De l'influence de la faradisation localisé sur l’anesthésie de causes diverses (lésions encéphaliques, saturnisme, hystérie, zona)

En 1875, j'ai montré que l'on peut, chez un malade atteint d'hémianesthésie produite par une lésion cérébrale, faire disparaître rapidement l'insensibilité dans tous les points de la moitié <lu corps affectée, en électrisant une région très limitée de ce côté à l'aide de courants faradiques d'une assez grande intensité (i). Depuis lors, j'ai eu l'occasion de constater des résultats analogues dans des cas d'hémianesthésie déterminée soit par une lésion de l'encéphale, soit par des troubles fonctionnels hystériques. Certains de ces faits ont été publiés par des internes de mon service. L'effet de la faradisation cutanée (2), bornée â un point peu élendu du côté anesthésié, n'est pas toujours aussi rapide que dans les cas auxquels je viens de faire allusion ; mais ce mode d'éleclrisation peut encore être très utile, même alors qu'il agit lentement. Il peut d'ailleurs exercer une influence heureuse non

(1) Vulpian, De l'influence qu'exerce la faradisation de ta peau dans certains cas d'anest/tésie cutanée {Arch. de pJiysiol. normale et pathol., 1875, t. VII, p. 877).

(2) J'emploie ce terme de « faradisation cutanée », bien qu'il ne soit pas rigoureusement exact. Le but que je m'étais proposé dans tous ces cas était bien de limiter l'action de la faradisation à la peau ; mais, comme on est obligé de faire usage de courants énergiques, ils vont atteindre les muscles sous-jacents, quelles que soient les précautions que Ton prenne, d'employer le pinceau métallique, de bien sécher la peau dans le point d'application. J'aurais pu, il est vrai, choisir un autre point que la face dorsale de l'avant-bras ; électriser, par exemple, la face dorsale de la main, oij les courants, dans les conditions où on les a employés, auraient rencontré profondément des masses musculaires (interosseuses) moins volumineuses que celles de l'avant-bras; mais j'ai été entraîné, pour pouvoir comparer tous les résultats entre eux, à agir, dans les cas dont il est question dans cette note, comme je l'avais fait prr'cédemmcnl dans d'autres cas.

seulement sur ranestliésie, mais encore sur la paralysie motrice (jui peut coexister avec raholitioii de la sensibilité ; j'ai même vu, sous celte influence, dans quelques cas d'hémiplégie avec anesthésie de cause encéphalique, l'aphasie, la torpeur intellectuelle se modiher dans une certaine mesure, et la mémoire se réveilleiun peu.

Les observations rassemblées dans cette note mettront en évidence, pour la plupart, cette action lente, mais efticace, de la faradisation portant sur une région circonscrite du tégument culané : elles sont dissemblables comme histoire clinique, et n'ont guère que ce lien du traitement par la faradisation cutanée, associée à l'emploi d'autres moyens, suivant les cas. Elles ont, d'ailleurs, un intérêt intrinsèque incontestable et, même à ce seul titre, elles méritent, je crois, d'être puhliées.

La première observation est un exemple remarquahlc de monoplégie brachiale avec aneslhésie, due à une lésion cérébrale : dans ce cas une guérison complète a été ohtenue par un traitement consistant surtout en faradisations quotidiennes d'une région limitée de la face dorsale de l'avant-hras paralysé.

Obs. I. — Monoplégie bvuchiale du côté droit, avec cmesthé.'iie. Traitement par les courants f'aradicjues. Guérison. — Le nommé R..., Albert, âgé de dix- huit ans, imprimeur, entre le 27 décembre 1878 à l'hôpital de la Charité, salle Saint-Jean-de-Dieu, n^ 15, service de M. Vulpian.

Le père est vivant et très robuste; la mère était hystérique et est morte de phthisie pulmonaire. Il a eu cinq frères morts peu après leur naissance, et une sœur qui est morte à l'âge de deux ans d'une maladie des poumons.

A l'âge de trois ans, R... a eu, dit-il, le carreau; il aurait été soigné alors à l'hôpital des Enfants, et il aurait eu le ventre gros à partir de ce moment jusqu'à l'âge de six ans. Dans cet intervalle de temps, on aurait appliqué des poinles de feu sur la partie cervicale de la région vertébrale : on voit vers le bas de cette région des cicatrices qui peuvent, en effet, être attribuées à ces cautérisations. 11 aurait eu le croup à l'âge de six ans. 11 dit avoir fait, à l'âge de sept ans, une chute avec plaie contuse de l'occiput, du côté gauche. Cette chute n'a été suivie d'aucun accident spécial.

Plusieurs de ses dents se sont cariées, de l'âge de sept ans à l'époque actuelle. De l'âge de six ans jusqu'à treize ans, il a eu, tous les hivers, les ganglions de la région sons-maxillaire tuméfiés pendant plusieurs semaines; en même temps il souffriiit de maux de gorge très violents, avec gêne considérable de la déglutition; en outre, des croûtes se produisaient sur la membrane muqueuse nasale, assez nombreuses et assez épaisses pour empêcher presque complètement le jiassage de l'air. Il s'enrhume très facilement et tousse une partie de l'hiver chaque année ; ses crachats sont alors muqiHMix; ils n'ont jamais contenu de sang.

Il nie tout antécédent syphilitique; on ne trouve aucune cicatrice sur les organes génitaux ni sur les aines.

11 n'a jamais eu d'accidents saturnins. Il n'a jamais eu de troubles quelconques du système nerveux.

Il travaillait cette année dans les bureaux de l'administration de l'Exposition universelle et était principalement occupé îi faire des courses. Le matin du 28 juillet, en s'éveillant, il souffre d'une céphalalgie assez intense occupant surtout le côté gauche; il a la tête très lourde. Il se rend cependant îi son travail; mais dans les bureaux la douleur de tête augmente; il a comme un brouillard épais devant les yeux. Il rentre chez lui et garde la chambre les 28, 29, 30 et 31 juillet. La céphalalgie persiste et est très vive pendant la nuit; elle empêche presque complètement le sommeil.

Le août, le malade sort néanmoins pour faire des courses. Non seulement il souffrait encore de la tête, mais il avait aussi de temps en temps des éblouissements, des vertiges, et en marchant il portait la tête en arrière, éprouvant une certaine dilllculté îi la ramener à son attitude ordinaire. Le soir, il rentre pour dîner, mange sans appétit : en se levant de table, il tombe tout d'un coup à. terre, comme foudroyé, sans connaissance, inerte et in.'sensible. Les personnes qui lui ont donné ce renseignement lui ont dit en même temps qu'il n'avait poussé aucun cri en tombant, qu'il ne s'était pas mordu la langue et qu'il n'avait pas eu de mouvemenls convulsifs pendant la durée de la perte de connaissance.

Il ne commence à reprendre ses sens qu'au bout de vingt minutes environ ; il revient peu à peu à lui, mais assez rapidement; il se rappelle qu'il vient de dîner et demande pourquoi il est à terre. Il a encore une céphalalgie assez violente; la tête est lourde et il a un peu de sensation de vertige.

