De l'ictère; thèse

ILictère, en latin, icterus , en grec, urepoç , vulgairement nommé jaunisse j est une maladie caractérisée par line teinte plus ou moins jaune des yeux et de la peau; accompagnée, le plus souvent, de la couleur rouge, safranée, ou même noirâtre des urines, et de la décoloration des matières alvines. On le trouve désigné dans les auteurs sous un grand nombre de noms différens, tels que morbus regins, morbus arcuatus , vel arqua tus , au ri go } iléus jlavus , icteroïdes , cachexia icterica , fellis suffusio , je/lis obstructio 3 etc.

L’ictère ne peut pas être considéré comme une maladie essentielle; il est toujours la suite d’une lésion des fonctions du foie ou de ses annexes, produite par des causes très - différentes. Pour qu’il y ait ictère, il faut nécessairement que la bile soit élaborée par le foie, qu’il y ait sécrétion; aussi, quoiqu’on regarde généralement l’ictère comme un symptôme constant de maladie du foie , plus cet organe sera affecté dans une grande étendue , moins l’ictère sera considérable; et même il pourra ne pas exister du tout , si le foie présente une lésion tellement grave , qu’il ne sécrète plus de bile , ou si cette affection organique, quoique peu étendue, se trouve placée de manière â ne pouvoir comprimer les vaisseaux biliaires. L’observation suivante vient à l’appui de cette assertion.

Le nommé Jean-Baptiste Roussé entra le 19 décembre 1821 àlTIôtel- Dieu. Cet homme , d’un tempérament lymphatique , d’une faible constitution , présentait les symptômes suivans : hydropisie ascite considérable, malgré laquelle on sent une tumeur assez volumineuse

vers la région épigastrique, s’étendant au-dessous des fausses-côtes du côté droit : la face est pâle , l’habitude du corps maigre, la langue rouge, la soif peu vive. Le malade a du dévoiement de temps en temps, les matières fécales ne sont point décolorées; le pouls est petit, fréquent;, la peau sèche. On se contenta de lui donner une tisane diurétique. Le malade s’affaiblit insensiblement, et mourut le 28 février 1 822. A l’ouverture , le foie présenta plusieurs masses dures, squirrheuses, lardacées, dont une, située à la partie supérieure de cet organe, en occupait toute la partie moyenne et une grande partie de la face postérieure : la face antérieure était saine , mais dans une épaisseur peu considérable. Une seule de ces tumeurs était passée à l’état cancéreux, et se trouvait située vers he bord inférieur du foie; la vésicule du fiel était revenue sur elle-même, et ne contenait qu’une petite quantité de bile. Les autres oiganes contenus dans le ventre, ainsi que ceux de la poitrine, ne présentaient aucune altération remarquable.

Ici le manque d’ictère pouvait tenir aux deux raisons indiquées plus haut, d’abord à la grande étendue du squirrhe qui affectait la presque totalité de l’organe ; ensuite à la place qu’occupaient les masses squirrheuses qui se trouvant vers le centre , ne laissant saine qu’une couche peu épaisse de la partie antérieure du foie , ne pouvaient ainsi comprimer que la face postérieure des vaisseaux, et nullement gêner leur développement vers la partie antérieure.

La bile une fois sécrétée, il faut quelle soit résorbée, si elle n’est pas évacuée; et cette absorption peut avoir lieu dans toutes les voies biliaires, ou seulement dans une partie plus ou moins grande de leur étendue, suivant l’obstacle qui interrompt son cours et le lieu où il se trouve placé. i.° La bile peut être résorbée dans toutes les voies biliaires, si une cause quelconque, s’opposant à l’écoulement du liquide dans le duodénum , la force à refluer dans la vésicule et jusque dans le foie, en remplissant et distendant les conduits hépatiques. 2." La résorption n aurait lieu que dans l’épaisseur du foie, si l’obstacle se trouvait dans le canal hépatique , au - dessus de son abouchement

avec le canal cystique. 3.° La bile peut -elle être résorbée seulement dans la vésicule ? En supposant qu’une certaine quantité de bile amassée dans cette poche s’y trouve renfermée par un obstacle accidentel , qui oblitère le canal cystique et empêche le liquide de refluer dans le canal cholédoque , on ne peut trop savoir jusqu’à quel point une quantité déterminée de bile absorbée dans la vésicule, le reste des voies biliaires étant libre , peut déterminer la jaunisse. 4-° Enfin la bile peut être résorbée, non -seulement dans toute l’étendue des voies biliaires, mais encore sur toute la surface gastro-intestinale, lorsque sa sécrétion est trop abondante , et que toutes ses parties en reçoivent une quantité supérieure à celle qui leur est nécessaire pour l’élaboration digestive. Dans ce cas, il y aura plutôt teinte ictérique qu’ictère ; et c’est ainsi que l’on peut expliquer la teinte jaunâtre de la peau dans certaines fièvres bilieuses et dans la fièvre jaune, ainsi que les vomissemens noirs qui accompagnent cette dernière maladie. 5.° La bile peut-elle être absorbée dans le foie au moment même de la sécrétion? Ici il faut supposer que la force absorbante des radicules du canal hépatique est suspendue, ou que leur mode de sensibilité, changé, se refuse à la préhension du liquide qui coule habituellement dans leur intérieur; ce qui peut encore tenir à une altération particulière du liquide biliaire; les radicules des vaisseaux lymphatiques et des veines s’emparent alors du produit de la sécrétion , et le portent dans le système circulatoire sanguin , qui le porte et le répand dans tous les tissus.

