TOR

(Notons l'importance du microbisme de l'estomac, contrairement à l'opinion classique.)

Pour Kiela, le grêle, privé d'aliments, serait stérile et les microbes qu'il contient diminueraient progressivement de nombre du duodénum au cœcum. C’est exactement le contraire de l'opinion précédente, et Bienstock s'élève contre cette théorie tout en reconnaissant que dans le gros intestin la flore diminue à mesure qu'augmente la « prolifération luxuriante du coli-bacille » (Ribadeau-Dumas et Harvier).

La répartition des espèces est également mal connue.

Falloise, en 1907, avait fait de l'intestin grêle, au contenu alcalin, le lieu d'élection de la putréfaction.

Lambling, au contraire (1925), attribue ce rôle au gros intestin, qui deviendrait ainsi le siège préféré des anaérobies.

Quant au grêle, relativement pauvre en microbes, c’est dans son intérieur que se passeraient les fermentations acides des hydrates de carbone.

Cela contraste avec ce que nous savons de l'abondance extrême du coli-bacille dans le gros intestin et du riche pou: voir saccharolytique de ce microbe (Escherich).

Nous avons vu que Williams appuie sa théorie sur l'opinion classique (Falloise-Escherich).

Quoi qu'il en soit, le gros intestin possède à la fois une flore bleue protéolytique (Gram positil, dans laquelle se trouvent les anaérobies stricts et une flore rouge saccharolytique (Gram négatif), surtout formée de coli-bacilles.

La proportion respective des deux flores varie sans cesse’ sous l'influence du régime (Teissier, Metchnikoff), mais même : à l’état normal, c’est la flore rouge qui domine.

Quant à la vitalité de ces microbes,. certains auteurs l’auraient trouvée très diminuée, et Klein parle de pouvoir bactéricide des Tèces. Mais ses ensemencements n’ont porté qu’en milieu aérobie,

Les microbes du tube digestif en état de stase aiguë.

C'est surtout dans le cas d'occlusion intestinale et de her-nie étranglée que l’on a étudié les modifications survenues dans la flore habituelle de l'intestin.

Nombre des germes. — 11 semble logique de penser, «a priori, que les microbes trouvent, dans le liquide hémorragique transsudé dans l’anse en occlusion, un milieu de culture essentiellement favorable qui les incite à se développer. La stase des matières est également une condition favorisante, puisque le balayage de l'intestin par Le chyme fait défaut.

Mais aucun travail n'apporte de précision numérique

Mc Clure, dans ses anses iléales isolées ou occluses par un double lien de coton, trouve un liquide « très riche en germes », Mais ne précise pas davantage.

Murphy et Vincent (1911), Dragstedt, Moorehead et Burcky (1916) parlent aussi de « très nombreux microbes, bacilles et cocci ». Tout cela est bien vague, et nous ne sommes pas surpris qu'il en soit ainsi à cause de la difficulté et de l’imprécision même de toute numération détaillée (nous en avons parlé à propos des travaux de Williams).

Dans le cas d’anse isolée complètement du cours des matières et fermée à ses deux bouts (Roger, Dragstedt, Moorehead et Burcky), il se produit au contraire une alténuation de virulence et une stérilisation spontanée (ce qui répond d’ailleurs à une loi générale) des vieux foyers de suppuration en vase clos.

Nature des germes. — Ce sont les mêmes germes que dans l'intestin normal, d’après Rochi (1913), mais avec les restrictions suivantes : j

Augmentation des germes du groupe streptocoque et des anaérobies producteurs d'acide butyrique.

Diminution des coli-bacilles.

Disparition du Bacillus bifidus.

Parfois, apparition de germes protéolytiques purs : bacilles du type de Nicolaïer, Bacillus putrificus Biénstock.

Enfin, il y a exallation de la flore protéolytique même, si l'animal a 6té soumis à un régime végétarien pendant un temps suffisant pour modifier sa flore normale et permettre le développement prépondérant des microbes saccharolytiques (Roger).

