Arch. y én. de Med., sept. 18ül, p

])E L’n\l)lU)>iÉl‘llHOSE IMERMITTEME

mais s'irradiant vers l’utérus et le dos. Nausées et vomissements. Le ventre est si douloureux à la pression qu’on ne peut l’explorer sans avoir pratiqué préalablement une injection de morphine. On trouve à droite une tumeur arrondie qui s’étend du foie jusqu’à trois travers de doigt de la crête iliaque et mesure au moins le volume d’une tête d’enfant. La patiente a du ténesme vésical, n’émet que quelques gouttes d’urine épaisse, foncée, sédimenteuse, mais sans aJhumine et sans sucre.

La dernière crise douloureuse après avoir duré vingt-quatre heures, cesse brusquement; tout à coup soulagement inespéré. La malade se met à uriner en abondance; en quelques heiia^es elle fournit près de quatre litres d’urine claire, limpide, ayant une densité de 1,009: pendant ce temps la tumeur abdominale disparaît en partie.

Quatre semaines plus tard, nouvelle crise analogue.

Ces accès se produisent souvent au milieu des périodes intermenstruelles ; les plus courts ne durent que quelques heures; les plus longs durent huit jours et s’accompagnent de désordres généraux graves. Ils se terminent toujours par l’émission d’une grande quantité d’urine. Ils peuvent être provoqués par les excès de fatigue.

Le siège des accidents est un rein droit mobile. On peut s’en convaincre en examinant l’abdomen dans l’intervalle des crises L

Observation LXXIII.

Guvon (Cas II) (Obs. in extenso)

]\ein mobile. — lîydronèphrose intermittente .

Homme, couché au n° 21, salle Velpeau. Entré pour la seconde fois à l’hôpital le 22 juillet 1891.

Une crise violente pendant son premier séjour.

Plusieurs crises pendant ce second séjour. Douleurs vives.

Il rend d’autant moins d’urine que la crise est plus aiguë, c’est-à-dire que la rétention rénale est plus complète.

11 est devenu morphinomane.

Pas de fièvre pendant les accès.

Urine limpide, probablement aseptique.

Hein mobile.

Néphrorrhaphie le 2i août 1891

1. L’aiileiir n’admet, comme diagnostic, ni l’hydronéplirose par lithiase rénale, ni l’hydronéphrose par coudure brusque de l’uretère dans un déplacement de l’organe. 11 accepte rhypothèse de désordres vasculaires par torsion du pédicule rénal., constituant ce qu’on a appelé l’étranglement du rein mobile.

2. uinn. des mal. des orrj. gén.-urin., septembre 1891, p. 6Ü9 et p. 613-022.

3. M. Guyon aurait observé un autre cas d’bydronéphrose intermittente chez un homme (voir loc. cil., p. 323); mais dans ce cas on n’a pas noté l’existence d’un rein mobile. Nous l’avons laissé de côté à cause de l’incertitude du diagnostic et du peu de renseignements fournis à son sujet.

OBSERVATIONS

Observations LXXIV-LXXVI.

Guyon (Cas III, IV, V) (Mention) V

lleius mobiles. — Uijdronéphroses intermittentes.

Trois femmes.

Hein mobile dans les 3 cas.

Hydronéplirose intermittente dans ces 3 cas.

Urine limpide, probablement aseptique

Observation LXXVII.

Guyon (Cas VI) (Hésiimé)

Hydronéphrose intermittente (rétention rénale aseptique) gauche. — Rein mobile à gauche. — Guérison i)ar malaxation et fix(dion orthopédique.

Mme X..., âgée de trente-cinq ans, a joui d’une excellente santé jusqu’à vingt-neuf ans. Fièvre typhoïde à douze ans; rougeole à vingt ans.

Mariée en 1870, Mme X... a eu quatre accouchements normaux et à terme (1881, 1882, 1884, 1887). Sauf la fatigue inhérente à la gestation et un abcès au sein en 188i, Mme X... n’a présenté que les accidents suivants.

En février 1881, un mois après le accouchement, Mme X..., en se courbant pour ramasser un objet, éprouve une vive douleur dans la région rénale gauche. Cette douleur., supportable pendant les premières heures, augmente rapidement d’intensité; elle devient lancinante, térébrante; vomissements, pâleur, anxiété très vive. Tout se calme après une injection de morphine : il n’y a plus rien le lendemain.

Depuis ce moment, tous les deux, trois ou quatre mois, à la suite d’une fatigue un peu prolongée tout particulièrement (marche, station debout, etc.), les crises douloureuses identiques se sont produites. Toujours même début : douleur sourde dans le rein et le flanc gauche, aggravation rapide, vomissements, sédation par la morphine; durée totale de la crise, quatre, six, huit, dix heures au plus.