Dans tout ce que nous venons de dire sur la manière dont se produit l’ictère, nous avons regardé comme démontré que cette affection est due à la diffusion, soit de la totalité de la bile, soit au moins de quelques-unes de ses parties , et surtout de la matière colorante dans les tissus qui offrent une couleur jaune. Les expériences de MM. Clarion et Orjila ont prouvé le fait d’une manière irrécusable; et de ce qu’on ne trouverait pas la bile dans le sang et l’urine , il n’en faudrait pas conclure quelle n’existe pas combinée avec les tissus. Il est possible , en effet, qu’elle ne s’y trouve pas en quantité suffisante poux

que sa présence puisse y être démontrée ; c’est ce qui doit surtout arriver vers le déclin des jaunisses ; le foie a repris ses fonctions , la bile n’y est plus absorbée, et cependant la couleur jaune de la peau n’est pas encore dissipée. L’absorption de la bile répandue dans les tissus ne se fait qu’avec lenteur, et il est probable que la portion qui se trouve reportée dans le sang y est en trop petite quantité pour pouvoir y être décélée par les procédés chimiques.

M. Manoury , dans sa thèse sur l’ictère, reconnaît trois espèces de causes, i.° l’inflammation , 2.0 l'affection nerveuse, 5.° l’oblitération ou la compression du canal cholédoque. Je crois qu’on pourrait toutes les comprendre dans deux classes; dans la première, se trouveraient toutes les causes qui peuvent produire la contraction spasmodique des vaisseaux biliaires; dans la seconde , on rangerait toutes celles qui peuvent opposer un obstacle mécanique quelconque au cours de la bile. ^ y. n r. .. •" * ‘

Dans la première classe on trouvera toutes les passions violentes , toutes les émotions vives , les morsures d’animaux enragés, venimeux, ou celles d’autres animaux qui inspirent du dégoût ou de la frayeur ; ce qui prouve que ce n’est point le virus qui, dans ce cas, produit 1 ictère, mais bien l’émotion plus ou moins vive que le malade éprouve au moment de l’accident. Morgagni explique ainsi l’effet de ces différentes causes : Ad frequentiores autem causas convulsiones attinent, et hinc ortæ crispaturœ , ad initia us que ramusculorum ductus hepatici propagatœ , eosque ut pote angustissimos constringentes atque occludentes : quarum hic effectus etsi proptereà sub sensum cadere non potest, tamen rationi est adeo consoniis , ut a nobis facile ad icleros il/os explicandos ponatur qui aui a vehementibus animi effectibus j aut à doloribus originem habeant.

Dans la deuxième classe on rangera, i.° les lésions mécaniques du foie , qui sont la compression , la commotion , la contusion , les plaies, les déchiremens du foie; 2.0 les lésions organiques : on y comprend les diverses dégénérescences tuberculeuses, cancéreuses , etc., de cet organe ; les hydatides , et autres corps étrangers susceptibles de s’y déve-

lopper ; 3.° les lésions vitales , telles que la pléthore sanguine du foie, sa pléthore bilieuse , l’inflammation aiguë ou chronique, les abcès chauds ou froids qui se développent à la suite; f\° l’oblitération des canaux biliaires par des calculs ; 5 ° une grande partie des lésions qui affectent le foie peuvent aussi affecter les conduits excréteurs et le réservoir du liquide; mais cependant l’oblitération par des corps étrangers, surtout par des calculs biliaires , sont les principales lésions que l’on observe dans ces parties; 6.° les maladies des organes voisins du foie , qui peuvent agir en exerçant une pression sur le foie lui-même, ou bien sur les vaisseaux biliaires ; c’est ainsi que peuvent agir le gonflement inflammatoire des organes voisins, les tumeurs cancéreuses , tuberculeuses , anévrismales , la grossesse , la distension gazeuse des organes creux. L’ictère peut survenir à la suite de l’inflammation des organes qui sont en rapport de fonctions avec lui : ici se place l’inflammation de l’estomac et du duodénum. Si ces diverses causes agissent isolément, il arrive encore bien plus souvent quelles se combinent deux ou trois ensemble pour produire le même effet. Il est bien probable , par exemple, que , quand l’ictère se manifeste à la suite d’une forte distension de l’estomac ou des intestins , la pression mécanique des organes distendus n’est pas la seule cause du dérangement dans la sécrétion biliaire , mais que l’affection inflammatoire ou autre qui produit le développement des gaz ou l’augmentation de volume des organes creux, a sur les fonctions du foie une influence que l’on peut expliquer par propagation d’affections, liaisons de fonctions, par sympathie, ou peut-être par la réunion de ces trois effets; ç.° la lésion dés organes éloignés. Les organes éloignés peuvent agir sur Je foie de deux manières : i.° par sympathie ; 2;° par transport de maladie. Ici se rangent les lésions du foie à la suite d'affections du cerveau,: si on croit que cet organe puisse avoir une liaison assez étroite avec le foie pour en déterminer l’inflammation. Ce qui détruit jusqu’à ua certain point cette opinion, ce sont les nombreuses altérations que l’on trouve dans le cerveau, à la suite de son inflammation aiguë ou chronique , sans en remarquer dans le foie. Ici on est