En essayant de se relever, il s'aperçoit que son membre supérieur droit est complètement paralysé, inerte et insensible. Il parvient à se remettre sur ses pieds; il est étourdi, comme ivre, mais il peut marcher aussitôt; il peut descendre et remonter trois étages, et constate que son membre inférieur droit n'est pas plus faible ou moins sensible que le gauche; ce membre n'est môme le siège d'aucun engourdissement. Le malade se rappelle très bien que sa parole a été embarrassée pendant quelques heures; il prononçait mal certains mots; il ne trouvait pas les noms de certains objets, mais les répétait bien lorsque quelqu'un les disait devant lui. Dès le surlendemain de l'attaque, l'embarras de la parole avait cessé; la mémoire des mots avait repris sa netteté : le malade n'aurait d'ailleurs eu aucun autre trouble des fonctions intellectuelles. [I n'y a pas eu, paraît-il, de déviation de la face, pas de trouble des sens, [las de diJIiculté de la déglutition. La miction et la défécation s'exécutaient d'une façon normale.

Dès le lendemain du jour de l'attaque, le malade peut se lever, marcher sans difficulté. Son membre inférieur droit est tout aussi fort que le gauche : ces deux membres sont aussi sensibles l'un que l'autre. Le paralysie est exclusivement bornée au membre supérieur droit. Il resta chez lui jusqu'au 23 août. Pendant ce temps, un médecin vient le voir tous les deux ou trois jours, et électrise chaque fois son membre supérieur droit dans toute son étendue (courants faradiqucs?); mais aucune amélioration ne se produit et le malade se décide à entrer à l'hô-

pital Bcaujon, dans le service de M. Moutard-MarUn , suppléé alors par M. Raymond, le 23 août. Le mal de tète dont avait tant souffert le malade pendant plusieurs jours avant son attaque apoplectique, et qui existait encore le lendemain, avait cessé le surlendemain, mais s'était reproduit de temps en temps, à intervalles irréguliers, jusqu'au jour de l'entrée à l'hôpital.

Voici l'état constaté ce jour-là par M. Raymond et par son interne, M. Nélaton, qui a rédigé la note à laquelle ont été empruntés la plupart des détails qui précèdent.

Le bras droit tombe absolument inerte : il ne peut exécuter aucun mouvement volontaire; aucune excitation n'y provoque une secousse réflexe.

La sensibilité est totalement abolie. Avec une épingle on traverse la peau du bras sans que le malade s'en aperçoive. Les corps froids ou chauds appliqués à la surface de ce membre ne sont point sentis. Il en est de même des courants interrompus : ces courants déterminent de fortes contractions musculaires dont le malade n'a pas conscience.

Lorsqu'on pique un point quelconque du membre supérieur droit avec une épingle, on voit se produire une élevure ampulliforme au niveau du point piqué; cette élevure, d'un gris rosé, est entourée d'un cercle rouge vif et persiste au moins pendant dix minutes après le moment de la piqûre.

L'insensibilité absolue existe aussi dans toute l'étendue de la région de l'épaule, jusqu'à la partie inférieure du cou; en avant, elle est limitée par une ligne légèrement courbe allant du creux de l'aisselle vers le milieu de la longueur de la clavicule; en arrière, par une ligne presque parallèle à la série des apophyses épineuses, s'étendant du bord inférieur du grand dorsal jusqu'à la partie supérieure de l'épaule, en croisant à angle droit l'épine de l'omoplate, à 7 centimètres en dedans du sommet de l'acromion.

Quant à la perte du mouvement, elle s'étend à la main, à l'avant-bras, au bras et à tous les muscles du moignon de l'épaule. L'épaule peut encore être soulevée par le trapèze.

Le membre supérieur droit est aussi volumineux que le membre supérieur gauche; la température de la peau est égale des deux cotés. La circulation de l'artère humérale et de l'artère radiale du côté droit a été explorée à plusieurs reprises et a toujours été trouvée normale.

Les deux mains sont constamment moites à un faible degré; il n'y a pas, sous ce rapport, de différence bien accusée entre les deux côtés.

Plusieurs traitements ont été essayés pendant le séjour du malade à l'hôpital Beaujon, du 23 août au 20 décembre. L'emploi du nitrate d'argent en pilules pendant plus d'un mois, puis du chlorure d'or et de sodium en solution, à la dose de 3, 4 et finalement 6 milligrammes par jour, jusqu'à la sortie de l'hôpital Beaujon, n'a produit aucun résultat appréciable. Kn même temps, pendant cinq semaines, on avait soumis le bras droit à l'action des courants faradiques (séance quotidienne de huit à dix minutes de durée).

Vers la fin du mois d'octobre, on commence à faire passer des courants continus par le membre paralysé. La durée de l'application des plaques est de douze heures environ ; on les applique le soir et on les retire le matin.

L'une des plaques ost poséo sur la faoe externe du bras, un peu au-dessous de la partie moyenne; l'autre, vers la partie moyenne de la face postérieure de l'avant-bras. Plus tard, cette seconde plaque est placée au-dessous et nu peu en dehors de la partie moyenne de la clavicule, l'autre plaque étant toujours posée au même point, sur la face externe du bras droit. Au bout de trois semaines d'application des courants continus, un certain degré de sensibilité avait aussi reparu dans la région de l'épaule, en avant et en arrière et h la partie supérieure; mais'on ne constatait encore aucun mouvement du membre.

Le 20 décembre, la sensibilité avait reparu jusqu'au niveau des insertions du deltoïde sur l'humérus : le malade pouvait imprimer de très légers mouvements à ses doigts, mouvements pendant lesquels on voyait se dessiner les tendons des extenseurs.

Il quitte l'hôpital Beaujon le !24 décembre 1878, et, après avoir séjourné deux jours dans l'hôpital temporaire (hôpital Laennec), il entre à l'hôpital de la Charité le 27 décembre.

Les renseignements qu'il donne à ce moment sont conformes h ceux qui ont été recueillis par M. Nélaton dans le service de M. Raymond. C'est un grand jeune homme, un peu maigre, un peu pâle, à faciès fatigué et d'aspect lymphatique. Son intelligence est tout à fait intacte; sa mémoire est très nette. En dehors de tout ce qui a déjà été noté, on constate, sur le bras et sur l'avant-bras du côté droit, deux petites cicatrices rouges d'eschares produites par l'application des courants continus. Il n'y a pas de liséré de Burton sur les gencives.

Le membre supérieur gauche est entièrement normal, à tous les points de vue, et l'a toujours été d'ailleurs. Le membre supérieur droit, au contraire, est tout à fait immobile; la main est flasque, les doigts sont dans la demi-flexion, sans contracture; le malade ne leur imprime aucun mouvement volontaire; on n'a d'ailleurs pas insisté, car on ne savait pas à ce moment qu'il eût déjà un peu remué les doigts à l'hôpital Beaujon. La sensibilité est abolie à partir de la région moyenne du bras; au-dessus de cette région, elle existe, mais obtuse.