Ces accidents ont persisté pendant cinq ans (fin de I88o). Jamais de trouble dans la fonction urinaire : pas de calcul, pas de sable, pas de précipité; pas d’hématurie. Etat général toujours très hon.

Au commencement de 1885, à la suite d’un des accès douloureux on rencontre une tumeur lisse, dure, fuyant sous le doigt, légèrement sensible, située en dehors de l’ombilic et à gauche.

1. Ann. des mut. des ory. génilo-nrinaires, p. üU'J, sepleinbrc

2. M. Giiyoü aurait observé {loc. cil.) plusieurs autres cas d’hydronéphrose intermittente infectée {uropyonéj>hroi’e)’, mais il n’a donné aucune indication à ce sujet.

B. Ann. des mal. des org. génito-urin.y septembre 1801, p. 0o3, et thèse de Arnould (Ex. d’auteur, réimpression).

DE l’hYDHONÉPIIROSE INTERMITTENTE

On songea à un rein mobile.

En septembre, il paraît y avoir des alternatives d’augmentation et de diminution.

Biagnoslic posé : lithiase rénale, déplacement du rein, hydronéphro^ie consécutiee.

En octobre 1889, M. X.., membre de l’Académie, professeur à la faculté, propose une néphrotomie et conseille d’agir avant l’apparition de la suppuration. M. Guyon conseille de se borner à l’usage d’une pelote.

Le jour même, la malade avait remarqué qu’après avoir complètement vidé sa vessie, si l’on comprimait la tumeur durant quelques minutes, elle rendait de nouveau et immédiatement une petite quantité d’urine. M. Guyon constata ce phénomène et pria le médecin de le reproduire pour essayer de vider la poche.

Quatre à cinq jours après, la tumeur avait disparu. Les examens cliniques multipliés que cette malade avait eu à subir avaient probablement amené le redressement de l’uretère.

Jamais l’urine n’a été ni purulente, ni même trouble. Jamais de fièvre.

Depuis lors, très bonne santé. Durant les six premiers mois, un peu de gêne et de fatigue dans le rein gauche. En août 1890, tout phénomène morbide avait disparu et elle était à nouveau enceinte. Elle a accouché heureusement en mai 1891.

A l’heure actuelle, aucune tumeur, aucune douleur; mais la malade porte toujours une pelote élastique.

Pendant plusieurs mois, on retrouva à différentes reprises cette tumeur présentant les mômes caractères. Elle n’était pas mobile dans une grande étendue et semblait s’implanter profondément dans la cavité abdominale. Le volume était en rapport avec celui du rein, mais on ne pouvait en délimiter les contours et retrouver d’une manière précise la forme de cet organe.

A partir des derniers mois de 1885, la tumeur disparut et les crises douloureuses cessèrent complètement jusqu’en avril 1889 L Santé florissante pendant trois ans. Cependant il y eut de la constipation habituelle et du rhumatisme articulaire revenant de temps à autre sous la forme de torticolis.

Dans les derniers temps de l’année 1888, la tumeur reparut avec du malaise, de la gêne, dans le côté gauche, l’impossibilité de se coucher sur le côté; le décubitus latéral droit était très pénible. Ventre sensible à cette époque

Dans les premiers jours d’avril 1889, pendant une période menstruelle, gêne vive dans le liane gauche, puis vives douleurs; en somme, nouvelle

1. A remarquer qu’il y eut une grossesse, en 1887, pendant cette accalmie, et que cette grossesse ne réveilla pas les douleurs. A remarquer aussi que la tumeur semble avoir été constatée pour la première fois après le troisième accouchement. (Note des auteurs.)

2. 11 est probable qu’à cette époque, la tumeur étant persistante, l’urètre était totalement oblitéré par suite d’une torsion énergique. (Idem.)

OBSERVATIONS

crise avec vomissements, etc. Cette fois les douleurs persistèrent quarantehuit heures après l’injection de morphine et il y eut du malaise pendant trois à quatre jours. Puis la tumeur disparaît. Nouvel accès après un voyage le 25 avril. La tumeur persiste après l’accès. Elle a à ce moment 12 à 15 centimètres en travers, 7 centimètres de haut elle est à 4 centimètres de la ligne blanche.

Pendant tout le mois de juin, accidents comparables à ceux du début d’une grossesse; mais les règles n’ont pas disparu.

En juillet, phénomènes analogues et élancements dans la région rénale. Urines à réaction acide; D = 1,015 à 1,050. Pas d’albumine, pas de pus; cristaux d’acide d’urique à l’évaporation.

Au commencement d’août, la tumeur a augmenté de volume. Elle est fluctuante, peu mobile, présente une bouclure en avant.

Rien dans la zone génitale. A la fin de ce mois, légère amélioration.

Observation LXXVIII.

Second (Obs. in extenso)

Hydronéphrose intermittente droite (Rein mobile [.^]).

