, et nous avons vu qu'en effet elle ne s'observe pas (p. 120) ; mais si l'infection fœtale se réalise au moment de la naissance (voy. p. 185) ou peu de temps auparavant, les B. n'auront pas eu le temps de se fixer dans un organe avant les premières inspirations ; ils auront donc tendance à ce moment à s'arrêter dans les poumons, ce qui pourrait peut-être faire croire plus tard, mais à tort, à une T. d'inhalation. Certaines T. infantiles précoces sont probablement explicables par ce mécanisme, et à ce point de vue nous aurions intérêt à être fixés par un grand nombre d'expériences sur la question de l'infection sanguine congénitale des enfants de phtisiques : les données précédemment acquises concordent pour nous faire admettre jusqu'à nouvel ordre la rareté de cette hypothèse. Quoi qu'il en soit, une T. pulmonaire ainsi originée aurait, selon toutes prévisions, une évolution rapide.

Mais ne peut-il pas se faire que les germes, apportés à la naissance, persistent fort longtemps dans le courant circulatoire, réalisant un microbisme latent du sang qui serait l'origine des

(1) Voir pour plus de détails : Chauveau, Identité de la T. animale et humaine, Congrès de la T, 1891 ; et Borrel, T. pulmouaire expérimentale, Annales de HnstUnt Pasteur^ 1893.

gl ons casécux envoient, non pas dans les artères, les veines, ni le canal thoracique, par lésions vasculaires, mais simplement dans les voies lymphatiques eff éventes^ qui les véhiculent jusqu'aux veines du cou.

Les recherches ultérieures ont confirmé en tous leurs points les résultats annoncés par Koch : elles ont montré que la T. est, d'abord et surtout, une infection localisée (1) dès l'origine. Baumgârten et ses élèves ont beaucoup contribué à la démonstration de ce fait.

Les inoculations intra-oculaires sont particulièrement intéressantes à ce point de vue. Comme la chambre antérieure de l'œil, dans laquelle on dépose les produits tuberculeux, est en communication directe avec les lymphatiques de l'iris et des procès ciliaires, on devrait s'attendre, si la tendance du B. était de diffuser rapidement dans l'organisme, à constater une T. sans lésion locale. Or il n'en est rien : Baumgârten (8), qui a minutieusement étudié ce mode d'inoculation chez le lapin^ a montré que la maladie débute toujours par une T. oculaire, accompagnée d'adénite et suivie de généralisation. Quand l'opération a été faite aseptiquement, la plaie cornéenne guérit vite, l'œil semble respecté pendant deux à trois semaines, mais dès les premiers jours qui suivent l'injection on trouve, à la partie déclive de la chambre antérieure^ une prolifération bacillaire intense avec envahissement de l'iris et de la cornée; peu à peu se forment des granulations visibles à l'œil nu, et finalement le bulbe tout entier est tuberculisé. Parallèlement à ce processus local, la maladie évolue dans le système lymphatique, et Ton voit s'engorger les ganglions auriculaires; dès le troisième jour qui suit l'inoculation, cette barrière ganglionnaire est franchie, aussi les animaux auxquels on enlève l'œil infecté se tuberculisent-ils comme les autres. Si au lieu de se servir de B. virulents, on emploie des produits tuberculeux dont la vitalité a été affaiblie par un chauttage à 42 ou 45 degrés, la généralisation ne se produit

(1) Elle ne reste infectioD locale que si elle évolue dans un organisme résistant et relativement réfractaire, tel que celui de l'homme : chez les animaux de laboratoire, la prédisposition naturelle à la maladie est si grande que la dissémination du B. est I très rapide.

baye). De toutes ces recherches se dégagent les résultats suivants : 1*" Chez le cobaye , auquel on fait ingérer de fortes doses de culture ou de produits tuberculeux, les B. passent au travers de Vépilhélium intact sans le modifier (Cornil et Dobroklowsky), se répandent dans la muqueuse et dans la paroi intestinale, pénètrent immédiatement dans les voies lymphatiques, infectent les ganglions du mésentère et rapidement parviennent dans le canal thoracique et dans le sang, ce qui entraine une dissémination de la maladie, et en particulier Tinfection intense des poumons; la généralisation est si rapide que, dès le 5* ou le 6" jour, on rencontre des B. dans la plupart des organes, et des granula* lions microscopiques dans les poumons ; cette tuberculisation pulmonaire n'est en aucune façon primitive ; en effet, les granulations ont commencé à se former de très bonne heure (4"" jour) dans les ganglions lymphatiques du mésentère ; dans Tintestin, par contre, elles sont plus lentes à se constituer, bien que les B. soient rencontrés en abondance dès les premiers jours dans la paroi intestinale ; en somme, on est en présence d'une T. presque diffuse d'emblée, mais les voies de pénétration sont touchées dès l'origine. Si, au lieu d'étudier les altérations initiales à l'aide du microscope, on laisse la maladie évoluer, on constate qu'elle aboutit à la formation : d'une part, d'ulcérations tuberculeuses, localisées essentiellement sur le caecum avec adénopathie mésentérique extrêmement marquée ; d'autre part, d'une granulie généralisée qui peut être très précoce.

2"* Chez les autres animaux indiqués plus haut, on a constaté différents types morbides; le plus souvent l'intestin présentait d'énormes lésions tuberculeuses, avec adénopathie mésentérique considérable et lésions pulmonaires minimes et récentes ; quelquefois, au contraire, l'appareil digestif abdominal était à peine atteint, alors que la cavité thoracique présentait des lésions importantes ; mais en y regardant de près on voyait que ces lésions, si graves fussent-elles, étaient subordonnées étiologiquemenl à des lésions ganglionnaires plus anciennes, développées dans les ganglions sous-maxillaires (d'ailleurs, dans la plupart des expériences d'ingestion, les B. traversent les parois de la cavité bue-

mérite d'avoir, contrairement à Topinion com*ante et en dépit des apparences superficielles, établi avec une précision admirable la loi des adénopathies similaires. En 1876, il a communiqué à la Société de biologie le résultat de ses recherches sur les relations qui existent entre les lésions des poumons et celles des ganglions trachéo-bronchiques. — « Les organes chez les enfants se présentent dans des conditions très favorables à l'observation ; ils n'ont pas encore subi les modifications que Ton trouve constamment chez les personnes âgées ; ils sont pour ainsi dire vierges ; ces considérations sont surtout appliquables aux poumons, dont les fonctions ne commencent qu'au moment de la naissance. Or il fC est pas à cette période de la vie d'a/J^ect ion pulmonaire qui ne se reflète d'une manière très nette sur les ganglions bronchiques; ils sont conmie le miroir du poumon, et réciproquement il n'y a pas d'adénopathie bronchique qui n'ait une origine pulmonaire. Pour ce qui concerne la tuberculose en particulier, toutes les fois qu'un ganglion bronchique est le siège d'une lésion tuberculeuse il y a une lésion analogue dans le poumon. Dans mes nombreuses autopsies, je n'ai pas trouvé une seule exception à cette loi. La lésion pulmonaire peut être très difficile à trouver et l'on s^çxplique ainsi comment on a pu la nier : il est des. cas où ses dimensions ne dépassent pas celle d'une tète d'épingle. Les altérations des ganglions, semblables à celles des poumons, quant à leur nature et à leur âge, sont relativement plus étendues ; elles portent souvent sur les ganglions trachéaux en même temps que sur ceux auxquels aboutissent directement les lymphatiques émanés des lobules malades. On peut conclure de ces faits qu'il faut rayer des cadres nosologiques l'adénopathie bronchique en tant qu'affection indépendante des maladies pulmonaires. »

L'année suivante, un des élèves de Parrot, IlEavouËT (283) a développé dans son excellente thèse les idées du maître : « Depuis que nous avons l'honneur de fréquenter le service de M. Parrot, nous avons eu mainte occasion de vérifier ce fait général sur lequel il a appelé notre attention, à savoir qu'une adénopathie bronchique de nature quelconque est la représentation exacte d'un état analogue ou même identique du parenchyme

plupart des cas on a recherché les bacilles de Koch, par la méthode de Ziehl, sur des frottis de ganglions.

Voici les résultats obtenus :

Dans sept cas les bacilles furent recherchés par coloration dans les ganglions bronchiques. Jamais on n'en trouva.

