Kappe. Loc. cit., p

OBSERVATIONS

Jusqu’à ces dernières années, elle a toujours été bien portante et capable de se livrer à ses occupations habituelles. Ce n’est qu’il y a deux ans qu’elle ressentit pour la première fois une douleur sourde dans la région du foie qui se dissipa lorsqu’elle se mit au lit. Mais les douleurs reparurent sans cause appréciable à intervalles irréguliers, de toutes les deux à six semaines; il est vrai qu’elles se dissipaient sans autre traitement que le repos absolu. Depuis le printemps de 1888, une tumeur est apparue du côté droit de J’addomen et c’est pour cela qu’elle s’est décidée à consulter un médecin.

État actuel. — La malade est d’une frêle constitution, légèrement amaigrie et au teint pâle. Au-dessous du foie pointe, hors de la cavité abdominale, une tumeur grosse comme les deux poings. Cette tumeur est dirigée transversalement, régulièrement arrondie, très dure et peu sensible à la pression.

Urine claire, limpide, sans albumine.

Comme l’hypothèse d’une tumeur maligne du rein ne me paraissait pas tout à fait invraisemblable, j’envoyais cette malade consulter à Dorpat le professeur Dehio. A mon grand étonnement, le professeur Dehio ne trouva aucune tumeur et posa le diagnostic de réln inohilc avec calcul ou torsion du rein sur son axe. Cette dernière hypothèse me parut indubitable, lorsque la malade, revenue de Dorpat, se représenta de nouveau à moi, présentant une tumeur analogue à celle que j’avais déjà constatée. Il s’agissait donc d’une tumeur du rein revenant périodiquement; ce ne pouvait être qu’une Iiydronéplirose. Il importait de ne pas attendre l’évacuation spontanée de cette poche et d’essayer de la vider par des pressions extérieures, ce qui arriva, au bout d’un quart d’heure, après un massage assez intense à l’aide des deux mains : et la tumeur disparut complètement. Lorsqu’elle eut été évacuée, j’eus nettement, entre les deux mains, la sensation d'un sac vide, tandis que le rein était à peine appréciable et caché sous l’arc costal. Dans la vessie, que j’avais, au préalable, évacuée à l’aide d’une sonde, je trouvai ensuite une grande quantité d’urine claire et transparente.

A partir de ce moment, la tumeur se montra à ditierentes reprises. Au début, les périodes d’accalmie furent d’assez longue durée; mais bientôt les accidents reparurent plus souvent.

M. Kappe a eu l’occasion de présenter cette malade en octobre 1888, en plein accès, à l’Association des médecins de Pernau. Les membres présents ont pu constater l’existence de la tumeur du rein et sa disparition sous l’influence du massage. Actuellement (janvier 1889), cette femme porte un bandage.

Observation LUI.

Ku'Iileh (Traduction in extenso) L

Ilydroncphrose intermittente mobile à gauche. — Laparotomie exploratrice;

Fistule du bassinet. — Tabes. — Néphrectomie secondaire. — Mort. —

Autopsie {rein mobile à droite).

Histoire clinique. — Ce malade, déjà présenté par M. le professeur Leydenà

1. Kœhler. Loc. cit., 188G (observation publiée en 2 mémoires).

280 DE L’HYDRO.NÉPimOSE liNTEIlMlTTENTE

la Gesellsch. der Charité Annalen (Berlin), est à la Charité depuis plusieurs mois.

11 présentait à cette époque un ensemble de symptômes tout particulier. Il offrait toutes les apparences d’un tabes au début. Le réflexe patellaire était affaibli, la pupille était à peu près immobile. En outre, les accès douloureux qu’il accusait ne survenaient que par intervalles et ressemblaient extraordinairement aux crises gastriques des tabétiques.

Début. — C’est un homme âgé d’environ trente ans. Il y a trois ans, à la suite d’un refroidissement, il a ressenti des douleurs très violentes dans la région stomacale, douleurs qui s’irradiaient vers les lombes et s’accompagnaient d’un état de malaise persistant et de vomissement. Cette crise dura toute une journée pendant laquelle les mictions furent plus pénibles. Au bout de quinze jours seulement, le malade fut remis de cette crise. Le même phénomène se reproduisit huit mois plus tard pour réapparaître encore après une pause de quelques mois avec les mêmes caractères. Mais depuis quelque temps les crises sont de plus en plus fréquentes, et de plus en plus intenses; si bien que le malade a dû prendre des doses assez considérables de morphine.