obligé d’admettre quelque chose de plus: c’est le consensus universel qui lie tous les organes entre eux , et qui , lorsque l’un d eux est blessé, dispose les autres d’une manière bien plus forte à l’inflammation.On sentira alors combien devra être grande l'influence du cerveau blessé, si l’on considère que ce n’est pas seulement à la suite de blessures de la tête que l’on a remarqué des ictères et des abcès dans le foie , mais qu’on en a vu un grand nombre à la suite de plaies des membres. M. Larrey cite l’exemple d’un homme qui avait une fausse articulation de l’humérus , suite d’un coup de feu. On passa un séton entre les fragmens ; il se développa une inflammation très -vive, la gangrène s’empara du membre , et le malade mourut. On trouva des abcès dans le foie. J’ai vu à la Salpêtrière un militaire qui arriva ayant le péroné fracturé, vers son tiers supérieur, par un éclat d’obus; le tibia avait été, chez cet individu, entamé sur la crête à la même hauteur : il avait un ictère très - foncé , de la douleur dans l’hypochondre droit. Il survint une gangrène de tout le membre abdominal ; elle avait même envahi une partie du bassin lorsque la mort arriva. On trouva de vastes abcès dans le foie; la couleur jaune de cet individu avait pénétré jusque dans l’épaisseur des os. Les troubles dans les fonctions de la peau , comme les suppressions de transpiration, d’exanthèmes, de teignes, de dartres, d’ulcères, etc. , sont autant de causes d’ictère et de maladie du foie; la suppression brusque des maladies du système musculaire, fibreux ou synovial, telles que la goutte, le rhumatisme.

Nous allons d’abord décrire les symptômes généraux que l’ictère présente, quelle que soit la cause qui l’ait produit. L’invasion s’annonce presque toujours par la tension à la région précordiale; un sentiment de pesanteur à l’hypochondre ; des frissons alternant avec des bouffées de chaleur ; des dérangemens dans les digestions : d'autres fois le début est subit, suit immédiatement la cause qui a déterminé l’ictère, La teinte jaune commence d’abord à se manifester vers l’angle interne des yeux , dont le blanc paraît d’abord un peu terne; bientôt il s’étend à l’angle externe , et la sclérotique est évidemment jaune.

On aperçoit ensuite sur les tempes des taches d’un jaune fort clair; quelquefois cette teinte n’est sensible que dans les lignes formées par les rides de la peau : vers la commissure externe des paupières, le front, les sillons transversaux qu’il présente, le tour des lèvres, surtout vers les commissures , les ailes du nez, le sillon qui le sépare de la joue; telles sont les parties où la couleur jaune se fait d’abord remarquer; elle se répand bientôt après uniformément sur toute la face. Cependant , chez les sujets colorés , les pommettes offrent toujours une teinte moins prononcée. Ce n’est pas qu’il y ait moins de matière colorante, mais c’est qu’elle y est masquée en partie parle vermillon des joues. La même chose s’observe au bout du nez chez les gens qui l’ont habituellement rouge. La couleur jaune n’est pas aussi marquée, ou du moins elle offre une autre teinte chez les individus dont le menton est garni d’une barbe épaisse et serrée. La couleur ictérique se développe en même temps sur tout le corps ; le cou et la poitrine l’offrent surtout d’une manière plus apparente. Presque dès le commencement de la maladie, un cercle jaunâtre entoure les ongles; la paume des mains et la plante des pieds , avant d’être tout-à-fait jaunes , offrent d’abord celte teinte dans les lignes qui les sillonnent. Une circonstance remarquable , c’est que l’ictère commence à se manifester par les parties supérieures , et que ces parties sont aussi les premières qui reprennent leur teinte naturelle.