Dans deux cas^ les ganglions mésentériques furent examinés de la même manière sans résultat.

Dans les dix cas les ganglions bronchiques furent inoculés au cobaye. Une seule fois on obtint de la T.

Dans deux cas les ganglions mésentériques furent inoculés au cobaye. Pas de tuberculose.

L'inoculation positive a été obtenue dans les conditions suivantes : A l'autopsie d'un homme n'ayant jamais eu rien de suspect du côté des poumons, on recueillit les ganglions bronchiques, et on inocula le 20 août un cobaye de 345 gr. dans la cuisse droite. Le 26 août, abcès sans bacilles au point inoculé et tuméfaction des ganglions inguinaux à droite. Le 20 septembre, le cobaye pèse 280 gr.; la suppuration locale a disparu sans laisser de traces. L'animal est tué; les ganglions inguinaux et lombaires sont volumineux, sans pus ; trois à quatre ganglions mésentériques sont caséifiés au centre (bacilles). Pas de tuberculose ailleurs.

Il est regrettable que les ganglions inguinaux du cobaye n'aient pas été étudiés hislologiquement; car, étant donné qu'il n'y a pas eu d'ulcère tuberculeux au point inoculé, que les ganglions tuberculisés étaient seulement les ganglions mésentériques, on doit se demander si on n'a pas eu araire à une T. d'ingestion^ accidentelle. Quant à Texamen des ganglions bronchiques de l'homme, il a été très complet; on en a fait un certain nombre de préparations microscopiques, et on a constaté qu'ils ne contenaient ni bacilles, ni lésions tuberculeuses histologiques.

En résumé, Briault et Frenkel, sur 83 sujets non tuberculeux en apparence, ont trouvé 67 tube?*culoses latentes (80 p. iOO), et sur 10 cadavres n'ayant pas de lésions bacillaires, ils ont rencontré la T. occulte une seule fois ; encore ce résultat n'est-il pas absolument démonstratif: même en l'acceptant, on arrive au

cobaye est tué le 8 février. Gomme le précédent, il est absolument normal.

Ezp. 6. — Pedret (Marcelle), âgée de sept mois, morte d'infection intestinale chronique, est autopsiée 18 heures après la mort.

Trois ganglions interbronchiques gauches et un ganglion interbronchique droit sont inoculés le 20 août. Le cobaye est conservé en vie jusqu'au 8 février. Pas trace de T.

Ezp. 7. — Chabennes (Marcel), âgé de trois mois, est autopsié 32 heures après la mort. Broncho-pneumonie étendue. Ganglions médiastinaux hypertrophiés.

Trois cobayes sont inoculés le 31 août. Deux meurent dans la huitaine. Le troisième fait un petit abcès local dont il guérit dès le i*^*^ novembre, et meurt le 12 novembre. Pas trace de T. à l'autopsie.

Ezp. 8. — Langlois (Gharles), âgé de quinze mois, meurt de broncho-pneumonie.

Deux ganglions intertrachéo-bronchiques sont prélevés séparément, et séparément inoculés à deux cobayes, le 9 novembre.

L'un d'eux fait un abcès local, guéri le 20 novembre, et meurt le 20 décembre. Le point d'inoculation est totalement guéri. Pas trace de T. viscérale.

Le deuxième cobaye présente également un abcès dans le courant de novembre. Il est conservé en vie jusqu'au 8 février. Autopsie négative.

Ezp. 9. — Beaulin (Madeleine), âgée de quatre mois, meurt d'alhrepsic. Autopsie 10 heures après la mort.

Ginq ganglions sont inoculés à un cobaye le 17 novembre : l'animal meurt le 20 décembre avec un abcès limité au point d'inoculation, pas de B. Les (ganglions inguinaux sont normaux en apparence.

Le pus de cet abcès est inoculé à un deuxième cobaye, qui est tué le 8 février et trouvé sain.

Ezp. 10. — Faine (Louis), âgé de dix mois, meurt au cours de la coqueluche avec le faciès d'un tuberculeux avéré.

Six ganglions trachéo-bronchiques (uméflés sont inoculés à deux cobayes le 22 novembre 1897.

L'un d'eux meurt le 13 décembre avec un gros ulcère ventral sans B. des ganglions inguinaux suppures sans B. Une rate énorme sans tub. au microscope.

L'autre fait un petit abcès qui guéiit spontanément. Sacrifié le 8 février, il est trouvé sain.

Les résultats constamment négatifs de ces dix expériences permettent d'affirmer que chez le jeune enfant les B, n'envahissent pas l'organisme en déterminant d* abord de la T. médiastine occulte. Ils confirment à ce point de vue la loi de Parrot. Bien évidemment, si des recherches de ce genre étaient poursuivies sur une vaste échelle, elles aboutiraient nécessairement à la découverte de quelques T. médiastines non suspectées par Texamen minutieux du cadavre : il est clair, en effet, que lorsque la T. envahit le thorax (poumon d'une part, ganglions correspondants d^autre part), une période assez longue s'écoule pendant laquelle les

qui protège momentanément l'organisme par isolement de la colonie bacillaire. Dans Fimmense majorité des cas, cette lésion devient appréciable à Tœil nu, mais souvent le microscope est nécessaire pour en contrôler la nature.

D. — DES CONDITIONS GÉNÉRALES DE L'APPLICATION DE L'ANATOMIE PATHOLOGIQUE A L'ÉTUDE DE L'ÉTIOLOGIE DE LA T.

On voit, en définitive^ gtte les lois générales qui président à la marche de la T. dans forganisme, de même que la connaissance précise des rapports unissant les adénopathies médiastines aux lésions pulmonaires, nous permettent de considérer comme directement utilisables y dans une étude étiologique, les renseignements fournis par les autopsies minutieuses des jeunes enfants.

Cette méthode anatomique est, bien entendu, inapplicable dans les cas de T. très avancée ou très étendue ; mais Texpérience prouve que, d'ordinaire elle peut être suivie chez l'enfant, mieux encore chez le jeune enfant (au-dessous de deux ans).

1. Chez lui, les manifestations tuberculeuses s'observent à l'autopsie avec une pureté d'allure^ avec une simplicité qui est assez rare à un âge plus avancé ; cela permet de suivre et de comprendre sans peine la marche de la T. dans l'organisme. Les enfants résistent moifis longtemps que les adultes, les processus tuberculeux déterminent la mort avant d'arriver à une période avancée ; enfin, et surtout, les enfants chétifs et, a fortiori^ les enfants en puissance de tuberculose succombent avec la plus grande facilité quand ils sont aux prises avec une infection quelconque surajoutée à une rougeole, à une scarlatine, à une coqueluche. Il en résulte que, dans les services de jeunes enfants, on trouve couramment sur la table d'amphithéâtre des T. latentes, à évolution silencieuse ou à évolution torpide, vraies découvertes d'autopsies qui permettent de saisir sur le vif la marche de la maladie. Au contraire, à l'autopsie d'adultes phtisiques, succombant lentement à une T. chronique, la complexité des lésions, leur intrication, la diffusion de la maladie, sont telles qu'on ne peut plus tirer aucune conclusion relativement à la pafhogénie du

processus morbide. Le foyer d'origine est perdu au milieu des lésions, il reste introuvable, il peut être détruit ; même si on le découvrait, il n'aurait plus de physionomie particulière caractéristique.

2. En second lieu, il n'est pas impossible et probablement il n'est pas rare de se trouver chez l'adulte et chez le vieillard en présence d'infections multiples et successives ; on comprend très bien, par exemple, qu'un sujet porteur d'une T. locale, congénitale ou acquise, d'une T. mésentérique, d'une T. articulaire, puisse, au cours de son existence, faire une T. d'inhalation (on sait que chez l'animal la T. est inoculable à un animal déjà tubercùlisé), l'obs. 53 est sans doute un cas de ce genre. Mais alors, comment savoir ce qui revient à chacune des deux T. successives ; c'est bien difficile et bien hypothétique ! Plus les malades sont âgés et plus grande est la possibilité de cette cause d'erreurs.

3. Du reste, puisque nous voulons déterminer la part respective qui revient à la contagion et à l'hérédité, il faut évidemment nous rapprocher autant que possible de la naissance. Gomment apprécier autrement l'importance relative de ces deux facteurs étiologiques ? Plus on avance en âge et plus augmentent les chances de contagion ; d'autre part, une étude de ce genre, faite chez les adultes, n'aurait pas de signification, les cas héréditaires ayant été suivis de mort, en partie tout au moins.

