De l'hydrohématocèle par rupture de la tunique vaginale
Au mois de janvier 1881, entrait dans mon service, à l’hôpital cantonal de Genève, un malade atteint d’une affection complexe qui me parut répondre à l’étiquette: hydrohèmatoc'ele par rupture de la tunique vaginale. Porteur, depuis dix- ;sept mois environ, d’une tumeur des bourses, spontanément développée, nullement douloureuse, il avait vu l’accroissement - graduel de cette tumeur prendre tout à coup une marche en quelque sorte galopante ; d’après son appréciation, en quinze jours elle aurait augmenté d’un tiers, prenant dans ces quinze jours un accroissement égal à celui qu’elle avait mis précédemment huit mois à acquérir. Puis, sans aucune cause, sans le plus léger traumatisme, alors que rentré chez lui il est tranquillement assis sur une chaise, il éprouve une brusque sensation de piqûre et constate que ses bourses subissent une rapide distension, que la peau qui les recouvre prend une coloration noire; ces phénomènes vont en s’accroissant pendant trente-six heures jusqu’à son entrée à l'hôpital. Je l’opère par incision, je ne trouve pas de vaisseau de calibre appréciable rompu, mais je vois, d’une part, une déchirure de la tunique vaginale, d’autre pari, un foyer extra-vaginal rempli de caillots et de sang mêlé de sérosité et la vaginale contenant un liquide séro-sanguinolent.
Plusieurs circonstances dans cette observation m'avaient frappé. D’abord cette rupture spontanée de la vaginale ; ensuite Reverdin. *
cet autre fait, qui me parut important à noter, V accroissement brusque de l' épanchement précédant la rupture de la séreuse ; je me demandais si la même cause qui avait eu pour effet cet accroissement rapide de la quantité de liquide avait pu déterminer dans la séreuse quelque modification de texture eu rapport avec la fragilité spéciale qui lui avait permis de se rompre; ou bien si l'accroissement du liquide, c’est-à-dire l’augmentation de pression intérieure seule, était coupable de cette modification. L’opération m’avait permis en outre de voir la rupture, d’étudier de visu son apparence, de fixer exactement le siège de l’épanchement sanguin.
Peu de jours après, entrait dans mon service un malade présentant également une hydrohématocèle par rupture de la tunique vaginale ; mais cette fois la rupture avait pour cause un traumatisme, et je ne retrouvais pas cette particularité d’accroissement brusque de l’épanchement précédant l’accident; la même opération pratiquée, avec le même succès du reste, me permit de contrôler les constatations anatomiques faites relativement à la déchirure de la séreuse et au siège de l’épanchement.
Depuis lors et dernièrement j’ai pu recueillir une troisième observation ; aucune opération n’ayant été pratiquée, elle ne me fournit pas de données anatomiques, mais elle confirme l’hypothèse, que m’avait suggérée l’observation de mon premier malade, d’une relation probable entre un accroissement rapide du liquide de l’hydrocèle et la rupture de la vaginale ; chez ce malade encore la déchirure s’est faite spontanément, sans traumatisme appréciable, pendant le sommeil.
Enfin j'ai assisté l’année dernière à une incision d’hydrocèle, faite par mon cousin le Dr Auguste Reverdin, sur un de nos confrères; l'opération nous a paru particulièrement indiquée à cause précisément d’une augmentation rapide que venait de subir la tumeur, et nous avons pu constater, à l’œil nu seulement, il est vrai, des altérations très nettes et très particulières de la tunique vaginale.
Après quelques recherches bibliographiques, j’ai fait à ce
.'Sujet, au mois de septembre 1882(1), une première communication à la Société de médecine de Genève ; depuis lors j’ai poursuivi mes investigations qui ont été, je dois le dire, peu fructueuses; je n’ai pas la prétention d’avoir épuisé toute la littérature chirurgicale concernant l’hydrocèle et l’hématocèle, i nais j’ai exploré un bon nombre de recueils français et étrangers, de monographies et de traités, et je n’ai pu rassembler qu’une douzaine d’observations un peu complètes. Ceci M’explique du reste assez bien ; à l’époque où l’on incisait l’hyilrocèle on a dû inciser aussi quelques hydrohématocèles ; puis -st venue la période de l’injection iodée et l’on a plus incisé, Von n’a pas pu constater par conséquent la déchirure de la vaginale; revenu, pour ma part, à l’incision dans l’hydrocèle, i l’exemple de Volkmann, j’ai tout naturellement eu recours au même mode de traitement dans mes deux cas d’hydrohémato- ;èle. Si M. Després, auquel j’emprunte deux observations, ivait incisé les bourses, il aurait, je n’en doute pas, certainement trouvé une déchirure de la vaginale, et aurait interprété .oui autrement les deux cas qu’il a vus ; les membres de la ■société de chirurgie qui ont pris la parole à ce sujet ne paraissent pas non plus les avoir compris comme ils doivent letre à non avis.
Depuis 1 observation d’Astley Cooper, qui n’est pourtant pas a première en date, les auteurs signalent bien la possibilité de a rupture d’une hydrocèle et de sa transformation en hydrohénatocèle, mais à part Lannelongue (2) et Kocher (3), qui, seuls à je ne me trompe, ont cherché à interpréter ces cas, ils ne font lue mentionner le fait sans détails précis. 11 y avait donc lieu i’étudier le sujet et, grâce à mes deux opérations, je me trouve n mesure de donner une description anatomique de l’affection, ui pour etre certainement encore incomplète mérite cependant
(1) Revue médicale de la Suisse romande , 18S2, p. 538.
(2) Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, t, XVII, p. 270.
(3) Pitha et Billrotli. Handbucli der allgemeiuen und Speciellen chiruri<î. DriUêr Band. Zweite Abtheihmg. Siebente Lieferung. Erste Halfte,
. 52 et 55.
quelque attention ; je ne puis eu particulier, par une cause indépendante de ma volonté, décrire les altérations histologiques de la vaginale, une pièce que j’avais recueillie dans ce but ayant été égarée au laboratoire. Mais j’indiquerai, chemin faisant, les recherches qui restent à faire lorsque l’occasion se présentera de les poursuivre ; cette occasion pouvant tarder longtemps encore, j’ai cru devoir attirer dès maintenant l’attention sur ces faits nouveaux.
Je vais donc essayer de déterminer le siège de l'épanchement sanguin, sa source, les altérations qui précèdent la rupture de la vaginale, le siège et la forme de la déchirure ; puis j’aborderai et je discuterai l’étiologie, c’est-à-dire la pathogénie et le mécanisme de l’affection complexe que je nomme hydrohématocèle par rupture ; suivront quelques considérations sur la symptomatologie, le diagnostic et le traitement.
Avant d’entrer en matière, il me paraît nécessaire de mettre sous les yeux du lecteur mes deux premières observations personnelles ; ce sont elles en effet qui m’ont inspiré les recherches que je lui soumets.
Observation I (1).
(Personnelle.)
Koth (Ulrich), 44 ans, couvreur, entre le 24 janvier 1881 dans le service de M. J.-L. Reverdin; sort le 24 février 1881.
Roth dit n’avoir jamais été malade ; en particulier il affirme n’avoir eu aucune affection vénérienne.
Il y quinze ou seize mois environ que le malade s’est aperçu qu’il avait, dans la région des bourses à d roite, une tumeui peu volumineuse; elle a graduellement augmenté sans lui causer de douleurs jusqu’au commencement de janvier. Depuis quinze jours, sans cause connue, sans traumatisme, la tumeur a pris tout à coup un développement beaucoup plus rapide ; elle aurait, dans cet espace de temps, augmenté d’un tiers environ, du reste sans occasionner plus de douleurs qu’auparavant.
(1) Observation recueillie par M. Vauthier, interne du service.
Le jeudi OO janvier au soir, il était assis tranquillement sur une chaise, quand, tout à coup, il a ressenti comme une piqûre dans les bourses ; il a vu que celles-ci gonflaient et changeaient de couleur; en
une demi-heure, elles étaient devenues rouge bleuâtre; il s’est mis
aussitôt au lit, mais malgré le repos, la tumeur a encore augmenté de volume pendant la nuit et les jours suivants. Le docteur Sylvestre appelé auprès de lui constate le 21 à deux heures de l’après midi que les dimensions des bourses sort les suivantes.
De l’anneau inguinal au sommet de la tumeur, 30 centimètres
De la racine delà verge au sommet delà tumeur, 18 »
Diamètre transversal maximum, 15 ”
Circonférence maximum, 47 v
Le soir, le professeur Reverdin le voit avec le docteur Sylvestre e
le fait entrer à l’hèpital.
Le 22. Le volume de la tumeur s’est encore accru, voici ses dimensions à 10 heures du matin:
De l’anneau inguinal au sommet de la tumeur, 33 centimètres De la racine de la verge au sommet de la tumeur, 21 »
Circonférence maximum, -“>0 »
La tumeur est pyriforme et englobe toutes les bourses; le raphé forme une ligne oblique qui partage la tumeur en deux parties;
à gauche du raphé sous la peau infiltrée on trouve le testicule qui paraît sain; la partie droite est beaucoup plus volumineuse etforme le sommet; elle représente une masse ovoïde qui ne s’arrête en haut qu’à l'orifice inguinal; dans celte partie droite ou constate une fluctuation exquise; on a même une sensation de flot par le tapotement; la palpation révèle une mollesse élastique. Teinte ecchymotique, bleuâtre en avant, noirâtre à la partie postérieure et sur le fourreau de la verge; malgré le volume de la tumeur, la verge fait encore une saillie de 6 centimètres. Pas de transparence; matité absolue à la percussion. Fièvre 38° 1.
M. Reverdin procède immédiatement à l’opération.
Dne incision de i2 centimètres est faite en avant et à droite et traverse les différentes couches du scrotum infiltrées de sang; on arrive dans une sorte de cavité remplie de sang et de caillots, et tapissée en partie extérieurement par une membrane lisse, présentant l’aspect d’une mince lame fibreuse ; c’est surtout entre cette membrane et la tunique vaginale que les caillots se trouvent accumulés. Après les avoir rapidement enlevés, on voit s’écouler de la cavité vaginale un
liquide séro-sanguino!ent; la tunique vaginale présente sur sa partie antérieure et moyenne un orifice à lèvres irrégulières, un peu noirâtres, qui permet l’entrée d’une des branches d’une paire de ciseaux; l'ouverture est alors agrandie ue haut en bas largement; la tunique vaginale est épaissie; le testicule est saiD. Lavage de la cavité vaginale et de toute la plaie avec la solution phéniquée à 2 1/2 0/0. Nous ne voyons aucune branche artérielle d’où ait pu provenir le sang; l’hémorrhagie paraît arrêtée. Ligatures au catgut des artérioles coupées pendant l'incision et qui ont été saisies avec des pinces au fur et à mesure.
7 sutures profondes traversant à la fois les deux lèvres de l’incision cutanée et les deux lèvres de l’incision de la tunique vaginale, 4 sutures superficielles, toutes faites avec le catgut, 2 drains résorbables ont été placés jusqu’au contact du testicule.
Pansement de Lister.
La quantité de liquide évacué se monte à 1500 grammes envirou. Le patient a très bien supporté l’opération sans anesthésie.
Un petit lambeau de la membrane qui limitait en dehors la masse du sang et des caillots a été réséqué pour ètre examiné; à l’œil nu elle a l'aspect d’un tissu fibreux, nacré, comme un aponévrose mince ; l’examen histologique fait par M. le professeur Zahn a montré qu’elle était réellement constituée par du tissu fibreux.
Soir. Pouls fréquent. Temp. axillaire 38°8. Pas de douleurs.
23 janvier. 38°2. Le malade a mal dormi et se plaint de la pression du pansement; la verge est œdématiée, on débride le bandage à ce niveau. Soir, 38°7.
Le 24. 38°4. Malaise, céphalalgie, urines chargées, pas d’appétit, deux paquets de sulfate de quinine de 0,25, soir 39°3.
Le 25. 38°7. Même état, quatre paquets de quinine, soir 40°3.
Le 26. 39°4. Premier changement de pansement; les bourses se sont beaucoup dégorgées; la plaie a très bon aspect, la réunion parait se faire. Pansement de Lister, soir 39°7.
Le 27. 38°8, soir 39°.
Le 28. 38° 1. Second changement de pansement. La tumeur a encore beaucoup diminué, la réunion est faite, sauf au niveau des drains; l’état général est bon, l’appétit et le sommeil sont revenus, on enlève les sutures superficielles. Soir, 37°8.
Le 29. 37°8 ; soir, 37°9.
Le 30. 37°8; soir, 38°1.
Le 31. 37°6. Troisième changement de pansoment. La diminution ontinue, la réunion est définitive; au niveau des drains, bourgeons harnus recouverts d’une couche fibrineuse, état'général très bon. On nlôve les sutures profondes. Soir, 38°
l«r février. 37°6; soir, 37°6.
Le 2. 37°1 ; soir, 37°2.
Le 3. 37°4; soir, 37°3. Depuis Ions l'apyrexie continue jusqu’à la i ortie du malade.