La couleur jaune offre , depuis le jaune clair jusqu’au brun noirâtre , des couleurs très - variées , et dont les principales sont le jaune clair , le jaune foncé , le jaune verdâtre et le jaune brun. La peau est ordinairement sèche; lorsqu’il y a de la sueur, cette excrétion est quelquefois si jaune, qu’elle teint le linge de cette couleur , surtout aux aisselles; il y a ordinairement une sorte de prurit à la peau et aux mains. Les urines , jaunes et assez limpides au commencement de l’ictère, deviennent ensuite écumeuses , safranées , rougeâtres , épaisses , teignant fortement le linge en jaune , laissant déposer un sédiment qui ressemble tantôt à de la poussière de brique, tantôt à du sang veineux; elles s’éclaircissent en-

suite , et deviennent limpides de nouveau à proportion que la jaunisse se dissipe. Le ventre se resserre, les selles sont diminuées, grisâtres, de couleur d’argile, et rendues avec effort tant que les urines sont colorées ; elles jaunissent dès que les urines s’éclaircissent ; ordinairement alors elles sont plus abondantes , et le malade éprouve de nouveau cette sensation qui accompagne ou précède leur déjection naturelle, ce qui n’a pas lieu quand la bile est détournée dans les voies urinaires. La constipation ne précède ou n’accompagne pas toujours les premiers symptômes de la jaunisse.

L’on voit, d’après les symptômes que nous venons d’énumérer, que, si on ne veut que reconnaître 1 ictère , quelques-uns des principaux symptômes qui le précèdent ou qui l’accompagnent le plus ordinairement, c’est une des maladies dont le diagnostic est le plus facile. Mais si on ne veut considérer l’ictère que comme le symptôme d’une des maladies que nous avons énumérées plus haut, on a besoin d’autres symptômes pour reconnaître cette maladie ; et peut - être, dans ce cas, n’a-t-on pas tiré tout le parti que l’on pouvait de l’ictère en considérant les différences qu’il présente dans sa couleur, sa récidive ou sa persistance, et d’un autre symptôme la coloration ou la décoloration des matières fécales. Nous allons donc énumérer les symptômes particuliers qui appartiennent à quelques - unes de ces maladies, en ajoutant de quelle valeur pourraient être dans ces différens cas ceux dont nous venons de parler.

Symptômes particuliers a l’ictère, suite d’une émotion vive ou d’une

forte douleur.

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On remarque quelquefois de l’oppression à la région épigastrique , des vomissemens , une chaleur âcre mordicante sur toute la peau ; le malade devient morose , inquiet, perd la direction de ses idées , tombe dans une sorte d’abattement ; il a quelquefois des convulsions, la fièvre survient, le délire, et, dans ce cas, ordinairement le malade succombe en peu de temps.

Dans tous les cas d’ictèrc produit par cette cause , il doit être d’autant plus prononcé que le spasme durera plus long-temps , et il doit aller toujours en augmentant d’intensité jusqu’au moment où cette affection cessera. Dans ce cas, toujours les matières fécales sont décolorées; jamais, une fois que la maladie commence à décroître , il n’y a récidive, à moins qu’une nouvelle émotion vive, ne détermine de nouveau la constriction des vaisseaux biliaires ;. ce qui ne peut guère arriver, parce que, dans ce cas, le premier soin est d’éloigner toutes les causes qui ont donné lieu à la maladie, et qui pourraient les reproduire. 11 faut cependant excepter le cas où la cause est tout-à-fait indépendante de l’individu : on a vu chez une jeune femme hystérique chaque accès être suivi d’un ictère assez considérable qui se dissipait en cinq ou six jours. Sa durée peut être très-courte , comme dans les exemples cités par M. Manon rj. Dans les deux cas cités par Morgagni , la mort est aussi survenue trèspromptement; mais quelquefois il dure six semaines , augmente graduellement pendant trois et passe par tous les degrés jusqu’au vert foncé, sans déterminer d’autre accident qu’un malaise général. Galien cite l’exemple d’un esclave mordu par une vipère; il dit que la peau devint d’un vert porracé. Un jeune homme âgé de vingt-quatre ans, d’une forte constitution d’un tempérament bilioso-sanguin , le lendemain d’une émotion très-vive éprouva les symptômes suivans : malaise général; langue blanche; constipation; point de soif; pouls un peu dur; peau sèche; sclérotique jaunâtre; abattement général. L’ictère alla en augmentant pendant trois semaines, et devint d’un vert très-foncé; les urines noirâtres, les matières fécales blanches, décolorées. Il ne prit que de la limonade , mangea peu., éioigna les causes qui pouvaient exciter la sécrétion de la bile , et vit son ictère disparaître à peu près dans le même temps qu il avait mis à arriver à son plus haut degré d’intensité.

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Symptômes particuliers qui accompagnent V ictère , lorsqu’il est occasionné par une inflammation chronique du foie.