4. Il y a enfin une dernière raison qui fait de l'enfant le sujet de choix pour ce genre d'études, raison technique^ qui, bien que secondaire, a néanmoins son importance; c'est que chez l'enfant où les organes sont petits, minces, peu chargés de graisse, souples, la palpation est assez facile ; on peut explorer sans trop de peine, entre deux doigts, tout un poumon, tout un mésentère, toute une chaîne ganglionnaire, tandis que chez Tadulte cette recherche devient réellement très difficile; le volume des organes étant plus considérable, la besogne est plus longue et, comme chez le jeune enfant il faut souvent une investigation prolongée de plusieurs heures, on voit quel temps serait nécessaire chez l'adulte ; surtout la besogne ne peut pas être faite aussi exacte-

des lésions sur le cadavre. Dans tous les cas de recherche des B., celle-ci a été faite par le procédé de Ziehl, modifié par Kuhne; les organes suspects étaient examinés au microscope, après fixation par le sublimé acide et inclusion dans la paraffine. Pour explorer le poumon, je commençais, ainsi que renseigne M. Hutinel, à palper longuement et minutieusement les lobes, les uns après les autres ; quand il n'y a pas de broncho-pneumonie, c'est un procédé excellent qui renseigne très vite sur la présence de petits noyaux durs, caséeux ou crétacés. Mais cette palpation n'est réellement commode que sur les bords et dans la partie moyenne; au niveau du hile, les grosses bronches cartilagineuses sont très gênantes ; elles font quelquefois penser à un noyau qui n'existe pas, et elles peuvent dissimuler un noyau situé dans leur voisinage ; il faut donc, au niveau du hile, tourner la difficulté : on y arrive en incisant les grosses bronches en long, avec des ciseaux fins; on parvient ainsi : 1^ à palper aisément le parenchyme au voisinage des bronches de premier ordre ; 2'' à étudier les ganglions interbronchiques ; 3*" à découvrir les foyers caséeux ganglionnaires ouverts dans les bronches ; ce qui peut avoir de l'importance au point de vue de la pathogénie des T. intestinales et amygdaliennes secondaires, ou d'une T. d'aspiration. Dans quelques cas il est utile de couler du mercure dans les bronches pour étudier leur communication avec un foyer ancien périphérique cavernuleux. Il faut enfin terminer par les coupes : pour bien faire celles-ci, il est utile de séparer les lobes du pédicule pulmonaire, de prendre chaque lobe en main suc* cessivement et d'y faire, avec le grand couteau à cerveau, des sections parallèles passant par le hile et très rapprochées les unes des autres.

11 va sans dire que la nature des foyers primitifs rencontrés était vérifiée au point de vue de leur teneur en B. lorsque le moindre doute était possible. Toutes ces manipulations prennent un certain temps : quand on ne parvient pas à terminer en un jour, on peut, sans inconvénient, conserver les poumons dans du chloral au 1 p. 100 fréquemment renouvelé (i) ; néanmoins les

(1) Le formol étendu donoe des résultats déplorables.

poumons qui ont ainsi séjourné un certain temps, quinze jours, par ex., dans la solution de chloral, ne sont plus aussi favorables pour Tétude, parce que les noyaux caséeux sont moins durs, par conséquent plus difficiles à trouver à la palpation. J'ajouterai qu'il faut, dans cette recherche, être soutenu par Fidée préconçue qu'on trouvera le foyer primitif ; lorsqu'on échoue le premier jour, il est indispensable de recommencer le lendemain ; j'ai découvert ainsi plusieurs fois des nodules qui m'avaient échappé tout d'abord. \j intestin a été toujours examiné macroscopiquement ; je regrette de n'avoir pas eu le temps d'y faire des coupes histologiques. L'appendice a été ouvert dans tous les cas. Le mésentère était aussi l'objet d'une attention spéciale; il doit être déplié, étalé sur un linge et examiné sur les deux faces ; c'est pour avoir négligé ce détail qu'il m'est arrivé une fois de passer à côté d'un ganglion crétacé que M. Hutinel a immédiatement découvert le lendemain. Les amygdales ont été examinées soigneusement à l'œil nu; maintes fois j'y ai fait des coupes histologiques. Les os ont été coupés très souvent (section longitudinale facile à réaliser, chez les enfants, avec un scalpel).

Pour les autres particularités des autopsies, j'ai opéré suivant la méthode habituelle, en portant mon attention tout particulièrement sur les différents groupes ganglionnaires cervicaux, sous-maxillaires, sous-claviculaires, axillaireset inguinaux. Dans lo chapitre suivant, j'exposerai les résultats de ces recherches.

OBSERVA.TION 14 (pe^^sonnelle).

Service de M. Hutinel.

2\ ancienne : à droite, foyer pulmonaire sous-pleural ramolli; ganglions interbr» droits caséeux-mous ; ganglions médiasiinaux, les uns caséeux'durs presque totalement^ les autres tuberculeux sans caséification macroscopique, T. pleurale. — T, intestinale et m^senténque récentes par déglutition de B,; T, biliaire au début. Lésions tuberculeuses commençantes dans la rate et dans toute Vétendue des poumons. Mort par méningite suppurée.

Bohl (Louis), n® 4224, âgé de 14 mois, succombe avec des symptômes méningitiques le 3 août 1897.

Antopsie. — Méningite de la base non tuberculeuse, suppurée, avec hydrocéphalie externe, louche, abondante, reconnaissant pour cause, très probablement, une otite moyenne suppurée.

i^T. thoracique ancieniie, caséeuse, dont voici le détail : la plèvre est saine, et le poumon sous-jacent ne renferme pas de foyer ancien ; au contraire, du cAté droit, symphyse totale par pleurésie tuberculeuse (épaississement pleural, blanc, Ûbroïde ; il est assez facile de décortiquer à la main cette coque pleurale épaisse de 2 millimètres. Les trois lobes sont soudés entre eux. Dans la plèvre épaissie siègent plusieurs petites masses tuberculeuses crues).

A la partie antérieure et inférieure du poumon, foyer tuberculeux gros comme une noisette, formé par une masse caséeuse-dure sous-pleurale, épaisse de 4 millimètres, en dedans de laquelle se trouve une cavité du volume d'un pois, sphérique, remplie de matière caséeuse-molle (très nombreux B.) et limitée par une mince membrane blanchâtre : à cette cavité aboutissait une petite bronche.

Les ganglions interbr. du pédicule pulmonaire dr. sont tous caséeux (ils commencent à se ramollir), tandis que ceux du pédicule g. sont petits, mous et simplement congestionnés.

Les ganglions médiastinaux sont eux aussi tuberculisés, mais leurs lésions sont évidemment moins avancées que celles du foyer pulmonaire et des ganglions interbr.

Les ganglions i. t. br. sont confondus en une masse unique volumineuse, caséeuse-dure en presque totalité (pourtant il y a encore quelques points non caséitlés).

Les ganglions p. t. br. gauches ont le même aspect que les précédents, sauf qu'ils sont petits et isolés les uns des autres ; ils se continuent par une chaîne latéro-brachéale de petits ganglions mollasses parsemés de tub. sans caséiûcation.

Deux ganglions p. t. br. droits sont volumineux et caséeux-durs en prèsque totalité : l'un d'eux (volume d'une noisette), situé devant la bifurcation à laquelle il adhère, se continue en bas avec l'i. t. br. ; le deuxième, situé plus haut, est accolé à la trachée.

Derrière eux sont des ganglions tuberculeux, sans caséiflcation macros-

OBSERVATION 15 (personnelle).

Service de M. Hutinel.

T. (Tinhalationy pulmonaire, interhronchique, et médiastine. — 1\ {Tingestion secondaire, amygdalienne et intestinale. Développement considérable de Vadénopathie mésentérique. — Mort par granulie pulmonaire , splénique, hépatique.

Pétran (Hélène), meurt le 6 février 1896, âgée de 2 ans environ. Autopsie. — Poumons. A gauche, granulie, congestion et bronchite

Fig. 4 (Échelle 3/7). - T. d'inhalation.

Les tub. tout à fait récents ne sont pas représentés.