Le 4. Dernier pansement de Lister; il s’écoule une petite quantité
Le pus clair au niveau des drains.
Le 8. Le pansement est fait avec un simple suspensoir; la suppuration très légère diminue rapidement; le 15 on constate que la testicule paraît encore gros, mais a diminué et n’est pas douloureux, le Malade se lève depuis quelques jours, et se trouve très bien.
Il sort le 24. la cicatrisation n’est pas encore absolument complète, nais il est très bien du reste, les bourses à droite ont encore presque le volume du poing.
Quinze jours après, la cicatrisation était complètement terminée, depuis lors l’opéré que je-viens de revoir s’est toujours bien porté; 1 n’a jamais rien ressenti du côté des bourses; la cicatrice est soui de, le testicule mobile, normal ; il n’y a pas trace d’induration, ni l’épanchement (17 janvier 1883).
Il est à noter que malgré l’élévation de la température, il n’y a eu aucune trace de septicité locale; mais il y avait beaucoup de sang nfiltré dans les tissus, c’est sa résorption qui explique, peut-être, -'élévation de la température, quoique ce sang ne se soit pas altéré; Du reste avant l’opération nous trouvions déjà 38°1 et cela vient à a’appui de notre supposition.
Observation II (1).
(Personnelle.)
Ducimetière, 45 ans, agriculteur, entre le 22 février 1881 dans le i ervice de M. J.-L. Reverdin et sort le 14 mars.
Au printemps de 1878, le malade qui dit n’avoir jamais eu de maadies vénériennes s’est aperçu pour la première fois que son testi- •■ulegauche devenait gros; d’après lui il aurait acquis en six jours le
(1) Observation recueillie par M. Vautliier, interne du service.
volume d’une poire. Il a consulté alors le D' Mégevand qui lui a conseillé la ponction ; il ne l’a pas acceptée. Quoique la tumeur le gênât dans son travail et lui causât des douleurs, une sensation de pesanteur et de ballottement dans le bas-ventre, il n’y a rien fait pendant deux ans.
L’année dernière au printemps le Dr Roussel a ponctionné la tumeur, il en est sorti un liquide limpide, jaunâtre, le malade est resté un jour au lit et a repris son travail. Environ un mois après la tumeur a réapparu et grossi peu à peu, elle a repris tout son volume.
Il y a douze jours en grimpant à un arbre, le malade a ressenti une douleur assez vive dans le testicule; il a été obligé de se mettre au lit; les bourses se sont tuméfiées et ont pris une coloration rouge noir. Le Dr Roussel est venu le troisième jour et a fait une nouvelle ponction ; il est sorti environ deux verres d’un liquide noir épais, mêlé à un liquide clair. Deux jours après la tumeur était aussi grosse qu’avant la ponction.
Le malade entre à l’hôpital le 22 février sur le conseil du Dr Ducellier.
Etat actuel. Les bourses forment une tumeur volumineuse assez bien limitée, et s arrêtant en haut au niveau de l’orifice inguinal gauche, elles présentent une teinte ecchymotique rouge noir; la fluctuation est plus nette, la transparence est nulle. A droite, le testicule facile à sentir paraît normal. Les dimensions de la tumeur sont les suivantes :
De l’anneau inguinal au sommet de la tumeur, 17 cent.
De la racine de la verge au sommet de la tumeur, 13 cent.
Circonférence maximum, 33 cent.
L’opération est pratiquée le 24 février 18S1. Chloroforme, incision s’étendant de l’anneau inguinal au sommet delà tumeur en avant; ! on divise les différentes couches du scrotum et l’on arrive directement sur le testicule qui se trouvait en inversion, et dont la substance propre fait hernie à travers une courte incision faite dans l’albuginée ; je passe alors plus en dedans et j’arriv6 dans le foyer; nous constatons que la vaginale présente une perforation à bords déchiquetés, irrégulière de couleur foncée (j’en excise une partie pour l'examen, malheureusement la pièce a été égarée). En dehors de la vaginale entre elle et la tunique fibreuse se trouve une grande quantité de caillots noirs ; la cavité vaginale elle-même renferme un liquide clair, séro-sanguinolent, qui s'écoule complètement une fois Ja
creuse largement incisée. La surface interne de la vaginale est iné- . île ; sur le tçsticule on observe un grand nombre de verrucosités de insistance dure que l’on excise.
Lavage de la plaie et de la cavilé avec la solution phéniquée à 5 0/0. n recoud la plaie de la tunique albuüinée avec trois points de catgut.
: Suture de la plaie au catgut, les fils traversent à la fois la peau et i vaginale ; deux drains résorbables.
1 Pansement de Lister avec éponges compressives.
Pas plus que dans l’autre cas nous n’avons trouvé le ou les vaisjaux qui avaient fourni l’hémorrhagie.
Le malade avait eu le 23 février 37,5 le matin, 38,1 le soir, 37,6 le v au matin ; le soir de l’opération il a 37,9, pouls à 84, urines normales, il se sent très bien.
ILe 25, 37° ; le pansement comprime un peu trop, il y a de l’œdème eî la verge, on débride le bandage.
: Soir, 37,8.
ILe 26. 37.3. On change le pansement; la plaie a très bon aspect, suintement très modéré, état général bon, appétit.
: Soir, 37,4.
I Le 27, 37,1, soir 37,6.
I Le 28, 37,4, soir 37,7.
1er mars 37,2. Pansement ; léger suintement sanguinolent ; réunion j*r première intension ; les sutures sont tombées, on voit les drains remplis d’un caillot ; la tumeur a notablement diminué et est moins uure. Etat général très bon.
: Soir 37,4.
A partir de ce jour la température n'a jamais dépassé 37,6 le soir, ! i 37,3 le matin.
I Le 5. Pansement. Réunion complète sauf au niveau des drains, taux-ci ne fournissent qu’un suintement séro-sanguinolent, la tumeur iminuede volume et de consistance.
Le 10. On remplace le pansement de Lister par un suspensoir remli d ouate salicylée; les drains ne sont pas encore complètement ré- )rbés. *•
Le U. Le malade quitte l’hôpital; la tumeur présente encore un ertain volume; elle est beaucoup moins dure que quelques jours auara\ant. La cicatrisation est terminée sauf en deux petits points où on touche le bourgeon avec la pierre.
Je ne 1 ai malheureusement pas revu depuis.
Anatomie ‘pathologique. — Ou ne peut malheureusement, utiliser qu’un petit nombre des observations que j’ai rassemblées pour la détermination du siège de V épanchement sanguin ; les deux malades que j’ai opérés m’ayant fourni des données identiques, je suis autorisé à supposer qu’elles répondent, jusqu’à un certain point, à la règle ; nous verrons quelles exceptions sont à la rigueur possibles.
Or, dans mes deux opérations, les choses se sont présentées de la manière suivante : incisant les bourses à leur partie antérieure, du côté correspondant à l’ancienne hydrocèle, je suis arrivé dans une cavité de nouvelle formation située immédiatement en dehors de la tunique vaginale ; cette cavité renfermait de nombreux caillots noirâtres, ayant l'aspect de caillots récents ; ils baignaient dans un liquide séro-sanguinolent fortement coloré. Ces caillots enlevés, ce qui fut facile, car nulle part ils n’étaient adhérents d’une façon tant soit peu solide, je pus examiner les parois de la cavité et déterminer sa topographie. Elle était située en avant et en bas des bourses, et plutôt développée du côté correspondant à la cloison ; c’est là que se trouvait la partie la plus spacieuse, mais elle remontait sur la vaginale pariétale en s’amincissant et sans arriver jusqu’au cordon ; cette description répond surtout au premier cas dans lequel le testicule avait sa situation normale; dans l’autre, le testicule étant en inversion, la collection hématique était creusée en dedans de lui du côté de la cloison et surtout déve- 1 loppée à la partie inférieure.
Cette cavité est nettement limitée du côté de la vaginale ; c’est cette membrane, en effet séparée et partiellement disséquée, conservant une coloration blanchâtre, que 1 on aperçoit à moitié flottante au fond de l’incision; en dehors, au contraire, la paroi externe, ou pour mieux dire superficielle de la cavité, présente à première vue une coloration bleuâtre, les tissus sont infiltrés de sang; mais si l’on y regarde de plus près, on ne tarde pas à voir qu’elle est limitée par une membrane lisse, très nettement fibreuse; dans ma seconde opération, j’en ai détaché un lambeau; à l’œil nu c’était absolument l’aspect d’une aponévrose
avec ses tractus fibreux nacrés; au microscope c’était du i:u fibreux pur. Il est clair que si, comme je l’avance en toute arité, pour l’avoir vu et bien vu par deux fois, l’épanchent sanguin se trouve immédiatement en dehors de la vagitî qui est connue disséquée, l’autre paroi de la cavité ne peut : formée que par la tunique fibreuse (vaginale commune des eemands). Nous ne voyons pas, il est vrai, sur un testicule 1 1 la fibreuse présenter l’aspect d’une lame aussi nettement i névrotique, à tractus fibreux pacrés, aussi apparents; mais rut se rappeler que dans le cas présent, la vaginale a été si ou moins longtemps distendue par le liquide de l’hydroque la séreuse a été le siège d’un travail de phlegmasio innique et que la fibreuse a bien pu y participer. Je regrette n’avoir pas porté mon attention sur l’état de la tunique fiiuse dans les incisions d’hydrocèles assez nombreuses que j’ai i.iquées jusqu’ici; cependant, il y a quelques jours je fis l’inlûnpour une hydrocèle renfermant 400 grammes environ de : ide, quoique la poche fût relativement peu tendue. L’opéi on et le lavage terminés, avant de pratiquer la suture, je nettement sur les bords de l’incision de la vaginale trois '■seaux assez volumineux et à parois épaisses, d’où s’écoulait u:appe un peu de sang; en saisissant ces vaisseaux je vis Is siégeaient exactement entre la tunique vaginale et la tune fibreuse que l’ou pouvait assez facilement décoller; cette que fibreuse présentait une assez forte épaisseur que j’évaiià plus d’un millimètre. Je reviendrai sur cette observation ippos de la source du sang; mais elle montre qu’au moins ■ J ce cas la tunique fibreuse avait augmenté de densité et i'.aisseur, qu’elle avait participé au travail de phlegmasie 1 inique; il en est probablement ainsi dans bon nombre d’hy- ■èles et cette altération était manifeste dans nos deux cas drohématocèle. Cet épaississement est-il dû à la propagade 1 irritation du lait de l’hydrocèle, au port d’un suspen- , ou aux traumatismes que subit facilement, constamment >eut dire, une bourse volumineuse? Peu importe, le fait est •ablement fréquent ; ce môme épaississement de la fibreuse
a, du reste, été signalé par Gosselin dans l’hématoccle, vaginale Malgré son épaisseur anormale, la tunique fibreuse n’oppose pai au sang épanché une barrière infranchissable, puisque l’ecchy mose dans nos cas est venue se produire à la peau; maisi semble que c’est plutôt par filtration à travers les mailles di tissu que par une rupture de la membrane que se fait le pas sage du liquide ; nous n’y avons pas vu de déchirure, les caillot accumulés se trouvaient en dedans de la fibreuse, les tissus gu perficiels étaient simplement infiltrés.
Le siège exact de l’épanchement sanguin dans un cas d’hi matocèle pariétale a été signalé par Imbert Delonne (1) ; d’aprt lui, Milici, de Marseille, incisant une volumineuse héinatocèli trouva que « l’humeur était renfermée dans une poche part culière dont la convexité de la tunique vaginale faisait la part: postérieure » ; rien n’indique malheureusement si ce cas renti ou non dans la catégorie de ceux que j’étudie.
' ; Quoique la description donnée par Walter ne soit pas tri claire, on voit pourtant que le siège de l’épanchement sangui était profond, les couches superficielles étaient simplement infi trées ; je donnerai cette observation.
Les caillots ayant été évacués de la cavité ex Ira- vaginale, j constaté qu’un liquide s’écoulait de la vaginale elle-même, qu’il s’échappait par une déchirure de la séreuse. Ce liquidée un mélange intime de sang en petite quantité et du contj^ normal de l’hydrocèle, c’est le liquide de l’hydrocèle teint t rose ou en rouge par un peu de sang ; je n’ai pas vu de cailld dans ce liquide, et je n’en ai pas rencontré dans la cavité s reuse, une fois que sa déchirure a été agrandie. Ce liquide î donc très différent de l’épanchement extra-vaginal ; d’un cfl nous avons du sang presque pur, en grande partie coagulé mélangé à une petite quantité de sérosité; de 1 autie de la| rosité sanguinolente simplement colorée par une propoitioni lativement faible de sang. Il semble donc que la source de 1
(1) Imbert Delonne. Cure radicale de l’hydrocèle, etc. Paris, H
fhagie doit être recherchée en dehors de la vaginale, soit à njrface externe, soit à la face interne de la tunique fibreuse ;
53 reviendrons tout à l’heure sur ce sujet, ans le cas suivant, observé par J.-L. Petit, cette distribution . ;ale du sang épanché a été bien indiquée.