Aucune déviation des traits; pas d'inégalité des pupilles; sensibilité intacte des deux côtés de la face. Le fonctionnement des organes des sens est intact des deux côtés.

Le membre inférieur droit est absolument dans l'état normal, comme le gauche, sous tous les rapports. Le malade marche sans la moindre irrégularité. Il se tient aussi bien debout sur la jambe droite seule que sur la gauche.

Les diverses fonctions s'accomplissent d'une manière normale. Le malade a cependant un peu de diarrhée; mais elle ne date que de quelques jours et elle s'arrête dès le surlendemain de l'entrée à l'hôpital, sous l'influence du diascordium.

Le cœur et les poumons n'offrent aucun indice d'une lésion quelconque.

Le pouls radial présente les mêmes caractères au bras droit et au bras gauclie : rieu qui puisse faire penser à une modification des parois artérielles.

Le SI décembre, on prescrit le traitement suivant : ioduvc de potassium,

2 grammes par jour; électrisation tous les deux jours à l'aide de courants laradiques.

Ou fait usage d'abord du pinceau métallique. On constate que la sensibilité de la peau à l'électricité est abolie, de même que la sensibilité au simple contact, ;i la pression, h la piqûre, au pincement, au froid, à la chaleur. Lorsqu'on faradise pendant quelques minutes, avec un fort courant, la peau de la face dorsale de l'avant-bras, le malade n'y éprouve aucune sensation; mais il finit par percevoir une impression de picotement douloureux dans l'épaule du même côté; cette impression est plus ou moins vive, selon l'intensité du courant.

Si l'on se sert d'épongés, on reconnaît, mieux encore qu'avec le pinceau, que la contractilité des muscles de l'avant-bras et de la main est intacte : la sensibilité de ces muscles à l'électricité est abolie; en outre, le malade, en fermant les yeux, n'a aucune conscience des mouvements que l'on fait exécuter îi la main et aux doigts par la faradisation des muscles.

M. Vulpian recommande de limiter la faradisation à une région très peu étendue, et toujours la même, de la peau de la face postérieure de l'avantbras (5 à 6 centimètres carrés), et de se servir pour cela du pinceau métallique, l'autre excitateur (cylindre de cuivre muni d'une éponge mouillée) étant placé d'ordinaire sur la face dorsale de la main droite.

Si l'on froisse le nerf cubital droit en dehors et au-dessus de l'épitrochlée, on ne produit aucune sensation de fourmillements dans le petit doigt et l'annulaire correspondants, tandis que la même exploration, faite du côté gauche, provoque des fourmillements très nets dans les doigts de ce côté.

4 janvier 1879. On remarque ce jour-là que le malade peut contracter très légèrement l'extenseur commun de la main et des doigts : les tendons de ce muscle soulèvent un peu la peau lorsque le malade fait un effort d'extension; les doigts paraissent ne pas bouger.

G janvier. En pinçant la peau, on reconnaît que la région sensible du membre supérieur s'est étendue de haut en bas dans une longueur de 1 centimètre environ.

La sensation de picotement à l'épaule pendant la faradisation de l'avantbras est plus forte que les jours précédents. Le malade frotte vivement avec la main gauche la région qui est le siège apparent de ces picotements.

Après l'électrisation, les cinq doigts de la main droite peuvent se mouvoir très légèrement; l'annulaire et le médius se fléchissent un peu; le poignet commence à exécuter un faible mouvement d'extension.

8 janvier. Quand on faradise la face postérieure de l'avant-bras, le malade sent toujours des picotements à la face postérieure de la région scapulo-humérale. On faradise pour la première fois la face palmaire de l'avant-bras; des picotements semblables, tout aussi forts, se produisent en avant, au-dessous de la clavicule. Lorsque la faradisation de la face palmaire de l'avant-bras a duré quelques instants, elle commence îi être sentie dans cette région, ce qui n'existait pas le premier jour du traitement. La sensibilité au pincement s'est étendue de 3 à 4 centimètres de haut en bas sur le bras.

10 janvier. Hier, le malade a ressenti, dans la journée, un léger fourmil-

Icraenl dans le pouce, l'index et le médius de la main droite; ce fourmillement a duré plus de dix minutes.

Les mouvements de la main et des doigts sont plus étendus aujourd'hui.

On faradise la face dorsale de l'avant-bras; pas de fourmillements dans les doigts.

On prescrit une séance quotidienne de faradisation à compter de ce jour.

11 janvier. On prend la température des deux aisselles avec le môme thermomètre : à droite, 300,8 centigrades; à gauche, 37o,8 centigrades.

15 janvier. La sensibilité a reparu à. l'avant-bras droit, dans le quart supérieur du tégument de ce membre; elle y est encore obtuse : elle est redovenue normale dans le tégument du bras.

\^ janvier. Toujours quelques fourmillements dans la pulpe des doigts de la main droite, dans la journée ; les mouvements de flexion des doigts (à l'exception de l'auriculaire, qui est encore complètement inerte) sont maintenant assez prononcés pour que le malade puisse saisir et serrer faiblement le dynamomètre; de cette main il fait dévier l'aiguille de cet instrument de 8 degrés; de la main gauche, de 37.

20 janvier. Le tiers supérieur de l'avant-bras est sensible; la région sensible est limitée par une circonférence régulière. Le membre droit paraît un peu plus grêle que le gauche. La plus grande circonférence du bras droit mesure 213 millimètres; celle du bras gauche, 223. La plus grande circonférence de l'avant-bras a une longueur de 225 millimètres; celle de l'avant-bras gauuhe, de 240.

Le petit doigt de la main droite commence à se mouvoir légèrement.

'2.1 janvier. On suspend l'emploi de l'iodure de potassium pendant trois jours. La sensibilité s'est encore un peu étendue de haut en bas.

1% ja7ivier, La faradisation à l'aide du pinceau métallique est tentée sur toute la face postérieure de l'avant-bras; lorsqu'elle est faite sur les doigts, elle y provoque des fourmillements.

l'i janvier. Pressé dans la main droite, le dynamomètre marque 10 degrés avant la faradisation et 17 après. La faradisation de l'avant-bras ne détermine presque plus de picotements dans la région de l'épaule; la sensibilité de la peau à l'électricité faradique existe maintenant sur tout le membre jusqu'à la pulpe des doigts.

janvier. La sensibilité au pincement a reparu, à un notable degré, d:ms le tiers inférieur de l'avant-bras. Des fourmillements se font sentir dans les doigts pendant une grande partie de la journée. Le malade reprend 2 grammes d'iodure de potassium par jour.

'io janvier. Dynamomètre : 19 degrés avant la faradisation, 23 après.

30 janvier. La sensibilité au pincement existe jusqu'au niveau des articulations métacnrpo-phalangiennes; elle gagne un peu les doigts.