Eemme de vingt-cin({ ans, ayant ou deux ans auparavant des accidents de périmétrite, qui ont disparu avec un traitement médical. Six mois après, il y a dix-huit mois, apparaissent des crises lombaires à droite^ caractérisées par une douleur atroce avec apparition très nette d’une petite tumeur dans le flanc; pendant six mois, de semblables crises, apparaissant sans aucune cause appréciable, surviennent tous les trois jours, durent cinq à six heures, et se terminent invariablement par une abondante émission d'urine. Pendant les treize mois qui suivent, l’évolution de la crise suit un mode un peu différent; elle apparaît tous les huit ou dix jours seulement, mais elle dure beaucoup plus longtemps, vingt à trente heures.

Une ceinture, que l’on conseille à la malade de porter, modifie encore la périodicité de la maladie, dont les phases sont un peu variables mais persistent néanmoins.

M. Segond, appelé à voir la malade (décembre 1888), au moment même d’une crise, constate la présence d’une tumeur, qui ne dépasse guère les fausses cotes de plus de quatre travers de doigt, et constate aussi qu’elle n’appartient pas à un rein mobile.

26 janvier 1SS9. — Incision lombaire, le rein est découvert, ponctionné, puis incisé; l’opérateur explore le bassinet et ne trouve ni calcul, ni tumeur pouvant expliquer une rétention d’urine. Il introduit même dans l’uretère, une petite sonde qui s’y engage facilement. H constate que le rein n'a. aucune

Très probablement le rein était transversalement placé à ce moment.

2. Segond. Voir Arnould : Contribution à l’étude de Vhydronéphrose, thèse, Paris, 1891, p. 87.

DE l’hYDROINÉPHROSE INTERMITTENTE

mohilitc autre que le faible degré de mobilité physiologique. En somme, aucune cause capable d’expliquer l’iiydronéphrose. Cette malade guérit très bien de cette néphrectomie. — M. Segond l’a revue en bonne santé tout récemment (Comm. orale).

Observation LXXIX.

Ar.nould (Obs. in extenso) C

Hein mobile. — Ihjdronéphrose intermittente.

Mme A..., opérée pour rein mobile très douloureux le 9 janvier 1889, est restée guérie pendant quatorze mois; elle n’a eu pendant ce temps aucune douleur.

Au mois de mars, 1890, quelques douleurs apparaissent sourdement et l’on a senti depuis ce moment, à plusieurs reprises, le rein descendu jusque dans la fosse iliaque. Depuis un an cette femme a subi cinq grandes crises très douloureuses, assez régulières, espacées de deux en deux mois, et caractérisées par de grandes douleurs de la fosse iliaque et de la région lombaire avec apparition d’une tumeur volumineuse. — En même temps anurie presque complète : elle a môme passé plusieurs fois vingt-quatre heures sans émettre une seule goutte d’urine.

Puis, sous l’influence du décubitus dorsal, il lui est arrivé chaque fois, pendant la nuit, d'émettre une quantité considérable d, 'urine (jusqu’à deux litres à la fois, dit-elle). La tumeur s’affaissait et il ne restait plus qu’un endolorissement de quelques jours.

Observation LXXX.

Soci.N (Cas II) 2 (Traduction résumée)

Ilydroné phrase intermittente gauche. Traumatisme du rein gauche.

Clément C..., vingt-cinq ans, maçon d’origine italienne, entre à l’hôpital de Bâle dans le service de M. le Socin, le 7 mai 1887.

Rien à noter dans les antécédents.

Début, — Le début de la maladie actuelle ne remonte qu’au 6 mai, à six heures du soir. Le malade qui travaillait à une maison en construction, est tombé d’un mur haut d’environ 1 à 2 mètres, le coté gauche du thorax porta sur une pierre reposant sur le sol. Comme premier symptôme après cette chute,

1. Arnould. Conir'dmlion à l'étude de V hydronéphrose. Paris, 1891, thèse n° 342, p. 87.

2. En réalité, c’est bien là le cas I de Socin, comme l’a signalé M. Arnould. Mais, dans le classement de nos observations et notre tableau, le cas I de Socin est un fait postérieur à celui-ci.

3. Moser. Ueher Hydronephrose in Folge subcutaner Nierenverleztung , p. 32.

4. Cette observation n’est pas très probante au point de vue étiologique; au point de vue clinitiue, elle présente certaines particularités intéressantes. L’hydronéphrose est plutôt aiguë qu’intermittente.

OliSEUVATlONS

il faut noter des douleurs violentes dans la région lombaire. Le blessé fut rapporté chez lui et placé dans son lit. A son dire il avait alors de la fièvre, aurait éprouvé une sensation de vertige : c’était probablement du collapsus. L’urine, qu’il rendit le soir de l’accident et la nuit suivante, était claire et transparente. Mais dès le lendemain matin elle était d’un rouge sombre, colorée, sanguinolente. Ce malade vint ce matin-là, le 7 mai, à l’hôpital où l’on fit le diagnostic suivant à la consultation de médecine : contusion de l’abdomen, deux syncopes.