Observation III (1).
ni cavalier du régiment des cuirassiers, ayant une hydrocèle, rouan coup de pied de cheval sur le scrotum qui creva le sac de ddrocèle, et rompit quelques vaisseaux sanguins ; il fut mené à ppital de Dinan, pays de Liège, où j’étais alors. Les eaux et le p; des vaisseaux ouverts, épanchés ensemble, s étaient infiltrés dans t le tissu cellulaire du scrotum et de la verge; cello-ci devint grosse pioinl que l’ouverture chi prépuce ne permettait qu’à peine la sortie urines. En peu de temps l’ecchymose s’étendit fort avant sous la ;u des cuisses et du ventre, et la douleur, suite du coup, était très - sidérable ; j’enveloppai toutes ces parties de compressestrempées -s de l’eau tiède animée d’eau-de-vie ; le malade fut promptement lûuru par de nombreuses saignées, et la douleur diminua ; mais i tre jours après, il survint inflammation et fièvre, ce qui m’obligea Livrir le scrotum ; il sortit peu de caillots, mais une grande quande sang fluide, non qu’il eût conservé sa fluidité naturelle, mais ce qu’il était délayé par l’eau de l’hydrocèle ; je trouvai difficilent l’ouverture par où les eaux s’étaient écoulées, car elle n’était ; considérable, et de plus, elle était presque bouchée parun caillot.
fut par ce trou que j’introduisis une sonde creuse, à la faveur de melle je passai un bistouri pour ouvrir le sac dans toute son étends, et j’évacuai une matière sanieuse semblable à la précédente, fis un peu plus fluide, parce qu’il était entré moins de sang dans ce : qu’il n’était sorti d’eau. J’avais d’autant plus de raison de me vir de la sonde creuse pour conduire le bistouri que je ne doutais intquece sac ne fût le péritestès, et que l’ayant ouvert je dus uver le testicule à nu, partie qu’il faut éviter, et dont la piqûre . souvent fâcheuse. Les accidents cessèrent, la suppuration s'établit,
1) Traite des maladies chirurgicales et des opérations qui leur convien- ■ nt, ouvrage posthume de J.-L. Petit, nouvelle édition. Paris, 1790, I II, p. 458.
et cette blessure fut conduiteà parfaite guérison par les moyens ordinaires.
L’observation de Walter est moins nette; on voit bien qu’au moment de l’incision de la vaginale s’est écoulé un liquide couleur paille, mais il ajoute que la cavité ne s’affaissa pas vu la grande quantité de sang coagulé qui la remplissait, aussi bien que celle de la tunique vaginale, du cordon spermatique et du canal inguinal; cela, il faut l’avouer, est ambigu; de quelle cavité s’agit-il, si l’on nous parle ensuite de celle de la tunique vaginale ?
La déchirure de la tunique vaginale a été vue et examinée dans cinq cas. J.-L. Petit ne trouva que difficilement l’ouverture qui était petite, presque bouchée par un caillot, mais qui permit cependant l’introduction d’une sonde creuse.
Astley Cooper la décrit de la façon suivante:
Observation IV (1).
On amena à l’hôpital de Guy un homme qui portait une hydrocèle ancienne, sur laquelle il avait reçu un coup violent, qui détermina une contusion du scrotum et une augmentation soudaine dans le volume de la tumeur.
La distension déterminant une violente douleur, je pratiquai immédiatement une incision qui donna issue à une grande quantité d’eau et de sang coagulé. La tunique examinée intérieurement, au moyen de cette incision, présenta une déchirure longue d’un à deux pouces et recouverte par un caillot.
Walter trouva la vaginale déchirée vers le raphé, l’ouverture laissait passer facilement le doigt dans le tissu cellulaire du scrotum.
Ces trois descriptions sont assez sommaires; je puis les compléter grâce à mes deux opérations ; che^ Roth la déchirure de la vaginale siège en avant, à peu près à mi-hauteur, ses lèvres
(1) Œuvres chirurgicales complètes de sir Astley Cooper, traduction de E. Chassaignac et G. Richelot, 1S57, p. 491, obs. 438.
mt u u peu irrégulières, uu peu noirâtres ; elle permet l’intromotion facile de l’une des branches d’une paire de ciseaux de ousse, elle a donc environ deux centimètres de hauteur ; chez ucimetière, les dimensions étaient, d’après mes souvenirs, à “3U près les mêmes, les bords de l’ouverture étaient déchiquetés, ^réguliers, de couleur foncée; comme le testicule était en ineersion, c’était en dedans et un peu en arrière vers la partie moyenne qu’elle siégeait. Je me rappelle très bien que dans les ciux cas la déchirure était dirigée verticalement, quoique cela .'ait pas été noté dans les observations.
Ainsi l’ouverture de la vaginale a bien les caractères d’une ééchirure ; il est impossible, vu sa forme irrégulière, sa teinte .ochymotique, de supposer qu’elle soit due au bistouri du chiurgien; sur huit cas dans lesquels les bourses ont été incisées, otte déchirure a été rencontrée cinq fois.
Il nous reste maintenant à rechercher quelle est la source de hémorrhagie , d’où provient le sang, épanché en majeure partie ;.i dehors de la tunique vaginale.
. Je remarque d’abord qu’une fois seulement il est question 'une artère qui aurait été trouvée rompue; mais il n’est pas uiestion de ligature; un peu de lint placé sur son ouverture, :ne bandelette de sparadrap cerclant le scrotum suffisent pour i.ire cesser définitivement l’hémorrhagie. S’agit-il bien là d’une ■émorrhagie vraiment artérielle? J’en doute fort pour ma part, nais voici le fait.
Observation V (1).
Hydrocèle de la tunique vaginale ; hématocèle ; effusion du sérum ans le tissu cellulaire du scrotum et du pénis, par A. G. Walter, hirurgien, Pittsburg, Pensylvanie, U. S.
Robert Thompson, âgé de 55 ans, de Pittsburgh, cordonnier de son tat, de bonne constitution, d’habitudes tempérées, et robuste de anté, avait eu une hydrocèle de la tunique vaginale gauche il y a ;> ans, qui avait graduellement acquis des dimensions considérables,
G) A. -G. Walter, chirurgien. Pittsburgh Pensylvanie U. S. British ledical Journal, 1857, p. 524.
sans lui occasionner d’aulres désagréments que son volume. On ne peut assigner aucune cause à son apparition. En décembre dernier, pendant qu’il travaillait, préparant au marteau un morceau de cuir de semelle sur une pierre posée sur son genou, la pierre glissa et frappa violemment le côté gauche du scrotum, produisant une violente douleur et une défaillance. Le shock néanmoins passa bientôt, mais non la douleur, et une tuméfaction progressive du scrotum se manifesta bientôt. Le soir, l’un et l’autre symptôme s’étaient aggravés; et dans la nuit, plus de douze heures après le traumatisme, je fus appelé à voir le malade. Je le trouvai souffrant de vives douleurs dans le scrotum, le cordon spermatique, et la partie inférieure de l’abdomen.
Son pouls était faible et calme; les mains et les pieds froids; il avait du refroidissement de la surface du corps et des nausées. Le pénis, le scrotum en entier, la région du cordon spermatique et du canal inguinal du côté gauche étaient très tuméfiés ; le scrotum éta;t chaud et d’une teinte brunâtre, comme érysipélateuse. La peau de toute la partie antérieure du scrotum, mais surtout à droite, celle du pénis, était terme et indurée, la face postérieure du scrotum restant souple. La région inguinale gauche était très tuméfiée et très douloureuse, mais la peau qui la recouvrait n’était ni infiltrée, ni altérée dans sa coloration.
Sachant que le malade avait eu une hydrocèle et apprenant qu’il était indemne de hernie, mais qu’il avait reçu un coup sur le scrotum, étant assis, il était naturel de supposer qu’il s’était fait une rupture de la tunique vaginale et que le liquide, renfermé dans sa cavité, s’ôtait en conséquence infiltré dans le tissu cellulaire sous la peau du scrotum, du canal inguinal et du pénis. Cela devait expliquer le gonflement de ces parties, mais non le changement de la coloration de la peau de la partie antérieure du scrotum, qui était au moins double de celui qu’il présentait avant que l’accident ne fût arrivé. Il sembla qu’il n’y avait pas d’autre supposition plausible, que celle d’une extravasation de sang, par rupture de quelque vaisseaux sanguins, et infiltration de ce sang avec le sérum, dans la tunique vaginale du testicule (1), et dans le canal inguinal : ce qui fut vérifié pendant l’opération.
(I) « Tunica vaginalis testis » signifie ici, à ce que je suppose, la tunique fibreuse des Français , « tunica vaginalis commuais » des Allemands. J.-L. R.
Il ne pouvait y avoir de doutes sur le traitement convenable dans î cas. Il fallait soulager la peau du scrotum de l’excessive tension lusée par l'accumulation de sérum et de sang, sous peina de morticalion, La tunique vaginale du scrotum et du cordon spermatique f ’vait être ouverte ; le sana extravasé et coagulé devait être évacué, i ns quoi il s’ensuivrait une excessive suppuration; et enfin, il fallait Jassurer du vaisseau qui donnait le sang, sinon il pourrait y avoir rie extravasation de sang alarmante par sa quantité, avec gangrène i contenu du scrotum, le tout mettant en péril la vie du malade. On (■courut à l’opération pour l’hydrocèle par incision du scrotum tandis ne le malade fut sous l’influence du chloroforme. Une longue incinn fut faite à la partie antérieure du scrotum, partant au-dessous de iiine et aboutissant au sommet du scrotum ; elle traversa la peau et ttissu cellulaire qui fut trouvé infiltré de sérum etde sang coagulé, t. tunique vaginale, très épaissie, fut alors divisée dans la même eîndue. En I ouvrant, plus d’une demie-pinte de sérum de couleur nille s’en échappa ; mais la cavité ne s’affaissa pas vu la grande nanti té de sang coagulé qui la remplissait, aussi bien que celle de la nique vaginale, du cordon spermatique et du canal inguinal. Lorste le sang coagulé fut évacué, il se produisit un écoulement profus sang frais, venant de l’ouverture d’une artère roir.puede la tunique finale, que l’on trouva déchirée vers le rapüé, l'ouverture laissant i-sser facilement le doigt dans le tissu cellulaire du scrotum. A mrers cette fente le sang avait trouvé sou chemin dans le tissu Ce||uirrede tout le scrotum, et le pénis donnant lieu à cette apparence junâtre que préseniaientces parties. Le renouvellement de l’hémoria-ie avait été causé par l’enlèvement des caillots, qui avaient joué nnporairement le rôle d’un tampon sur le vaisseau saignant' Du itt placé sur le vaisseau et dans la plaie, et une bande d'emplâtre ■ihesif encerclant le scrotum, arrêtèrent l’hémorrhagie. Un opiacé nné au malade après l’opération amena un bon sommeil LLeS suites ,furenl favorables, sans nouvelle hémorrhagie, avec une action ordinaire, avec une suppuration médiocre en temps voulu, et rapide disparition de la tuméfaction du pénis, de l’aine et’du
r° um. La plaie fut fermée en six semaines et l’opéré fut en étal de prendre son travail.
mieinarques. Ce cas est particulièrement intéressant, non seulen en raison de sa nature compliquée et des symptômes alarmants se produisirent, mais aussi en raison du rapide succès donne Reverdin.
par une opération simple : l’incision du scrotum et de la tunique vaginale.
Dans un cas d’hémalocèle consécutive à la ponction d’une hydrocèle, Scarpa trouva l’artère spermatique lésée, mais cela n’a rien de commun avec nos hydrohématocèles par îupiuie.
Quand aucune incision n’est pratiquée, comme chez les malades de M. Després, on ne peut se rendre compte de l’origine de j l’hémorrhagie ; il faut seulement se souvenir que parfois celte ! hémorrhagie s’arrête après la ponction, ou que, si elle se repro- j duit partiellement, l'épanchement peut rester stationnaire oui se résorber plus ou moins complètement, laissant comme trace de son existence soit un noyau induré, soit une collection li j quide circonscrite.
Dans la généralité des cas donc, le sang ne doit pas provenir de la lésion d’une artère volumineuse ; sans cela cette arter<M blessée aurait été découverte plus souvent ; dans le cas de Roth, où l’epanchement était encore en voie d’augmentatioj quand j’ai incisé la tumeur, je n’ai rien pu découvrir. L ariere qui a donné le sang serait-elle obstruée par un caillot ? Cela est peu probable, car les opérés de Petit et de Cooper ont suppuré, comme celui de Walter, et ils n’ont pas eu d’ hémorrhagies sel
condaires A la rigueur on pourrait supposer, si nous n avions pas une explication plus plausibleà donner, que le sang est ver^
nar les artérioles de la tunique fibreuse.
