LED
abdominale, alla chercher dans le petit bassin l'utérus qu'il ramena en avant et « qu’il réunit ainsi qu'un pédicule de kyste ovarique au bord inférieur de la plaie ». Il faut remarquer que cette opération fut entreprise de propos délibéré, le diagnostic de la cause de l’occlusion ayant été nettement posé. À cette époque encore, ouvrir le ventre était chose hardie.
Six ans plus tard, en 1875, sans connaître d’ailleurs l'observation de Kæberlé, Sims, en Amérique, fit la même opération; mais lui ne l'aurait peut-être pas entreprise, s’il n’avait été obligé, pour d’autres raisons, d'ouvrir la cavité abdominale de sa malade.
Malgré les succès merveilleux de ces deux chirurgiens, l'opération sembla passer presque inaperçue.
En 1879, Schroder la pratiqua chez une malade atteinte de rétroflexion compliquée de chorée symptomatique et présentant en même temps un petit kyste de l'ovaire. Les accidents disparurent après l’opération.
Lawson Tait, le 26 février 1880, fit une laparotomie chez une femme souffrant d’un ovarite et d’une rétroflexion utérine que rien n’avait pu soulager. Il enleva les ovaires et, en fermant la plaie, il fixa le fond de l'utérus à la paroi.
Hennig eut également un très bonsuccès en 1881.
Jusqu'en 1886, il y eut de la sorte quelques cas isolés, mais les chirurgiens n'étaient guidés par aucune règle ; il n’y avait pas de méthode bien définie. C'est alors qu’O/shausen publia son mémoire dans lequel il préconise et systématise l'opération qui nous
Sn
occupe. Dès lors, cette question est à l'ordre du jour et les travaux sontfréquents. L'opération estadoptée : on ne discute plus quesur le nom qui lui convient le mieux et sur les divers procédés préconisés par les chirurgiens (Sænger, Klotz, Terrier, etc.) Kæberlé avait appelé son opération : (rastrotomie avec firation de la matrice d’une façon permanente à la paroi abdominale.
Olshausen y substitua la dénomination de Ventrale-Fixatio qu'on traduisit en français par Ventrofixation. La liste des noms donnés par les différents auteurs est assez longue. En voici le tableau dressé par M. Marcel Baudouin (1) :
Ventrale-Fixatio (Olshausen).
Ventro-Fixatio (Olshausen).
Hystérorrhaphie (H. Kelly).
Antefixatio (Sœnger).
Hystéropexie (Trélat-Pozzi).
Utérorrhaphie (Tillaux, Polaillon).
Gastrohystérorrhaphie (Sænger).
Gastrohystérosynaphie (Sænger, Cuzzi). Laparohystérorrhaphie (Terrier) Laparohystéropexie (Dumoret).
Hysterorrhaphia ventrale anterior (Czerny).
Symphyse utéro-pariétale (Segond).
Hystéropexie abdominale antérieure (Baudouin).
Le terme d’hystéropexie (üorepoy matrice et mnëx je fixe, rnymy. fixation) a prévalu et est accepté à peu près par tout le monde.
On comprendra aisément qu'à l'époque où l'on commença à faire l'hystéropexie, l'ouverture de la
(1) Baudouin : Hystéropexie abdominale antérieure dans les rétrocéviations de l'utérus. — Thèse de Paris — 1890.
CE ie
cavité abdominale aiteffrayé beaucoup de chirurgiens. Aussi, dès les premiers temps de cette opération, voit-on apparaître une division bien tranchée entre les opérateurs. Les uns veulent fixer l'utérus à la paroi abdominale sans ouvrir le ventre; les autres crorent cette ouverture de la cavité abdominale absolument indispensable pour faire une bonne opération. Tout est là : doit-on ouvrir le péritoine ou doit-on le respecter ? D'où une première grande division :
Hystéropexie extra-péritonéale — le péritoine est respecté.
Hystéropexie intra-péritonéale — le péritoine est incisé.
Cette hésitation à inciser la séreuse péritonéale se comprenait parfaitement, 1l y a quelques années encore. Aujourd’hui, grâce à l’antisepsie et à l’asepsie, nous n’avons plus de crainte à avoir si l'opération se fait avec toutes les précautions voulues. L’hystéropexie extra-péritonéale n’a plus pour nous qu’un intérêt historique. J’en dirai d’ailleurs les inconvénients et les dangers dans un autre chapitre, et je me bornerai ici à en indiquer sommairement le manuel opératoire.