État actuel. — Homme robuste, au teint un peu pâle. Rien aux poumons; rien au cœur. Pas de selle depuis deux jours.

Urine émise spontanément très colorée, tout à fait sanguinolente. Du côté gauche, dans la région de la dixième et de la onzième côte, et aux environs, la région lombaire est très sensible à la pressfon. Sur les côtes on ne trouve aucun point bien circonscrit, nettement sensible, pas de crépitation ni de mobilité normale. Dans l’hypogastre à gauche, au niveau de l’os iliaque, il y a un point douloureux à la pression dans la profondeur.

L’abdomen est un peu gonflé, le son tympanique partout, mais douloureux, sauf à la place que nous venons d’indiquer.

A un examen plus approfondi on peut remarquer dans l’hypogastre gauche une région grande comme la paume de la main, au niveau de laquelle la percussion donne un son un peu sourd. Dans ce point on a la sensation d’une partie résistante en forme de boudin, dirigée de haut en bas et de dehors en dedans, très élastique, mais où l’on ne pourrait trouver la moindre fluctuation.

Le diagnostic suivant s’imposait : Iléinorrayic dans le bassinet gauche., Contusion du côté gauche du thorax et de l'abdomen.

Le jour de l’entrée les douleurs persistèrent, avec la môme intensité. L’urine resta très colorée, fortement hémorragique. Le malade était plongé dans un coma profond.

Le traitement consista dans le repos au lit; aliments liquides; pas de vin.

2 à 5 gouttes d’ergotine.

Évolution clinique. 8 mai. — L’urine, dont la quantité rendue en vingtquatre heures est de 1140 centim. cubes U est redevenue tout à fait claire, elle ne présente aucune coloration sanguine.

Douleurs persistantes.

.9 mai. — La douleur dans le côté gauche de l’abdomen est de nouveau très vive. On sent toujours manifestement de la résistance dans l’hypogastre du côté gauche. Quantité d’urine rendue, 1390 centim. cubes.

/O mai. — Persistance des douleurs dans le ventre.

Du 8 au I / mai, à l’examen des ui'ines, on ne trouve ni sang ni albumine. Pas d’examen microscopique cependant. Quantité d’urine rendue du 10 au 11 mai : 1450 centim. cubes.

1. Et non de 1440 cenliLuèlres cubes, comme l’a dit M. Arnould (thèse, exemplaire de la Faculté, p. 77). Cette erreur typographi(iue de 300 centimètres cubes a sou importance dans le cas particulier; c’est pour cela que nous nous permettons de la signaler.

DE l’iIYDRONÉPHROSE INTERMITTENTE

12 mai. — La résistance dans le côté gauche de l’hypogastre est encore sensible au-dessus de l’arcade de Fallope; c’est là que siège encore la douleur. L’urine est de nouveau colorée par du sang. Quantité rendue, 1500 centira. cubes.

13 mai. — La tension de l’abdomen a diminué, l’urine est encore fortement colorée. Réaction de la matière colorante du sang manifeste. Quantité d’urine rouge, 2020 centim. cubes.

I i mai. — La zone de submatité de l’bypogastre à gauche a diminué. I/état général est bon. Urine, 1200 centim. cubes.

16 mai. — La matité a de nouveau diminué. Le malade se trouve très bien : il mange comme tout le monde. Urine, 1270 centim. cubes.

17 mai. — Encore un peu de matité au-dessus du ligament de Poupart. Selles enfin régulières. L’urine s’est de nouveau éclaircie.

20 mai. — État très bon; résistance à peine appréciable.

25 mai. — État général parfait, urines normales; le malade se lève le vingtième jour après son accident.

31 mai. — Il se promène. Encore quelque fatigue; quelques douleurs dans la jambe gauche.

3 juin. — Plus de douleurs.

6 juin. — Il y a toujours, au-dessus du ligament de Poupart, une légère résistance appréciable.

Du 16 mai au 21 mai. — Les urines ont varié de 1270 à 1310 centim. cubes.

Du 22 mai au S juin, on n’a pu les mesurer.

9 juin. — On sent dans l'hypocondre gauche une tumeur, manifestement Iluctuante, bien délimitée, grosse comme la tête d'un homme. Cette tumeur dépasse de deux doigts la ligne blanche et son bord inférieur repose sur l’os iliaque. Aucune sensibilité au niveau de la tumeur qui est mobile et absolument mate.

10 juin. — Du 9 au 10 juin, en vingt-quatre heures, le patient n’a rendu que 590 centim. cubes d’urine (il est resté au lit). La tumeur paraît vers le soir être moins tendue, plus flasque. État général bon.