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Lorsque l’ictère est occasionné soit par une inflammation chronique , soit par des tubercules ou toute autre altération , suite de cette inflammation , on remarque ordinairement les symptômes suivans : pesanteur dans l’hypochondre droit , bouche amère , perte d’appétit ; digestion pénible , et quelquefois des vomissemens ; respiration gênée , pouls légèrement fébrile , urines safranées ; et dans Les derniers temps la fièvre lente , le marasme , l’œdème des extrémités , la bouffissure du visage , l’hydropisie ascite , et enfin la mort.

• C’est surtout pour reconnaître oes maladies qu’il me semble que les trois signes dont nous avons parlé peuvent être d’un grand secours. Baglivi et Blanchi ont avancé que . dès que i’iclère persistait ou bien récidivait après avoir disparu , c’était un signe certain qu’il était occasionné par un calcul qui obturait les voies biliaires. Icteri pertinaces j vel sanati et récidivantes , à calculo vesicæ fellis progeniti suscipiendi ( Bianchi , Hist. hepat. y part. 2 , cap. 10 ) ; si icterus semel euratus denuô ac sœpiùs récidivât y signum infalübile oriri à calculo vesicæ, fellis. (Baglivi, de ictero flavo. prax. med. , lib. 1. ) Je crois que la récidive de l’ictère est loin d’être un signe constant de calculs engagés dans les voies biliaires , et qu’au contraire , dans uii grand nombre de cas , on pourrait la regarder comme un signe de tubercules , d’affection squirrheuse , cancéreuse, etc. En effet, si un malade a eu plusieurs récidives d’ietère accompagné d’une douleur , même légère , dans Je côté droit , ne pourrait-on pas les attribuer à l’inflammation de tubercules qui, comprimant des canaux biliaires plus ou moins volumineux, empêcherait la bile sécrétée de circuler dans cette portion du foie, et la forcerait à refluer dans la masse des humeurs, jusqu’à ce que le tubercue fût en suppuration , ou que la bile eût trouvé des

anastomoses pour arriver jusque dans le duodénum ? Ce qui' tendrait à prouver cette assertion e’est que jamais dans ce cas je rï ai remarqué la décoloration des matières fécales, comme dans l’ictère spasmodique , et que souvent au lieu de la constipation il y a du dévoiement , parce que la bile sécrétée par le reste du foie ne rencontre aucun obstacle, et continue à couler dans le duodénum. On peut attribuer à la même cause l’ictère continu jaune-pâle, que l’on remarque chez quelques personnes qui ont une affection chronique du foie, et qui quelquefois augmente d’intensité, mais qui jamais ne disparaît tout-à fait. On pourrait au besoin appuyer cette explication sur les tubercules des poumons. Dans le commencement des phthisies, on voit souvent les malades éprouver une douleur fixe dans un des points de la poitrine; accompagnée ordinairement d’un étouffement plus ou moins considérable , qui disparaît peu à peu ; cet état tend certainement à l’embarras qu’éprouve la circulation du sang dans ces organes ; cet embarras est bien marqué par les étouffemens et par un autre symptôme que l’on observe souvent chez les phthisiques : les palpitations. Si l’on admet une fois que des tubercules dans le poumon gênent la circulation r pourquoi n’admettrait-on pas que des tubercules développés dans le foie gênent et la circulation du sang et celle de la bile dans cet organe. Dans ces cas , la couleur de l’ictère est assez peu foncée et ne passe jamais au vert.

Le nommé Antoine Reimberg entra le 22 octobre à l’Hotel-Dieu, présentant les symptômes suivons : tempérament bilieux, maigreur assez grande ; il avait eu à plusieurs reprises des ictères peu prononcés ; il était déjà malade depuis quelque temps , et avait pris chez lui des tisanes adoucissantes , pour combattre des Vomissemens assez fréquens. Depuis long-temps il ressentait une douleur vive à la partie supérieure de l’humérus droit, pour laquelle il n’avait fait aucun traitement, la regardant comme rhumatismale. La langue était rouge à la pointe, jaune au milieu; soif Vive, anorexie , envies de Vomir, quelques vomissemens , dévoiement abondant , hydropisie ascite ; le pouls est petit, concentré, fréquent, la peau sèche, terreuse; les traits de

la face sont grippés ; céphalalgie assez violente , douleurs contusives dans les membres. On lui donne une tisane de chiendent nitré. il reste dans le même état jusqu’au 28 novembre ; la langue devient rouge, très-sèche,, la soif très-vive. Le dévoiement augmenta d’intensité , les matières fécales n’étaient point décolorées ; le pouls, qui s’etait ,un pe.u développé , devint petit , concentré , très-fréquent ; la peau, très? sèche, offrant une chaleur mordicante ; ictère jaune-pâle depuis quelques jours. On lui donna une tisane de riz gomme arabique. Le ier. décembre , a pot Les assez étendus dans la bouche et dans .la gorge; .l’ictère était devenu jaune; vomissemens répétés, accompagnés d’une douleur assez vive âj’épigaslre , s’étendant dans l’hypochondrre droit. Tout le ventre devint bientôt douloureux , et le malade mourut le 7 décembre. On trouva à l ouverture une hydropisie ascite ; le péritoine rouge , enflammé ; le foie présentait des tubercules assez volumineux, quelques-uns en suppuration ; la vésicule était pleine d’une bile noire, épaisse; la membrane muqueuse de l’estomac et des intestins était rouge , .enflammée , niais ne présentait aucune trace d’ulcérations; les organes contenus dans la poitrine étaient parfaitement sains ; ostéo-sarcome de l’humérus droit au-dessus de 1 insertion du deltoïde. ou