À. — HYSTÉROPEXIE EXTRA-PÉRITONÉALE.
a. — Hystéropezie simple. — (Sims, Kelly). — Un aide introduit une main dans le vagin, recherche le fond de l'utérus, le refoule en avant et l'amène au contact de la paroi abdominale. A l’aide d'une aiguille armée d’un fil, l'opérateur traverse d’abord la paroi abdominale, puis le fond de l’utérus et de nouveau la
note
paroi abdominale, du côté opposé. Le péritoine n’est pas ouvert, mais simplement traversé par une aiguille,
0. — Procédé de Caneva. — Kn 1882, Caneva (1), chirurgien italien, propose une nouvelle méthode d’hystéropexie dans le traitement du prolapsus utérin. L'auteur n'aurait d’ailleurs jamais pratiqué cette opération ; mais en 1889, Kaltenbach (2) l'aurait 3 fois mise en usage avec de bons résultats.
Caneva, après avoir décrit les soins à donner les jours qui précèdent l'opération, énumère les instruments nécessaires au chirurgien, et donne pour son manuel opératoire les détails suivants :
« Après avoir observé toutes les règles d’une rigoureuse antisepsie, on procède à l'opération. La femme est placée en supination sur le petit lit d’opération ; elle est chloroformée. La vessie préalablement vidée, le chirurgien introduit la sonde dans la cavité utérine et la confie ensuite à un assistant habile ; celui-ci doit la tenir de façon à ce que le corps de l’utérus réponde, par sa face antérieure à la paroi abdominale. Cela fait, l’opérateur, placé à la gauche de la malade et tendant les téguments de l'abdomen, pratique une incision de 6 à 7 centimètres environ, et distante à peu près de 5 centimètres de la branche horizontale du pubis.
Les parois abdominales sont incisées exactement sur le corps de l’utérus, que l’on peut ainsi palper,
(1) Caneva. — Una proposita per la cura radicale del prolapso completo dell’ utero ; in Gazetta degli Hospitali. — 20 décembre 1882.
(2) Kaltenbach. — Réunion des natur. all., Heïildelberg, 3 septembre 1889 (Centr. f. Gyn., 1889.)
RUN | ra
la cavité abdominale ouverte. L’hémostase assurée, on arrive, en incisant couche par couche sur la séreuse péritonéale que l’on met à découvert sur toute la longueur de l'incision des téguments. Ensuite, avec légèreté et de grands ménag'ements, on décolle avec le manche du bistouri ou mieux avec le doigt, le péritoine des côtés de la plaie. De cette façon les parois abdominales divisées et écartées transversalement de chaque côté laissent à découvert un espace de péritoine suffisant ayant à peu près 4 centimètres d’étendue transversale. Ce temps est le plus délicat de l'opération. L’assistant maintenant solidement l'utérus avec la sonde contre le péritoine mis à découvert, l'opérateur se servant d’une fine aiguille munie d’un fil de catgut, pratique la suture entre les deux faces du péritoine (péritoine viscéral et pariétal). Cette suture peut être faite selon les circonstances avec un seul ou plusieurs fils.
La suture ayant été ainsi disposée,on lave avec soin la plaie, et. avant d'enlever la sonde, on s'assure que la matrice abandonnée à elle-même ne tiraille pas les deux feuillets du péritoine réunis: si pareille chose arrivait, il ne faudrait enlever la sonde utérine qu'après avoir placé tous les points de suture de la paroi abdominale, y compris la séreuse péritonéale.
Le pansement est fait selon la méthode de Lister et maintenu en place par un léger bandage contentif ».
B. — HYSTÉROPEXIE INTRA-PÉRITONÉALE.
L’Aystéroperie intra-péritonéale est à peu près la seule employée aujourd’hui. Nombreux déjà sont les procédés décrits par les divers auteurs. Pour la facilité de leur étude, on peut les diviser en 3 catégories :
I. — Hystéroperie indirecte: Fixation des ovaires et des trompes à la paroi abdominale (Xwæberlé, Klotz). IT. — ]Tystéropexie semi-directe ou directe-latérale :
Fixation de l'extrémité interne des ligaments larges par trois points de suture situés sur les bords de l'utérus (Sænger, Olshausen).
NT. — Mystéropexie directe: Fixation de l’utérus par plusieurs fils traversant les couches superficielles de l'organe (Philipps, Léopold, Terrier, Laroyenne).
La méthode de M. le professeur Laroyenne rentre dans la troisième classe de cette division. Avant d’en exposer le manuel opératoire, il me semble utile de dire quelques mots des principaux autres procédés.
Notons encore auparavant que les auteurs ont aussi distingué des Aystéroperies types et des Aystéropezies complémentaires. Les premières consistent dans * la suture pure et simple de l’utérus à la paroi abdominale. Dans les secondes, cette suture n’est faite que consécutivement à l’ablation des annexes d’un ou des deux côtés.