II juin. — La tumeur a diminuée un peu de grosseur et est manifestement plus mollasse. Urine rendue : 1040 centim. cubes, en même temps la quantité d’urine émise a monté.

12 juin. — Urine, 1950 centim. cubes. Même état.

13 juin. — La tumeur est redevenue à son volume primitif; elle s’étend jusqu’à l'ombilic; elle est à nouveau fort tendue. Urine, 800 centimètres cubes.

Comme la tumeur provoque des douleurs par suite de ses dimensions, M. le D*" Socin se dispose à faire une ponction.

1 4^ juin (matin). — Présentation du malade à la clinique. L’abdomen est rasé, nettoyé et désinfecté. La tumeur, qui est très tendue, s’avance vers la droite à un doigt de la ligne blanche; à gauche et en haut elle va jusqu’au bord inférieur de la septième côte, en bas jusqu’à l’os iliaque. La région lombaire est nettement bombée.

Sur la ligne axillaire, à égale distance du bord inférieur de la côte et de

OBSERVATIO?JS

la -.'"ête iliaque, on fait une ponci/on. On retire 4030 centimètres cubes d’une '.rine d’abord trouble, puis absolument limpide, mais les derniers 200 centimètres cubes sont encore troubles. A l’examen de cette urine, on trouve dans le dépôt une grande quantité de leucocytes dégénérés des corpuscules sanguins étoilés et ratatinés; il y a aussi quelques cylindres hyalins et des conglomérats de cellules épithéliales du rein et d’épithélium elliptique du bonnet en dégérescence graisseuse. Après la ponction, le malade se sent soulagé : aucune douleur. L’abdomen n’augmente pas; sa plus grande circonférence est de 75 centimètres.

13 juin. — Circonférence abdominale, 77 centimètres; l’urine renferme des phosphates, mais pas d’albumine. Du 14 au 15 juin au matin, urine : 590 centimètres cubes, claire; du 15 juin au 16 juin au matin (six heures), 1150 centimètres cubes. Abdomen, 78 centimètres 1/2.

16 juin. — Pas de douleur. Abdomen, 80 centimètres 1/2. Aucune fluctuation; aucune saillie du côté gauche. Du 16 juin matin, six heures, au 17 matin, six heures, urines : 1390 centimètres cuhes. Un peu d’albumine. Abdomen le soir, 81 centimètres. Don état général.

/7 juin. — Abdomen, 81 centimètres 1/2. Urines du matin troubles; urines du soir albumineuses. Circonférence abdominale un peu plus petite. Pas de tumeur fluctuante appréciable; urine de vingt-quatre heures : 20)0 centimètres cubes.

18 juin. — Abdomen, 80 centimètres. Urine claire; à peine un léger sédiment; 1810 centimètres cubes.

iO juin. — Abdomen, 79 centimètres. Beaucoup d’albumine dans l’urine; 1870 centimètres cubes.

20 juin. — Abdomen, 80 centimètres. Urine, 2370 centimètres cubes.

21 juin. — Abdomen, 77 centimètres. Urine, 2080 centimètres cubes. Presque plus de tumeur.

2 i juin. — M. Socin peut encore sentir dans la région lombaire gauche un peu de résistance. Urine presque normale. Le malade se lève.

Vers le 27 juillet, urine, 2000 centimètres cubes.

■i juillet. — Urine du soir un peu rouge, trace d’albumine; matière colorante du sang dans l’urine.

9 juillet. — Urines sanglantes. Sur le trajet de rurctère, à gauche, on trouve un cordon, épais, qui roule sous le doigt.

I l juillet. — 1040 centimètres cubes d’urine claire, le soir.

^ 2 juillet. — Urine, 1780, sans albumine.

13 juillet. — Urine, 2620, encore sanguinolente.

/4 jiiillet. — Urine, 1320 : cordon dans le flanc comme le 9 juillet.

^ 6 juillet. — Le malade sort de l’hôpital. Il persiste toujours du côté gauche, au niveau de l’uretère, un cordon de la grosseur d’un doigt, élastique, facile à sentir sur 5 à 7 centimètres. Pas de douleur. Le 14 octobre 1887, cet homme se porte très l)ien.

DE l’iIYDUO^ÉPIIROSE INTERMITTENTE

Observation LXXXI.

Guillkt (Résumé) ^

Tumeur de la vessie siégeant ci Vextrêmilé vésicale de l’uretére droit. — Hydronéphrose intermittente ci droite. — Néphrectomie abdominale. — Mort. —

Autopsie.

1° Histoire clinique. — Le nommé M..., André, âgé de quarante-huit ans, gantier, entre le 13 novembre 1886, salle Saint-Côme, lit n« 19, à l’Hotel-Dieu, service de M. Tillaux.

Antécédents héréditaires. — Le père et la mère du malade ont toujours joui d’une bonne santé et sont morts à un âge avancé : le premier à . quatrevingts ans, la seconde à soixante-quatorze ans. Cinq frères bien portants. Pas d’enfants.