6 février. La sensibilité existe jusqu'aux extrémités des doigts. Tous les mouvements du membre supérieur droit sont possibles et se font sans beaucoup d'elTorts. Depuis deux jours, le malade est employé comme infirmier dans la salle oii il est en traitement. On continue à. l'électriser.

On avait remarqué, au début du traitement par la faradisation dans le service de M. Vulpian, que la rougeur de la peau provoquée par la faradisation dans la région excitée directement par le pinceau métallique ne

disparaissait qu'au bout de dix, douze, quinze heures. Maintenant cette rougeur dure moins de deux heures.

10 février. Dynamomètre : main droite, 30 degrés; main gauche, 60. 27 février. Dynamomètre : main droite, 35 degrés; main gauche, 60. Le malade se sert presque aussi bien de sa main droite que de sa main

gauche; cependant la main droite est un peu plus faible; il écarte un peu moins le pouce de cette main, dans le mouvement d'abduction forcée, que celui de l'autre main.

11 quil le l'hôpital quelques jours plus tard, en très bon état.

Il s'agit, en résumé, dans cette observation, d'un jeune homme ayant éprouvé, dans son enfance, divers accidents morbides pouvant se rattacher à la diathèse scrofuleuse, et qui est pris subitement, à l'âge de dix-huit ans, le 1" août 1878, d'une attaque probablement apoplectique. Cette attaque dure une vingtaine de minutes, et lorsque le malade reprend ses sens, son membre supérieur droit est complètement paralysé. Sauf un peu d'aphasie très passagère, la paralysie a été limitée exclusivement à ce membre. Il n'y a pas eu de déviation de la face et le membre inférieur n'a pas présenté le moindre affaiblissement, même dans les moments qui ont suivi l'attaque. Le malade a été très affirmatif sur ce point. De quelque façon qu'on l'ait interrogé, ses réponses ont été invariablement les mêmes à cet égard : le membre supérieur droit a été la seule partie du corps paralysée.

Non seulement le membre supérieur droit avait perdu tout mouvement, mais encore il était absolument insensible ; il y avait paralysie de la motilité et de la sensibilité et l'anesthésie était complète sous tous les rapports.

Ce jeune homme est d'abord traité par les courants interrompus, le nitrate d'argent, le chlorure d'or et de sodium, sans amélioration appréciable. Il est soumis ensuite à l'influence des courants continus; la sensibilité commence k reparaître au niveau de l'épaule et de la partie supérieure du bras et, vers la lin de décembre, on constate quelques mouvements très légers de certains doigts. L'anesthésie est encore complète alors dans la partie inférieure du bras, l'avant-bras et la main, et ces parties sont encore paralysées du mouvement d'une façon presque complète.

A partir du 31 décembre, on pratique la faradisation cutanée, portant sur une région limitée de l'avant-bras, et l'on prescrit en même temps de l'iodurc de potassium. Une amélioration rapide

se produit cl le malade sort guéri ou à peu près à la lin du mois de février.

A quelle lésion peut-on rapporter la monoplégie brachiale dont ce malade a été atteint? Il est probable que cette paralysie a eu pour cause une hémorrhagie encéphalique. Il n'y avait eu antérieurement chez le malade aucune atteinte de rhumatisme ; le cœur était normal et les artères ne présentaient aucun indice d'athéromasie précoce : il est donc peu vraisemblable qu'il puisse y avoir eu chez ce jeune homme une obstruction brusque (embolie) ou très rapide (thrombose plus ou moins pure) d'une des artères de l'éncéphale. Au contraire, la marche des accidents permet île supposer qu'il y a eu une hémorrhagie intracrânienne. L'attaque apoplectique a été précédée et accompagnée d'accès de céphalalgie intense, comme si un travail préparatoire avait eu lieu dans l'encéphale, ou plutôt comme si une formation néoplasique, inflammation ou autre, avait préexisté dans le côté gauche de la cavité crânienne, c'est-à-dire du côté où se faisait surtout sentir le mal de tête. On sait que c'est là la marche très habituelle des accidents, lorsqu'une hémiplégie plus ou moins complète se produit chez un malade atteint de tumeur cérébrale : il y a d'abord une céphalalgie très vive en général, exacerbante, souvent limitée, persistant pendant des jours, des semaines, des mois; puis survient une attaque apoplectique plus ou moins brusque, suivie d'hémiplégie plus ou moins pareille au type ordinaire.

Il est à présumer qu'il existait un néoplasme intracrânien chez notre malade. Il avait eu des affections strumeuses pendant son enfance et il ne serait pas impossible qu'une lésion de la même nature, très limitée, se fût développée à l'intérieur du crâne. Cette lésion, accompagnée d'irritation, aurait produit tout autour d'elle des congestions devenues plus vives par instants, et l'un dos accès de congestion, plus intense que les autres, aurait eu pour résultat la rupture d'un vaisseau, c'est-à-dire une hémorrhagie.

C'est là une hypothèse que je n'indique que sous toutes réserves, mais les diflicultés qu'elle soulève ne doivent pas être regardées comme des objections péremptoires. Comment la lésion préalable s'était-elle développée sans produire d'autres phénomènes morbides qu'une céphalalgie violente? Qu'est devenue celte lésion, une fois que riiémiplégic a disparu? A ces qucslions on peut

répondre d'abord que la céphalalgie avait été le seul symptôme |)récurseur dans certains cas où une hémorrliagie cérébrale mortelle a permis de constater de visu la présence, dans le crâne, d'un néoplasme préexistant, et d'autre part, que le caractère latent du néoplasme, dans le cas dont je viens de rapporter l'observation, n'a pas été modifié par l'accident hémorrhagique qui est intervenu. Bien plus, ainsi que je l'ai vu plusieurs fois, dans des circonstances analogues, la céphalalgie a disparu pres- ([ue en même temps que l'hémorrhagie a eu lieu.

Que deviendra la lésion qui a précédé et provoqué l'hémorrhagie intracràniennc ? Disparaîtra-t-elle par résorption? S'atrophiera-t-elle en subissant quelque métamorphose momifiante? Ou bien persistera-t-clle et deviendra-t-elle, qu'elle s'accroisse ou non, le point de départ de nouveaux accidents : paralysies partielles par compression de telle ou telle région des centres nerveux ou des nerfs crâniens, hémorrhagies- cérébrales plus ou moins graves que celle qui s'est déjà produite, etc. ? Ce sont des points sur lesquels l'obscurité du diagnostic anatomo-pathologique empêche d'émettre une présomption quelconque.

S'il est difficile de se former une idée quelque peu nette sur la nature de la lésion préalable (dans l'hypothèse où une telle lésion aurait existé), il est difficile aussi de déterminer sans hésitation le siège de cette lésion et même celui de l'hémorrhagie qu'elle a provoquée.