Je pourrais encore citer l’observation d’une femme qui avait un ictère d’une teinte jaune assez foncée , chez laquelle les matières fécales n’étaient pas décolorées, et qui mourut avec des symptômes adynamiques bien prononcés, compliqués d’un dévoiement très-abondant. On trouva des tubercules dans le foie ; la membrane muqueuse des intestins, rouge . enflammée au commencement , offrait des ulcérations assez étendues vers le cæcum ; les poumons étaient hépatisés à leur partie supérieure et postérieure. . - ,

Pour l’ictère occasionné par la compression des canaux bifiaires ou leur obstruction par un calcul , on trouve bien des observations , mais les auteurs ne donnent aucun symptôme particulier, et on doit reconnaître les différentes maladie^ suivant fes altérations que l’on remarque dans les fonctions des organes qui en sont affectés.

S’il est permis de raisonner par analogie , car je n’ai jamais eu occasion d’observer d’ictère occasionné par des calculs engagés dans les voies biliaires , il me semble que l’ictère devra toujours être plus foncé dans ce cas que dans celui d’inflammation chronique du foie, et cela pour deux raisons : la première, c’est que le foie est sain, et qu’il doit sécréter toujours la même quantité de bile ; la deuxième, c’est que ce n’est plus ordinairement une des ramifications des canaux biliaires qui se trouve obstruée; car Morgagni n’en a jamais trouvé dans le foie , mais bien le canal hépatique ou le canal cholédoque; les matières fécales seront entièrement décolorées, et l’ictère pourra récidiver autant de fois qu’il se présentera de nouveaux calculs. Il faut cependant ajouter que, si le calcul, au lieu de se trouver dans le canal cholédoque, obturait le canal hépatique, alors , quoique l’ictère commençât à paraître, les matières fécales pourraient encore être colorées pendant plusieurs jours, à cause de la bile qui se trouve contenue dans la vésicule du fiel. Ici se trouve en outre un symptôme pathognomonique; c’est la présence des pierres dans les matières fécales.

Dans le cas où l’ictère est produit par la maladie ou le gonflement d’un des organes voisins , il ira en augmentant d’intensité jusqu’au moment où la compression cessera, comme dans la grossesse , ou jusqu’à celui où la mort arrivera , comme dans le cas de cancer du pancréas, du duodénum, etc. Ici, l’assertion de Blanchi , qui dit que, lorsque l’ictère persiste, c’est un signe qu’il est produit par un calcul biliaire, se trouve détruite, puisque l’ictère pourra devenir noir, si la cause qui le produit n’amène la mort auparavant. Dans ces différens cas , les matières fécales sont constamment décolorées. Je crois que, lorsqu’on voit un ictère augmenter ainsi d’intensité jusqu’à la mort du malade, sans qu’il y ait douleur dans le côté droit, on peut penser que le foie n’est point malade , mais qu’un obstacle mécanique quelconque s’oppose au cours de la bile. Je sais qu’on ne parviendra pas, au moyen de ces symptômes, à distinguer l’organe

malade; mais il me semble que c’est déjà quelque chose que de pou voir prononcer si le foie est affecté, ou s’il ne l’est pas.