Antécédents personnels. — Lui-même a joui d’une bonne santé jusqu’à l’âge de vingt-sept ans. A cette époque (1863), il fut pris d’un engorgement du poumon droit (?) , qui l’obligea à garder le lit pendant une quinzaine de jours et qui fut suivi d’une dyspnée persistante.

Un an plus tard (1866) survint une hémoptysie subite, pour laquelle M. le professeur Hardy fut consulté et qui fit porter un diagnostic très défavorable. Cette hémoptysie ne se répéta pas; mais les crachats resteront sanguinolents pendant une ou deux semaines. Puis le malade se rétablit et sa santé resta satisfaisante jusqu’en 1879. A ce moment, il y a par conséquent sept ans, il fut pris un soir en se couchant d’une envie irrésistible d’uriner et pissa du sang à plein canal. Cette hématurie, survenue sans cause appréciable, cessa rapidement et le lendemain les urines avaient repris leurs caractères normaux. Cet accident fut suivi d’une période de calme d’environ dix mois; puis nouvelle hématurie subite également, mais moins abondante que la première.

Depuis cette époque les hématuries se répétèrent, durant à peine quelques jours, et laissant entre elles un intervalle de deux à trois mois; mais depuis deux ans elles devinrent plus fréquentes. Aussi, cet état inquiétant le malade, il consulta un spécialiste distingué, qui ne conseilla aucune opération et prescrivit un traitement palliatif. H y a un an environ, les accidents pulmonaires, qui avaient totalement disparu, revinrent; le malade recommença à cracher du sang, et il y a trois mois il fut atteint d’une pleurésie droite. Depuis lors ces crachements de sang persistèrent en même temps que les hématuries.

C’est dans cet état que le malade fut adressé à M. Tillaux par le D"" Donatien Labbé, qui avait reconnu depuis longtemps, outre les symptômes précédents, l’existence d’une tumeur de V hypocondre droit. H existait en effet au-dessous du foie une tumeur, à grand diamètre transversal, qui se continuait dans la région lombaire et devant laquelle on trouvait une zone de

1. Giiillet Eug. Des tumeurs malignes du rein., Paris, thèse, 1888, p. 1G8.

OBSERVATIONS

sonorité. M. Tillaux diagnostiqua une tumeur du rein droit tout en faisant des réserves sur la nature de cette tumeur. Toutefois, comme le malade avait rendu à plusieurs reprises des petits graviers, non arrondis, de véritables petits débris de pierres qui paraissaient s’être détachés d’une masse plus considérable; comme d’autre part cette tumeur du rein durait depuis sept ans (puisque c’était à cette époque que remontait la première hématurie), M. Tillaux élimina successivement l’hypothèse d’une tuberculose rénale et celle d’un cancer du rein et porta le diagnostic de pyélo-néphrite calcideme du rein droite avec propagation de l’inflammation au diaphragme et à la base du poumon droit : ce qui expliquait les accidents pulmonaires. Il engagea le malade à entrer à THôtel-Dieu pour se faire opérer. Mais quelle ne fut pas sa surprise, lorsqu’à son arrivée dans le service il constata que la tumeur avait totalement disparu.

Il écrivit à M. Donatien Labbé pour le prier de venir voir le malade sans lui communiquer ses impressions et ce dernier fut de son avis; en quelques jours l’aspect de l’abdomen s’était totalement modifié; il n’existait plus de tumeur. M. Tillaux persista donc dans son premier diagnostic; son opinion fut qu’il était en présence d’une pyélo-néphrite du rein droit, probablement d’origine calculeuse, dont le contenu s’était vidé dernièrement (d’où l’affaissement de la tumeur) et qui avait déterminé de rinllaramation du diaphragme et de la base du poumon droit; il rattacha donc la lésion pulmonaire à la lésion rénale. Mais, en raison de la disparition de la tumeur, il renonça à opérer le malade qui sortit de l’hôpital.

Quelques jours plus tard, il fut rappelé près de lui par M. Labbé, qui avait constaté la réapparition de cette tumeur, et en effet il lui fut facile de la reconnaître telle qu’il l’avait trouvée lors de son premier examen. Aussi, le malade réclamant à tout prix une intervention, il le fit rentrer à nouveau dans son service.

On put alors l’étudier à son aise, la tumeur siétendait en suivant le bord inférieur du foie depuis la région lombaire droite jusqu’au niveau de l’ombilic; son grand axe était transversal, son bord supérieur se perdait sous la face inférieure du foie, son bord inférieur ne dépassait pas une ligne horizontale passant par l’ombilic; une pression exercée à cet endroit était facilement perçue par un(' main appliquée sous la région lombaire droite. La matité du foie ne débordait pas les fausses côtes; immédiatement audessous se trouvait une zone de sonorité. La tumeur paraissait divisée en deux lobes à peu près égaux par une scissure profonde; le lobe interne paraissait plus ferme que le lobe externe, qui était dépressible. Cet examen confirmait le diagnostic et M. Tillaux se décida à intervenir et à faire la néphrectomie.