L'idée qui se présente tout d'abord à l'esprit, c'est que l'hémorrhagie s'est faite dans une des circonvolutions marginales, dans la frontale ascendante gauche, près de la grande scissure interhémisphérique, c'est-à-dire dans la région que l'on considère comme le centre cortical moteur du membre supérieur droit. Mais cette localisation permet-elle d'expliquer l'existence simultanée, et dès le début, d'une paralysie complète du mouvement et d'une paralysie non moins complète de la sensibilité dans ce membre? L'anesthésie portait sur tous les modes de la sensibilité; le malade ne ressentait ni le contact simple, ni le frottement, ni la pression, ni les piqûres, ni les pincements, ni le froid, ni le chaud, ni l'électricité ; la sensibilité musculaire était abolie aussi.

Une lésion de la partie supérieure des circonvolutions marginales peut-elle donner lieu à une monoplégic brachiale offrant ces caractères ? On serait conduit à le nier, en se fondant sur les ré-

sultatsde rexpérimcntation sur les animaux. Bien que les pointsde l'écorce cérébrale dits cenù^es moteurs des membres soient doués d'une sensibilité que les courants électriques peuvent mettre en évidence, l'ablation de ces points d'un côté ne produit qu'un affaiblissement de la molilité des membres du côté opposé , sans modification bien nette de la sensibilité de ces mêmes parties. D'autre part, dans la presque totalité des faits cliniques de lésions siégeant dans ces régions de l'écorce grise du cerveau chez l'homme, on n'a observé qu'une paralysie de la motilité du membre supérieur, la sensibilité restant intacte. Il y a, il est vrai, quelques rares faits exceptionnels, mais on peut se demander si, dans ces cas, la lésion était bien limitée exclusivement à cette partie de la substance grise cérébrale. C'est pour cela qu'on peut hésiter, dans le cas' en question, à admettre, comme suffisant à expliquer l'ensemble symptomatique observé, l'existence d'une lésion concentrée dans l'enceinte de l'îlot de substance grise corticale que plusieurs physiologistes regardent comme le centre cérébro- moteur du membre supérieur.

Peut-on supposer qu'il y ait eu deux lésions simultanées, deux foyers apoplectiques produits en même temps : l'un, vers la partie supérieure de la circonvolution frontale ascendante du côté gauche ; l'autre, dans la partie de l'écorce grise du lobe occipito-sphénoïdal, que M. Ferrier considère comme le centre de la sensibilité cutanée? Evidemment, on pourrait ainsi imaginer une hypothèse fondée sur les enseignements, plus ou moins acceptables, de l'expérimentation, hypothèse à l'aide de laquelle on réussirait à peu près à rendre compte de l'existence simultanée de l'anesthésie cutanée et de la paralysie de la motilité dans le cas dont il s'agit. Mais cette hypothèse ne serait pas encore suffisante, car elle n'expliquerait pas facilement l'anesthésie musculaire.

Pourrait-on admettre une autre supposition, qui consisterait à placer le siège de l'hémorrhagie dans la capsule interne, c'està-dire dans une partie de l'encéphale où se trouvent rapprochés les uns à côté des autres les conducteurs des impressions sensitives et ceux des excitations volontaires? Mais les difficultés seraient encore plus grandes. On neconnaîtpas, je crois, d'exemple de monoplégie brachiale, ayant d'emblée ce caractère, et qui ait eu pour cause une lésion de la capsule interne. D'ailleurs, com-

inciit se figurer une lésion des radialions pédonculaires qui délcrniinerait en même temps une paralysie complète du mouvement d'un membre supérieur et une ancslliésie cutanée et musculaire de ce membre, en respectant la moitié correspondante de la face, le membre inférieur du même côté et la vue, Touïc, le goût, l'odorat de ce côté? Et la guérison complète de la paralysie des mouvements et de la sensibilité pourrait-elle avoir lieu, s'il existait une lésion delà capsule interne pouvant produire ces troubles morbides au degré qu'ils ont présenté dès le début et pendant plus de trois mois et demi?

En somme, la première hypothèse, celle qui place le siège de la lésion paralysante dans l'écorce cérébrale, me paraît, malgré toutes ses incertitudes, moins inacceptable que la supposition d'après laquelle cette lésion aurait eu pour siège la partie postérieure de la capsule interne, ou encore, si l'on veut, une région spéciale du pédoncule cérébral, avant son entrée dans l'hémisphère correspondant.

La paralysie de la sensibilité et de la motilité du membre supérieur droit aurait-elle, chez R..., disparu spontanément, c'està-dire sans traitement, avec le temps ? On n'est pas en droit d'affirmer qu'une guérison de ce genre était impossible : cependant la persistance de cette paralysie pendant près de quatre mois, alors qu'on mettait en usage un traitement peu efficace, autorise à penser que l'état du malade ne se serait amendé que bien lentement si on eût abandonné l'affection à son cours naturel. L'amélioration rapide qui s'est produite sous l'influence d'un traitement énergique par l'électricité, montre bien aussi que la thérapeutique a eu la principale part dans la disparition de la paralysie du mouvement et de la sensibilité.

Le malade avait déjà été soumis à l'action de l'électricité avant d'entrer dans mon service. Les courants faradiques employés au début n'avaient produit aucun changement favorable : la paralysie du mouvement et de la sensibilité du membre supérieur droit était restée ce qu'elle était au début de cet essai de traitement. Cet insuccès tenait sans doute un peu au mode d'emploi de ces courants, et beaucoup probablement à l'époque où la faradisation avait été appliquée, c'est-à-dire au peu de temps écoulé <iepuis l'attaque.

Les courants continus essayés ensuite ont eu évidemment plus d'effet ([ue les courants induits, saccadés. Au bout de trois se-

inaincs, la scnsihiliU'î commençait à reparaître à la région supérieure (le l'épaule droite : après sept semaines de ce traitement la partie supérieure du bras était redevenue sensible, et, bien que la paralysie du mouvement fût encore extrêmement prononcée, le malade pouvait imprimer à ses doigts quelques mouvements très lents, extrêmement limités.

L'amélioration n'a pourtant commencé à devenir rapide qu'à dater du moment où, entré dans mon service, le malade a été soumis à la faradisation suivant le mode j)arliculier que j'ai essayé pour ces sortes de cas. Ce mode consiste à employer exclusivement le pinceau métallique et à faradiser, au moyen de cet excitateur, une région très limitée de la partie paralysée, en faisant usage des plus forts courants. On provoquait ainsi cbez ce malade des contractions énergiques des muscles passant audessous de la région excitée, le courant étant trop intense pour ne pas traverser le tégument cutané (i); mais cependant ce tégument était faradisé bien plus vivement qu'il ne l'eût été par l'éponge et, en fait, on obtenait ce que l'on désirait, c'est-à-dire une violente excitation de la peau.