Un ne peut pas admettre non plus que l'hémorrhagie provienne des vaisseaux capillaires de la tunique vaginale, patticulièremeut des vaisseaux nouveaux, développes par le ta U dj travail inflammatoire ; qu'en un mot sa source soi. cet qu professeur Oosseltn, mon vénéré maître, a s, b, en «U» >pf l'hèmatocèle vaginale spontanée. U suffit e se r PP caillots siègent en dehors de la vaginale, et que le liqui H nal est seulement coloré plus ou moins pour repousser ,m»6
diatemont cette hypothèse. ,
La source du sang, comme je l'ai déjà tait remarque P haut dort être cherchée en dehors de la vaginale , le
artérioles qui rampent à sa surface se contracteraient bientôt après leur déchirure, et ainsi l’hémorrhagie s arrêterait d’elle-même ; d’ailleurs leur calibre ne me paraît pas eu rapport avec la quantité de l’épanchement; remarquons encore que c’est une déchirure qui s’est produite, et que l’hémorrhagie artérielle est ordinairement minime ou nulle dans ces cas, comme dans les plaies par arrachement, et pour la même raison. Ce n’est pas non plus la vaginale (saul dans le cas de Walter qui n’est pas assez précis, nous l’avons vu) qui donne au niveau de la déchirure ; il ne reste donc que les vaisseaux veineux qui puissent être en cause.
Or il existe précisément un réseau veineux normal dans la tunique fibreuse, réseau plus ou moins voisin de la surfaceexl terne de la vaginale ; les radicules veineuses prennent leur ori- , gine en majeure partie dans l’épaisseur de la tunique fibreuse ; ; à mesure qu’elles augmentent de volume ces veinesfont de plus ■en plus saillie à la face interne de la tunique fibreuse, puis elles : forment des troncs assez volumineux déjà dans des bourses normales, circulant dansle tissu cellulaire très délicat qui unit la sé- .reuseavec la tunique fibreuse; ces troncs se dirigent vers la queue del’épididyme où ils se réunissent avec les veines testiculaiiv s < et épididymaires pour allersejeter dans le plexus pampiniforme; i j’ai pu, grâce à l’obligeance de mon collègue le professeur Las- ■kowski, vérifier cette disposition que j’ai déjà indiquée plus ..haut (1). Dans le cas d’incision d’hydrocèle que j'ai mentionné ;page 11, non seulement la tunique fibreuse était épaissie, mais lies veines dont je m’occupe présentaient un volume plus cousi- .dérable qu’à l’état normal; leurs parois étaient épaisses et elles donnaient assez de sang pour qu’il nous parût utile de les lier.
■ Il est permis de supposer, à plus forte raison, que chez les malades que j’ai eu à observer, et chez lesquels l’hydrocèle avait acquis avant la rupture des proportions inusitées, dues non i pas tant à l abondance absolue du liquide qu’à son aug-
(1) Ceci était écrit lorsque j'ai eu connaissance de la thèse de Barrois (Lille, 18»2); elle confirme en grande partie la description que je viens de
^donner.
mentafion rapide, le réseau veineux que je signale était également très développé. Il est nermis de supposer en outre que la rupture de la vaginale a pu intéresser quelqu'un de ces vaisseaux; c’est de sa déchirure que serait résultée l’hémorrhagie.
Cette hypothèse se rapproche de celle de Lannelongue (1), à part cette différence que dans la sienne il est question de petits vaisseaux et de capillaires devenus variqueux et qu’il ne spécifie pas leur nature veineuse. Voici ce passage : « Mais si la texture et la pauvreté vasculaire de la séreuse saine, si le contact de ses deux feuillets, si sa mobilité, et l’adherence à J’albuginée de sa partie viscérale, rendent impossibles les infiltrations et très exceptionmls les épanchements par la difficulté même d une déchirure préalable de cette séreuse, il n en est plu> a nsi lorsqu’une hydrocèle occupait déjà la vaginale. Dans ce dernier cas, en effet les conditions anatomiques delà séreuse et de la couche cellulo-fibreuse qui la double sont modifiées. Les petits vaisseaux ei les caoillaires qui cheminent dans cette couche deviennent variqueux, leurs parois subissent une dégénérescence qui en favorise la dilatation d’abord, la rupture ensuite, sous 1 influence d’une cause traumatique. Le traumatisme en outre trouve dans la vaginale, distendue par le liquide de l'hydrocèle, une masse plus volumineuse, plus résistante, et surtout moins mobile, moins apte en un mot à fuir devant une violence extérieure. Aussi trouve-t-on d’ordinaire une rupture plus ou moins étendue, plus ou moiDS régulière, de ia vaginale, et parfois un caillot recouvre complètement la solution de continuité. »
Mon hypothèse, non encore vérifiée de visu , il est vrai, n’en est pas moins plausible.
Elle soulève cependant une objection à laquelle il faut répoudre. Nous ne sommes pas habitués à voir les hémorrhagies veineuses, sans circonstances spéciales, être aussi abondantes et persistantes que dans le cas de Roth par exemple ; mais il y a précisément alors à tenir compte de la gêne de circula'ion en
(1) Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, t. XVII, p. 270.
retouret du milieu danslequel se faitl’hémorrhagie; le sang coule au contacl d’un liquide séreux, celui de l’hydrocèle; je serais du reste bien embarrassé pour élucider le mécanisme de la persistanceou del'abondance de l'hémorrhagie d'une façon complètement satisfaisante, et je laisse ce point en -uspens. Il n’en reste pas moins que la présence de sang presque pur en dehors de la ■vaginale, de sang mêlé pu proportion relativement faible avec lie liquide d’hydrocèle, la localisation du sang pur, en partie ccoagulé, entre la tunique fibreuse et la vaginale, l’existence monnaie des troncs veineux en're ces deux membranes, troncs anormalement volumineux dans les cas d’hydroci'les volumineuses. sont de puissants arguments en faveur de l'hypothèse oque j’avance et qui sera jel’espère démontreejuste par de nouvelles observations.
Gomment l’hémorrhagie s’arrête-t-elle unéfois l’incision faite? "Peut-être parce que cette incision complèteunedéchirure restée [ partielle d’un tronc veineux ; ou bien parce que la détente amenée par l’évacuation du liquiderend plus libre dans les troncs • veineux la circulation que gênait la compression due à l’épan- .chement; ce fait rappelle de loin ce qui se passedansla trachéotomie où le meilleur moyen d’arrêter l’hémorrhagie veineuse . est d’ouvrir la trachée. Il faut noter pourtant qu’après la simple ponction l’on a vu le liquide se reproduire, etque ce liquide répi oduit s est trouvé à une nouvelleponction de nouveau sanguinolent; mais l'on agit alors à l’aveugle et il est bien difficile de ■ savoir au juste où l'ouverture du trocart a pénétré et ce qu’elle a évacué; le liquide teinté de l’hydrocèle probablement plus sou- ' ventque le sang épanchéen dehors delà vaginale; les caillots en i tous cas sontrestés en grande partie, et l’épanchement séreux a pu leur emprunter sa coloration. Il faut donc laisser encore en suspens la réponse à cette question : comment l’incision arrêtet-elle l’hémorrhagie.
Jediscuterai plus tard le mécanisme de la rupture spontanée | ou traumatique de l'hydrocèle ; pour le moment, voyons quelles sont les altérations observées dans la vaginale dans les hydrohématocèles par rupture.
La sémisea présenté, dans les casoù elle aété examinée, des signes évidents de phlegmasie chronique. B. Gooch nous la montre fortement épaissie et devenue presque cartilagineuse ; le testicule lui-même paraissait dégénéré Ressemblant à du foie putréfié.
Observation VI (1).
A case of an hydrocele of the tunica vaginalis on each sirle, attended with some extraordinary circumstances, in wich castration was performed on one side and the operation for the radical cure on the other, according to M. Douglas's method described in his judicious treatise upon this subject.
M. A. de H..., âgé de plus de 50 ans, était d’une constitution naturellement robuste et saine, qu’il avait beaucoup altérée oar intempérance et spécialement par les boissons alcooliques ; dans un violent effort pour lever une lourde charge, il sentit, pour user de sa propre expression, un craquement dans les lombes, commesi quelque chose s’était brisé et fut aussitôt dans l’impossibilité de marcher. Bientôt après cet accident, il remarqua un gonflement dans le côté gauche de son scrotum. Quelques mois après, il demanda mon avis pour ce cas, qui me parut une vraie hydrocèle de latunique vaginale. Je l’ouvris alors, donnant issue à un quart de liquide limpide et il continua bientôt de nouveau son emploi ordinaire.
Peu de temps aorès cette opération, la même maladie apparut de l'autre côté, et cinq ou six mois après je fis avec une lancette ordinaire la ponction de chaque côté, introduisant immédiatement une sonde de femme et évacuai de chaque côté, environ une pinte et demie de la môme espèce de liquide. Dans l’espace de deux à trois ans, je fis l’opération 5 fois d’un côté et 4 fois de l’autre, soit avec la lancette, soit avec un petit trocart, ce qui ne l’empêcha jamais plus d’une journée d’aller à ses affaires.
Environ deux mois après la dernière opération faite desdeux côtés, quand les parties furent de nouveauconsidérablement distendues par le liquide, il tomba, étantivre, de son cheval 5 cet accident occasionna une violente contusion et une ecchymose sur tout le scrotum, avec une grande tension et une vive douleur dans le ventre.
Ces sTmptômes étaient très menaçants et sa vie semblait en danger imminent ; mais des saignées répétées, des purgatifs doux et la me-
(1) Cases and practical remarks in surgery, the second édition by Benjajamin Gooch surgeon, vol. II, p. 229. Norwich, 1767.
diode antiphlogistique, consistant en médecines et diète, le soulagèrent; •ependant il y avait de grandes raisons de craindre, d’après les soufrances p-rsist.mb's et les apparences, que les parties contenues dans (3 scrotum n'eussent beaucoup souffert.
Quand les bourses furent de nouveau remplies, je fis la ponction om me d’habitude, et dans le côté que j’opérai le premier, le liquide emphatique était mêlé de sang, mais de l’autre côté, il paraissait le inôme qu’auparavant.
J’observai alors, d’après cela, que je croyais qu’il y avait de bonnes liaisons pour proposer la méthode pour la cure radicale, ce qui fut fait avec l’approbation de plusieurs chirurgiens habiles, le 24 août (7756.
En incisant les téguments et la tunique vaginale, je trouvai que :eetle dernière était devenue presque cartilagineuse et avait près d’un leemi-pouce d’épaisseur. Le testicule lui-même paraissant dégénéré, réassemblant à du foie putréfié, j’abandonnai mon dessein primitif, et r.vec l’aide de mes collègues j'enlevai ce testicule aussi bien que la unique vaginale, saisissant l’artère spermatique avec l’aiguille et la ligature, sans comprendre dans celle-ci le cordon épaissi. Alors •'excisai autant que je pus de la tunique vaginale de l’autre côté, qui >i tait aussi très épaissie, mais le testicule qu’elle renfermait n’était pas i.'ffecté. Dans le cours de la cure, une très mince partie comme une paellicule fut éliminée de la tunique albuginée par formation de grai.ulations qui s’unirent avec celles qui se développaient des autres parties; il se forma ainsi une bonne et souple cicatrice, sur cette [incarnation, et par la suite il ne perdit pas le pouvoir de procréation.
Ces opérations furent pénibles, douloureuses, et hasardeuses dans ^eurs suites; mais les symptômes qui les suivirent furent favorables au delà de l’attente. Des clystères émollients, fréquemment répétés,
I les saignées, des onctions d’huile chaude sur l’abdomen, des enveoppements de flanelle, et des vessies d’eau chaude les recouvrant lonstamment ainsi que le pansement, lui donnèrent un sensible souagement et probablement prévinrent de fâcheux accidents. Rien ne vint troubler la guérison, par le traitement ordinaire, et il fut renvoyé :hez lui au bout de sept semaines, en état de suivre ses occupations sans aucun inconvénient. Il jouit maintenant d’une parfaite santé et le force, pour un homme de son âge, faisant souvent de longs voyages à pied «ans fatigue.
Remarques. — Les symptômes observés dans ce cas de Gooch me paraissent suffisants pour le faire rentrer parmi ceux de ruptures de la vaginale ; si la déchirure n’a pas ete vue, c’est que l’opératio a été faite tardivement, alors que la cicatrisai ion s’était faiieetque le sang épanché dans les parois du scrotum s’était résorbé.
Le cas suivant de Denucé est rapporté trop brièvement pour être bien démonstratif, li semble d’après la courte note que je transcris, qu’il s’agit cette fois d’une rupture d’une hématocèle dite spontanée ; mais le siège de l’épanchement extr.ivaginal, dont. 1 existence est rendue certaine par l’ecchymose, n'est pas signalé, et il n’est pas question, à propos de l’opération, de la rupture (M. Denucé dit érosion de îa pseudomembrane), qui a dû propablement se faire dans la vaginale épaissie; ce serait le seul cas à moi cunnu d’une rupture d’hématocèle.
Observation VII (1).
M. Denucé, professeur à l’Ecole de Bordeaux, présente des plaques épaisses de fausses membranes qu’il a extraites dans une opération d’tiématorèle scrotale par décortication.