Foyer primitif formé par une cavernule anfractueuse au niveau d*UDe adhérence pleurale très ancienne. — Adénopathie similaire, in ter bronchique et médiastine, remontant vers le cou. — T. amygdalienne, par déglutition de B. venant de la cavernule ; infection cervicale descendante allant à la rencontre de l'infection ascendante

purulente. Les ganglions interbronchiques de ce poumon sont ou bien sains ou bien légèrement granuliques .

Dans le lobe supérieur droit et dans le lobe moyen, granulie discrète et congestion.

Dans le lobe inférieur droit : l» carnisation avec bronchite purulente et nombreux tub. miliaires ; 29 caséiûcation de tous les ganglions intra-paren-

Autopsie. — Poids du corps, 6500gr.

Poumon droit. Dans le bord antérieur du lobe supérieur, à 2 centimètres du sommet, petit tubercule enkysté, gros comme une tête d'épingle, en partie crétacé.

Le reste du lobe supérieur est carnisé avec points de broncho-pneumonie; le lobe moyen est sain ; dans le lobe inférieur, tout le long du bord antérieur, le poumon est violet foncé, très ferme, ne crépitant plus.

Poumon gauche. Lobe supérieur blanchâtre, aéré, souple, sans tubercules anciens ni récents, quelques foyers de broncho-pneumonie.

Lobe inférieur, carnisé dans les 2/3 postérieurs, broncho-pneumonique dans le reste de son étendue.

Médiastin, Ganglion prétrachéo-bronchique droit supérieur entièrement caséeux ; les ganglions de gauche sont pâles, grisâtres, durs, mais non caséeuz, à Texception d'un seul, le plus élevé, gros comme un haricot, qui renferme à une extrémité une masse caséeuse-dure du volume d'un pois.

Centres nerveux. Hydrocéphalie ventriculaire considérable, sans altérations de la surface épendymaire; la substance cérébrale est ferme, normale, ne renferme nulle part de tubercules ; les méninges ne montrent ni granulations, ni exsudât purulent ; il y a seulement au niveau de Thexagone et de l'espace interpédonculaire une opalescence nette de Tarachnoîde. Pas de granulations dans les scissures de Sylvius, ni le long des artérioles cérébelleuses. Pas de thrombose des sinus. La moelle et les méninges paraissent saines.

Foie, 320 gr., gras sans T. à Tœil nu.

Rate^ 45 gr., non tuberculeuse.

Reins. Normaux.

Intestins. Pas de trace de T. Les ganglions mésentériques sont pour la plupart tuméfiés, mous, d'un blanc rouge sur les coupes : aucun n'est caséeux.

Amygdales, Rien de spécial à noter au point de vue macroscopique.

Ganglions sous-maxillaires des deux côtés gros et tuberculeux.

Ganglions inguinaux et azillaires normaux.

Marche de la T. — /" étape. Ancien foyer tuberculeux, petit, inappréciable cliniquement, dans le bord antérieur du poumon, manifestement plus ancien que toutes les autres localisations tuberculeuses du sujet. C'est le chancre d'inoculation.

2^ étape. Ce foyer primitif infecte secondairement les ganglions du médiastin.

3* étape. Tuberculisation des ganglions sous-maxillaires. Jusqu'alors la T. du sujet était restée lente dans son évolution et presque silencieuse cliniquement ; seule la tuméfaction des ganglions sousmaxillaires aurait pu donner l'éveil.

Que s'est-il passé au moment de la rougeole ? Quelques bacilles ontils été mobilisés, et ont-ils donné naissance à cette hydrocéphalie ventriculaire, qui a si parfaitement simulé une méningite tuberculeuse? A l'autopsie, des granulations tuberculeuses minuscules ont-elles été méconnues? Ou bien, au contraire, l'hydrocéphalie ne doit-elle pas

ou partiellement caséeux-durs, avec tendance à la transformation fibreuse : en effet, Tun d'eux examiné au microscope montre côte à côte des parties caséeuses et de larges zones de tissu fibreux dans lesquelles on retrouve des points caséiûés et des cellules géantes.

Intestin et mésentère. Un ganglion mésentérique translucide présente quelques points opaques qui paraissent être de petits tub., ce qui est reconnu exact histologiquement. Ce ganglion est situé à 1 centimètre de Tin-

Fig. 7 (Schéma). — Poumons de Gassbt (obs. 20).

r. d'inhalation.

Foyer primitif pulmonaire sous-pleural, formé par un tub. caséeox, ramolli au centre, gros comme un pois, situé dans un parenchyme sain. — Adénopathie similaire du médiastin, représentée par des ganglions totalement ou partiellement c«séeuz-durs, avec tendance à la transformation fibreuse. — La T. a de plus reflué en bas, et caséifié les ganglions qui entourent l'œsophage et le cardia (ces ganglions n*ont pas été représentés).

testin ; lui correspondant sur le bord libre, est une granulation péritonéale visible à Tœil nu. A l'examen microscopique de la partie voisine, T. nette peu avancée des follicules clos de la muqueuse sans ulcération (dans une zone peu étendue.)

FoiCy 360 gr., parsemé à sa surface de très fines granulations punctiformes. Sur les coupes, assez grand nombre de petits tub. blancs reconnus tels au microscope.

Rate volumineuse, 30 gr., tub. blancs gros comme des lentilles.

Reins normaux.

Cerveau. Hydropisie ventriculairc ; pas trace de T.

Sous le péritoine, derrière les viscères, immédiatement au-dessous du diaphragme existe une masse du volume d'une châtaigne, ressemblant à une truffe, irrégulièrement sphérique, entourée des ganglions sus-pancréatiques qui sont manifestement tuberculeux. (Sur les coupes série de points blancs se détachant sur le fond rougeâtre du parenchyme ganglionnaire.) Cette masse est indépendante du rein gauche sur lequel elle repose : elle

Un des ganglions du hile, rétrobronchique, est gros comme une datte et manifestement tuberculeux, mais c'est de la T. récente (petites granulations juxtaposées). Les autres ganglions du hile sont petits et non tuberculeux en apparence : un d^eux, examiné au microscope , est farci de petits tub.

Médiaslin, Les ganglions p. t. b. sont tous hypertrophiés (un d'eux est gros comme une noix) et caséeux.

Les ganglions rétropéricardiques, sont gros, et manifestement granuliques.

Plèvres. Saines.

Péritoine, Nombreuses granulations sur le péritoine pariétal, sur le grand épiploon, sur les mésos, sur une petite étendue de la surface séreuse du gros intestin, sur deux points limités de l'intestin grêle.

Intestin, La surface muqueuse montre pour toute lésion une petite ulcération sans granulations, sans aspect caractéristique.

Mésentère, En plus des granulations tuberculeuses, il y a deux ganglions caséeux du volume d'un pois; les autres ganglions sont congestionnés et tuméfiés.

Foie- Périhépatite ; dans les adhérences, nombreux petits tub., sur les coupes pas de tub. : dégénérescence graisseuse.

Rate grosse, 50 gr. Périsplénite avec tub. Pas de T. sur les coupes : au mi> croscope pas de follicules tuberculeux.

Ganglions du cou. Les ganglions péritrachéaux sont volumineux, congestionnés ; quelques-uns paraissent tuberculeux; un de ceux-là examiné au microscope est farci de petits tub.

Un ganglion rétrocarotidien tout petit présente les mômes lésions histologiques.

Les ganglions sous-maxillaires sont volumineux, mais ne semblent pas tuberculeux macroscopiquement : il est probable qu'ils commencent à se prendre, en raison des constatations faites sur les autres ganglions du cou.

Encéphale, Sain.

Réflexions. — La première étape de cette T. a été pulmonaire et médiastine; les B. ont créé au point d'entrée une lésion circonscrite, qui s'est révélée à l'autopsie sous forme d'un foyer caséeux sous-pleural à centre puriforme liquide. Correspondant à ce nodule primitif, existait une adénopathie médiastine un peu moins avancée en évolution, constituée par un ganglion caséeux du hile en voie de transformation fibreuse et par les ganglions caséeux p. t. br.

La deuxième étape de la maladie a été la formation d'une péritonite tuberculeuse généralisée (tub. disséminés sur toute l'étendue de la séreuse et caséification de deux ganglions mésentériques).

