Desnos et Barié. Loc. cit

DE l’hYDRONÉPHROSE INTERMITTENTE

Histoire clinique. — D..., Marie, dix-neuf ans, fleuriste, entre le 8 janvier 1875 à l’hôpital de la Pitié, service de M. le D*” Desnos, avec tous les signes de la chlorose : pâleur des téguments, fatigue habituelle, essoufflements, souffles cardiaque et vasculaire, etc.

A l’âge de deux ans, chute du haut d’un meuble sur le plancher. Le coup a porté sur la région lombaire. Depuis cette époque, la malade a commencé à souffrir. Ces douleurs jusqu’à l’âge de dix ans n’étaient pas continues, mais apparaissaient tous les mois à peu près, durant quatre à cinq jours, s’accompagnant chaque fois de vomissements.

A seize ans, règles pour la H® fois. Dans la suite, elles furent irrégulières.

Depuis les règles, douleurs bien plus fréquentes, plus vives à l’époque de l’écoulement menstruel; mais les vomissements ont disparu.

Antécédents. — I^a malade, qui depuis quatre mois n’a pas vu ses règles (aucun signe de grossesse), se plaint en outre d’une douleur persistante et vive dans la région lombaire gauche, s’irradiant jusque dans la fosse iliaque du même côté. Cette douleur, presque continue, présente, à certains moments, des exacerbations très pénibles.

Il y a quinze jours, attaque de nerfs à la suite d’une frayeur. Depuis, douleurs lombaires et iliaque plus accusées.

Etat actuel. — Le 22 janvier, les règles, disparues depuis quatre mois, revenues le 20 avec une douleur dans la fosse iliaque gauche, viennent de cesser. Vives douleurs dans le ventre. On constate en même temps^ dans la fosse iliaque gauche, une tumeur, dont D.... déclare s’apercevoir pour la D® fois.

Cette tumeur, de la grosseur d’une tête de fœtus à terme environ, s’étend à partir du rebord des fausses côtes dans la région iliaque. Elle est lisse, globuleuse, tendue, et rénitente, faisant saillie sous la peau qui conserve sa coloration normale, un peu douloureuse à la pression, et très mobile. C’est ainsi qu’on peut la refouler dans tous les sens, et surtout vers le haut, où l’on peut la rejeter sous le rebord costal presque tout entière. A la percussion, elle donne un son mat qui tranche nettement sur la sonorité du paquet intestinal.

Au toucher vaginal, utérus en légère rétroflexion ; culs-de-sac libres. La tumeur ne fait corps ni avec l’utérus, ni avec les annexes.

L'examen des urines montre qu'elles sont parfaitement nor~ males L

Suites. — Le 27. La tumeur a disparu complètement; avec elle, les douleurs abdominales. Au palper, on ne sent plus à la place de la tumeur qu’une sorte de cordon dur, un peu mobile.

Le 26 février. — Depuis deux jours, douleurs dans la région lomboiliaque gauche. Ce matin-là, la tumeur réapparaît pour la seconde fois; elle a le même volume que la première fois, tendue et rénitente; elle

1. Cette malade avait eu des douleurs à différentes reprises, de la polyurie, du tympanisme abdominal.’ C’était une névropathe. (Connu, récente de M. E. Barié.)

OBSERVATIONS

est cependant un peu plus elliptique et légèrement dirigée de haut en bas et de dehors en dedans. Elle mesure 0,13 centimètres sur son grand axe; 0,09 centimètres sur son petit axe.

Le 29 février. — Disparition complète de la tumeur, à peine quelques douleurs.

18 mars. Règles. Douleurs extrêmement vives. Injections de morphine. Ventre ballonné. Empâtement profond dans la partie habituellement occupée par la tumeur.

20 mars. — On sent la tumeur à la palpation, mais elle est plus difficile à délimiter à cause de la tympanite.

25 mars. — La tumeur a disparu deux jours après la cessation des règles.

29 mars. — Sortie. Douleurs passagères dans les lombes.

Le diagnostic porté dans ce cas fut celui-ci : Tumeur mobile faisant corps avec le rein, demeurant cachée comme un rein flottant dans l’intervalle des époques et augmentant de volume et se montrant sous forme de tumeur, au moment des règles.

Observation XIX.

Eger (Traduction in extenso) L

Hydronéphrose intermittente a gauche. Rein mobile. — Grossesse

et son influence.