2° Opération. — Incision sur les parties latérales de Tabdomen s’étendant du bord inférieur des dernières côtes à l’épine iliaque antéro-supérieure, et comprenant toutes les couches de la paroi à l’exception du feuillet péritonéal, qu’on essaie de décoller de la face antérieure de la tumeur. Mais cette face antérieure est tellement fusionnée avec la séreuse qu’on ne peut l’en séparer

Terrier et Baudouin.

üE l’iiydronéphrose intermittente

et qu’il faut sectionner le péritoine, transformer en un mot la méthode extrapéritonéale en méthode transpéritonéale. Alors apparut une masse polykystique, du volume d’une tête d’adulte située au-dessous du foie, auquel elle adhérait en remontant jusqu’au niveau du diaphragme, qui semblait fusionné avec elle.

De cette masse fluctuante partait un prolongement cylindrique, ayant le volume de l’intestin grêle et se dirigeant dans le petit bassin du côté de la vessie; à ces caractères on reconnut l’uretère. On le sectionna entre deux ligatures; puis, pour se donner du jour, l’on fit une ponction de la tumeur avec un aspirateur de Potain. Cette ponction donna issue à un litre et demi d’un liquide roussàtre, ressemblant à de l’urine altérée. Alors commença la dissection de la tumeur : celle-ci fut décollée de bas en haut aussi loin qu’il fut possible et jusqu’à ce que l’on fût arrêté par ses adhérences à la face inférieure du foie et aux fibres aponévroliques du diaphragme. Une pince en T fut alors appliquée sur sa partie supérieure, que l’on traita comme s’il s’agissait d’un pédicule de kyste ovarique, c’est-à-dire en le liant au moyen de deux fils de soie entrecroisés.

L’opération achevée, l’on fit une toilette minutieuse du péritoine; un gros drain fut placé au niveau de la plaie et les parois abdominales furent réunies par des sutures profondes et superficielles.

Le tout, opération et pansement, avait duré deux heures.

11 n’y eut cependant pas d’accident immédiat ; la journée fut bonne; les urines furent rendues en quantité suffisante. Le lendemain l’état du malade était encore satisfaisant; la nuit avait été calme, la température élait à peu près normale, 37°, 9. Un symptôme seul était alarmant ; c’était la fréquence du pouls ; mais la physionomie était bonne. Cependant vers trois heures de l’après-midi le malade fut pris subitement d’un accès de dyspnée et succomba en quelques instants.

3° Autopsie. — A l’autopsie, l’on constata que la plaie opératoire était en parfait état; il n’y avait ni hémorragie, ni trace de péritonite, capable d’expliquer la mort du malade, de sorte que, selon toute vraisemblance, elle devait être attribuée au choc opératoire.

Mais l’autopsie réservait une surprise : l’on trouva en effet une tumeur de la vessie, qui évidemment avait été le point de départ de la lésion rénale et qui expliquait parfaitement la dilatation de l'uretère correspondant. Cette tumeur de la grosseur d’une petite noix, d’une coloration grisâtre, de consistance molle, siégeait exactement au point où l’uretère droit vient s’ouvrir dans la vessie.

Il n’existait rien de semblable du côté gauche, où le rein et l’uretère étaient absolument normaux ; le reste de la vessie était sain. La tumeur rénale était un type d’hydronéphrose totale ; la tumeur bosselée extérieurement était uniquement constituée par un tissu fibreux, dans lequel on ne trouvait plus aucune trace de la substance rénale. Elle renfermait un liquide ayant les caractères de l'urine et ne contenant pas de pus.

On élait donc en présence d’une hydronéphrose du rein droit, produite

OBSERVATIONS 307

parla compression qu’exerçait une petite tumeur située au niveau de l’orifice de l’uretère droit dans la vessie.

Observation LXXXII.

Hartmann (Cas I) (inédit) ^

Hydronéphrose intermittente droite par cancer du col de l’utérus et du ligament

large droit.

En juin 1890 je suis appelé par mon collègue M. de Gennes, auprès d’une femme qui se plaint de douleurs vives, occupant la région lombaire droite et s’irradiant vers la fosse iliaque correspondante. Ces douleurs ont débuté il y a quelques jours et vont croissant.

On trouve à la place du rein droit une tumeur liquide facilement appréciable, tendue, fluctuante cependant. La température est normale et, à part les douleurs, il n’existe aucun autre symptôme du côté de l’appareil urinaire. Les urines sont claires.

L’interrogatoire nous apprend que la malade a eu de petites pertes depuis quelques mois. Nous la touchons et constatons l’existence d’un épilbélioma du col utérin avec induration du ligament large droit.