On le voit, la flore de l'intestin en état de stase rappelle d'assez près la flore de la putréfaction de la viande ou des matières végétales. On peut, dans ces conditions, attribuer un rôle dans la production des ulcérations et de la gangrène intestinale à ces microbes anaérobies digérant les albuminoïdes des parois digestives et y réalisant la putréfaction.

Virulence des germes. — S'il s'agit d'une anse étranglée en totalité avec son mésentère, Clado et de Klecki ont montré, en 1895, chez le lapin, que la virulence des coli-bacilles qui y sont contenus se trouve nettement augmentée.

Mais si la vascularisation est respectée, il semble que les microbes subissent au contraire une atténuahion par suite de la même loi générale que nous citions tout à l'heure; Roger et Josué l'ont montré, en fout cas, pour l'appendice.

Passage des microbes de l'intestin dans le sang lorsque le péristaltisme est normal.

Le passage des microbes à travers la paroi s'effectue facilement dès que celle-ci est altérée. Beco et Wurth, Roger et Garnier l’ont montré expérimentalement (action de la cantharide, de l’arsenic, de l'acide sulfurique sur l'intestin).

À l’état pathologique, linflammation favorise également cet exode (entérites, dysenteries, étudiées par Rillet et Barthez, Hanot et Gottsacker, Fonsagrive, Hutinel, Dubreuil, etc.). Récemment (février 1928), Weinberg et Alexa ont encore insisté sur la fréquence bien connue actuellement des bactériémies à anaérobies et à Bacillus perfringens en particulier, chez les typhiques. Bactériémies d’origine intestinale, tantôt passagères, tantôt s'accompagnant de troubles septicémiques graves ou de métastases,

Quand la paroi est « d'apparence » saine (car on ne peu jamais affirmer son intégrité absolue), le passage des microbes est plus discret, mais n’en existe pas moins dans certaines conditions. L'âge en est une des principales : l'intestin du nourrisson est très perméable aux bactéries (Behring).

Au cours de la digestion, chez l'animal, il est classique, depuis Nocard, Desoubry et Porcher, de constater de véritables septicémies fugaces, d’origine intestinale probable.

Israël l’a établi, semble-t-il, définitivement, en 1912, maloré les assertions contradictoires de Basset et Carré, Sacquepée et Loiseleur (1907), Garnier et Simon (1909) (4).

Mais il n'existe, à notre connaissance, aucune recherche

analogue faite chez l'homme, avec les procédés modernes de

culture. "

Enfin, toute cause d'irritation locale (constipation chronique : Israël; — purgations répétées drastiques : Basset et Carré; — ingestion d'alcool même à faible dose : Würtz el

Hudelo, 1895:

vore : Garnier et Simon), toute cause de moindre résistance

alimentation carnée exclusive chez un herbi-

cénérale (Surmenage : Roger et Charrier, 1898; — exposition au froid ou à la chaleur, immobilisation prolongée chez le lapin : Würtz, Sacquépée et Loiseleur) détermine également le passage des microbes de l'intestin dans le sang. Ici encore il ne s’agit que de résultats expérimentaux.

Que deviennent ces microbes sortis de l'intestin?

Une partie, prise par les Iymphatiques, aboutit aux ganglions mésentériques et de 1à passe dans le canal {horacique et dans le sang. La grande majorité, surtout quand la mu-

(4) À ce propos, une suggestion de Klimenko et Ficker éclaire d’un jour nouveau ces résultats contradictoires et ouvrira peut-être une voie nouvelle aux chercheurs : Ces auteurs pensent que l’hémoculture est positive chaque fois qu'il y a dans l'intestin des animaux en expérience, des vers parasites (ascaris, ténias). Or, on sait la fréquence des vers intestinaux, chez le chien en particulier.

Dans tous les travaux expérimentaux, ce point de vue mérite donc d'être pris en grande considération.

queuse est plus où moins ulcérée, passe directement dans le sang de la veine porte et se heurte à la barrière hépatique (Garnier et Simon).