Le résultat n'a pas été celui que j'attendais. Depuis ce que j'avais vu dans d'autres cas d'anestliésie de cause cérébi^ale, je pensais que la fiiradisation ainsi pratiquée ferait reparaître la sensibilité en môme temps dans tous les points du membre supérieur et il me paraissait intéressant de cbercher s'il en serait de même de la motilité. Or, les choses se sont passées tout autrement. Malgré l'intensité des courants faradiques employés, on n'a pas pu réveiller la sensibilité dans la région de peau directement excitée ; cette région du tégument cutanée n'est redevenue sensible qu'à son tour, pour ainsi dire. La sensibilité qui avait commencé à reparaître au niveau de l'épaule et de la partie supérieure du bras, avant l'entrée du malade à l'hôpital de la Charité, s'est étendue peu à peu, progressivement, de haut en bas, dans les diverses parties du membre supérieur ; l'avant-bras est redevenu sensible après le bras; la main a repris sa sensibilité après l'avant-bras; les doigts, après la main.

(1) J'ai dit clans l'observation que la conLractiliLé miisculaire était tout î). fait intacte : il est clair que cette constatation eût éloigné l'idée d'une paralysie saturnine, si le mode de début de la paralysie et ses divers caractères n'avaiont pas, an premier abord, fait rojoliM' complètement coite idée.

En constatant une insensibilité aussi absolue dans un cas do monoplégic brachiale produite par une lésion cérébrale, on s'était demandé si les extrémités des nerfs sensitifs ne s'étaient point altérées et si l'ancsthésie ne tenait pas à une altération périphérique de ce genre ; mais, en froissant le nerf cubital contre la gouttière olécranienne, on avait reconnu que ce tronc nerveux ne possédait aucune sensibilité, et l'on avait pu en conclure que l'ancsthésie était expliquée suffisamment par une lésion centrale empêchant les impressions, portant sur les fibres nerveuses sensilives du membre supérieur droit, de se transformer en perceptions. D'ailleurs une particularité assez intéressante est venue démontrer que les extrémités des nerfs sensitifs n'avaient pas perdu toute excitabilité. Lorsqu'on faradisait avec de forts courants la peau de l'avant-bras, le malade, qui n'éprouvait aucune sensation de douleur ou même de contact dans les points directement excités, ressentait de forts picotements dans la région de l'épaule, soit en arrière, soit en avant, suivant que la faradisation portait sur la face postérieure ou sur la face antérieure de l'avant-bras. Ces picotements constituaient une sensation assez pénible, et le malade était amené à frotter vivement la région où ils se manifestaient, avec sa main gauche, ce qui lui semblait le soulager. Comment interpréter cette sensation de picotement? Il est vraisemblable qu'elle était due à l'excitation produite par la faradisation de la peau de l'avant-bras dans la région de la moelle cervicale qui donne naissance au plexus brachial : l'espèce d'impression médullaire ainsi provoquée était transmise au cerveau ; mais, au lieu d'une sensation générale de picotement dans toute la région de la peau en relation d'innervation avec la partie du centre médullaire excitée, la sensation se limitait aux points de cette région qui avaient recouvré leur sensibilité, c'est-à-dire aux points dont les relations avec les centres perceptifs s'étaient rétablies. Mais pourquoi l'excitation médullaire ne se bornait-elle pas aux foyers d'origine des libres nerveuses directement électrisées : à ceux des fibres du nerf radial, pour la face postérieure de l'avant-bras ; à ceux des fibres du nerf médian ou du nerf cubital, pour la face palmaire de ce même segment du membre? Il y avait là un phénomène d'irradiation intramédullaire dont on pourrait trouver l'analogue dans les faits de névralgie dentaire ou autres. Ce qui ressort assez clairement des phénomènes par lesquels se manifestait cette irradiation, c'est que les corn-

inunicalious inlranKMlulIturos sont siu'loiil possibles entre les foyers d'origine des nerfs de toute la face postérieure de l'avanlbras et ceux de la face postérieure de l'épaule, d'une part, et, d'autre part, entre les foyers d'origine des nerfs cutanés de la face palmaire de l' avant-bras et ceux des nerfs de la région antérieure de l'épaule et de la région voisine du grand pectoral.

Le retour de la sensibilité dans la main a été accompagné de sensations de fourmillements. Ce phénomène rappelle ce qui se produit dans la main ou le pied, à la suite d'un engourdissement profond déterminé par la compression des nerfs brachiaux ou du nerf sciatique : le réveil de la sensibilité dans ces parties est précédé et accompagné, comme on le sait, de fourmillements, de vibrations, dans les extrémités des membres engourdis.

La réapparition de la motilité s'est faite en suivant une marche analogue à celle du retour de la sensibilité. Cependant le fonctionnement des muscles ne s'est pas rétabli de haut en bas aussi régulièrement que cela avait eu lieu pour la sensibilité, et, de plus, le mouvement volontaire a reparu, très faible, il est vrai, mais incontestable, dans des parties offrant encore une aneslliésie complète. C'est ainsi que, vers la lin du mois de décembre, on constatait déjà de très légers mouvements des doigts, alors qu'il y avait encore anesthésie musculaire et cutanée complète de la moitié inférieure du bras, de tout l'avant-bras et de la main.

Quel a été le mécanisme de l'influence du traitement?

Je ne parle pas du nitrate d'argent et du chlorure d'or qui ont été administrés au début et pendant plusieurs semaines : l'action de ces médicaments a été nulle. Quant à l'iodure de potassium, prescrit lors du séjour du malade à l'hôpital de la Charité, il a peut-être été utile ; il est toutefois difficile de faire la part qui peut lui appartenir dans le succès de la médication, puisque l'on faisait en môme temps un traitement méthodique par l'électricité. Mais l'influence des courants électriques ue saurait être mise en doute, puisqu'une amélioration notable s'était déjà produite, lorsqu'on faisait passer des courants continus pendant plusieurs heures par le membre paralysé, avant qu'on eût prescrit de l'iodure de potassium. En réalité, c'est au traitement par l'électricité, je n'en doute pas, qu'il faut attribuer la marche rapide de l'amélioration.

Lorsque les lésions en foyer, siégeant dans le cerveau propre-

ment dit, ne sont pas très étendues, il est probable qu'elles laissent intacts de nombreux éléments qui peuvent, dans des conditions favorables, suppléer ceux qui ont été détruits. Cette suppléance ne s'établit pas immédiatement; elle ne devient possible qu'cà la longue et progressivement. Ces éléments ont besoin d'être pour ainsi dire longtemps sollicités à entrer en action dans le sens du fonctionnement des parties détruites. Il est permis d'admettre que, lorsqu'on soumet à des excitations, et surtout à des excitations électriques, les extrémités périphériques des nerfs paralysés, les stimulations plus ou moins indirectes subies par les éléments du cerveau qui peuvent se charger de la suppléance en question, contribuent à les faire sortir de leur torpeur physiologique, s'ils sont en état de léthargie fonctionnelle, ou à les entraîner peu à peu à jouer en surplus un nouveau rôle, s'ils en ont déjà un à remplir.