A l’époque où le malade fut présenté pour la première fois à la Société de la Charité, les accès survenaient déjà presque tous les jours; aujourd’hui ils reviennent plusieurs fois par jour, et pendant leur durée la sécrétion urinaire est très diminuée.

Évolution de la maladie. — En avril 1888, à la clinique de M. Leyden, on constata chez ce malade, durant un accès, l’existence d’une tumeur dans la région abdominale supérieure gauche. Cette tumeur était mobile, présentait les caractères d’un gros rein, et échappait des mains avec facilité. On la déplaçait facilement au-devant de la colonne vertébrale. L’accès passé, cette tumeur ne fut plus appréciable.

En mai de la même année, lors d’un autre accès pendant lequel la tumeur devint manifestement appréciable, M. le D*" Reuvers fit une qwnction exploratrice du côté gauche. Cette ponction donna un liquide clair, dans lequel on put constater la présence d’une petite quantité d’urée. On ne sait pas si l'on rechercha alors quelle était - la réaction du liquide. Immédiatement après la ponction, le malade fut présenté à la Société de la Charité par M. le professeur Leyden. La ponction ayant démontré que la tumeur dépendait très probablement du rein, on pensa qu’il s’agissait vraisemblablement d’une hijdronéphrose. Ce seul fait, que la tumeur était surtout appréciable et n’était guère sentie qu’au moment des crises douloureuses, montrait qu’il y avait certainement un rapport entre les accès et l’apparition de la tumeur : ou bien elle était cause de crises, ou bien elle en était la conséquence. En raison de la très grande ressemblance que les accidents douloureux, que la sensation de malaise et les vomissements présentaient avec les crises gastriques des tabétiques, à cause de l’existence concomitante d'autres symptômes du tabes, M. le professeur Leyden émit l’idée que cet état, fort analogue aux crises gastriques, devrait peut-être être dénommé crises néphrétiques. Mais, puisqu’on avait affaire, en outre, très vraisemblablement, à une

OBSERVATIONS 281

hydronéphrose intermittente , le cas exigeait certainement l’intervention chirurgicale.

En août 1888, M. Kœhler vit alors le malade à la Clinique du professeur Bardeleben. Il présentait là aussi les accès qui ont été décrits plus haut, et cela presque tous les jours. Comme symptôme nouveau, il avait de la diplopie et une insuffisance du muscle droit interne. Pendant les premiers jours qu’on observa ce malade, on ne put arriver à sentir la tumeur, même sous la narcose chloroformique; il n’y eut, il est vrai, aucun accès à ce moment.

Quinze jours après environ, on put cependant, au cours d’une crise, sentir très manifestement une tumeur dans la région abdominale en haut et à gauche; elle s’enfoncait sous l’arc costal, avait une forme arrondie et était facilement mobilisée. Une partie était placée sous l’arc costal gauche, si bien que son extrémité supérieure était impossible à atteindre. M. Kœhler ne sait pas si au début ou au milieu de l’accès la tumeur avait le même volume; et il n’a pu lui-même faire cette recherche; s’il y avait eu une différence notable, cette constatation aurait été d’une haute importance diagnostique. Puisqu’il était très vraisemblable que l’on avait affaire à un cas d’hydronéphrose intermittente, M. Kœhler ne voulut pas laisser perdre une seule occasion d’arriver à un diagnostic exact. Comme d’après son expérience personnelle aujourd’hui très étendue sur ce point, la laparatomie exploratriee^ chez des individus non encore affaiblis, est une opération sans danger, il la proposa au malade qui l’accepta, mais ne voulut pas permettre Pextirpation du rein, d’ailleurs proposée éventuellement.

Le plan opératoire était le suivant ; s’assurer d’abord du diagnostic Hydronéphrose intermittente \ rechercher la cause de cette hydronéphrose, et en cas de circonstance favorable, la faire disparaître.

Dans une séance ultérieure, si le patient y consentait alors, on ferait l’extirpation du rein par la voie lombaire.