Le malade portait cetie tumeur depuis deux ans et ne s’en préoccupai! pas. Un jour, il est réveillé en surs tut, sent un craquement dans sa tumeur et s’aperçoit qu’il existe une vaste ecchymose, recouvrant tout le scrotum. Effrayéaiors, il entre dans leservicede M. Dénucé (hôpital Saint-André), M. Dénucé diagnostiqua une hématocèle avec érosion de la pseudomembrane et transfusion d’une certaine quantité de sang dans le tissu cellulaire du scrotum. L’opération fut pratiquée et la décortication opérée facilement (ponction, incision, décortication). Le malade sortit complètement guéri.
Dans mes deux cas, le feuillet pariétal de la vaginale est épaissi; chez Roth, le testicule était sain; dans 1 observation de Ducimedère, je lis : la surface interne de la vaginale est inégale; sur le testicule on observe un grand nombre de verrucosités de consistance dure que l’on excise.
(1) Bulletin de la Société de chirurgie de Paris, 2e série, t. II, p. 277.
Jusqirici donc rien que l’on ne puisse observer dans bon i ombre d’hydrocèles non compliquées de rupture; i’épaississeicenl de la tunique vaginale, tantôt peu accusé. tantôt porté au 03int de convertir cette membrane souple et délicate en une trie de coque dure et rigide, tantôt également distribué, tauôt donnant lieu à la formation de. trabécules, de tumeurs pédiilées ou non, de corps libres, telles sont les altérations que nncision permet de constater et dont plusieurs ont été retrouves dans i’hydrohémalocèle.
Dans un casd’hydrucèle particulièrement intéressant, celui de notre confrère le Dr Wartmann, nous avons cru saisir une aliénation particulière qui pourrait bien donner la clef des ruptures xiontauées, si nous avions pu en faire un examen complet, oici l’observation intéressante que notre confrère a bien voulu diger pour nous.
Observation VIII.
DDr W..., 32 ans, n’a jamais eu de maladie vénérienne ni d’affection i-aelconque des organes génito-urinairesà l'exception d’une hydrocèle ■oite. Cette affection date de loin. En l8fil, il avait déjà remarqué l ie la bourse droite était un peu plus volumineuse que la gauche, ttte disproportion s’accrut lentement; en 1872, la bourse droite ati-enait plus que le volume d’un gros œuf de poule. A . elle époque il était udiant en médecine et se savait atteint d’une hydrocèle qu’on lui ' °P0Sa d’opérer par l’électrolyse. L’hydroeèle ne parut pas se déve- I pper sensiblement pendant les années suivantes ; elle ne l'incom- ' odait pas, quoiqu’il marchât beaucoup, et ne le gênait môme pas raïur monter à cheval, aussi ne donna-t-il pas suite a plusieurs pro- ■sit.ons d’opération qui lui furent faites. En 1881, l’hydrocèle avait i peu augmenté, ce dont il s’aperçut en f, lisant un service militaire ridant l’été avec de l’artillerie. Le long séjour à cheval qu’entraîi ît ce service lui devenait pénible; à quelques reprises il se froissa la urse contre le pommeau de la selle et le dernier jour de service il ' ait de la peine à se bien maintenir en selle à une allure un peu ’6 ; le fait de serrer les cuisses lui occasionnait de la douleur au 'eau des adducteurs et la position normale sur la fourchette déternait de la douleur le long des cordons jusque dans l’abdomen.
Rentré chez lui, il reprit ses occupations, entraînant des marches répétées ; il commençait à être gêné par le poids de l’organe qui augmentait sensiblement de volume. Enfin, vers le commencement de décembre. il se fit brusquement un accroissement très repide et les bourses acquirent, en peu de temps, un volume égal à celui des deux poings. La peau du scrotum était tendue, amincie, et de6 douleurs plus ou moins vives se faisaient sentir, même au repos, dans le cordon.
Ayant montré l’hydrocèle à son excellent ami le Dr Aug. Reverdin, celui-ci l’engagea à ne plus tarder à se faire opérer, et le surlendemain 7 décembre, ce chirurgien, aidé de M. le professeur Reverdin, lui pratiquait l’opération radicale.
On ne trouva pas de corps étranger dans la tunique vaginale, mais un petit kyste de l’hydatide qui fut incisé. La vaginale était rouge et marbrée de plaques irrégulières d’un gris jaunâtre.
L’opération fut pratiquée sans anesthésie et avec toutes les précautions les plus minutieuses de la méthode de Lister. Le pansement fut fait aussi suivant la méthode antiseptique, aussi n y eut-il pas la moindre trace de fièvre. Le drain était enlevé quatre jours après l’opération, et la cicatrisationse fit par première intention, sans laisser même de fistuiette. Moins de quinze jours après, le Dr W.... reprenait ses occupations et portait, par mesure de précaution, un suspensoir qu’il garda à peine deux mois.
Actuellement, janvier 1883, la cicatrice, très peu apparente, n’a que 4 centim. de longueur et le testicule a repris une partie de sa mobilité.
Quant à la douleur de l’opération, le Dr W... doit déclarer qu’elle n’est point ce qu’on serait tenté de croire. L’incision delà peau est si rapide, qu’elle compteàpeine, la ponction et l’incision de la vaginale ne déterminent qu’une sensation sourde et obtuse. Il n’a souffert vivement que quand son ami A. Reverdin souleva du bout des doigts son testicule pour le lui montrer et pendant le lavage de la tunique avec une solution phéniquée au K 0/0. Les ligatures et les sutures provoquent une sensation très désagréable et énervante, mais c’est tout.
Après l’opération et pendant les jours qui suivirent, point de ces douleurs abdominales lombaires qu’on observe après l’injection iodée Le Dr W.... souffrit seulement de douleurs très vives dans les muscles pectoraux et dans ceux de la région supérieure du tronc, mais il est rhumatisant et s’était refroidi sur la table d’opération. Ces
uleurs qui n’apparurent que le lendemain de l’opération, durèrent atre jours et passèrent spontanément, il n’y opposa que la morine le soir, des frictions chloroformées.
Quant à la cause de cette hydrocèle, il ne saurait l’établir sûre* cent, peut-être provient-elle d’un coup reçu au collège â l’epoque où observa pour la première fuis une différence dans le volume respecdes deux bourses.
Ainsi, comme chez deux de nos malades, une augmentation i.oide, accompagnée cette fois de douleurs, s était faite dans le '.lume de l’hydrocèle; instruit par le cas de Roth qu il r. ait observé avec moi, le D' Aug. Reverdin a pensé que notre iinfrère était menacé d’une rupture ; il l’a engagé à ne pas ii’fîérer 1 opération, et nous avons pu constater sur la tunique lue apparence que nous n’avions pas encore observée dans os incisions d’hydrocèles; la tunique vaginale vue par sa face terne, présentait sur un fond blanc rosé, de grandes taches régulières, un peu diffuses sur leurs bords, mais très appanntes cependant, d’un ton jaunâtre bien tranché ; elles donuient l’idée d’un tissu chargé de graisse. Naturellement cette isservation n’a qu’une valeur très relative, puisque rien ne ouve que nos craintes de rupture fussent absolument justes , qu’aucun examen histologique n’a pu être fait; c’est un mnple document à enregistrer et qui indique une direction cà uivre dans les recherches ; en particulier, il serait à désirer 11e l’état de la tunique vaginale fût examiné dans les hydrofiiles, et comparativement dans les hydrocèles à marche ordinaire, et dans les hydrocèles à marche irrégulière ou galo- 'inte.
Mécanisme. — 11 est bien difficile de ne pas admettre qu’une inique vaginale qui se rompt spontanément , quoiqu’elle soit ■ otablement plus épaisse qu’à l’état normal, doit présenter quel- 1 ue altération de structure qui explique sa fragilité; au reste ous allons voir que d’autres séreuses peuvent parfois aussi se rnipre spontanément, et que précisément la rupture siège dans ^s parties chroniquement enflammées. Ceci nous amène à l’é-
tude du mécanisme de la rupture, de la pathogdnie de l'hydrohèmatocèle par rupture ; mais il nous faut d’abord établir dans quelles circonstances ces ruptures se produisent. Nous pouvons distinguer trois ordres de faits.
1° La transformation de l'hydrocèle en hydrohêmatocèle esl due à un traumatisme : dans le cas de Gooch, le malade fait, étant ivre, une chute de cheval; le nommé D..., observé par Després, s’est donné un coup violent contre un corps dur et volumineux; c’est aussi un coup violent qui a déterminé la rupture chez les malades d'Astley Cooper et de Walter; J.-L. Petit nous raconte que « un cavalier du régiment des cuirassiers ayant une hidrocèle reçut un coup de pied de cheval sur le scrotum qui creva le sac de l’hidrocèle et rompit quelques vaisseaux sanguins »; enfin c’est en grimpant à un arbre que l’accident se produisit chez l’un de mes malades (Ducimetière).
2° L" hydrohèmatocèle se produit pendant un effort musculaire] je ne connais que le cas de Pelletan qui appartienne à cette catégo'ie; j’y reviendrai tout à 1 heure.
3° La rupture de la vaginale se fait spontanément comme on peut le voir dans l’observation de Bertrandi et celle du nommé Roth; ces deux malades étaient tranquillement assis quand l’accident se produisit; l’opéré de Denucé est réveillé en sursaut par une sensation de craquement dans les bourses; M. B... ne s’est aperçu qu’à son réveil d'une ecchymose des boni ses, de i’hypogastre et du pénis et de la disparition de la tumeur tendue que formait son hydrocèle; voici cette observation.
Observation IX.
(Personnelle.)
M. L. B..., 77 ans.
M. B. . . d’une bonne santé, et légèrement emphysémateux, n’a jamais eu d’affections du testicule dans sa jeunesse, et ne se souvient pas y avoir reçu aucun coup.
Il y a dix à douze ans. qu’il s’aperçut que les bourses grossissaient légèrement du côté gauche; l accroiss^ment de la tumeur était très lent, et n’occasionnai! aucune douleur ; la gène que le volume mé-
cre encore des bourses occasionnait l’engagea, il y a sept ans à i près, à se faire examiner par le Dr Mayor; celui-ci reconnut e3 hydrocèle et dit au malade de porter un suspensoir et do l’aver-
■ s’il éprouvait plus de gène ou si l'accroissement de. la tumeur uugntait ; que dans ce cas, il lui ferait une ponction. C’est la crainte cette petite opération qui porta le malade a ne pas direcequ1 se
jssa cette année 18«2. La tumeur qui, après le port du suspensoir, iiit disparu, à ce que dit le malade, se reproduisit peu à peu. mais commencement de l’été 1 882, elle prit rapidement un accroissement considérable qu’au bout de deux à trois mois elle avait acquis le volume me tête d'enfant; cela se produisit du reste sans traumatisme et us douleurs; la cène devint considérable ; pour aller à la selle en rticulier, le malade était obligé d'introduire toute la tumeur dans unetle des lieux d’aisance. Il continuait néanmoins à faire d assez tjgues promenades à pied suivant son habitude. Gôné par cette vomnineuse tumeur, il eut l'idée un jour de remettre un suspensoir, lifit ainsi sans être incommodé sa promenaoe habituelle. Le soir <se couchant, la tumeur avait son volume ordinaire ; le matin au is-eil, tout était changé; sans qu’aucune douleur en eût averti le idade, il trouva les bourses, le pénis ecchymosés; la bourse gauche citait plus tendue, mais molle, tendre. La tqmenr n’existait plus ; du sute, aucune sensation pénible; le malade ne dit rien, ne fit rien, itinua ses habitudes et au bout de quinze jours l’ecchyu.ose avait - (paru, et l’hydrocèle avec elle. Mais cette dernière se repronuisit au à peu, et au mois de décembre elle avait à peu près le volume uuel qui est un peu plus que celui du poing. Il y a une dizaine de nrs; elle est devenue douloureuse, et des douleurs de reins assez wes se sont fait sentir; le Dr Mayor ûls a constaté que l’hydrocèle ’ lit tendue, la peau luisante ; repos au lit. Les douleurs continuant, le décembre, le Dr Mayor père fait une ponction, il sort un liquide r -o-sanguinolent; le sang ne paraît pas frais, mais le liquide est rosé, i peu trouble; la poche assez mince, revient bien sur elle-même, testicule est normal; le lendemain, l’hydrocèle a à peu près repris in volume, et les douleurs soulagées par la ponction reparaissent:
■ soir, il y a un peu de fièvie, un peu oe transpiration la nuit. Des mpresses d’eau fraîche, appliquées dès le “20 au soir, ont amené une minulion des dou.eurs, sans que le volume de la tumeur ait dimilé en apparence. Je vois le malade le 21 dans l’apres-raidi avec les
lf* Mayor père et fils.
Il n’y a pas de douleurs spontanées; la pression en réveille de peu vives; l’état général est bon, pouls à 80, fort, un peu de moiteur, langue bonne.