Histoire clinique. — Antécédents. — Mme Molhaupt, âgée de vingtneuf ans, cigarrière, a toujours été bien portante, à l’exception des maladies habituelles de la femme et d’une chlorose opiniâtre, au moment de la puberté.

Début. — Il y a dix ans elle accoucha d’un garçon. Accouchement simple. Neuf mois plus tard, léger malaise dans la région lombaire gauche, qui disparut après une courte période de repos, mais qui se montra à nouveau ces dernières années, — au début rarement, mais ensuite continuellement, — après des troubles psychiques. Il y a quatre ans, elle est devenue grosse pour la seconde fois; pendant les deux premiers mois, elle ressentit le même malaise assez fréquemment; il persista jusqu’à la seizième semaine qui suivit son accouchement. A cette époque elle se défit de son enfant à cause d’une anémie très marquée. Rapidement les douleurs de la région lombaire s’aggravèrent et se transformèrent en accès douloureux, qui ne cessèrent d’accabler la malade pendant un an, résistèrent à tous les traitements et ne changèrent pas jusqu’au moment où M. Eger vit cette femme pour la première fois, le 13 janvier 1874.

Etat acluel. — Cette malade est une femme grêle, bien musclée.

i. Eger. Loc. cit., p. 406.

DE l’iIYURONÉPHROSE INTERMITTENTE

Organes respiratoires et circulatoires normaux. Rate et foie sans lésions.

L’absence de tissu graisseux sous-cutané, l’anémie et le relâchement énorme de la paroi abdominale frappent de suite. Les accès, déjà signalés, assez semblables les uns aux autres, sont si violents que, indépendamment de tout effort corporel, de tout excès, des règles, des troubles psychiques, une douleur de la région lombaire gauche accable la malade au milieu de ses travaux.

Cette douleur s’irradie dans les aines et le milieu du ventre, et, à cause de sa violence, la malade est dans l’incapacité de travailler.

Un tremblement et un frisson se produisent; puis surviennent des vomissements violents, glaireux et bilieux, du refroidissement et de la pâleur des extrémités, une perte de connaissance et enfin une sensation de profond anéantissement.

Le pouls est petit, fréquent; la température n’est pas élevée. Immédiatement après le début des douleurs, on voit apparaître rapidement sous l’arc costal gauche, une tumeur lisse, en forme de haricot à convexité externe et inférieure. Cette tumeur située dans la région mésoet hypo-gastrique, ressemble tout à fait à un rein; elle est immédiatement en rapport avec la paroi abdominale; cependant quelques anses de l’intestin la recouvrent. Elle est séparée par une large zone de sonorité intestinale du foie et de la rate. Elle conserve les mêmes dimensions pendant toute la durée de l’attaque et est immobile. Toute tentative faite pour la déplacer reste infructueuse et est extrêmement douloureuse.

Une seule fois, on parvint à faire remonter dans le flanc la tumeur, au prix de grandes souffrances; cela fit cesser l’accès, quelques heures plutôt que d’ordinaire.

Quand apparaissait la tumeur, il se développait une sensation d'urine retenue dans une vessie distendue, absolument insupportable; la malade ne rendait plus que quelques gouttes d'une urine très claire, sans albumine.

L’accès durait ordinairement environ un jour plein, fréquemment un jour et une nuit, parfois plus longtemps. Ces douleurs vives persistaient pendant toute la durée de l’accès avec la même intensité. Tout ce que la malade prenait, nourriture ou boisson, était rejeté.

Les douleurs disparaissaient généralement tout à coup; après un vomissement et Vévacuation d'une quantité d'urine très claire non albumineuse, sinon considérable du moins assez abondante, la tumeur disparaissait aussi vite qu’elle était venue; un bien-être parfait succédait à un sentiment de faiblesse trop compréhensible.

Les accès revenaient tous les quinze ou vingt jours; une seule fois, ils ne revinrent qu’au bout de six semaines. On essaya de remédier à la chute du rein à l’aide d’une ceinture à pelote; cet essai resta infructueux. La morphine par contre procurait chez cette malade un soulagement constant, s’il n’était pas très accentué.