Opération. — 1” Fistide du bassinet. — Incision, au-dessous de l’extrémité antérieure de la dixième côte parallèle à la ligne médiane, ayant 15 centimètres de long. Pannicule adipeux très développé; musculature très vigoureuse. Aussitôt la tumeur se présenta au niveau de la plaie à sa partie interne et inférieure. Elle était recouverte par le côlon ascendant et ses parois étaient parcourues par de nombreuses artères, grosses comme une tige de plume de corbeau et de veines aussi grosses presque que le petit doigt. La tumeur était beaucoup plus grosse que l’on s’y attendait ; elle avait presque le volume d’une tête d’adulte; sa partie principale siégeait sur l’arc costal, son pédicule, très large, facilement mobilisable, se trouvait à gauche près de la colonne vertébrale, précisément là où on devait chercher le rein. On fit une ponetion exploratrice de la tumeur, et l’on retira de l’urine claire. Il s’agissait donc bien, d’une façon non douteuse, d’une hydronéphrose. La tension intérieure du liquide était si marquée que, quoiqu’on eût fait la ponction avec une seringue de Pravaz, l’urine commença à s’écouler en quantité considérable par la petite piqûre faite à la paroi de la tumeur. Pour empêcher

DE l’IIYDRONÉPHROSE IINTERMITTEINTE

l’urine de tomber complètement dans la cavité abdominale, on fut contraint d’inciser le sac, de le vider et de le suturer à la paroi abdominale. La suture terminée, on fit une découverte importante : on vit sur un point de la partie de la poche par l’ouverture de la fistule du bassinet que l’on venait de faire une fente longue de 2 millimètres environ.

On pénétra avec un cathéter dans cette fente, arrivant par là sans rencontrer le moindre obstacle jusque dans la vessie L C’était donc l’extrémité rénale de l’uretère que l’on avait sous les yeux.

Dans ces conditions, la sortie de l’urine pouvait difficilement se faire hors de ce bassinet rempli de liquide, car la pression du liquide, en détendant la poche, accolait les parois de l'uretère les unes contre les autres et fermait l’orifice.

Suites opératoires. — Le 8 novembre 1888, voici quel est l’état de la fistule du bassinet et de l’ouverture de l’uretère dans la poche ; le cathéter entre librement par la plaie de la paroi abdominale dans la vessie; d’autre part, on peut introduire le doigt profondément dans le bassinet, et on peut ainsi suivre sur la paroi de l’hydronéphrose pendant un assez long trajet le cathéter püaeé dans l’uretère accolé à cette paroi; on sent près de l’ouverture de l’uretère une violente pulsation appréciable aussi en d’autres points du sac, jusqu’à la partie profonde du bassinet.

C’est certainement une des branches principales de l’artère rénale.

Les crises de douleurs, caractéristiques, ont disparu depuis l’opération ; elles étaient donc, sans aucun doute, sous la dépendance de l’hydronéphrose intermittente; mais il persiste encore une sensation de constriction aiguë, très nette, qui n’avait peut-être pas été très bien distinguée par le malade antérieurement, par suite des douleurs intenses qui étaient la conséquence de son hydronéphrose. Par suite, le diagnostic de tabes était établi d’une façon très vraisemblable. — L’issue de l’urine hors du bassinet a été assurée au début à l’aide d’un gros drain, plus tard à l’aide d’une mèche de lampe. Cette manière de faire n’empêcha pas l’apparition d’une inflammation eczémateuse de la peau qui ne disparut que par l’emploi de la ouate de mousse, de Kœhler, qui possède une capacité d’absorption tout à fait exceptionnelle. Elle absorbe en effet si bien l’urine qu’il suffit d’appliquer une poudre simple au pourtour de la plaie pour réduire à néant toute l’action irritative de l’urine sur la peau du voisinage.

M. Kœhler a comparé la quantité d’urine émise par le droit et par le rein gauche ; le rein sain sécrétait moins que le rein malade. Le poids spécifique de l’urine était plus élevé pour le rein sain que pour le rein malade. (On a par exemple 1016 pour 1007, 1023 pour 1013.) L’urine du rein gauche était notablement plus claire que celle du droit. L’état général s’est amélioré. Ce malade n’est plus morphiophage ~.

