I, -— AU COURS DE LA MALADIE DE BASEDOW

C’est, nous l’avons vu, chez des malades atteints de goitre avec exophtalmie que l'hypertonie des muscles releveurs de la paupière a tout d’abord été observée sous l'aspect des signes de Stellwag et de de Graefe, et pendant longtemps ces signes ont été considérés comme pathognomoniques de la maladie de Basedow. | Cependant leur fréquence au cours de cette affection est

Join d’être aussi grande que pouvaient le faire supposer les premiers travaux publiés. C’est peut être que le diagnostic de cette maladie se pose maintenant d’une façon plus fré- + | quente dans des cas qui seraient jadis restés méconnus.

Une statistique, déjà ancienne de Wilbrand et Saenger a est intéressante à rappeler, car les auteurs ont recherché a concordance ou non de l’exophtalmie avec les deux signes de: >

Stellwag et de de Graefe. Dans 39 cas de maladie de Basedow,

ils ont relevé 27 cas avec exophtalmie, 6 cas avec signes ocu- laires sans exophtalmie et 6 cas sans aucun de ces signes. Dans les 27 cas, l’exophtalmie était associée à un signe d Stellwag et de de Graefe dans 9 cas, à un signe de de Graefe Seul dans 14 cas, et isolée dans 4 cas. Dans les 6 cas avec signes oculaires sans exophtalmie, une fois les signes de Stellwag et de de Graefe étaient associés, deux fois le signe de Stellwag existait seul, et trois fois le signe de de Graefe était isolé. Sainton (81) dans une statistique globale des différents signes oculaires de la maladie de Basedow, indique 70 % d'exophtalmie, 20 % de signe de de Graefe, 20 % de signe de Stellwag. : ae LA Gilbert Dreyfus (35) signale 60 % d’exophtalmie, 23 % de signe de de Graefe, 22 % de signe de Stellwag. : 2

I1 faut retenir de ces statistiques que l’exophtalmie ne s’accompagne pas nécessairement de signes d'hypertonie de la paupière supérieure, que par contre il peut exister des signes

= d’hypertonie sans exophtalmie. NEA = Ajoutons que si le plus souvent les troubles oculaires sont

bilatéraux, parfois aussi on ne les retrouve que d’un seul côté. | ji

On comprend ainsi l'importance que les cliniciens rattachaient à la constatation d’un signe de Stellwag ou d'un signe de Graefe, pour étayer l'hypothèse d’une forme fruste de maladie de Basedow.

Cette importance était exagérée, une hypertonie des releveurs de la paupière inférieure doit, il est vrai, toujours faire penser à la possibilité d’une maladie de Basedow, mais ce : diagnostic ne peut être posé que si la recherche du métabolisme basal indique une exagération.

Marcel Labbé et ses élèves Stévenin (89), Azérad, Gilbert- Dreyfus, qui ont introduit dans la pratique courante ce pro-

7 cédé de diagnostic, ont en effet constaté que l’hyperthyroïdie “a qui seule caractérise la maladie de Basedow, détermine toujours une augmentation du métabolisme basal dépassant ZOO. S he

Or chez certains malades, chez qui cependant les signes oculaires en cause, l’irritabilité nerveuse, le goitre pouvaient

Re ee

faire soupçonner la maladie de Basedow, le métabolisme basal n’est pas modifié, parfois même il est diminué.

Il s’agit alors non plus d’hypertyroïdie, mais de certains états sympathicotoniques que l'on a appelés syndromes para-basedowiens. :

On voit ainsi toute l'importance que prend la mesure du métabolisme basal pour dépister parmi les formes frustes, ” caractérisées dans le cas qui nous occupe par l’exagération du tonus des muscles releveurs de la paupière supérieure, celles qui relèvent de l'hyperthyroïdie, de celles qui dépendent d’une seule atteinte sympathique.

De cette différenciation découle en effet l'institution d’un traitement qui sera totalement différent qu'il s’agisse d'hyperthyroïdie ou seulement d’un état sympathicotonique.