Grossesse. — En juillet 1874, cette malade devint à nouveau enceinte,

OBSERVATIONS

pour la première fois depuis trois ans. M. Eger avait espéré que la grossesse amènerait un soulagement notable, supposant que l’utérus remonterait les reins; il n’en fut rien. Au contraire, les mois suivants une aggravation considérable se produisit. Les accès devinrent plus fréquents et il s’écoula à peine une semaine entre leurs apparitions.

A la fin l’état général de cette malade devint menaçant; mais tout à coup, vers le quatrième ou le cinquième mois de la grossesse, ils disparurent. La malade était enchantée; depuis trois ans, elle n’avait jamais été débarrassée pendant un mois de toutes ses douleurs. Il persistait seulement un malaise très caractéristique dans la région inguinale gauche; mais aucune douleur véritable. La grossesse se continua sans incident; l’accouchement eut lieu le 12 mars 1875 sans accident.

Mais à peine l’utérus fut-il débarrassé du foetus et de l’arrière-faix, qu’on vit apparaître, sans qu’il survînt de phénomènes douloureux, une tumeur grosse comme la tête d’un petit enfant, sous l’arc costal gauche, dans l’hypogastre gauche. Cette tumeur était bien tendue, élastique, irrégulièrement bombée, non douloureuse à la pression, impossible à mobiliser et à changer de place. En rien semblable à un rein, elle était éloignée de la ligne blanche d’environ 1/2 cent, à peine et était recouverte par des anses intestinales. Elle était mate à la pression, mais un son plus ou moins tympanique était dû aux anses intestinales qui la recouvraient. Elle était séparée de la rate et du foie par une large zone de sonorité intestinale. L’utérus, de même que les annexes, était normal, comme le montra un examen qui eut lieu plus tard; il n’avait aucune connexion avec la tumeur. La tumeur, qui donnait à l’abdomen un aspect particulier, irrégulier, ne subit pas le moindre changement de volume ou de consistance pendant toute la durée des suites de couches.

La malade rendit tout le temps une quantité normale d’urine claire, non albumineuse. Du fait de cette tumeur la malade n’éprouvait aucune douleur, sauf un sentiment désagréable de plénitude abdominale.

Vers le 15 mai {deux mois après V accouchement) elle remarqua, en se mettant au lit, une diminution de volume de la tumeur sans changement d’ailleurs dans la santé. Un autre matin, elle constata que la tumeur avait disparu. Elle n’y songea plus. Elle se souvient qu’elle ne souffrit plus beaucoup, quoiqu’elle ait ressenti une violente envie d'uriner. Elle resta ainsi jusqu’au 28 mai. Ce jour-là apparurent des douleurs dans le bas-ventre, un certain malaise et, pour la première fois depuis l’accouchement, les règles. Le sommeil ne fut pourtant pas troublé. Un matin, elle trouva, à son ancienne place, une petite tumeur qui, en quelques heures et sans douleur, atteignit la dimension de celle qui existait après l’accouchement. Elle était en tous points semblable à cette dernière; il ne survint pas de trouble dans la sécrétion ni dans l’excrétion urinaire jusqu’au 20 juin. Ce jour-là, la malade lavait, pieds nus, sa chambre et son escalier.

DE l’hYDROKÉPHHOSE LM'ERMITTEINTE

Y a-t-il un rapport quelconque entre ce fait et ce qui va suivre? M. Eger n’en sait rien; toujours est-il que clans la nuit elle ressentit une violente envie d’uriner et rendit une quantité considérable d’urine claire. Elle ne remarqua pas, malheureusement, s’il y avait du pus.

Cette autre indisposition ne dura pas : le matin, la tumeur avait disparu. La malade est restée dans cet état environ jusqu’au milieu d’août. La patiente, qui, de suite après son accouchement, avait repris son travail à la fabrique, se porte si bien qu’elle dit ne s’être jamais mieux trouvée.

Elle n’a pas malheureusement une mine en rapport avec son état. L’urine examinée à ce moment est rendue en quantité normale; elle est toujours jaune clair, tranparente, non purulente et dépourvue de tout élément figuré.

Complément de V observation. (Autre grossesse.) — Pendant la fin de juin, la malade se porta bien ; mais, tout à coup, le 12 septembre apparut, avec des douleurs modérées, une tumeur allongée, tendue, élastique, sous l’arc costal gauche. Le 13, cette tumeur était dans les lombes. Au point de vue de la grosseur elle n’atteint pas le volume du sac hydronéphrotique; quand on la pressait^ on déterminait une envie d'uriner. Urine très claire, transparente, sans pus. Thérapeutique ; injection de morphine. La nuit suivante la tumeur disparut sans aucun trouble.