Il n'y avait aucun vestige de généralisation sanguine et une T, intestinale d'ingestion secondaire n'est pas probable (l'ulcération intestinale n'ayant aucun caractère spécifique et la caséification de deux ganglions mésentériques pouvant s'expliquer par les lésions péritonéales). Néanmoins cette hypothèse peut d'autant moins être re jetée qu'il existait un nodule pulmonaire tuberculeux à centre purulent.

Dans une troisième étape^ la T. s'est étendue à ceux des ganglions médiastinaux qui avaient été respectés tout d'abord ; l'englobement du

une assez grosse bronche. Le reste du lobe inf. est occupé par des dilatatioos bronchiques tuberculeuses (vérif. his t.) remplies de pus.

Le lobe sup. renferme au sommet une caverne tuberculeuse bien limitée, nettement sphérique, sans parois caséeuses; le lobe présente dans toute soo étendue de la broncho-pneumonie avec tub. disséminés.

Poumon droit. Dans les trois lobes, broncho-pneumonie pseudo-lobaire tuberculeuse.

Ganglions thoraciques. Leur disposition, indiquée par la Ûgure ci-jointe, montre nettement que la T. est venue du poumon gauche. Ces ganglions sont caséeux-mous.

Intestin. Il y a un certain nombre de petites ulcérations le long de l'intestin grêle, et au niveau de la valvule de Bauhin ; le gros intestin n'en offre pas.

La. plupart des ganglions du mésentère sont caséeux-durs partiellement, peu volumineux du reste (petite noisette) ; au milieu d'eux, il en est d'autres, en petit nombre, qui ne paraissent pas malades. Les ganglions répondant à l'angle iléo-cscal sont nettement disposés en chaîne continue suivant un rayon mésentérique, sur la face droite du méso; quelques-uns seulement des ganglions de cette chaîne sont partiellement caséeux-durs, se commandant les uns les autres : ils correspondent évidemment à l'infection tuberculeuse qui s'est faite de proche en proche à partir de la valvule de Bauhin.

Amygdales. Petites : non tuberculeuses à l'œil nu : elles n'ont pas été examinées au microscope. Les ganglions du cou sont gros et suppures.

Aa(e,25 grammes, quelques petits tub.

Foie, 470 grammes. Pas de T. Au microscope. Ilots de. dégénérescence graisseuse à la fois périsus-hépatiques et périportaux.

Reins. Pas de T.

Ganglions inguinaux tuberculeux (vérif. hist.).

Réflexions. L'évolution de cette T. infantile a eu lieu par étapes successives dans Tordre suivant :

i° Localisation primitive de la T. en un point limité de la base gauche.

2"" Infection des ganglions interbr. et médiastinaux commandée par le foyer précédent.

3* Ramollissement et fonte purulente de celui-ci, déversement de caséum riche en B. dans les bronches, d'où broncho-pneumonie tuberculeuse bilatérale et T. d'ingestion cervicale et abdominale. Les amygdales, n'ayant pas été examinées au microscope, ne sauraient être déclarées indemnes de T.

4<* Dissémination discrète de l'inlection (par voie sanguine probablement (?) dans la rate et les ganglions inguinaux.

Une question est réservée, c'est Vorigine de la caverne du sommet : est-elle un deuxième foyer primitif d'inhalation, contemporain du premier? est-elle au contraire la conséquence d'une localisation secondaire ? L'absence de pleurésie ancienne à ce niveau, et surtout de parois caséeuses rend la deuxième hypothèse plus vraisemblable.

qui en parlait et lés ganglions interbr. d'où la !• a diffusé dans le mèdiastin.

La déglutition de crachats a déterminé une-T. intestinale et surtout caecale avec adénopathie mésentériqne consécutive.

Puis est survenue une broncho-pneumonie qui a entraîné la mort sans généralisation tuberculeuse.

OBSERVATION 25 (personnelle).

Service de M. Hdtinel.

T. d'inhalation^ au stade caséeux, chez un enfant de vingt mois. Disposition caractéristique des lésion^ pulmonaires et ganglionnaires. — Dissémination bacillaire discrète dans le foie et dans la raie. — Mort par broncho-pneumonie ayant eu les allures initiales d'une pneumonie franche.

Léry (Ernest), meurt le 13 novembre 1895, âgé de vingt mois, au cours d'une broncho-pneumonie (1).

Autopsie. — Lésions pulmonaires Jion tuberculeuses. La plus grande partie du poumon gauche (lobe. inf. en totalité et les 2/3 du lobe sup.), les lobes inférieur droit et moyen sont broncho-pneumoniques avec bronches dilatées pleines de pus. Les dilatations bronchiques sont plus nombreuses et plus neltes dans le lobe inf. g. Le lobe supériieur droit est relativement indemne ; il surnage mais crépite mal ; carnisation peu avancée ; bronches un peu dilatées renfermant du pu$.

J'ai recherché avec grand soin les B. dans le pus bronchique des difTérenls lobes, sans en rencontrer un seul. De plus les coupes histologiqucs de morceaux pris dans le lobe inf. g. et dans le lobe sup. g. m'ont démontré que la T. ne jouait aucun rôle dans la genèse de ces dilatations bronchiques.

Lésions tuberculeuses pulmonaires. Dans le bord inf. du poumon gauche, affleurant la plèvre, existe un foyer tuberculeux, gros comme un pois, bien enkysté, renfermant du caséum épais riche en B.

Un deuxième foyer semblable est rencontré un peu plus haut; il n'est pas situé dans l'angle de bifurcation d'une bronche ; son examen histologique n'ayant pas été fait, on ne saurait dire s'il était ou non d'origine ganglionnaire : toutefois cela est peu probable.

Nulle part ailleurs il n'y a de tub. pulmonaire.

Adénopathie. Tous les ganglions du mèdiastin sont hypertrophiés, caséeux» mous en totalité.

Tous les ganglions du bile gauche sont également caséeux.

Les ganglions interbronchiques du lobe sup. gauche sont indemnes en apparence, mais ceux du lobe inf. g. sont tous caséeux-mous, et d'ailleurs au même stade évolutif.

(1) Cet enfant a été suivi simultanément par mon collègue et ami H. Mbunier et par moi ; nous avons étudié à des points de vue différents la marche des processus morbides superposés ; je renvoie à la thèse du D' Meunier (336, p. 153) pour tout ce qui concerne l'évolution clinique et Tinfluence exercée par la compression médiastine du pneumogastrique sur la localisation de l'infection pulmonaire : je me contenterai d'indiquer ici les lésions que j'ai personnellement étudiées.

i<* A la partie moyenne de la face externe du lobe inf. g., petite pierre enkystée sous-pleurale.

Fig. 20 (Échelle 2/5). — T. (^inhalation.

Le foyer primitif est constitué par uue petite pierre sous-pleurale. — A. Ganglion renfermant dans sa profondeur une petite pierre et des débris crétacés, mou dans le reste de son étendue. — B. Ganglion mou, soudé au précédent par une zone crétacée. — G. Ganglion crétacé situé entre le péricarde et la plèvre médiastine, au milieu de ganglions sains.

2^ Adénopathie similaire médiastine dont le détail est donné par la figure ci-jointe. On remarquera que la T. a sauté du poumon gauche au groupe p. t. b. droit.

OBSERVATION 39 (personnelle). Service de M. Hutinel.

T. d'inhalation atypique; sclérose pulmonaire avec cavernule et tub. caséeux'durs ; caséification médiastine avec grande tendance à la scléi^ose, — T, d'ingestion secondaire commençante. — Granulie terminale^ pulmonaire^ splénique, hépatique (?)

Verdier Camille, dgéde vingt mois, meurt le 8 décembre i895 de bronchopneumonie rubéolique.

Autopsie. — Poumon gauche. Adhérences pleurales solides du sommet. Le sommet et la languette antérieure sont convertis en une masse Ûhroîde

Crées; aucune n'est ulcérée; aucune ne présente, vue par transpHrence^ et granulation tuberculeuse. Deux ganglions mésentériques situés au centre du mésentère, Tun sur la face droite, l'autre sur la face g., à quelques cent. Tun de l'autre sont rouge&tres, peu tuméfiés et contiennent au centre un tub. blanc. Les ganglions prévertébraux sont normaux.

Foie, 480 gr., gras, sans tub. visibles, sauf 2 ou 3 sous la capsule.

Bâte volumineuse. 32 gr. 8 X ^ X 2. Assez nombreux tub. gros comme des têtes d'épingles.