La tumeur généralement ovalaire, n’est pourtant pas très régulière; elle présente en particulier une large bosselure proéminente, un peu au-dessus de la partie moyenne, en avant et en dedans; cette bosselure est plus molle que les autres parties de la tumeur qui sont notablementdures ; on ne sent pas le testicule ; fluctuation assez manifeste, cordon parfaitement sain; peau intacte, pas de chaleur anormale ; la tumeur est mate partout, et partout opaque. On continue les compresses, et, au bout de quelque temps, le malade peut se lever conservant sa tumeur, que vu son âge on préfère ne pas opérer.
Chez Edme R..., observé par Desprès «la partie malade s’est tuméfiée et a pris une teinte violacée ecchymotique de plus en plus foncée, sans que le malade ait éprouvé aucune douleur, reçu aucun coup, ou fait le moindre effort qui pût expliquer cette recrudescence du mal. Notons cependant quà cette époque, R ... a beaucoup marché. »
Reprenons maintena nt nos trois ordres de faits et commençons par éliminer ceux de la seconde catégorie. Voici la seul^ observation qui s’y rapporte.
Observation X (1).
Un homme d’un âge avancé, mais assez robuste, portait un hydrocèle de la tunique vaginale du côté gauche; la tumeur, qui ne taisait que des progrès lents, n’incommodait aucunement le malade, lorsque celui-ci, voulant aider à rouler un tonneau, fit un violent effort et sentit la plus vive douleur dans l’aine : Je scrotum se tuméfia, devint noir et douloureux seulement vers son origine. Les émollients furent employés, puis les résolutifs, et par suite c’eux qui ont le plul d’énergie. Le scrotum parut un peu diminué et devint jaunâtre ; mai! la tumeur restant tendue et d’un volume considérable, je me décidai à en faire l’ouverture, dans l’intention de traiter l’hydrocèle radicalement, de satisfaire à la nécessité indispensable d’évacuer le U-
(1) Ph.-O . Pelletan. Clinique chirurgicale , Paris, 1810, t. II, p. 202
uide quelconque que la tumeur renfermait, et même de faire la cassation, si l’état du testicule commandait cette opération. L’incision,
[ ue je prolongeai depuis le milieu du scrotum jusqu’à la partie la i lus inférieure, donna issue à une prodigieuse quantité de sang en aillo's. Soit que ce sang fui également mêlé à l’eau de l’hydrocèle, oit que celle-ci ait été en médiocre quantité, il ne fut pas possible de n distinguer du sang qui s’évacua ; le testicule touché à nu me parut ain. En conséquence, ayant évacué complètement la tumeur sanguine, j’en remplis le sac avec des bandelettes de linge fin et de la harpie : plusieurs jours se passèrent sans qu’on levât l’appareil et Mans que le malade se plaignit. Au premier pansement, qui fut le s ixième jour del’opération, la pean du scrotum se trouva tuméfiée et ti n flammée ; la charpie de l’intérieur fut extraite sans peine ; le testicule était peu tuméfié. De nouvelle charpie fut. introduite dans la [ .unique vaginale, et il n’y en entra pas la moitié de ce qui y avait pilé introduit la première fois : la capacité de cette poche diminua aainsi rapidement par le resserrement de ses parois; et, d’autre part, ]°e testicule tendant à remplir cette capacité par le gonflement succcessif qui s’en empara, il fut bientôt impossible d’y rien introduire. L’intérieur de la tunique vaginale suppura peu ; il contracta adhérence avec la surface du testicule: celui-ci revint peu à peu sur luii.même, et le malade fut guéri en moins de deux mois de sa double :;maladie, sans qu’aucun accident soit îésulté immédiatement de l’ouwerture de la tumeur sanguine. On peut attribuer ce succès, soit à ce ique le sang étant renfermé dans un foyer sans communication avec le ttissu cellulaire environnant a pu être complètement évacué, soit à ce que le foyer a été rempli de charpie, et préservé par là de Pim pression de l’air, tant sur lui-même que sur le peu de sang qui aurait pu vy séjourner après l’évacuation de cette matière.
Nous voyons dans cette observation que, sous l’influence d’un •.effort violent une rupture s’est faite, que le sang s’est épanché
la partie supérieure des bourses où l’ecchymose a paru, que la déchirure qui s’est produite a été accompagnée de douleur . localisée à l’aine; enfin qu’il y avait du sang dans la tunique vaginale; il y en avait certainement aussi, quoiqu’en dise Pelletait, eu dehors de la séreuse, puisqu’il y a eu ecchymose. ' Nous savons bien d’autre part depuis Pott, que sous l’influence d’un effort violent des vaisseaux du cordon, des veines le plus
souvent, à ce qu’il semble, peuvent se rompre; mais alors le sang ne pénètre pas dans la vaginale testiculaire, c’est une hémalocèle du cordon qui se forme dans ce cas.
Chez le malade de Pelletan, le canal vagino-péritonéal n’était il oblitéré que très haut et la production d’une douleur inguinale ainsi que la limitation de l’ecchymose à la partie supérieure des bourses seraient-elles dues à une rupture siégeant dans la vaginale testiculaire à sa partie supérieure près de l'anneau? C’est une simple supposition il est vrai ; rien dans l’observation dePelletan ne nous indique la forme de l’hydrocèle chez son malade et je ne la signale que comine possible à la rigueur sans pouvoir la défendre positivement.
Kocher a donné de l’observation de Pelletan une autre explication basée sur un fait expérimentai; il ne paraît pas éloigné de la généraliser à un certain nombre de cas d’hydrohématocèles. Voici son expérience : si l’on fait une ouverture à la tunique fibreuse au niveau du cordon et que l’on injecte avec une certaine force à travers cette ouverture un liquide solidifiable, on le voit former une tumeur plus ou moins volumineuse ; la masse du liquide se trouve contenue en partie en dehors de la vaginale et en partie dans sa cavité; comment le liquide a-t-il pénétré dans cette dernière? C’est ce que montre un examen attentif de la pièce; l’on trouve en effet au voisinage du point de réflexion de la vaginale de petites déchirures dans cette membrane, le liquide détendant le tissu cellulaire qui double la séreuse arrive au niveau de sa réflexion, cherche en quelque sorte à la décoller; comme elle résiste, elle se déchire par place, et le liquide pénètre dans sa cavité; il se peut donc que le sang provenant d’un vaisseau du cordon s’épanche à la fois en dehors et en dedans de la \aginale, que l’incision en rencontre sous la fibreuse, puis ensuite dans la séreuse elle même; si cette dernière renfermait déjà le liquide d’une hydrocèle, nous aurons une véritable hydro-hématocèle très analogue à celles que nous avons vues. Je dis très analogue mais non semblable ; pour que le mécanisme indiqué par Kocher fût admissible, il faudrait de toute nécessite
que la déchirure de la tunique vaginale siégeât en arrière, au miveau de la réflexion de la membrane séreusé; or, si dans les cas d’Astley Cooper et de Petit le siège de la déchirure n’est pas nettement indiqué, dans nos observations le doute n est pas possible, la déchirure siégeait fort loin de ce point de réflexion; en avant du testicule, sur une partie flottante et libre de la vaginale; dans le cas de Walter elle fut trouvée près du rraphé. Il me paraît du reste beaucoup plus facile de comprendre comment la vaginale peut se rompre brusquement de dehors en dedans; un coup ou un choc violent tend à aplatir le sac de ll’hydrocèle, la pression y augmente, elle fait effort de tous ccôtés et la tunique se rompt dans un point affaibli ou moins «soutenu, comme un ballon de caoutchouc mince et fortement (distendu éclate sous une brusque chiquenaude. On comprend .que sous l’influence d’une augmentation de tension brusque :due au choc, la rupture se produise de préférence en avant, puisqqu’en arrière se trouve le testicule plus résistant; c’est ce qui a ■eu lieu chez Roth, chez le malade de Walter; et précisément chez mon second malade, dont le testicule était en inversion, la .rupture s’est faite plus en dedans à l’opposite de la glande ; cette .^apparente exception est au contraire une éclatante confirmaition delà règle.
C’est de cette façon que l’on doit comprendre, à mon avis, la rrupture traumatique de l’hydrocèle; l’explication deKocherne ;peut s’appliquer qu’à des cas particuliers et jusqu’ici je n’en cconnais aucun exemple authentique ; on n’a jamais vu, que je «sache, sur le vivant ou à l’autopsie, une hydrohématocêle avec '.déchirure de la vaginale à son point de réflexion ; j’ai vu au 'contraire pour ma part la rupture siéger deux fois dans une '.partie libre de la séreuse.
Ici se présente une autre objection à la théorie de Kocher, ou plutôt à l’application de cette théorie aux hydrohématocèles ; par rupture. Cette objection n’a pas grande valeur, basée quelle est, sur un seul fait ancien et sujet à discussion, c’est la courte -note suivante de Bertrandi.
Reverdin.
Observation XI (1).
M. N... a lu à l’Académie un mémoire, dans lequel il rapportait plusieurs histoires d’hydrocèles, dont la matière s était dissipée par résorption; je n’ai jamais vu des cas semblables, et je ne les nierai point. Mais j’ai vu ici à Paris, dans la rue Saint-Jacques, une ancienne hydrocèle, dont les eaux étaient toutes passées dans la tunique celluleuse du pénis.
C’était un homme âgé de plus de 60 ans, qui portait depuis longtemps une vraie hydrocèle; se trouvant à boire, il se sentit pressé d’uriner, il sortit, et il fut étonné de trouver le pénis d’une grosseur énorme, le scrotum flasque et vuide, de façon qu’il pouvait toucher le testicule. Le pérrs qui depuis quelques années ne paraissait que comme un petit mamelon, était aussi extraordinairement allongé et grossi. Les fomentations, les cataplasmes et le repos, le firent desenfler et l’hydrocèle reparut telle qu’auparavant.
Il n’est fait aucune mention dans ce cas de l’ecchymose des bourses; Bertrandi écrit même que les eaux étaient toutes passées dans la tunique celluleuse du pénis; il a vu lui-même le cas ; il y a donc lieu de se demander si exceptionnellement la vaginale a pu se rompre sans que la déchirure s’accompagnât j d’une hémorrhagie tant soit peu abondante; cela ne paraît a priori nullement inadmissible; ce serait encore une preuve dans ce cas contre le mécanisme de Kocher. En tout état de cause, cette observation unique méritait d être signalée.
Il nous reste maintenant à étudier les cas de rupture spontanée, analogues au précédent, mais accompagnés d’ecchymose; ces cas ne sont pas très nombreux; j’en compte 5, y compris celui de Bertrandi. Il est difficile d’affirmer qu’ici encore le traumatisme ne joue pas un rôle et que le terme de spontanée soit juste d’une façon absolue; tout ce que l’on peut dire c est que le traumatisme, s’il a eu lieu, a passé inaperçu, a été assez léger pour ne provoquer aucune douleur; à preuve que la rupture a pu s’effectuer pendant le sommeil sans l’interrompre.
(1) Mémoires de l'Académie de chirurgie, roi. III, 1151- Mémoire «aï l’hydrocèle, par M. Bertrandi, p. 124.
Peut-être, il est vrai, le malade s’était-il, dans un mouvement inconscient, dans un changement de position, plus ou moins froissé le scrotum ; toujours est-il que le traumatisme n’a pu être que très insignifiant et que l’expression spontanée paraît justifiée.
Il faut tenir compte dans ces cas d’un fait important que j’ai déjà fait pressentir ; chez l’un de mes opérés la rupture s’est faite spontanément, alors qu’il était tranquillement assis sur une chaise ; mais il nous apprenait que son hydrocèle avait pris tout à coup depuis quinze jours une marche galopante ; le même phénomène s’ôtait produit chez M. B.., qui, en deux mois, avait vu sa tumeur acquérir le volume d’une tête d’enfant, ut chez qui la rupture se fit pendant lesommeil; l’attention attirée : sur ce fait, il est probable qu’il sera de nouveau observé, mais la plupart des cas que j’ai rassemblés manquent de détails sur i ce point.
Y a-t-il une relation intime entre l’augmentation rapide du .liquide de l’hydrocèle et la spontanéité de la rupture? je suis : tenté de le croire et j’en ai recherché l’explication. Si l’abondance du liquide augmente dans la vaginale sa paroi doit être :plus ou moins énergiquement tendue et les conditions de la circulation y seront changées ; il pourra en résulter un trouble de ! nutrition capable de diminuer la résistance de la membrane ; qu’on se rappelle ces plaques jaunâtres qui marbraient la vagiinale de notre confrère W... Mais l’augmentation du liquide i doit avoir elle-même une cause; je n’ai trouvé, il est vrai dans les i trois cas où je l'ai observée aucun traumatisme violent capable d’expliquer clairement une recrudescence inflammatoire plus ou moins aiguë; du reste, il peut suffire, je pense, de marches un ; peu forcées, du froissement de la tumeur par le suspensoir, pour provoquer un léger degré d’irritation ; il est bien probable en efîèt que l’augmentation de volume, c’est-à-dire de la quantité du liquide, est en relation avec une poussée inflammatoire ou peutêtre avec une gêne de la circulation veineuse. Dans ces conditions encore, et surtout s’il s’agit d’une inflammation, la paroi pourra se trouver altérée dans sa structure, ramollie, par con-
séquent plus fragile. L’hypothèse est donc double; ou bien ramollissement inflammatoire de la séreuse, ou bien ramollissement consécutif à la pression du liquide exhalé.