Denis Martin, âgé de cinquante-sept ans, entra le i5 février 1821 à l’Hôtel Dieu. Cet homme, d’un tempérament bilieux, d’une maigreur très-grande, était malade depuis à peu près quinze jours. A cette époque, avait commencé à se montrer un ictère , qui devint tellement prononcé, que la peau n’était plus jaune, mais d’un vert très-foncé. On l’attribua à des chagrins que le malade avait éprouvés quelque temps auparavant. Mais bientôt à ces symptômes se joignirent des vomissemens spontanés; et alors le malade se décida à entrer à l’hôpital. A son arrivée, teinte verdâtre très-foncée , répandue sur toute la surface du corps , langue rouge à la pointe et sur les bords, soif vive, bouche amère, perte complète d’appétit, constipation , et lorsque le malade va à la selle, il ne rend que des matières blanches, décolorées; le pouls est dur, concentré, peu fréquent, la peau est sèche et chaude, céphalalgie intense, traits de la face tirés , yeux caves ; le malade ne ressent aucune douleur dans l’hypochondre droit; le ventre, qui est dur, tendu , n’est douloureux dans aucun point à la pression ; les urines sont rouges, foncées en couleur. On lui donna de l’eau de veau , et on lui fit mettre quinze sangsues à l’anus. Les vomissemens reparurent le 18, et durèrent jusqu’à la mort du malade. L’ictère alla toujours en augmentant, et devint noir. Tous les autres symptômes persistèrent, la maigreur devint extrême. Le 21, le malade se plaignit d’une douleur dans l’hypochondre droit ; on était tellement persuadé qu’il existait une maladie du foie, que l’on crut y sentir des duretés. Ce fut en vain que l’on réappliqua des sangsues à l’anus , que l’on donna des boissons rafraîchissantes, dans lesquelles 011 mit de la magnésie, le malade mourut le 22 février. A l’ouverture, on trouva l’estomac d’une grandeur extraordinaire , occupant une grande partie de la cavité de l’abdomen; les intestins grêles et les gros intestins étaient extrêmement rétrécis : l’intérieur de ces organes ne présentait aucune trace d’altération. Le foie, qui avait son volume ordinaire , était d’une couleur ver-

dâtre , gorgé de bile, mais ne présentait ni tubercules, ni aucune autre altération ; en le coupant, il en a exsudé une bile noirâtre. La vésicule du fiel, plus grosse que dans l’état naturel, était remplie par une bile qui présentait les mêmes qualités physiques. L’extrémité droite du pancréas était dure, squirrheuse, beaucoup plus grosse que dans l’état naturel , comprimait ainsi le canal cholédoque, et l’obturait entièrement. Les organes contenus dans la poitrine ne présentaient aucune altération.

M. Manoury cite, p. 46 6e sa thèse, une observation d’un cancer du pancréas, recueillie par Bayle } à peu près semblable à la précédente. Ictère très-foncé ; il n’y avait point de vomissemens ; mais il existait une douleur fixe vers l’épigastre un peu à droite ; on sentait aussi une tumeur dans cet endroit; les selles étaient moulées , grises A l’ouverture , on trouva le foie volumineux , flasque , sain , de couleur verdâtre ; la vésicule biliaire cinq fois plus grosse que dans l’état ordinaire. Le pancréas était tout squirrheux, sans ulcérations, avait plus de deux fois son volume ordinaire à droite , et la partie qui adhère au duodénum fermait entièrement le canal cholédoque.

Le même auteur cite, p. 48, une observation d’un cancer du duodénum qui lui a été communiquée par M. Dupuytren. Homme de quarante ans : ictère très-foncé ; foie volumineux ; la vésicule trèslongue » contenant quatre onces de bile; les canaux biliaires très-dilatés; l’extrémité duodénale du canal cholédoque était comprise dans une tumeur squirrheuse , qui, de l’extrémité pylorique de i’estomac, s’étendait jusqu’au-dessous de l’endroit où ce canal vient s’y insérer.

Quelque temps après l’extraction d’un testicule, un homme est pris de coliques , d’abord légères et fugaces, mais qui deviennent par la suite fréquentes , plus longues et plus vives. II paraît un ictère qui devient de plus en plus intense. Nausées, vomissemens fréquens, fièvre lente, diarrhée, mort. Foie sain, tumeur squirrheuse qui comprimait le canal cholédoque. (Dict. des sc. méd., ictère , p. 433.) L’auteur cité plus haut donne, page 52 , l’observation d’une dame

qui , au huitième mois de sa grossesse, éprouva une jaunisse trèsforte, qui 11e se dissipa qu’après ses couches.

Nous venons de considérer de quelle utilité peuvent être pour le diagnostic de certaines maladies , i.° la récidive de l’ictère , 2.0 sa couleur plus ou moins foncée , 3.° la coloration , ou la décoloration des matières fécales. On conçoit facilement que j’ai été obligé de passer sous silence un grand nombre de maladies que j’ai données comme cause de 1 ictère , et que je n’ai pas eu occasion d’observer. Mais . d’après ce que nous avons dit, et les observations que nous avons citées, je pense que l’on pourrait regarder la couleur peu foncée de l’ictère, qui ne va jamais jusqu’au vert, sa récidive plus ou moins fréquente, la coloration des matières fécales, comme des signes trèsutiles, qui , ajoutés à ceux donnés ordinairement, feraient prononcer d’une manière bien plus sûre qu’il existe dans le foie une inflammation chronique ; qu’il s’est développé dans cet organe des squirrhes, des tubercules, etc. Dans le cas de calculs, l ietère peut passer par tous les degrés ; mais les matières fécales sont constamment décolorées; 1 ictère peut paraître à plusieurs reprises, mais alors on a deux symptômes particuliers pour éclairer le diagnostic , la présence des calculs dans les déjections des malades , et la douleur aiguë, déchirante, qu’ils éprouvent dans l’hypochondre droit , qui a fait donnera cette maladie le nom de morbus arcualus. Enfin, quand une affection organique d’un organe voisin oppose un obstacle mécanique au cours de la bile, l’ictère sera toujours très-foncé, et ira en augmentant jusqu’à la mort du malade. Ce doit être surtout dans différentes maladies que l’on a remarqué l’iclère noir : c’est la seule distinction que les auteurs aient admise dans les ictères, dont les couleurs sont si variées. Les matières fécales sont constamment décolorées ; il n’y a jamais récidive, excepté dans quelques cas, comme celui de grossesse; mais alors lietère ne reparaîtra que dans la grossesse suivante: la cause est ici facile à saisir.