Enfin, quelques bactéries peuvent tomber directement dans le péritoine s'il y a effraction de la muqueuse; elles sont alors englobées par la réaction péritonéale et épiploïque et phagocytées sur place, ou bien, si la réaction de défense est insuffisante, elles sont résorbées par les puits lymphatiques et reviennent finalement dans la circulation générale.

On voit donc que c'est dans le sang que nous trouverons en dernier lieu la trace des bactéries issues du tube digestif à travers sa paroi. Mais nous n'y trouverons qu'une partie de ces microbes : le reste aura été retenu ou détruit dans les ganglions mésentériques, dans le foie, dans les adhérences péritonéales ou le grand épiploon.

Passage des microbes de l'intestin dars le sang au cours des péritonites et de l'appendicite aiguës.

La puissance de résorplion du péritoine sain est un fait bien établi depuis longtemps. Une très vieille expérience consistait à introduire du lait dans la cavité péritonéale d'un chien et on assistait à sa résorption graduelle.

En 1ROR, Gaspard, de Saint-Etienne (Journal de physiologie de Magendie, 1R22), injecte dans le péritoine de jeunes chiens du pus, des matières putrides et il obtient toujours la mort. Cinq minutes après l'injection de microbes dans le péritoine, Jürg Jensen Trouve dans le sang de grandes quantités de microbes.

Depuis ces expériences initiales et les travaux de Pawlowski, Fraënkel, Schmitzler et Ewald, Lanz, etc, tout le monde est d'accord R-dessus.

Le périloine enflammé el congestionné résorbe encore mieux qu'un péritoine sain, mais dans le cas de péritonite plastique, la coque fibrineuse et les adhérences néoformées établissent

D une barrière, fragile certes, et temporaire, mais réelle, au passage des microbes

Bretelsmann (190%) constate, en effet, la rareté relative des hémocultures positives en cas de péritonites aiguës chirurgicales. Sur 14 cas de péritonite d’origine intestinale, il a eu 14 hémocultures négatives. Trois cas seulement ont donné un ensemencement positif : uné infection puerpérale et une suppuraion. pelvienne (hémoculture juste ante mortem, une péritonite localisée d'origine intestinale à coli-bacilles, hémoculture quelques jours après l'opération). Il faut noter que dans ces trois cas positifs les conditions étaient particulièrement favorables à l’hémoculture : la période agonique est en effet très souvent caractérisée par le passage des microbes hors de l'intestin, par la diminution du pouvoir de défense des cellules blanches, voisines du foyer d'infection, et par la diminution du pouvoir bactéricide du sang (Schottmüller); de même la période postopératoire donne lieu souvent à des septicémies dues au brassage des organes, à l'ouverture de nombreux vaisseaux ef au décollement des adhérences protectrices qui laissent derrière elles une surface saignante et cruentée.

Libmann (de New-York) à fait des constatations analogues chez l'enfant : dans de nombreux cas de péritonite d’origine intestinale, il n’a pas trouvé de bactéries en circulation dans le sang.

Plus récemment, Dumas (Thèse Lyon 1913-1914), sur 9 hémocultures au cours de l’appendicite, en dehors de l’appendicite typhique, a eu 5 résultats positifs : 1 spirille, 1 entérocoque, 1 pneumocoque, 2 tétragènes. Dans fous ces cas, il y avait perforation de l'appendice et suppuration péri-appendiculaire. Chaque fois qu'il y à eu appendicite aiguë sans abcès péritonéal, malgré l'arrêt des gaz et des matières prolongé plusieurs jours, l’hémoculture a été négative (4 cas).

Donc il résulte de ces travaux que les microbes du péritome passent dans le sang assez discrètement en cas de péritonite cloisonnée. Il semble qu'ils doivent passer beaucoup plus nombreux dans la péritonite généralisée où n'existe pas la barrière fibrineuse.