Reins. Pas de tub.

Ganglions cervicaux, axillaires, inguinaux, pancréatiques, normaux.

Encéphale. Sain.

Réflexions. — On est ici en présence d'une T. médiastino-pulmonaire beaucoup plus ancienne que toutes les autres manifestations tuberculeuses derorganisme,mais cette T. s'écarte du type habituel de la T. d'inhalation de Tenfance. Que trouvons-nous en eflFet? D'une part, une T. caséeuse médiastine en voie de ramollissement, enkystée par des blocs de sclérose qui deviennent en quelques points prédominants : d'autre part, une T. dififusée dans tout le sommet pulmonaire, en quelques points très avancée en évolution, mais contrariée dans sa marche par la réaction du tissu pulmonaire, qui manifeste, comme les ganglions du médiastin, une tendance sclérogène puissante. Cela diffère beaucoup des foyers tout petits, bien limités, uniques, par lesquels d'ordinaire la T. aérienne débute dans les poumons. Un tel foyer a-t-il existé à l'origine, pour, secondairement, diffuser l'infection autour de lui ; et la cavernule du sommet en est-elle le vestige ? ou bien la T. a-t-elle d'emblée frappé une grande étendue du poumon? Cela est impossible à dire.

Dans tous les cas, il est clair que l'infection pulmonaire et l'infection médiastine ont été contemporaines, les processus tuberculeux en ces deux points sont au même stade d'évolution et les réactions ambiantes sont identiques : la loi de Parrot se vérifie ici dans toute sa rigueur.

OBS£HVATION 40 (personnelle).

Service de M. Hutinel.

T. d'inhalation â forme de pneumonie caséeuse,

Brouland (Marie), âgée de quatre ans, meurt de T. le 3 août 1897.

Autopsie. — Poumons. 1^ T. miliaire aiguë généralisée des deux côtés; 2^ bloc caséeux très volumineux, occupant la place du lobe moyen, étendu transversalement du hile à la face externe du poumon, étendu antéro-postérieurement de la face postérieure du poumon jusqu'à une bande de parenchyme pulmonaire épaisse de 2 cent, qui le sépare de la plèvre. Ce bloc est creusé d'une caverne anfractueuse vide communiquant avec les bronches.

Médiastin. Gaséiflcation de la portion correspondante des ganglions mé-

Delattre (Gaston), âgé de neuf ans, entre dans le seryice le 22 juillet 1895 pour une alTeotion aiguë simulant le rhumatisme articulaire.

Son père est mort depuis quatre ans.

Sa mère, entrée & l'hôpital pour un accident, est de bonne santë habituelle.

Depuis rage de deux ans, Fenfant a un écoulement d'oreille ; tous les ans, cette oreille coule par intervalles (oreille gauche).

Je n'ai pa^ à insister ici sur les détails de l'observation ; qu'il suffise de dire que la mort est survenue par infection streptococcique ginéralisée ayant eu pour point de départ une phlébite du sinus latéral gaucho.

A raatopsie, outre les altérations qui sont directement la conséquence de l'infection streptococcique, je trouve au sommet gauche 5 tubercules rapprochés les uns des autres, complètement crétacés : un ganglion correspondant au niveau du hile est également crétacé.

L'oreille moyenne était pleine de pus ; il n'y avait pas de carie du rocher, pas de lésions osseuses macroscopiquement évidentes ; néanmoins, en raison de la chronicité et de la longue durée de cette otite, sa nature tuberculeuse est probable.

La marche des phénomènes a donc été la suivante :

1** T. d'inhalation chez un enfant né d'une mère non tuberculeuse,

2° Localisation secondaire probable de la T. sur Torcille moyenne.

3*» Guérison de la T. thoracique par calcification. D'autre part la

suppuration chronique de l'oreille avait occasionné l'infection de la

cavité par le streptocoque : une phlébite de voisinage due à cet

agent (vérification bactériologique), a entraîné la mort par infection

généralisée.

OBSERVATION 43 {personnelle).

Service de M. Hutlnel.

Tuberculose d'inhalation à double foyer primitif {iub, caséeux en voie de calcification); adénopathie correspondante intef*br. et médiastine {ganglions caséeux-mous), — Auto-infection du poumon primitivement touché; broncho-pneumonie tuberculeuse. — T. récente du mésentère et de la rate,

Painçon (Marie), âgée de treize mois, morte de broncho-pneumonie tuberculeuse le 22 août 1897.

Autopsie. — Poumon gauche. Congestion de la base. T. récente du i«r ganglion interbr. (vérifie, hist.).

Poumon droit. Carnisation du lobe supérieur. Dans les lobes moyen et inférieur confondus: 1° Broncho-pneumonie tuberculeuse récente (vérlf. hist.) avec bronches dilatées; 2^ à la base, dans ce tissu broncho-pneumonique se distingue nettement un noyau caséeux, gros comme un pois: au microscope, on voit que c'est un gros tub. juxtabrouchique, complètement dégénéré dans toute son étendue, nettement limité à la périphérie par une mince bordure embryonnaire, puis, plus excentriquement par du tissu

GanglionSf inguinaux, axlUalres, cervicaux sont normaux. Un gn^ipioii sous-diaphragmatique accolé au cardia parait tuberculisé récemment.

Résumé. — Il s'agit donc d'une T. d'inhalation^ caractérisée par deiix foyers primitifs pulmonaires avec adénopathie similaire. Les deux foyers sont au même stade évolutif (caséeux en voie de calcification) et ont le même aspect : Tun répond à la base du poumon, l'autre est logé dans le lobe moyen près du bile.

L'adénopalhie similaire est représentée par des ganglions caséeuxmous qui correspondent exactement au territoire parenchymateux siège de la localisation initiale .

A une époque plus tardive, il s'est fait une auto-infection des lobes primitivement tuberculisés (sans doute par voie lymphatique), d'où éclosion d'une broncho-pneumonie tuberculeuse, accompagnée d'une T. d'ingestion secondaire de l'intestin (T. tout à fait récente) et de l'arrivée de quelques B. dans la rate.

OBSERVATION 43 (personnelle).

Service de M. Kiruisson.

T, d'inhalation pulmonaire et interbr. sans adénopathie médiasdne^ restée latente chez une enfant de quatre ans et demi, morte des suites d'une otite moyenne avec infection sanguine.

Vauchanl (Pauline), âgée de quatre ans et demi, entre le 3 mars 1897 à l'hospice pour une mastoïdite suppurée ; opérée aussitôt (évidement et drainage), elle meurt le 20 mars.

Autopsie. — Ostéite du rocher, avec otite moyenne purulente. Pas de carie: pas de tub. (coupes microscopiques). De ce foyer est partie une infection sanguine (dont les agents n'ont pas été déterminés) qui a eu pour conséquence une endopértcardtïe; végétations sur la face axiale des sigmoides, symphyse totale récente du péricarde (exsudât tibrineux: pas deT. histologiquement); myocarde jaunâtre. Mais cette infection sanguine n'a pas été généralisée, ni intense; en effet, les cultures faites, immédiatement après la mort, avec le sang du cœur droit, le liquide du ventricule latéral, la rate, le foie sont restées stériles.

Cerveau. Un peu d'hydrocéphalie ventriculaire .

Foie. Très gros : congestion intense; lésions du foie cardiaque avec cirrhose au début et surcharge graisseuse : pas de T. Poids: t)50.

Rate. Grosse, 65 gr. Au microscope, quelques petits tub.

Poumons, \^ Broncho-pneumonie non tuberculeuse (vérif. bist.) de la languette antérieure du lobe sup. g., et des deux bords post. ; 2<* congestion et carnisation de la plus grande partie du reste des poumons ; 3<^ petit nodule, paraissant caséeux-dur, sur la face interlobulaire du lobe inf. g. près de sa pointe supérieure. Au microscope foyer broncho-pneumontque sans tuD. ni R. ; 4<> foyer caséeux sous-pleural, voisin du hile (3 cent, au-

cent à une petite bronche. La dissection a montré que ce noyau n'était pas situé dans Tangle de bifurcation d'une bronche ni d'une artériole pulmonaire, lisemblait bien être un foyer pulmonaire et non pas un ganglion dégénéré : la vérification histologique n^a pas été faite,

Médiastin, Le ganglion p. t. br. gauche est hypertrophié, entièrement caséeux, mais non ramolli ; dans sa coque passait le récurrent (U).