Pour indiquer les différentes terminaisons de l’iclère, il faudrait prendre en particulier chaque maladie que nous avons donnée comme

cause j et énumérer les différentes terminaisons qu’elle-même peut présenter. Cependant on peut donner la terminaison de l’ictèré , surtout de l’ictère spasmodique ; on remarque souvent le retour à la santé, graduel et sans crise; la couleur de la peau s’éclaircit peu à peu, commençant par les parties primitivement affectées ; les urines deviennent moins foncées, le sédiment plus blanc et moins épais; bientôt elles ne teignent plus en jaune les vases dans lesquels on les reçoit , et el'es ont repris leur état naturel qu’une grande partie des! symptômes persistent encore ; les selles deviennent plus rapprochées, les excrémcns plus mous , plus colorés ; la peau s’amollit et s humecte, le prurit cesse , ainsi que la soif, la langue se nettoie, lamei4lume de la bouche disparaît , le malade prend avec plaisir des ali— mens , etc. On a observé comme crise une diarrhée bilieuse , des sueurs abondantes , des urines sédimenteuses , des hémorrhagies, des éruptions diverses, etc.

L’ictère peut présenter quelques anomalies relatives, i.° à son éten-r due. On a vu l’ictère, qui le plus ordinairement est général, borné, dans quelques cas rares, à une moitié du corps, ou même à une région moins étendue de la surface de la peau. — 2.6A sa marche. Ordinairement continues, ona vu des jaunisses intermittentes ou périodiques.— 3.° A son mode de propagation. Le plus souvent sporadique , on a vu cette maladie régner quelquefois épidémiquement , et il paraît qu’elle peut aussi exister d’une manière endémique. Pringle rapporte ( lYIédecd’armée) qu’à la fin de la campagne de 1760, après des piuies de plusieurs semaines, la jaunisse fut très-commune, et presque épidémique parmi les troupes. Sauvages dit qu elle est endémique dans plusieurs contrées de 1 Inde.

Il est difficile de trouver des règles générales sur le traitement de l’ictère; iF doit être aussi varié que la multiplicité des causes qui peuvent y donner lieu : ce qu’on peut dire de général ne s’appliquera qu’a l’ictère apyrétique , sans affection organique ni compression mécanique ; à cette espèce appelée spasmodique par la plupart des auteurs.

Le traitement peut se réduire à trois méthodes : i.° la méthode antiphlogistique , qui se compose surtout des sangsues à l’anus et sur la région du foie , des boissons délayantes acidulés , de l’abstinence de tout aliment ou médicament excitant ou tonique ; 2. 0 la méthode évacuante, qui consiste à donner des boissons légèrement laxatives , et de légères purgations fort souvent répétées : quelques praticiens combinent ces deux méthodes* et les emploient alternativement selon les indications ; 3.° enfin la méthode expectante, qui consiste à n’employer aucun médicament , à éviter seulement tous les excès qui pourraient nuire au rétablissement des fonctions des organes lésés. Peut-être pourrait-on conclure, après avoir observé et comparé les résultats de chaque méthode, qu’aucune ne l’emporte évidemment sur l’autre , et que la maladie se dissipe la plupart du temps par des gradations tellement peu marquées , qu’on ne saurait prononcer si on ne doit pas plus aux efforts de la nature qu’à la puissance de l’art.

HIPPOCRATIS APHORISMI.

Quibus/în febre morbus regius supervenit ante septimum diem , malum est , nisi confluxus humorum per alvuni fiat. Sect. 4 ? aph. 62.

Quibus in febre septimâ , aut nonâ , aut undecimâ , aut quartâ J decimâ , morbus regius supervenit , bonum est , nisi dextrum hypochondrium durum sit; alioquin, nou bonum. Ibid. y aph. Q[\.

In ictericis hepar durum fieri , malum est. Sect. 6, aph. 42.

Æstate et autumno cibos difficillimè ferunt , hyeme facillimè , deindè vere. Sect. 1 , aph. 18.

In autumno morbi acutissimi et perniciosissimi omninô ; ver autem saluberrimum et minimè exitiale. Sect. 3 , aph. 9.

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