Parmi ces microbes retrouvés dans le torrent circulatoire, quelle est la part qui proviendra de l'issue des bactéries hors de l'intestin par l'effet de la stase? La question est impossible à résoudre, car, dans les deux cas, il s'agira le plus souvent des mêmes germes : appendicite à germes anaérobies (Weinberg, Prévot, Davesne, Renard, etc.), péritonites à germes ntestinaux consécutives à une perforation du tube digestif. On n'aura le droit de supposer une septicémie due à la stase intestinale, que si l'agent causal de la péritonite est nettement dif férent du microbe d'origine digestive trouvé dans le sang.

C'est précisément ce qui se passe dans les bactériémies transitoires à anaérobies qui peuvent survenir au cours de péritonites spécifiques, tuberculeuses par exemple. Dans leur travail récent sur les bactériémies à Bacillus perfringens (Presse médicale, 1927, n° 74), L. Boez et J. Schreiber en rapportent

une observation typique.

Passage de microbes de l'intestin dans le sang au cours de l'iléus par obturation.

Modes d'expérimentalion el leurs causes d'erreur. — Puisque la péritonite généralisée ou localisée ne réalise pas un terrain d'étude favorable pour la recherche dans le sang des microbes provenant de la stase intestinale, il semblerait que l'ocelusion expérimentale dusse mettre à l'abri de toute cause d'erreur.

Or ilnen est rien, car la plupart des ocelusions expérimenlales étaient jusqu'ici entachées de péritonite localisée plus ou moins évidente autour du point de locclusion, et nous retombions dans les conditions d'absorption par le péritoine, vues au chapitre précédent.

I suffit de lire au hasard un des protocoles expérimentaux pour le constater. Exemple : Occlusion par un clamp Spécial recouvert de caoutchouc (Hartwell et Hoguet, 1912) : « Des replis intestinaux et de l'épiploon étaient agglutinés autour du élamp. En les séparant, un petit abcès localisé de pus ver-

dâtre, sans odeur, fut ouvert. Le revêtement péritonéal de l'intestin était érodé en ce point par la pression, mais il n'y avait pas de lésions sérieuses du reste de l’anse. Les cultures de cet abcès ont donné un bacille Gram négatif du type colibacille. »

EL ailleurs

« Quelques gouttes de liquide, paraissant purulent autour du clamp, noyées dans des adhérences, etc. »

Et encore

« Pas de péritonite, mais autour du clamp, dans une masse épiploïque, il y avait une collection de liquide jaunâtre et sale. La paroi intestinale montrait quelques lésions sous la morsure du clamp. »

Autre observation : « Pas de péritonite, mais infection locale autour du clamp », etc., etc. Et, cependant, ces mêmes auteurs écrivent dans un autre article : « Il est techniquement très difficile de produire une occlusion complète de la lumière intestinale sans causer une nécrose quelconque, et ceci nous l'avons évité avec soin. »

A plus forte raison, observe-f-on une péritonite locale lorsqu'on ligature l'intestin avec un fil où un ruban, où encore un drain de caoutchouc qui gangrènent et ouvrent la lumière del'intestin dans la majorité des cas.

Nous verrons plus loin que le procédé de Chenut, malgré son ingéniosité, est également une cause favorisante du passage des microbes dans la paroi.

(Voir Technique expérimentale, p. 5

Passage des bactéries dans la parot. — Albarran et Caussade (1900) ont trouvé, en pratiquant sur l'intestin grêle du chien une seule ligature ou deux ligatures distantes de 9 centimètres : « Que les bactéries, même au niveau des points altérés, » ne dépassent pas en profondeur le niveau de la sous-mu-

» queuse et ne traversent les parois intestinales que lorsqu'il » existe une perforation. Il n'existe pas de rapport direct et » constant entre l'exode microbien et le degré des lésions

» anatomiques. Toutefois, on n’observe le passage des micro-

» bes à travers les parois intestinales que dans le cas où ces » lésions existent. »

Chenut apporte dans son mémoire d'agrégation une série d'examens anatomo-pathologiques détaillés (Piéchaud), mais nous n'y trouvons pas mention de l'existence ou de l'absence de bactéries au sein de la paroi.