On sait que les ruptures spontanées d’organes encapsulés, ou de tumeurs kystiques ne sont pas absolument rares ; je ne sais si l’on a cherché à se rendre compte du mécanisme des ruptures des kystes de l’ovaire, des kystes épididymaires, etc. Parmi les organes parenchymateux l’on connaîten particulier les ruptures de la rate et de l’utérus ; mon collègue, le professeur Zahn, m a cité un cas de rupture de la rate qu’il a observé dans une autopsie ; elle s’était faite pendant une fièvre typhoïde et siégeait à côté d'une plaque laiteuse ; d’après Birch Ilirschfeld les ruptures spontanées de la rate se produisent par le fait de son augmentation de volume dans la fièvre typhoïde ou la fièvre intermittente,quand la capsule présente des épaississements.
Scanzoni signale parmi les causes de ruptures spontanées de l’utérus gravide le ramollissement inflammatoire de 1 utérus prolabé ou en rétroversion ; cet exemple se rapproche plus de nos ruptures spontanées de la vaginale, le tissu ramolli cédant lui-même, tandis que c’est par le fait de l’inextensibilité partielle de la capsule splénique que la rate se rompt.
11 reste, en tous cas, acquis par les observations que j’ai recueillies ou étudiés que la vaginale peut se rompre spontanément quand elle est distendue par le liquide de l’hydrocèle, et qu’il en résulte une hydrohématocèle. Il est probable en outre que l’augmentation rapide du volume de l’hydrocèle, qui a précédé dans quelques cas la rupture spontanée, est en relation intime avec cette rupture ; l’intermédiaire entre ces deux phénomènes successifs paraissant être le ramollissement delà paroi; ce ramollissement doit être attribué à l’inflammation ou à une altération nutritivedue à la pression intérieure. Ce même ramollissement doit très probablement jouer un rôle aussi dans le cas de ruptures traumatiques.
Au point de vue pratique il y a lieu de surveiller les hydrocèles qui prennent une marche galopante, puisque, d’aprèsmoi, cette marche est une menace de rupture prochaine.
Symptômes et diagnostic. — Je n’ai que peu de mots à dire au sujet des symptômes et du diagnostic ; celui-ci sera en général assez clair grâce aux commémoratifs.
Un individu porteur d’une hydrocèle reçoit un coup sur les bourses, il éprouve une sensation de craquement, ou une vive douleur dans la région ; le scrotum se tuméfie et prend une coloration violacée qui s’étend à la racine du pénis, quelquefois à l’hypogastre et au périnée ; il ne peut y avoir d’hésitation si l’existence préalable de l’hydrocèle a été réellement constatée; l’ecchymose des bourses nous apprend que du saug s’est épanché et infiltré en dehors de la tunique vaginale, qu’il y a eu un mot une hématocèle pariétale; d’autre part la palpation la plus attentive ne permet plus de sentir la résistance de la tumeur formée par l’hydrocèle ; cette résistance a brusquement disparu ; il faut donc que la tunique vaginale se soit vidée et quelquefois le malade lui-même s’aperçoit de ce phénomène.
M. B... nous disait que le matin il avait trouvé ses bourses : toutes molles, la tumeur s’était en quelque sorte évanouie, i mais une large ecchymose l’avait remplacée.
Ce qu’il faut savoir, c’est que, comme je l’ai montré, la rupi ture peut se faire spontanément, sans traumatisme apparent. Tantôt le malade, comme celui de Denucé, ressent une sorte de ( craquement dans les bourses, ou une violente douleur dans 1 l’aine comme celui de Pelletan, et l’ecchymose apparaît rapidement; tantôt le même phénomène se produit sans douleur .comme cela est arrivé à M. B. .. pendant son sommeil, à Roth ; pendant la veille.
Enfin il arrive peut-être quelquefois que la rupture s'effectue ■sans intéresser de vaisseaux, et qu’aucune ecchymose n’apparaisse ; il y a rupture, sans formation d’hydrohématocèle ; le liquide séreux s’infiltre dans les parois des bourses, dans le tissu cellulaire du pénis sans en altérer la coloration ; Bertrandi paraît avoir observé un de ces cas ; il ne dit pas un mot qui indique la production d’une ecchymose, et son silence, à cet égard, parle hautement en faveur de l’absence d’hémorrhagie.
Si l’existence antérieure d’une hydrocèle n’avait pas été constatée on pourrait rester dans le doute et se demander s’il n’y a qu’une simple hématocèle pariétale; ce doute naturellement ne peut s’élever que dans le cas de traumatisme. Mais pour qu’une hydrocèle se rompe il faut qu’elle ait acquis un certain volume, et le malade saura au moins qu’il avait une tumeur dans les bourses. Peut-être avons-nous alors affaire à une hématocèle pariétale, surajoutée, en quelque sorte, à une tumeur du testicule ; i’eusemble des commémoratifs pourra dans quelques cas, ceux de tumeurs malignes par exemple, nous faire pencher pour cette hypothèse ; mais l’incision seule nous permettra d’asseoir sûrement le diagnostic et d’agir en conséquence.
Peut-on voir se produire une hématocèle pariétale compliquant une hydrocèle sans qu’il y ait rupture de la vaginale? C’est ce que M. Desprès a admis pour les deux cas qu’il a communiqués à la Société de Chirurgie. Je transcris ici ces « deux observations pour mettre le lecteur même de discuter avec moi ce diagnostic.
Observation XII (1).
Hématocèle pariétale du scrotum avec épanchement. — Hématome autour
d’une hydrocèle.
Obs. I. — Le nommé D... (Clément), âgé de 55 ans, garçon de | pharmacie à l’hôpital Cochin, entre le 20 octobre 1880, dans le ser- * vice de M. le docteur Desprès, salle Saint-Jacques, lit n9 13.
Pas d’antécédents héréditaires à noter. Une de ses sœurs est morte phthisique.
Depuis une légère attaque rhumatismale qu’il à eue en 1858, il n'a jamais été malade. Il n’a jamais fait d’excès de boissons et a encore sa virginité. D’apparence débile, il porte depuis deux ans un engorgement des ganglions sous-maxillaires gauches. Au mois de février
(1) Bulletins et Mémoires de la Société de chirurgie de Paris , nouvelle série, t. VII, 1881, p. 341.
dernier, il s’est aperçu d’un gonflement du côté gauche du scrotum.
En quelques mois la tumeur a atteint peu à peu le volume d*i poing. A plusieurs reprises, choc sur le scrotum. Quatre jours avant -son entrée à l’hôpital, D... s’est donné un coup violent contre un (corps dur et volumineux, et aussitôt a ressenti une violente douleur dans le scrotum. La douleur qui avait disparu le soir, reparut plus nntense le lendemain ; le scrotum avait augmenté de volume, il était tendu et très douloureux à la pression. En trois jours, le scrotum luniformément tuméfié des deux côtés, a plus que quadruplé de volume. Douleurs violentes qui forcent le malade â entrer à l'hôpital.
23 octobre. Scrotum énorme plus gros qu’une tête de fœtus, douloureux à la pression, tendu, lisse; fluctuation peu évidente. Pas de ttransparence. La peau a pris une teinte rouge violacé intense, d apparence phlegmoneuse où l’on reconnaît les marques évidentes d une ^ecchymose, sans cependant qu’il y ait d’élévation de la température I locale appréciable à la main, et ne disparaissant pas conplètoment à : la pression .
Pas de fièvre. M. Després diagnostique une hématocèle pariétale autour d’une hydrocèle. Repos au lit, cataplasmes.
M. Després attend que l’inflammation qui existe autour du sang ‘épanché soit calmée.
Le 28. Ponction dans la vaginale gauche avec le trocart îi hydroccèle, issue de plus de 600 grammes d’un liquide brun foncé, conternant une grande quantité de globules sanguins.
M. Desprès fait dans la vaginale une injection de 40 à 50 grammes de teinture d’iode pure. Celle-ci ayant coagulé le sang encore contenu dans la tumeur, il ne put sortir ensuite qu’en très minime quantité. (Cataplasmes.
Après la ponction et l’évacuation du liquide, on a constaté un épais- >sissemeni très considérable de la vaginale, surtout en bas, en avant, au niveau de la cloison, plateau dur, épais, imparfaitement limité et paraissant formé par du sang coagulé épanché hors de la vaginale.
Température, soir, 38’.
Le 29. Température: matin, 38°. Température: soir, 39° 6. Réaction inflammatoire vive, scrotum tendu, luisant, douloureux à la pression. Cataplasmes.
Le 30. La température diminue, les douleurs sont moindres.
Temp.: matin, 37°6. Temp.: soir, 37°8.
20 décembre. Depuis le 30 octobre, l’amélioration a été graduelle.
La tumeur a aujourd’hui le volume d'un poing d’adulte, elle est dure, la pression ne cause aucune douleur, l’hydrocèle primitive a disparu presque entièrement.
La tuméfaction qui existait à gauche de la cloison, à la face antérieure du scrotum, persiste, et elle est au palper assez nettement séparée de la tuméfaction constituée par la vaginale par une sorte de bandelette dure, fibreuse, qui donne au scrotum, vu de gauche, une apparence de bissac.
25 octobre. (?) Le malade est guéri de son hydrocèle et reprend son service, mais il reste à la place de l’épanchement de sang un kyste fluctuant, du volume d’un petit œuf, parfaitement limité et distinct. C’est un kyste hématique dont M. Després doit débarrasser le malade plus tard, s’il ne disparaît pas seul.
Observation XIII (1).
Obs. II. — Le nommé Edme R..., âgé de 60 ans, carrier, entre le 2 novembre 1880 dans le service de M. le Dr Després, salle Saint- Jacques, litn°25.
Cet homme ne présente aucun antécédent de famille notable, il n’a jamais été malade. Ii y a trente-cinq ans, blennorrhagie peu intense, sans aucune complication. Aucun excès vénérien ; abus des liqueurs alcooliques. Il y a deux ans que le malade s’est aperçu d’une légère tuméfaction du scrotum, du côté gauche, qui, sans cause appréciable, acquit peu à peu le volume d’un œuf de poule, sans que le malade ressentit aucune gène, aucune douleur spontanée, ni à la pression.
Huitjours avant l’entrée à l’hôpital, la partie malade s'est tuméfiée, et a pris une teinte violacée, ecchymotique, de plus en plus foncée, sans que le malade ait éprouvé aucune douleur, reçu aucun coup, ou fait le moindre effort qui pût expliquer cette recrudescence du mal. Notons cependant qu’à cette époque, R... a beaucoup marché.
Le scrotum qui n’était tuméfié que du côté gruche, a pris une grosseur énorme.
Le côté droit était aussi volumineux que l’autre et aussi foncé en couleur.
(1) Bulletins et Mémoires de la Société de chirurgie de Paris , nouvelle série, t. VII, 1881, p. 341.
R... effrayé par la couleur et le volume de ses bourses, plutôt que >ar la douleur (simple sensation de poids et légère cuisson), est allé mnsulter le Dr Guignard, de Vanves, qui traita d’abord le malade. Quinze sangsues sont appliquées sur le scrotum; elles donnent lieu un abondant écoulement de sang, sans aucune diminution de volume.
2 novembre. Le malade entre à l’hôpital. Ses bourses présentent i:n volume égal à celui de la tête d’un fœtus de huit mois. La tuméfaction est égale des deux côtés. La peau du scrotum est brillante, 'une couleur violacée presque noire; cette coloration s’étend au murreau de la verge, au périnée, jusque sur les parties latérales de janus. Pas de douleurs, pas de transparence ; diagnostic de M. Desrrés; hématocèle pariétale du scrotum avec épanchement à côté d’une jydrocèle vaginale.
Repos au lit, cataplasmes.
Le 12. Après dix jours de ce traitement, la tuméfaction a légèrement diminué. M. Desprès pratique une ponction avec le trocart à >ydrocèle. On fait la piqûre du côté gauche, le trocart pénètre dans i vaginale. Il s écoule environ 400 grammes d’un liquide rouge saniuinolent ; sérosité et sang.
La vaginale vidée, on voit qu’il existe à la partie antérieure du crotum, à gauche de la cloison, une tumeur de la grosseur d’un œuf e poule, molle, presque fluctuante. Une ponction y est pratiquée à ravers la tunique vaginale, et il s’écoule avec peine quelques goûtas d un liquide noir, épais, constitué par du sang coagulé.
. Aucune injection, cataplasmes.
Aussitôt que l’ecchymose eût disparu, M. Després songea à guérir abydrocôle.
i 6 décembre. Le volume de la tumeur a considérablement diminué, i coloration violacée a disparu en grande partie. A droite, plus de araefaction. Ponction dans la vaginale gauche, issue de 300 gramaes de sérosité fortement teinte par le sang. Injection de 50 grammes ■aviron de teinture d’iode pure, dont on ne peut recueillir qu’une ;»tite portion, car le liquide cailleboté qui résulte du mélange sort ifficilement par la canule.