2° Nephrectomie. — Pour obtenir une guérison complète chez ce malade,

1. Ce qui prouva bien qu’il n’y avait pas de calcul de Vuretère. {Sole des Trad.)

2. Cette première partie de l’observation a été publiée en 1889 {Charité- Aimalen, 1889).

OBSERVATIOINS

dont les crises douloureuses avaient presque totalement disparu depuis l’établissement d’une fistule du bassinet, on songea ultérieurement à l’extirpation du rein malade, et cette opération fut faite quatre mois après la première. M. Kœliler fit la n&phrectomi.e lombaire à l’aide d’une incision à lambeau dont la base correspondait à la colonne vertébrale. Le rein fut isolé, puis enlevé, et on tamponna les deux cavités, la cavité formée par la plaie opératoire d’une part, puis la poche constituant le sac bydronéplirotique.

Pendant les premiers jours, l’opéré fut tout à fait insoumis et déchira son pansement. Il en résulta qu^on ne put maintenir la plaie à l’état aseptique. Une fièvre intense éclata; il survint des vomissements, puis du collapsus; six jours après l’opération, le malade était mort.

Autopsie. — Dans la profondeur de la plaie opératoire, infiltration purulente^ qui remontait vers la capsule surrénale et le diaphragme. Sur ce muscle existait un point ramolli infiltré de pus, d’apparence louche, par où avait du passer du pus dans la plèvre gauche et le péricarde. — Le cerveau et les méninges étaient intacts. A la partie inférieure de la moelle dorsale et à la partie supérieure de la moelle lombaire, les zones radiculaires postérieures présentaient une coloration grise; il y avait là un léger épaississement chronique des parties conjonctives. Le péritoine au voisinage du sac était légèrement terne; il y avait une infiltration purulente au pourtour de la rate.

Le rein droit était très manifestement mobile, mais l’uretère et les vaisseaux avaient une insertion normale L

Observation LIV. g

Guyon (Cas 1) (Résumé)

Jhjdronéphrose intermittente à droite développée sur un rein mobile. —

Néphropexie. Guérison.

Histoire clinique. — Jeune fille de vingt ans, sans antécédents pathologiques, bien portante jusqu’à quinze ans.

Antécédents. — A cette époque, elle s’aperçut tout à coup de l’apparition, sans cause appréciable, d’une abdominale, située dans le liane droit.

Cette tuméfaction était apparue subitement quelques heures après le repas, sans effort, sans constriction brusque de la taille.

Elle avait le volume du poing, était mobile sous la main et devenait au bout de peu d’instants le siège de douleurs assez vives.

A un moment donné, cette malade s’inclina à droite, se plia en deux et, au bout de quelques minutes, la tumeur avait disparu sous les côtes, les douleurs avaient cessé.

Deux jours après, mêmes phénomènes, suivis de vomissements. Cette fois

1. Celte seconde partie de l’observation a été publiée en 1890 [Charité- Anyialen, 1890, p. 453).

2. Guyon. Deux cas de néphorrhaphie; in loc. cit. (2'’ cas, p. 240).

la tumeur ne disparut qu’après quelques minutes de compression nouvelle.

Troisième accès, identique au deuxième, quelques jours après. Un médecin du pays consulté diagnostiqua une hernie du rein.

Puis, pendant six semaines, calme absolu.

Évolution des accidents. — Mais bientôt les mêmes accidents réapparurent, tous les mois, toutes les six semaines ou tous les deux mois au maximum, sans présenter la moindre relation avec les règles, régulières. La marche, les mouvements, l’équitation n’ont pas de rapports avec l’apparition des phénomènes. La malade remarque seulement la coïncidence fréquente de sa c( hernie » avec une émotion morale vive et surtout une digestion lente et pénible.

A chaque crise les mêmes phénomènes se produisent, mais bientôt deux d’entre eux s’accentuent et donnent au syndrome clinique une physionomie particulière.

La tumeur, dès qu’elle apparaît, augmente graduellement de volume; elle devient de plus en plus difficilement réductible. Tout est inefficace pour la réduction (positions les plus bizarres, etc.) ou du moins la patiente ne peut plus l’effectuer d’elle-même. 11 faut recourir au médecin qui souvent ne parvient à remettre les choses en place qu’après plusieurs heures d’un taxis douloureux. Les accès durent de deux, trois, douze à vingt-quatre heures. Pendant leur durée, l’angoisse est grande, il y a des nausées et des vomissements ; les urines diminuent notablement. Après la réduction au contraire, la malade rend en abondance un liquide peu coloré, transparent, qui n’a jamais été analysé, ni mesuré.