Passage dans le liquide péritonéal transsudé. — Clairmont et Ranzi, en 1904, ïent l'intestin de chiens avec une mèche de coton, après ou sans écrasement préalable des tuniques intestinales à l'entéro-tribe. Par dessus la ligature, ils pratiquent quelquefois la suture des parois intestinales.

Ils ont pratiqué 13 fois l’ensemencement du liquide péritonéal chez le chien, avec 6 résultats positifs.

3 fois chez le lapin (même procédé) avec 0 résultat positif.

1 résultat positif.

3 fois chez le lapin (même procédé) avec 0 au résultat positif.

Helmburger et Martini, eux, ont eu tous leurs résultats négatifs (occlusion chez le lapin).

Enfin, Hartwell et Hoguet, en 1912, dans 6 cas d'occlusion basse par clamp trouvent toujours le péritoine stérile, quoique l'intestin présente souvent des signes indéniables de gangrène. Résultat qui parait au moins paradoxal.

Chenut (1926) met en ocelusion un chien par un clamp vasculaire fortement serré sur l'intestin, à 60 centimètres du cœcum, Mort deux jours après. Intestin très distendu 15 centimètres au-dessus de l'obstacle, rouge, aminei, avec un point de sphacèle de 3 millimètres de diamètre au niveau du elamp. La sérosité péritonéale s'est montrée stérile à la culture, Mais il laut remarquer la relative intégrité de la muqueuse immédialement au-dessus de la zone sphacélique créée par le clamp © « Les villosités et les glandes sont en bon état. On » note Simplement, en certains points. une desquamation de » l'apex des villosités. I n'y a pas de congestion notable, pas » d'infiltration leucocytaire marquée. »

Autre expérience : Occlusion à 30 centimètres du CœCum avec un clamp vasculaire peu serré et soie de sûreté. En avant

du point occlus, excision séro-neuro-musculaire sur 2 centimètres. Le septième jour, état général bon, mais vomissements lécaloïdes. Réintervention : Excision séro-neuro-musculaire sur une anse dilatée voisine du point ocelus. Mort dans la nuit.

Autopsie : Anses dilatées, muqueuse en voie de sphacèle, noirâtre, trois perforations sont en imminence. Le liquide intra-péritonéal prélevé ne cultive pas et ne détermine pas d’abcès chez le cobaye, etc.

Passage dans le sang. — Roger et Garnier ont entrepris, en 1906 et dans les années suivantes, une série très importante de belles recherches expérimentales.

Citons en premier lieu leurs résultats dans l’ocelusion du pylore, quoique, comme le fait remarquer Pierre Duval, la sténose pylorique ne soit pas, à vrai dire, une occlusion. Chez le chien, ils pratiquent une ligature du pylore par un lien de caoutchouc. L'un meurt le froisième jour, par affaiblissement progressif, sans jamais vomir. Un autre vomit abondamment le deuxième jour et meurt au commencement du troisième, Le dernier vomit le deuxième jour, paraît aller mieux, puis son état s'aggrave de nouveau et il meurt le cinquième jour.

Autopsie : Pas d’inflammation péritonéale, pas d'infection, la ligature avait tenu, l’occlusion était complète.

L'hémoculture, pratiquée par large ensemencement en tubes de gélose, du sang prélevé dans une veine ou dans le cœur soit pendant la vie, soit après la mort, à donné constamment des résultats négatifs, sauf dans un cas, peu de temps après la mort, où il a donné un microcoque assez gros, anaérobie facultatif.

Dans une deuxième série d'expériences, les mêmes auteurs pratiquent une occlusion du grêle par un procédé qui leur a paru offrir le moins de chances d'échec où de péritonite. Hs introduisent dans la lumière intestinale un cylindre de gutta de quelques centimètres de long et lient l'intestin par dessus ce cylindre, à ses deux extrémités, à l’aide de deux fils d’arsent. Sur 11 cas où ce procédé a été réalisé, ils ont obtenu

4 péritonites, 3 occlusions et # guérisons sans occlusion. Le

Age

sang a été semé à plusieurs reprises. Une seule fois on à décelé un germe facultativement aérobie : le coli-bacille. En revanche, 6 fois sur 9, ils ont trouvé des bacilles strictement anaérobies. « Dans 2 des 3 cas où le résultat fut négatif, il s'était » produit une perforation. Dans le troisième, l'obstacle avait » été vaincu d'une facon précoce le quatrième jour. C'est gé- » néralement le deuxième et le troisième jour que le sang » renferme des microbes.