Dans ces conditions, nous nous décidons, mon ami ae Gennes et moi, à tenir la malade en observation, prêts à agir si les symptômes s’aggravaient.

Les Jours suivants, les douleurs cessent et la tumeur diminue sans cependant se vider complètement.

Au bout de quelque temps elle se remplit de nouveau sans causer de grandes douleurs pour persister jusqu’au jour, un mois après le début des accidents, où nous perdons de vue la malade qui quitte Paris.

Observation LXXXIII.

Hartmann (Cas H) (inédit) -.

Hydronéphrose intermittente droite, mobile au début. Transformation en hydronéphrose fermée. — 'Néphrectomie abdominale. Guérison.

Mme B..., quarante-deux ans, entre le 18 juillet 1891 à l’hôpital Bicbat, dans le service de M. le ü*’ Terrier, pour une tumeur abdominale.

Cette malade raconte que l’accroissement de volume du ventre a débuté il y a trois ans et s’est fait lentement, progressivement, en s’accompagnant d’une tension douloureuse dans la partie droite du ventre. 11 y a un an, la tumeur aurait en grande partie disparu; la malade est très affirmative sur

1. IJ. Hartmann. Pathoyénie de V hydrone phrase ; in Gaz. hehd. de me'd. et de chir., n° 48, 28 novembre 1801, p. 572. Un résumé de celte observation a été publié dans celte revue critique.

2. Un résumé de celte observation a paru dans le travail cité de M. Hartmann. Nous devons à l’obligeance de notre ami la relation détaillée de ces deux faits très intéressants.

DE L’iIYDRONÉPHROSE INTERMITTEINTE

ce point; le médecin, qui la soignait, avait constaté cette diminution. Mais elle n'a pas tardé à reparaître et a finalement pris les proportions considérables qui amènent la malade à rhôpital.

Rien de particulier à relever dans les antécédents de cette malade qui a eu six enfants, le dernier il y a quatre ans. Toutes les couches ont été bonnes et sans incident.

Le 15 juillet, le ventre est saillant en avant, aplati latéralement et surplombe la symphyse pubienne. La cicatrice ombilicale est légèrement déplissée. La paroi abdominale, flasque et amincie, laisse se dessiner des anses d’intestin grêle qui se meuvent constamment au-devant de la tumeur.

Celle-ci s’arrête supérieurement à quatre travers de doigt au-dessus de l’appendice xiphoïde; elle plonge en bas dans l’excavation pelvienne. Latéralement elle s’avance vers le flanc droit dans lequel elle s’enfonce, s’arrêtant, au contraire à gauche, à la limite la plus antérieure du flanc correspondant. D’une manière générale on peut dire que son grand axe est oblique en bas, en avant et à gauche. Elle est mobile dans tous les sens, sans la moindre douleur.

Sa forme est arrondie, sa consistance dure, mais rénitente ; il semble que Ton ait affaire à une tumeur liquide très tendue.

Lorsque Ton a écarté les anses d’intestins qui la recouvrent on constate qu’elle est mate.

Au toucher vaginal, le col, porté un peu en avant, a un orifice un peu déchiqueté; le corps en rétroversion légère est mobile et complètement indépendant de la tumeur abdominale. En déprimant le cul-de-sac latéral droit on sent profondément, mais d’une manière très nette, la partie inférieure de la tumeur qui fait saillie en avant et à droite du col. Les culs-de-sac sont libres.

Urines : 1200 grammes par vingt-quatre heures; réaction acide; densité : 1012; 22 gr. 50 d’urée par vingt-quatre heures; 1 gr. 50 d’albumine. Il n’y a toutefois pas de dépôt, pas de pus.

Le 21 juillet, laparotomie par M. Terrier, aidé par M. Hartmann. Pendant le mouvement d’abaissement du tronc, que Ton a coutume de faire habituellement dans la position élevée du bassin, on voit la tumeur émerger lentement de Texcavation, se porter en haut et à droite et finalement se loger au-dessous du foie dans la fosse lombaire droite.

La néphrectomie transpéritonéale â élé suivie de guérison L

1. Au moment même où nous terminons la correction de ces épreuves paraît un important arücle de Clément Lucas (de Londres) : Remarks on the relation of movahle Kidney to hydronephrosis ; in Bristish Medical Journal, 26 déc. 1891, p. 1343, n° 1617. — Cet auteur rapporte quatre cas de reins mobiles compliques d’hypronéphrose; dans deux d’entre eux on fit la népliropexie; dans un 3® la néphrectomie. On lira avec intérêt cette communication au Congrès annuel de l’Association médicale britannique, car Cl. Lucas y aborde la question des rapports de Thydronéphrose intermittente et des tumeurs-fantômes, question que nous n'avons fait qu’effieurer au chapitre VI, faute de faits précis.