Dans l’intervalle des crises, état général assez bon ; mais digestions lentes et pénibles. L’accentuation des troubles digestifs annoncerait la crise; certains mefs y conduiraient infailliblement.

Tous les moyens de contention employés sont restés sans résultat.

Ayant examiné la malade dans une période d’accalmie, M. Guyon ne trouva rien d’anormal et ne sentit même pas le rein, qui cependant descendait au-dessous des côtes, comme on le constata lors de l’opération.

Le 11 juin, à une heure, M. Guyon appelé, trouva la malade étendue, les jambes lléchies, en proie à des douleurs vives. Dans le flanc droit, au-dessous des fausses côtes, se dessine sous la peau une tumeur dont la saillie est visible. Cette tumeur, facile à délimiter par la palpation, a le volume des deux poings. Elle est arrondie, rappelle la forme d'un gros rein, dont le hile regarderait en haut. Elle est mobile, de la fosse iliaque au rebord des côtes, de la colonne vertébrale au flanc. Elle est dure, rénitente, un peu sensible à la pression. Tous les efforts pour réintégrer le rein dans sa loge restent impuissants.

A cinq heures du soir, la malade étant accroupie, les jambes fléchies, on conduit le rein sous le foie. Tout à coup, avec une aisance parfaite, il échappe, rentre dans sa loge, comme une hernie qui se réduit subitement.

Le 14 juin, nouvelle crise. Deux tentatives de taxis restent vaines. Le bassin étant fortement relevé, la tête placée en bas, la réduction se fait spontanément.

OBSERVATIONS

Le 18 juin, nouvel accident; même manœuvre; le 22, de même.

Opération. — Néphropcxîe le 5 juillet '1888. — Le rein n’occupait pas son siège normal et ne pouvait y être entièrement réintégré. Son extrémité supérieure seule se cache sous les dernières cotes; son extrémité inférieure est dans la fosse iliaque. 11 est de couleur foncée; son tissu a l’aspect normal; il est allongé, aplati, flasque. II donne la sensation d'une poche vide à parois encore épaisses. Néphropexie à l’aide de douze points de suture.

Le rein, en somme, était atteint d'Hudronéphrose intermittente. L’uretère, coudé par le changement de position, était redressé par la réduction.

Suites normales. Pas la moindre modification dans les urines. L’opérée quitte le lit au bout d’un mois seulement.

Sept mois après. — Aucun accident depuis l’opération. Plus de tumeur, ni de crises. Guérison absolue.

Observation LV.

Hunier (Traduction) L

Uydronêphrose droite avec évacuation {Hein mobile pjrohahle?).

Mme G..., âgée de trente ans, consulte M. Ilunter le 2.ï janvier 1889. Elle se plaint d’une tuméfaction douloureuse dans le côté droit. La tumeur s’est développée pendant les trois dernières semaines.

A l’examen on trouva une Tumeur fluctuante s’étendant d’un pouce au-dessous du bord inférieur du foie jusqu’à l’entrée du bassin, atteignant ^a ligne médiane, et en rapport en arrière avec la colonne vertébrale...

Les urines étaient normales, les autres organes sains.

On diagnostiqua une liydronéphrose.

On conseilla alors à cette malade de se mettre au lit et de faire en sorte d’élever son bassin avec des oreillers.

Après que cette femme fut restée quelques heures dans cette position, elle sentit tout à coup un pressant besoin d’uriner et rendit environ une pinte d’urine. S’étant recouchée dans la même situation, elle rendit encore une pinte et demie d’urine et constata que sa tumeur avait disparu 2.

Observation LVI.

Le Dentu (Cas I) (Résumé)

Pyonéphrose intermittente droite.

Dame, d’origine grecque, atteinte d’une pyonéphrose manifeste qui se vidait de temps en temps, assez complètement. Plusieurs années après, M. Le Dentu la revit; elle était guérie. Elle n’avait suivi qu’un traitement médical.