M. Eger présuma là-dessus une conception; et, en réalité, la période menstruelle attendue le 18 septembre ne parut pas. Le 28 septembre, les mêmes symptômes, objectifs et subjectifs, que les 2 et le 13, se montrèrent ce jour-là, mais un peu moins accentués; sommeil sans morphine. Dans la nuit, disparition de la tumeur sans aucun symptôme.

Un phénomène semblable se reproduisit encore le 7 octobre. Le 1er février 1876, apparition nouvelle d’une tumeur, manifestement distincte de Vutèrus. Pas de changement dans les urines.

Le 13 mars, accouchement avant terme., facile, d’un enfant mâle vivant. Aucun changement dans l’état de la tumeur.

Dans la deuxième semaine de mai, violente hémorragie; nouvelle hémorragie le 23 mai (22 mai, mort de l’enfant). En même temps envie pressante d’uriner; diminution rapide et disparition de la tumeur. Urine abondante, incolore, renfermant pour la première fois des globules rouges du sang.

Le 24 mai, urine de nouveau claire; cependant l’addition d’acide azotique et d’acide chlorhydrique détermine un léger trouble persistant encore actuellement, quoiqu’il soit moins marqué. A l’examen microscopique, on constate la présence de quelques globules blancs (ce qu’explique la longue durée de l’hydronéphrose) ; par contre tous les signes d’une néphrite (cylindres et capsules rouges du sang) font défaut.

OBSERVATlOxNS

Observation XX.

M. Baker (Traduction résumée)*.

Hydronéphrose intermittente gauche. — Néphrectomie (Intermittence

méconnue)

Histoire clinique. — Un jeune homme de 16 ans entre à Saint-Bartholomew’s Hospital le 26 février 1891, pour une volumineuse tuméfaction siégeant dans la région rénale gauche.

Début. — H est malade depuis environ 4 ans ; sa maladie a débuté par des douleurs vives, apparaissant subitement dans la région rénale gauche, Uobligeant à cesser tout travail et à rester couché. Le lendemain matin pourtant, la douleur avait disparu complètement. Une seconde attaque, avec les mêmes symptômes, se montra quinze jours après. Ultérieurement, d’autres attaqqes surviennent à intervalles presque réguliers, environ toutes les semaines; elles ont continué jusqu’à l’entrée à l’hôpital.

Les crises. — L’accès dure ordinairement de 8 à 16 heures; les douleurs sont extrêmement intenses et se font toujours sentir dans la région du rein gauche. Pendant la crise, on peut constater nettement, en examinant la région douloureuse, une grosse tumeur, fluctuante à la pression. Mais cette tumeur disparaît bientôt et on n’en retrouve pas la moindre trace quand les douleurs ont cessé; elle ne réapparaît qu’à une nouvelle crise. Avant l’attaque, l’urine est claire; immédiatement après, elle devient épaisse et contient du pus. La coloration trouble disparait graduellement et l’urine redevient claire, jusqu’à ce que le malade ressente le début d’une nouvelle attaque. Pendant la crise, il est toujours couché sur le dos, les genoux fléchis; tant que durent les phénomènes douloureux, il lui est impossible de prendre la moindre nourriture. Il n’urine pas, môme quand l’attaque se prolonge plusieurs heures.

Marche. — En juin 1879, il entra dans le service de M. le D’’ Andrew, où il resta plus de deux mois, mais sans en retirer un bénéfice durable. Les attaques de douleurs et les symptômes qui les accompagnaient continuèrent à se produire avec une grande régularité. L’état général était un peu altéré par les accès répétés; mais ce malade n’avait cependant pas besoin de rester à l’hôpital. Il fut soigné par le I)'^ Duckworth jusqu’à sa nouvelle rentrée.

Quinze jours après Ventrée : Violente attaque de douleurs et apparition d’une tumeur dans la région rénale gauche. Cette tumeur est volumineuse, fluctuante et tendue. On se résout à faire une opération exploratrice.

Opération (15 mars 1881). — Incision analogue à celle de la colotomie lombaire, agrandie à l’aide d’une autre incision, parallèle à la dernière côte et perpendiculaire à la première. Après mise à nu de la tumeur, ce qui

f. M. Baker. Loc. cit., p. 264.