La paralysie du membre supérieur droit a disparu en suivant une marche descendante, c'est-à-dire que le tégument et les muscles de l'épaule ont repris leurs fonctions tout d'abord, et que la main et les doigts ont été les dernières parties à recouvrer leur sensibilité et leur motililé. Cela tient à ce que la paralysie était plus complète dans la partie inférieure du membre que dans la partie supérieure, ce qui est le fait ordinaire dans les cas de paralysie du membre supérieur produite par des lésions encéphaliques. Les mouvements de la main paraissent soumis d'une façon plus étroite à l'influence cérébrale que ceux du reste du membre supérieur et il en est probablement de môme (l'observation de R... tend à le démontrer) de la sensibilité de ces mêmes parties, La suppléance est sans doute, par suite, beaucoup plus difficile à établir pour l'innervation centrale de la main que pour celle des autres segments du membre supérieur.

La seconde observation se rapproche, par certains côtés, des faits connus d'hémiplégie de cause cérébrale avec hémianesthésio du même côté; mais elle en diffère sous plusieurs rapports. En outre, le succès si complet qu'a eu, dans ce cas, la faradisalion pratiquée sur une région limitée du côté paralysé me paraît digne de l'attention des praticiens.

Obs. II. — Lésion en foyer dans la moilié droite de l'encéphale. — Hémipléfpe peu prononcée du côté gauche. Hémian'sl/iésie complète du dh'dic

rôié, i7itéi'e^sa7it lex ortjcaien des sens. Douleur iiévmlyiqiie dans la réfjiou anlérieure du côté gauche du thorax. Tremblement des muscles des memlircs paralysés. Traitement par la faradisation cutanée. Guérison. — Le nommé Th..., âgé de quarante-cinq ans, journalier, entre il l'iiupital de la Charité, dans le service de M. Vulpian, salle Saint-Jean-de-Dieu, 17 bis, le 27 mars 1879.

Père mort de pustule maligne; mère morte de pleurésie. Aucune maladie du système nerveux dans la famille. Le malade n'a pas eu la syphilis; il n'a pas d'habitudes alcooliques ; il a eu autrefois la fièvre intermittente, sans gravité particulière. Depuis lors, très bonne santé ; pas de maux de tête habituels.

C'est un homme vigoureux, d'une intelligence épaisse, apathique ; il travaille habituellement comme terrassier.

Il y a une quinzaine de jours, il travaillait dans un souterrain, lorsqu'il est tombé sans connaissance. Jamais pareil accident ne lui était survenu, jamais même il n'avait eu d'étourdissements. 11 ne sait combien de temps a duré la perte de connaissance. Lorsqu'il est revenu à lui, il a pu se tenir debout et marcher; mais il avait un peu de tendance au vertige et il traînait le pied gauche; son bras gauche était plus faible que le bras droit, sans offrir une paralysie bien marquée. Il pouvait parler comme dans son état ordinaire; il entendait bien, mais ne voyait pas de l'œil gauche, quoiqu'il pût ouvrir et fermer les paupières. Reconduit chez lui, il s'est plaint surtout d'une vive douleur dans le côté gauche du thorax, en avant, principalement dans la région précordiale, douleur accompagnée d'une sensation Irès pénible d'étouffement. On a appliqué sur le siège de la souffrance un vésicatoire volant, qui ne paraît pas avoir produit une amélioration appréciable. Il est resté chez lui, marchant dans sa chambre difficilement, plutôt h cause du retentissement douloureux de la marche dans le côté gauche du thorax que par suite de la faiblesse du membre inférieur, car l'affaiblissement, assez marqué au début, diminuait progressivement chaque jour. 11 portait un bandage de corps, assez serré autour du thorax, ce qui paraissait le soulager un peu. Il n'a pas eu de nouvelle attaque depuis celle qui s'est produite il y a quinze jours.

C'est dans cet état qu'il entre à l'hôpital de la Charité, marchant assez bien, tout en ayant le membre inférieur gauche moins ferme que le droit, et en conservant un peu de tendance au vertige ; il a la tête un peu étonnée, et comme il est faiblement doué sous le rapport de la vivacité inlellectuelle, on éprouve une certaine difficulté à obtenir tous les renseignements qu'on lui demande. Son bras gauche est évidemment moins fort que le bras droit, et il semble même que le bras droit n'a pas la vigueur qu'il devrait avoir. Il serre, en effet, assez faiblement des deux mains; il dit qu'il est très inhabile de la main gauche, et qu'il laisse tomber les objets qu'il tient de cette main, s'il n'y fait pas grande attention.

La peau des deux membres du côté gauche, dans toutes leurs parties, celle de toute la moitié gauche du corps, du cou et de la face, est absolument insensible au contact simple, à la pression, à la piqûre, au pincement, à l'électricité faradique.

Le goût est aboli du côté gauche; le malade ne sent le goût ni du sel, ni du sucre, ni du tabac à p"iser, ni du sulfate de quinine déposé sur la moitié gauche de la langue.

L'ouïe paraît intacte des deux côtés.

La vue de l'œil gauche est très affaiblie. De cet œil, le malade ne voit presque pas; les objets semblent environnés d'un épais brouillard; le doigt placé à 2 décimètres de distance n'est aperçu que confusément. Il y a un peu d'épipbora de ce côté.

On n'a pu avoir de renseignements nets sur l'état de l'odorat.

Le voile du palais est absolument insensible au contact et à la piqûre.

Le malade se plaint de sa douleur thoracique; elle est continue; supportable, lorsque le malade est au lit, étendu sur le dos, elle devient intolérable dans certains mouvements du tronc, par exemple dans le mouvement exécuté pour se tourner du dos sur le côté droit.

Hier, dans la journée, le malade avait eu un tremblement irrégulier, choréiforme, du membre supérieur gauche; ce matin, le même phénomène se serait reproduit, mais principalement dans le membre inférieur gauche.

28 mars. Aucune sensibilité du côté gauche aux courants faradiques; la sensibilité musculaire est abolie comme la sensibilité cutanée. La contractilitc est intacte. Lorsqu'on fait marcher le malade, son pied gauche ne sent pas le sol sur lequel il s'appuie; mais ce pied ne traîne presque pas: a fatigue se produit rapidement.

On prescrit quatre pilules de 1 milligramme de sulfate de strychnine par jour et une séance quotidienne de faradisation portant exclusivement sur la face dorsale de l'avant-bras gauche, dans une région ayant environ 8 à 10 centimètres de longueur.

29 mars. Même état. L'essai de la force du ma'ade à l'aide du dynamomètre confirme ce qu'on avait présumé relativement à l'état de la force des deux côtés. On fait serrer l'instrument successivement avec la main droite, puis avec la main gauche, La déviation de l'aiguille est de 30 degrés dans la main droite; elle est de 10 dans la main gauche.

L'épiphora a disparu.

30 mars. Chaque jour, lorsque le malade a marché, le tremblement déjà mentionné se produit dans le membre inférieur gauche.