Uii autre ganglion complètement caséeux (K) existe derrière le sternum.

Fig. 24 (Schéma). — PoumoDs de Guillon (obs. 44).

A. Noyau taberculeux ramolli situé en plein parenchyme, adjacent à une petite bronche : il semblait bien être un foyer pulmonaire et non pas un ganglion dégénévé, — B. Ganglion caséeux sus-bronchique sous-pleural. — B'. Ganglion caséeux également sous-pleural. -- G. Gangliq^ interbr. ramolli ouvert dans une bronche. D. Ganglion atteint de T. récente. — £. Ganglions sains macroscopiquemeat. — F. Ganglions du bile partiellement caséeux. — H. Ganglion caséeux-dur dans la coque duquel passait le récurrent. — K. Ganglion rétro-stemal complètement caséeux.

Les ganglions du bile g. et le plus gros ganglion du groupe p. t. br. droit ont leurs centres caséiflés sur une petite étendue.

Enfin les autres ganglions médiastinaux présentent ou bien de la T. récente (D) ou bien un aspect normal (K).

Intestin, Pas de lésions tuberculeuses, non plus que dans le mésentère.

Rate, 16 gr. Grand nombre de petites granulations tuberculeuses.

Foie. 330 gr. Profondément altéré. Dégénérescence granulo-graisseuse totale avec très petit nombre de tub. visibles seulement au microscope.

Il n'y a pas de T. dans les autres organes (reins, centres nerveux, ganglions du cou, des aines, des aisselles).

Marche de la T. — Les localisations tuberculeuses les plus anciennes se trouvaient au niveau du pédicule du poumon g. ; sans même parler des tub. hépatiques, spléniques, et de la granulie pulmonaire (toutes lésions récentes), les dégénérescences caséeuses

tement sous-jacente à la plèvre épaissie, mais non visible à la surface, grosse comme une noiselte, remplie de matière caséeuse molle. Sa paroi est mamelonnée et traversée de brides. Le parenchyme pulmonaire tout autour est occupé par des tub. confluents (vérif. hist.).

Dans le lobe inférieur, deux tub. caséeux sous-pleuraux, Tun gros comme un pois, l'autre plus petit.

Trois ganglions interbr. correspondant aux deux lobes sont caséeux.

Intestin, Quelques granulations tuberculeuses du péritoine dans Tangle iiéo-C8Bcal. Ulcérations tuberculeuses de la muqueuse principalement marquées au niveau de la valvule de Bauhin. Pas de T. du côlon.

Les ganglions mésentériques sont tous partiellement caséeux.

Rate, 40 grammes, farcie de petits (ub. miliaires.

Foie, 330 grammes, gras. Quelques tub.

Reins, Pas de tub.

Ganglions ingliinaux, axiliaires droits, normaux, axillaires gauches légèrement tuberculisés, cervicaux manifestement tuberculeux (vérif. hist.) ; les altérations sont plus marquées à la partie supérieure du cou.

Amygdales, petites, paraissent saines & l'œil nu. Inoculation de leur produit de broyage sous la peau du ventre d'un cobaye. Deux mois et demi plus tard, l'animal meurt avec une T. d'inoculation type (B. dans le pus desganlions inguinaux).

La première étape de la T. dans Torganisme semble avoir été la constitution du noyau tuberculeux qui, ultérieurement, est devenu caverne : les B. ont infecté vers la môme époque, ou un peu plus tard, les ganglions interbronchiques de ce poumon et se sont diffusés dans tout le médiastin.

De bonne heure il s'est fait une poussée de T., ayant abouti à droite à la formation d'un tub. caséeux sous-pleural, à gauche à Tapparition de deux tub. sous-pleuraux et de nodules tuberculeux de la plèvre pariétale.

Plus tard, par déglutition bacillaire, une T. d'ingestion a infecté les ganglions cervicaux à travers les amygdales, et le mésentère à travers rintestin.

Finalement s'est produite une granulie pulmonaire, hépatique, splénique.

Les 32 obs. qui précèdent se rangent en quatre catégories : I. Les onze premières se rapportent à des T. d'inhalation, dont le nodule pulmonaire primitif est manifestement plus avancé en évolution que les foyers ganglionnaires correspondants, la topographie des lésions étant absolument schématique dans les obs. 14, 15 et 16, presque schématique dans Tobs. 17 (les altérations du ganglion interbr. semblent en retard sur celles des organes situés en amont et en aval), moins schématique dans

pondant» les ganglions intcrtrachéo-bronchiques et accessoircmeiit un point de la scissure interiobaire.

OBSERVATION 50 {personnelle).

Service do M. A. Robin.

. 7. d'inhalation typique, latente et en voie de guérison chez un jeune homme,

Lecaillou (Emile), âgé de dix-sept ans, meurt d'urémie en octobre 1896.

Autopsie. — T. latente du poumon sans trace d'infection bacillaire dans le reste de Torgauisme , le médiastin en particulier est absolument sain.

Cette T. du poumon s'est localisée au lobe inf. droit; on trouve là:

i^ K la partie moyenne de la face externe un noyau sous-pleural dur, blanc, entouré d'un cercle noir d'anthracose. Sur les coupes il est bien enkysté et a tin centre caséeux-sec ; au microscope, on voit qu'il s'agit en effet d'un bloc de matière caséeuse entouré d'une coque fibreuse épaisse légèrement infiltrée d'anthracose, de la périphérie de laquelle partent deux prolongements fibreux qui se perdent rapidement dans le parenchyme pulmonaire.

2^ A toute petite distance de ce noyau relativement gros (comme un pois), il y en a deux autres tout petits (grain de millet)« sous-pleuraux également, d'un blanc un peu translucide, qui auraient pu être pris pour des granulations récentes si l'examen histologique n'avait montré qu'il s'agissait de tub. fibro-caséeux (centre caséeux sans cellules géantes, entouré d'une coque fibreuse assez mince autour de laquelle est une bordure compacte d'éléments embryonnaires avec quelques cellules géantes).

3° Le ganglion interbronchique du lobe inî. droit est hypertrophié, dur, parsemé de petits tub. dont l'un, de la grosseur d'un grain de chènevis, est nettement caséeux.

Ajoutons enfîn qu'au sommet du poumon droit, il y a du ravivement pleural sans T. appréciable.

Réflexions. — On trouverait difGcilement un type plus net de T. d'inhalation; à la base du poumon un vieux tub. caséeux-sec bien enkysté dans une coque fibreuse épaisse, dans son voisinage immédiat deux petits tub. satellites de même âge ou d'âge un peu moins avancé, au niveau du ganglion correspondant des altérations semblables, cela» dans un organisme ne présentant nulle part ailleurs trace de T.; que faut-il de plus pour affirmer l'apport des B. par la voie aérienne, leur colonisation primitive dans le poumon et leur arrêt ultérieur dans l'appareil lymphatique annexé â ce territoire pulmonaire ?

OBSERVATION 51 {personnelle).

7'. d'inhalation guéne par calcification^ — Poussée ultérieure de grnnulie guérie par transformation fibreuse.

"Halftermeyer, âgée de cinquante-six ans, meurt d'asystolie.

Autopsie. -^ En plus des lésions conditionnées par la cardiopathie, T. latente guérie, pulmonaire et médiastine.

Ganglions intertrachéo-br.t noirs, de consistance à peu près normale. sauf en plusieurs points où Ton sent des parties très dures : ce sont des zones blanchâtres scléreuses : les ganglions sous-bronchiques gauches sont petits, noirs et mous.

. Ganglions pA. br. droits, noirs, durs, scléreux, avec parties pierreuses entourées de zones sclérosées ; les parties pierreuses sont formées de petits grains

Fig. 28 (Échelle 2/7). — PoumoDs de HALPTEiiMBYKR (obs. 51).

T. d'inhalation ancienue, guérie par calcification, indiquée : 1<> par le petit groupe (le tub. crétacés situés à la face externe du poumon g., au niveau de la scissure interlobaire ; 2<» par le ganglion interbr. calcifié; 3° parla calciOcation des ganglions p. t. br. droits et latéro-trachéal A.

Ultérieurement, poussée de granulie pulmonaire et prise de possession de divers ganglions par la T. Cette poussée guérit par sclérose.