L'intensité de l’hypertonie des muscles releveurs de la paupière supérieure est très variable au cours de ces syndromes ; les auteurs ont relevé assez rarement le type rétraction de la paupière supérieure. Sainton déclare ne l'avoir trouvé qu’une seule fois. Cependant il est relativement fréquent qu’elle entraîne une occlusion palpébrale difficile, qui ne peut être maintenue au cours du sommeil.

Dans des cas extrêmes l’occlusion est impossible et l'œil exophtalme est exposé à toutes les complications cornéennes du lagophtalmos.

En général ces accidents sont liés à une exagération de l'exophtalmie. Parfois cependant il est apparu dans certains cas que plus que l’exophtalmie, c'était un spasme basedowien des releveurs de la paupière supérieure qui était responsable d’une fonte purulente des cornées (Marcel Kalt) (48).

Il est probable que certains cas de rétraction unilatérale de la paupière supérieure publiés dans ces dernières années doivent entrer dans le groupe actuel. Il nous paraît en être ainsi dans les deux observations ci-dessous publiées avant la connaissance du métabolisme basal.

OBsERvATION I. — Wilbrand et Saengerr (107). — Une femme de 39 ans, ne présentant pas de signe de syphilis, ayant eu plusieurs avortements, présente d’un côté une rétraction de la paupière

supérieure (s. de Stellwag, S. de de Grass: la paupière ne suit pas le globe lors de l’abaissement) ; de l’autre un léger ptosis. On relève l’existence de quelques palpitations, de transpirations, d’un tremblement, d’une tachycardie à 134; mais il n’y a pas de goitre.

Quoique ultérieurement la rétraction ait diminué, alors que le ptosis augmente, les auteurs croient à l’existence d’un syndrome basedowien au début. |

OBSERVATION II. — Polack (74). — Mme R.., depuis 2 mois présente une étrange expression de son regard, en effet sa paupière supérieure est attirée en haut et la fente palpébrale est notablement agrandie, elle présente le signe de Stellwag. Le

Lorsqu’ elle regarde devant elle, tout le bord supérieur dé la. de cornée et même une certaine étendue de la sclérotique se trouvent à découvert.

Lorsqu'elle baisse les yeux, la paupière supérieure gauche suit le mouvement avec un retard considérable et l’on voit apparaître le signe de de Graefe. 6

La malade peut cependant fermer les yeux. Lorsqu'elle regarde e

- en haut, la différence entre les deux yeux s’efface. Examen oculaire et examen neurologique négatifs.

Examen général : nervosisme, pouls assez instable, léger tremblement des membres supérieurs, amaigrissement rapide.

La résistance du corps au courant électrique est un peu inférieure à la normale.

L'auteur verrait volontiers dans ce cas le début d’une maladie de Basedow.

Il est à relever dans ces deux observations que, si dans le cas n° 2 la rétraction de la paupière supérieure était le seu signe;oculaire observé, dans le cas 1 il existait du côté opposé un léger ptosis.

Malgré l’avis de l’auteur la fréquence des avortements doit dans ce cas faire soupçonner la syphilis.

II. — Au cours DU SYNDROME D'EXCITATION SYMPATHIQUE DE CLAUDE BERNARD

Nous avons signalé à la physiologie l'expérience célèbre de Claude Bernard qui, en excitant le sympathique au cou, détermine de l’exophtalmie, de l'élargissement de la fente palpébrale et de la mydriase du côté excité.

F5 Lu

Toute ation de nature accidentelle ou inflammatoire du sympathique au cou détermine chez l’homme de l'hyper- sir tonie des muscles releveurs de la paupière supérieure plus où

moins marquée, mais toujours celle-ci est accompagnée d’un trouble de la pupille qui est dilatée, occasionnant ainsi une inégalité pupillaire caractéristique.

Nous n'avons rien à ajouter au rapport si complet sur l'inégalité pupillaire rédigé en 1927 par Velter et Tournay; ils ont rapporté toutes les causes d’inégalité pupillaire par . > ho sympathique, et par conséquent, toutes les causes de RRADÉRONE actuellement envisagée. —