A. — Procédé de Kæberlé. Cette méthode est toujours consécutive à l'ablation des annexes. C'est une hystéropexie complémentaire. C’est le pédicule
ds
qui est suturé à la paroi abdominale et qui va soutenir l'utérus.
Cette manière de faire ne compte plus aujourd'hui qu’au point de vue historique. Elle a le grave tort de nécessiter la castration.
Klotz a légèrement modifié ce procédé en ne réunissant le pédicule qu’à un seul côté de la plaie et en maintenant l'utérus en anté-version par un drain de verre qu'il n’enlève qu’au bout de 3 ou 4 semaines (étanconnage utérin de Roux, de Lausanne).
B.— Procédé d'Olshausen-Sænger. — Chaque corne utérine est fixée à la paroi par plusieurs points de suture en dedans de l’artère épigastrique. On en fait 3 de chaque côté en ayant soin de ne prendre dans la suture que le feuillet séreux et de ne piquer ni la trompe ni l’artère épigastrique.
Cette méthode présente l’inconvénient de laisser entre la face antérieure de l'utérus et la paroi abdominale un espace libre, une sorte de boutonnière qui peut donner lieu à des phénomènes d’étranglement interne.
C.— Procédé de Léopold (de Dresde). — 1° temps Incision médiane allant de l’ombilic au pubis.
2° temps : Recherche de l’utérus dans le bassin ; cet organe est attiré à la partie inférieure de la plaie abdominale. Un aide soutient le fond.
3° temps : Déchirure des adhérences ; ablation des annexes, s’il y a lieu.
4 temps : Fixation:
A ir
a. Le premier fil de soie est placé de telle sorte qu'il traverse d’abord toute l'épaisseur, en dehors du bord gauche de la plaie, de la paroi abdominale ; il passe ensuite au niveau de l'insertion du ligament rond gauche, à travers la paroi antérieure de l'utérus puis il ressort en traversant toute l'épaisseur du bord droit de la plaie abdominale.
b. Le deuxième fil est placé à 1 centimètre environ au-dessous du premier ; il pénètre sous la séreuse au fond de la matrice près de l'origine des trompes, au milieu des fibres musculaires de la paroi antérieure de ce fond.
c. Le troisième fil, placé de la même manière, en arrière de l'insertion des trompes, est à 1 centimètre environ du précédent.
Le trajet de chacun de ces fils, au milieu des fibres utérines est d'environ 2 centimètres.
5° temps : Grattage de la séreuse péritonéale avec le dos du bistouri, au niveau du fond de l'utérus, entre les points d'entrée et de sortie des fils. L’étendue de cette surface saignante est d'environ 4 centimètres carrés.
6° temps : Suture de la partie inférieure de la plaie par deux fils extra-utérins. A la partie supérieure, les fils fixateurs, placés comme il a été dit plus haut, servent à la fois et à fermer la plaie abdominale et à maintenir l’utérus contre la paroi.
d. — Procédé de Czerny. — L'aiguille et les fils fixateurs ne traversent que la partie profonde (péritoine, muscles et aponévrose) des lèvres de la plaie
ne es
abdominale, laissant intacts les téguments. Du côté de l'utérus, ces fils traversent la couche musculaire superficielle, en un point où cet organe s'adapte facilement à la paroi et sans exercer de traction. On noue ces fils fixateurs, puis on suture par dessus la paroi abdominale.
E. Procédé de Terrier. — Simple modification du procédé de Czerny.
1% temps.— Incision médiane à partir de 4 travers de doigt au-dessous de l’ombilic jusqu’à 3 travers de doigt au-dessus du pubis. — Section de la ligne blanche : — incision du péritoine.
9° temps. — Une main introduite dans le vagin refoule le fond de l’utérus en haut et en avant.
3° temps. — Gros fil de soie passé dans le fond de l’utéruset destiné à relever et soutenir l'organe.
4° temps. — Sutures fixatrices au catgut. Chaque fil forme dans l’intérieur du muscle utérin plusieurs anses successives. L'opérateur faufile l'utérus. Dans les parois abdominales les fils sont disposés comme dans la méthode de Czerny.
Ces fils sont noués et coupés, ils constituent des sutures perdues.
5° temps. — Sutures des téguments.
6° temps. — Pansement.
F. Procédé de Pozzi.
1° temps. — Incision médiane de 8 centimètres finissant à 2 centimètres au-dessus du pubis. 2° temps. — Recherche et libération du fond de
l’utérus qui est ramené en avant.