B représente un ganglion fibreux, et nou un nodule pulmonaire.

durs, de la dimension d'une lentille, inséparables des ganglions et noirs comme eux; ils résistent à la calcination; étant calcinés, ils se dissolvent dans.HCl avec efTervescence.

. Un ganglion latéro-trachéalg.y situé ei^tre la plèvre et le péricarde, offre les mêmes lésions anthracoso-crétacées.

Ganglions prêt, br. gauches petits, noirs, mous.

- Ganglions interbr, droits. Normaux, sauf l'un d'eux qui est scléreux en totalité.

Ganglions interbr. gauches. Deux d'entre eux sont scléreux ; un troisième,

répondant à la bifurcation de la branche mère, est anthracoso-crétacé comme ceux du groupe p. t. br. droit.

Sommets pulmonaires. Plèvre ravinée (avec adhérences filamenteuse» anciennes à gauche). Pas de tub.

Au niveau de la face externe du poumon g., à sa partie moyenne, groupe de nodules sous-pleuraux gros comme des grains de chènevis, tous très durs : 2 ou 3 renferment des grains crétacés; les autres sont simplement flbreuz. La plèvre recouvrant ce groupe offre une adhérence ancienne, dure.

La. surface des deux poumons porte un certain nombre de petits tubercules fibreux semblables aux précédents, irrégulièrement disséminés.

Résumé. — La T. est restée chez cette femme à l'état d'altérations anatomiques minimes, avec tendance marquée vers la guérison. — Les B. apportés par voie aérienne ont déterminé en premier lieu une T. à la fois pulmonaire, interbr. et médiastine, dont la marche ascendante et progressive était marquée sur le cadavre par des lésions crétacées. Plus tard s'est faite une poussée de granulie pulmonaire terminée par transformation fibreuse des lésions.

OBSERVATION 52 {personnelle), T, d'inhalation guérie par calcification.

Fig. 29 (Schéma). — PoumonB de Presleur (obs. 53).

A. Noyau sous-pleural anthracoso-crétacé extrêmement dur. — B. Ganglions crétacés en totalité. — C. Noyau sous-pleural scléreux noir. — E. Noyau sous-pleural fibro-caséeux avec pus au centre, dans la languette pulmonaire antérieure. — P. Noyau semblable intra-parencbymateux. — H. Ganglions scléreux. — K. Ganglion interiobaire crétacé. — M. Ganglion anlhracoso-ûbreux.

Presleur (Marie), âgée de a3 ans, rachitique, morte d'un cancer utérin propagé à la vessie ouverte et infectée et aux ligaments larges. Hydronéphrose doubU.par compression incomplète des uretères.

néanmoins, comme il y a des adhérences dçs deux côtés, comme surtout le sommet du poumon gauche est un peu raviné, sans foyer tuberculeux appréciable, la recherche est prolongée et finit par aboutir à la découverte, à la partie moyenne do la face externe du lobe supérieur gauche, d'un petit noyau sous-pleural gros comme un grain de chènevis, noir et dur; je crois d'abord que c'est simplement un amas d'anthracose comme on en rencontre si souvent ; mais sur la coupe le centre est blanc, crét<icé (non pierreux}. C'est donc un vieux tub. guéri.

Malgré des recherches prolongées^ je ne découvre nulle part sur le cadavre d'autre trace de lésion tuberculeuse.

OBSERVATION 55 (personnelle).

Service de M. A. Robin..

T, dCinhalation représentée par des foyers pulmonaires sous-pleuraux sans adénopathie similaire.

Bourdon (Charles), âgé de 59 ans, entré le 21 nov. 1895 salle Serres (Hôp. de la Pitié) pour une hémiplégie, meurt le 18 sept. 1896.

Autopsie. — Vieux foyer d'hémorragie cérébrale. Congestion intense des poumons.

Dans ce parenchyme congestionné, je trouve 3 petits tub. : l'un, à la partie moyenne du lobe supérieur g., est 9itué à peu de distance de la plèvre ; c'est un nodule gros comme un grain de millet, crétacé, et entouré d'une coque fibreuse d'où le grain crétacé s'énuclée facilement; — le deuxième, rï la partie moyenne du lobe inf, droit, consiste en une petite masse blanche, dure, faisant à la surface de la plèvre une petite tache blanche de la dimension d'une lentille, bien ronde, nettement circonscrite, apparaissant enfin, sur une coupe perpendiculaire à la plèvre, comme un nodule hémisphérique. Cette iTiasse blanche est entourée d'un cercle anthracosique. A l'examen histologique, dans une coque fibreuse épaissie, à faisceaux concentriques, très pauvre en noyaux, est un petit bloc caséeux renfermant des débris crétacés qui n'avaient pas été sentis en coupant le noyau au bistouri. — Uii troisième tub., à la partie moyenne du lobe sup.droily est représenté par un noyau gros comme un grain de chènevis, aussi dur que le précédent, mais noir en totalité à la surface et sur la coupe; il renferme de petits grains crétacés. Au sommet droit, adhérence pleurale assez forte sans lésion pulmonaire.

Les ganglions interbronchiques et médiastinaux ne présentent pas d'altération apparente.

Nulle part ailleurs dans les organes trace de T.

Cette obs. est un exemple de T. d'inhalation constituée par trois nodules tub. du poumon sans adénopathie similaire. Elle montre de plus que des tub. pulmonaires peuvent être arrivés au même stade évolutif sans revêtir un aspect identique.

OBSERVATION 56 {personnelle).

Tubercules d'inhalation multiples sans réaction ganglionnaire chez un homme de quarante-quatre ans.

OBSERVATION 61 {personnelle}.

Service de M. A. Robin.

T. d'inhalation dont les étapes successives sont impossibles à interpréter avec certitude,

Sieiïert (Marguerite), meurt de cancer stomacal le 20 octobre 1896.

Autopsie. — Les recherches les plus minutieuses ne font pas trouver d'autre T. que celle qui s'est développée dans les organes thoraciques : cette T. affecte une disposition assez compliquée figurée exactement dans le schéma ci-joint.

Interprétation.— Qu'il s'agisse d'une T. d'inhalation, cela ne saurait être contesté ; nulle part ailleurs dans l'organisme il n'existait de T. et d'ailleurs la crétiflcation des deux ganglions interbr. du lobe sup. g. est la signature de la pénétration des B. par les voies respiratoires. Mais comment se sont formés les divers tub,? Trois hypothèses, entre autres, sont possibles : 1<^ Noyaux d'inhalation multiples représentés par les 4- tub. E, le noyau sup. g. ayant eu seul un retentissement ganglionnaire; poussées ultérieures aboutissant à la formation, d'abord des tub. D, puis des tub. A, B, G. — 2<» La T. d'inhalation primitive était bornée au tub. E du lobe sup. g. et aux ganglions interbr. crétacés correspondants, les 3 noyaux E du poumon droit résultant d'une localisation secondaire réalisée presque aussitôt? — 3^ Localisation primitive de la T. dans les ganglions interbr., d'où elle irradie dans les poumons par poussées successives?

glions du mésentère et cervicale (amygdales non examinées). T. des ganglions du cou.

Foie. 450 grammes, 3 ou 4 petits tub.

Rate. 45 grammes. Pas trace de T. à Toeil nu, bien qu'on Tait minutieusement coupée en tranches fines.

Reins, ganglions inguinaux, axillaires, encéphale : pas de T.

II est évident que des obs. de ce genre ne sont pas contraires à rhypothèse d'une T. d'inhalation, mais que Tintensiié de la T. était telle qu'on ne saurait émettre la prétention de lire dans le passé d'après les résultats de l'autopsie. Ces cas doivent être écartés définitivement, ils ne peuvent servir d'argument ni aux partisans de l'hérédité, ni aux contagionnistes.

Si nous nous bornons à examiner les cas simples, nous arrivons à cette conclusion que presque tous relevaient d'une T. d'inhalation; dans presque tous, c'est à cette forme de T. que ressortissaient les foyers larvés ou latents, dont l'importance dans l'évolution des processus tuberculeux a été si bien mise en lumière par Baumgarten, et qu'en eCTet nous avons rencontrés si souvent; ces foyers sont rapportés par lui à l'hérédité ; leur étude approfondie permet, comme on voit, de les attribuer d'ordinaire aune contagion exogène.

Kuss. 24