Aucune ponction n’est faite dans la poche sanguine. Cataplasmes.
■ Le 7. Réaction inflammatoire vive ; fièvre peu considérable, pas e céphalalgie. Scrotum gros, rouge vif, luisant, douloureux à la
La tumeur sanguine semble, sous l’influence de l’inflammation, devenir plus fluctuante et diminuer de volume.
Le 8. Fièvre peu intense. Le malade se plaint de souffrir des gencives qui sont un peu rouges et douloureuses. Coryza, picotements dans la gorge.
Le 16. Ces accidents se dissipent vite. Aujourd’hui, plus de trace d’inflammation du scrotum qui est mou, rouge, tuméfié, mais dur et presque insensible à la pression. Le volume est celui du poing d’un adulte. La tumeur hématique existe encore près de la cloison, mais elle a diminué de plus de moitié, est moins tendue que primitivement et elle disparaîtra d’ici peu entièrement, si l’on en juge par sa décroissance rapide.
Le 20. Le malade sort dans cet état et se dispose à reprendre ses travaux.
Chez le premier malade l’accident est dû à un traumatisme, mais il a été précédé d’un accroissement assez rapide de la tumeur qui, dans l’espace de quelques mois, a atteint ie volume du poing; chez le second aucun traumatisme, la marche de l’hydrocèle n’a rien présenté de spécial ; dans les deux cas une ponction est faite dans la tunique vaginale, au moins l’auteur l’affirme ; elle donne issue la première fois à plus de 600 gr. de liquide d’un brun foncé, la teinture d’iode injectée ne ressort pas et l’opération est suivie d’une réaction inflammatoire vive; chez le second malade la ponction est pratiquée dix-huit jours après l’apparition de l’ecchymose; il sort de la vaginale 400 grammes d’un liquide rouge sanguinolent, sérosité et sang.
D’où peut donc provenir le sang contenu dans la vaginalé et mélangé en plus ou moins forte proportion avec la sérosité de l’hydrocèle? M. Desprès dit dans la discussion qui suit sa communication :
« Le liquide des hydrocèles était coloré par du sang. Etait-ce le fait de la contusion ou le fait d’une endosmose? l’une et l’autre interprétation sont plausibles. »
Or aucune contusion n’a été notée chez le second malade; l’accident s’est produit spontanément; cette interprétation est donc bien loin d’être plausible, elle est insoutenable ; quant à
mdosmose, il faut avouer qu’une tunique vaginale, distendue . jpuis un certain tomps par une hydrocèle et ordinairement jaissie, paraît bien mal disposée pour permettre ce phénomène. Au reste, poursuivons : « Mais ce qui n’était pas le moins important, sans contredit, c’était l’indépendance absolue de la nche hémotique et de l’hydrocèle, puisque, dans le second cas, jour ponctionner la poche hématique, j'ai dû réintroduire le uneon dans la canule du trocart et ponctionner la poche ématiquo en traversant la tunique vaginale, de dedans en ohors ; c’est même cette indépendance qui m’a encouragé à aiter l’hydrocèle, sans me préoccuper du foyer hématique. » .Admettons cette indépendance comme démontrée pour un estant; rien n’empêche d’admettre pour cela la rupture; la «chirure de la vaginale peut parfaitement se cicatriser, et ntons que dix-huit jours s’étaient écoulés depuis l’accident, ■impsqui paraît suffisant pour cela; l’indépendance des deux élections serait alors un phénomène secondaire. La possibilité : la cicatrisation de la vaginale me paraît démontrée par observation de M. B...; chez lui, la rupture me paraît indiscu- 1 ble, et néanmoins une tumeur ovalaire lisse, fluctuante, ndue, s’est peu à peu reproduite, seulement elle n’est plus nnsparente; pourquoi? parce que la vaginale s’est épaissie ®s probablement, car on ne sent autour d’elle ou dans son oisinage aucune tumeur superficielle ; le sang épanché dans <3 parois du scrotum s’est résorbé, la vaginale s’est reconstitue et remplie à nouveau de liquide.
'.Pour moi il n’y a guère de doute que les deux observations • M. Desprôs ne concernent. des hydrohématocèles par rupture ! la vaginale ; la seconde est un bel exemple de rupture spon- : née : la première fait partie do ces cas dans lesquels l’hydrole prend une marche galopante, et où la fragilité de la vagide, qui en est l’accompagnement ou la conséquence, facilite : rupture. Ainsi interprétées, ces deux observations ne réclaentplus d’hypothèse; on trouve du sang mélangé à la séro- •té parce que la vaginale est rompue et qu’à travers la rupture sang pénètre et se mélange au liquide ordinaire. J’ai montré
du reste quelle différence présentaient même au début l’épanchement intra-vaginal et l’épanchement extra-vaginal; au début
donc, ou dans les premiers jours, la canule du trocart pourrait laisser s’écouler deux liquides très différents, s il était facile J alors de pénétrer dans la tunique vaginale à moitié a baissée et flasque; plus tard la différence doit encore s’accentuer par le fait de la résorption du sérum de la collection scrotale, et de l’exhalation de liquide limpide dans la vaginale.
Ainsi donc l’existence préalable d’une hydrocèle, quelquefois^ peut-être d’une hématocèle vaginale (Denucé), la disparition brusque de la tumeur qui cesse d’être perceptible, en même' temps que les bourses se tuméfient et s ecchymosent, survenaifl sous l’influence d’un traumatisme ou spontanément, avec ou sans douleur et sensation de craquement, voilà les principaux signes qui permettent de reconnaître une hvdrohématocèle pafl rupture de la vaginale. J’ajoute qu’une hydrocèle qui subi® brusquement, pour une raison ou pour une autre à nous inconnue jusqu’ici, un accroissement rapide, est menacée de se rompre spontanément ou sous l’influence d un traumatisni® parfois léger, et de se transformer en hydrohématocèle. J
Laissée à elle-même, l’hydrohématocèle peut-elle guérir? Les observations que j’ai rassemblées montrent que la cicatrisation de la vaginale est possible, mais que toujours l’épanchemoflt ■ s’est reproduit; si j’en juge par l’un de mes cas la tumqul vaginale se modifie, s’épaissit très probablement, se double de pseudo-membranes, et la transparence disparaît de ce fait, o|j bien à cause de la présence de sang ; la forme, la consistance de la tumeur étaient devenues, celle des hydrocèles à parois | épaisses ou des hématocèles vaginales.
Cela est sans doute une issue relativement favorable, ma®; qui permet de craindre pour la suite une augmentation de volume ou l’un de ces accidents fréquents des hématocel| vaginales, qui rendent une intervention nécessaire : la décortication si elle est possible, sinon la castration.
Dans d’autres cas l’hémorrhagie persiste, les bourses se di tendent de plus en plus, la peau tendue, luisante, ne manque-
it pas de so sphacéler si l’on n’intervenait rapidement ; c’est .cas du malade de Walter, celui de mon premier opéré ; l’in- •non arrête l’hémorrhagie, fait cesser la douleur, évite le hacèle et ses conséquences.
iJ.-L. Petit, Gooch ont été amenés à inciser les bourses à .use de la violence de la réaction inflammatoire, du gonflement énorme, de la persistance des douleurs, malgré une mécsation antiphlogistique énergique.
[Les deux malades de M. Desprès, qui a fait l’injection iodée ns la tunique vaginale, n’ont pas été suivis assez longtemps ur que l’on puisse conclure au sujet du traitement adopté ; :tn d’eux, guéri de son hydrocèle, gardait un kyste fluctuant il volume d’un petit œuf; chez l’autre, les bourses avaient enrre le volume du poing d’un adulte, la tumeur hématique nait diminué de plus de moitié.
(Quelques mots avant de terminer sur le traitement , et ihbord disons qu’un si petit nombre de faits ne permet pas baser ce traitement sur des chiffres bien importants ; fort imreusement du reste tous les malades ont guéri ; notons [pendant que, si aucun d’eux n’est mort de son affection . de l’opération pratiquée, les seuls qui aient guéri radi- Slement sont ceux chez lesquels le traitement a consisté ms l’incision; ce sont les opérés de Gooch, de J.-L. Pe- ., de Pelletan, d’Astley Gooper, de Walter et les deux miens ; outons-y celui de Denucé qui a subi la décortication. Le lalade de Bertrandi et M. B... n’ont subi aucune opération,
• ont guéri, mais en conservant une tumeur. L’injection iodée l’hydrocèle pratiquée par M. Desprès laisse subsister panchement sanguin; ou cet épanchement se résorberadans - suite, ou il persistera et nécessitera une nouvelle intervennn.
1 Cette méthode de l’injection ne peut être appliquée quand il a urgence, comme chez Roth, chez le malade de J.-L. Petit, lui de Walter, etc.; elle ne va pas à la source du mal et longe très inutilement la cure. Pour qui a pratiqué l’incision
de l’hydrocèle suivant la méthode de Volkmann, c’est-à-dire/ avec le secours des pansements antiseptiques de Lister, il n’y a pas de comparaison à établir entre elle et l’injection iodée; en incisant nous savons ce que nous faisons, nous voyons le testicule, la tunique vaginale, nous pouvons enlever les corps libres si fréquents dans les hydrocèles, les tumeurs verni* queuses de l’albuginée ; nous obtenons en huit à dix jours la réunion sans fièvre, sans douleurs, sans malaises et nous avons de plus une guérison presque à coup sûr radicale, en , tous cas beaucoup plus probablement qu’après les injections* avec celle-ci, douleur vive pendant l’opération, réaction inflammatoire quelquefois violente, fièvre souvent vive, guérison lente et récidives plus fréquentes, sans compter les accident® possibles ; je sais que pour ma part je n’hésiterais pas un instant si j’avais une hydrocèle à demander 1 incision, et le lecteu® peut s’édifier sur ce sujet par la lecture de la note que nous a remise notre confrère W.
Dans l’hydrohématocèle, me dira-t-on, il n’en est pas tout {H fait de même ; vous ouvrez largement un foyer sanguin, vous avez là les meilleures condition^ pour provoquer la putridité et les complications septiques; il n’y a pas de doute qu’autrefois, du temps du cérat, des cataplasmes, ces complications fusseq» terriblement menaçantes en cas pareil ; heureusement nous n’en sommes plus là ; le sang lui-même réuni en collection*! dans une plaie peut rester aseptique, peut même s’organiser sur place, sans que la moindre suppuration ne survienne: Lister, Mac Ewen et d’autres ont insisté sur ces phénomènes bien connus aujourd’hui et que tous ceux qui ont appliqué
méthode de Lister ont observés.
Donc plus de danger, sauf faute commise bien entendu, du fait
de cette mise au jour d’un foyer sanguin; celui-ci une fois ouvert,, l’on pourra évacuer sérosités et caillots, nettoyer en queqV
sorte la cavité, suturer la vaginale avec la peau comme dans l’incision de Volkmann et obtenir sans encombre une guérison rapide et radicale ; j’ai revu en janvier 1883 le nommé Roth ; i
: reste pas d’autre trace de sa maladie et de son opération l’une cicatrice étroite et souple.
Chez mon second opéré le testicule était en inversion ; imsssible de le reconnaître ; mon bistouri ouvre l’albuginée et aperçois la substance testiculaire ; trois points de catgut ont uni cette plaie dont nous n’avons plus eu à nous occuper ; :ie serait-il arrivé si au lieu du bistouri l’on eût pris le trocart que celui-ci eût été enfoncé dans le testicule? je ne pense pas lie les suites de cet accident eussent été aussi simples.
[Pour ma part donc je donne le pas à l’incision comme plus ; re, plus innocente et plus radicale ; j’ajoute qu’elle peut être iule applicable, et il y aurait tout avantage pour les malades à qu’elle fût seule appliquée.
ILa ponction et l’injection peuvent-elles être réservées pour >> cas d’hydrohématocèles transformées par la cicatrisation la rupture et la résorption de la collection scrotale? peut- •ce dans le cas de Bertrandi aurait-elle eu sa raison d'être, iais non dans celui de M. B.. , par exemple; si je préfère l’innon dans toutes les hydrocèles (1), je la crois seule applicable ,iand la vaginale est épaissie ; l'injection dans ces cas amène Dp souvent à une incision d’urgence après suppuration, et ors que les conditions sont devenues autrement défavorables ; itant et bien mieux la pratiquer d’emblée.
Il) J’excepte les cas où le pansement antiseptique vigoureux ne pourrait :e appliqué pour quelque raison que ce soit.
Paris. — A. Parent, imp. de la Fac. de médec., A. Davy, successeur 52, rue Madame et rue M.-le-Prince, 14.
„ r .,4- cD\jç/-
rfte.-
"%kt
Ojuttess */ hr oujçho^fc-
mOO-Vo-i^-ojauro^ PJB3JO|OOVZ