» Quand le cours des matières se rétablit, c'est-à-dire vers » le septième jour, les ensemencements restent stériles. En » faisant des cultures quotidiennes, on suit facilement cette » évolution. Différents microbes anaérobies ont été décelés » dans le sang; le plus constant est un gros bacille analogue » au Bacillus perfringens. Le sang a été recueilh dans une » artère ou directement dans le cœur. Le nombre de microbes » circulant est peu élevé. Aussi faut-il semer des quantités » considérables de liquide. Encore est-il. si lon ensemence » un certain nombre de tubes, que plusieurs resteront stéri- » les. Les faits négatifs ont done une importance assez res- » treinte. »

Hauduroy, cité par Leplanquais (1927) à fait trois hémocultures dans des occlusions réalisées chez le chien avec un ruban de fil de 1/2 centimètre de large. I à trouvé une fois du colibacille, une fois un microbe indéterminé; la troisième fois, l’hémoculture fut négative.

Hartwell et Hoguet, en 1912, réalisent 6 fois l’occlusion basse, chez le chien, avec un clamp. Les animaux meurent en cinq à dix jours. « L'intestin, plusieurs centimètres au-dessus » du elamp, était énormément distendu, rempli de 1.500 cen- » limètres cubes de liquide sanglant, fétide. La paroi intesti- » nale était mince comme une feuille de papier. La couleur » était rouge loncé ou même quelquefois noire, La muqueuse » était nécrotique sur des placards étendus. En résumé, un » état voisin de la gangrène existait, montrant probablement > la gêne de la circulation, due à l'énorme distension. Des » cultures aéro el anaérobies furent faites après la mort dans

"4: De

» # cas. Le péritoine, le sang de la fémorale, le foie et la rate » furent {oujours frouvés stériles, sauf une fois où une perfo- » ration avait eu lieu. Là, les cultures péritonéales seules » montrèrent un abondant développement microbien, »

IS citent à l'appui de leurs dires lPopinion de von Khantz (Arch. f. klin. Chir., 1909, XXXVIIE, p. 412) qui, dans l'occlusion basse, chez le lapin, trouve des microbes dans le sang quand il y à péritonite, et seulement alors.

Borszesky et von Generisch, d'autre part (Beiträge klin. Char, Band XXXVI, 5 448) trouvent l'infection sanguine sans invasion du péritoine.

Giuseppe Rochi (1913), sur 5 occlusions par un large fil de lin à la partie moyenne du grêle à trouvé 2 fois un microbe aérobie (tétragène chez un chien et streptocoque chez un lapin) et 2 lois un anaérobie strict (perfringens) chez un cobaye et un lapin.

Chenut aurait pratiqué plusieurs hémocullures en divers milieux, mais les résultats n'en ont pas été publiés dans son mémoire.

Nous ne décrirons pas en détail les recherches des autres expérimentateurs, mais nous réunirons aux précédentes celles que nous avons pu trouver suffisamment précises dans le ta-

bleau ci-contre.

On voit,d'après ce tableau, que les résultats négatifs des hémocultures prédominent. Les cas positits de Clairmont et Ranzi, de Roger et Garnier sont {ous plus où moins faussés par la coexistence d’une péritonite.

A plus forte raison ne peut-on tenir compte pour étudier le rôle de la stase aiguë des observations dans lesquelles 11 y avait des microbes dans le transsudat péritonéal, où de celles dans lesquelles l'hémoculture à été faite post mortem.

Résumé des Expériences dans lesquelles a été pr!

Noms d'auteurs Date de l'expérience Indication

CLAIRMONT el

Rawzi

Chir.