31 mars. Le malade se plaint toujours de sa douleur de côté; c'est même lîl seulement ce qui l'aurait fait venir à l'hôpital. La région où siège la douleur s'étend obliquement de la troisième pièce du sternum jusqu'au-dessous de la pointe du cœur, et a une largeur de 10 à 12 centimètres. La douleur, qui est profonde et sourde dans le repos, devient, dans certains mouvements du malade, excessivement vive. La peau, dans cette région, est insensible : le contact, la piqûre et les courants faradiques n'y sont pas sentis. Au contraire, si l'on presse tant soit peu fort ou si l'on percute en ce point, on provoque une sensation extrêmement douloureuse, à arracher des cris au malade. Il n'y a aucun indice de fracture de côte, aucune trace de contusion dans cette région ; l'auscullation n'y fait percevoir aucune modification morbide du murmure respiratoire ou des bruits du cœur. Depuis le jour de l'entrée, on a pratiqué chaque jour, dans cetle région, une injection hypodermique de 1 centigramme de chlorhydrate de morphine : aucun soulagement,

l" avril. On faradise avec les excitateurs à éponges la région douloureuse ilu thorax; la faradisalion éveille à peine une sensation vague, bien

que l'on emploie !e courant maximum de l'appareil. — Même état des organes des sens.

On continue les pilules de sulfate de strychnine et l'on prescrit on outre 1 gramme d'iodure de potassium. Faradisation faite à l'aide de deux excitateurs : l'un, le cylindre métallique creux, contenant une éponge mouillée, qui est appliqué sur la région douloureuse du thorax; l'autre, le pinceau métallique, appliqué à sec sur la face dorsale de l'avant-bras, dans l'endroit indiqué plus haut.

4 avril. La sensibilité a reparu dans la paume de la main gauche et à la partie antérieure de la cuisse; le pincement et la piqûre sont sentis dans ces régions. La pulpe des doigts est insensible. Sur tout le reste de la moitié gauche du corps, sauf quelques points de la partie antérieure du tronc, il y a anesthésie complète. Pendant la faradisation (de la face dorsale de l'avanl-bras), le malade ressent quelques fourmillements dans la main et dans le poignet.

6 avril. La sensibilité au pincement et à la piqûre a reparu non seulement à la face antérieure de la cuisse, mais encore à la face interne de ce segment du membre inférieur; il en est de même de la face antéro-interne de la jambe. Le contact simple est senti d'une façon vague dans ces régions.

8 avril. Les deux dernières phalanges de tous les doigts de la main gauche deviennent sensibles sur leur face palmaire. Le malade se sert mieux de ses doigts; il sent mieux les différences de température des objets, et, lorsqu'il les saisit, il ne les laisse plus tomber. Dynamomètre : 40 degrés à droite, 28 à gauche.

9 avril, La face dorsale des phalanges commence à être sensible à la faradisation ; la doideur thoracique diminue depuis deux jours. On continue la faradisation, en la pratiquant de la façon indiquée plus haut.

11 avril. Rien de nouveau; la sensibilité des doigts de la main gaucho ne s'étend pas à la main elle-même; elle s'arrête juste au milieu des articulations métacarpo-phalangiennes.

12 avril. La partie de la face dorsale de la main la plus rg,pprochée des doigts est devenue sensible.

Dans le membre inférieur gauche, la sensibilité revient, mais d'une façon très irrégulière : ainsi elle est nulle \ la partie postérieure de la cuisse, tandis que, sur le reste de l'étendue de ce segment du membre, elle est à peu près revenue. A la face externe de la jambe, l'aneslhésie existe dans les deux tiers inférieurs; elle existe encore ?i la partie inférieure du mollet; partout ailleurs, la sensibilité a reparu. Toutefois le pied o4Tre une anesthésie complète.

Dans la moitié gauche de la face et de la tête, la peau est totalemcn insensible.

13 avril. Même constatation; la partie de la main redevenue sensible est un peu plus étendue après la faradisation qu'auparavant.

Dynamomètre : main droite, 71 degrés; main gauche, 23<>,5.

15 avril. Lorsque le malade, au lit, lève le membre inférieur étendu, on voit se produire du tremblement dans les muscles de la cuisse. 11 n'y a pas de tremblement des muscles de la cuisse droilo, quand on fait lever le

membre de ce côtéj mais, en faisant recommencer, il y a aussi du tremblement, moins marqué pourtant que du côté gauche.

La sensibilité est revenue sur toute l'étendue de la cuisse ; à la jambe, la peau de la lace externe est encore insensible.

Sur la face dorsale de la main, la peau de la partie la plus voisine du poignet n'a pas recouvré sa sensibilité.

20 avril. On faradise d'abord le nerf radial, en plaçant un des excitateurs à éponge mouillée sur la partie inférieure de la gouttière de torsion de l'humérus; l'autre excitateur, muni de même d'une éponge mouillée, un peu plus haut vers le milieu du triceps huméral. La main s'étend sur l'avant-bras, les doigts écartés les uns des autres, avec flexion des phalangines sur les phalanges. En même temps, le malade ressent des fourmillements dans le pouce, l'index et l'annulaire. Il y a donc, pour le radial, retour de la sensitivité. Les rhéophores sont ensuite placés sur le trajet du nerf cubital, l'un au niveau de la gouttière huraéro-olécranienne, l'autre sur le triceps. La main se place dans l'adduction; les doigts se fléchissent sur la main; la main se fléchit sur l'avant-bras; le malade ne ressent aucun fourmillement dans la région cubitale de la main; le nerf cubital n'a donc pas encore recouvré sa sensitivité.

La sensibilité cutanée existe sur la face palmaire de la main gauche et s'arrête à 2 centimètres au-dessus du poignet, la région sensible s'étendant cependant un peu plus du côté radial de l'avant-bras. Sur la face dorsale de la main, la sensibilité existe au niveau des doigts et du métacarpe. La partie de la face dorsale de l'avant-bras la plus voisine du poignet est sensible aussi, à l'exception du bord cubital. Sur le reste du membre supérieur gauche, la peau est insensible. Anesthésie complète de la moitié gauche de la face. La sensibilité a reparu sur la moitié gauche du cou; il y a quelques plaques d'anesthésie sur la moitié droite du cou, ce qu'on n'avait pas encore remarqué.

Le malade se plaint beaucoup moins de sa douleur de côté; il sent qu'elle disparaît. La région douloureuse, au fur et à mesure que la douleur disparaît, recouvre sa sensibilité, mais irrégulièrement; il reste encore quelques plaques d'insensibilité; du côté droit du thorax, on trouve aussi quelques points où la sensibilité est diminuée.

La peau de la cuisse gauche a repris toute sa sensibilité ; il en est de même du tégument cutané de la jambe, à l'exception de la face externe. Le pied gauche est tout à fait insensible.

Sur le membre inférieur droit, la sensibilité est normale.

On continue les quatre pilules de strychnine et l'iodure de potassium, qu'il prend à la dose de 2 grammes, depuis une quinzaine de jours.

26 avril. La sensibilité est revenue sur la moitié externe de la face antérieure de l'avant-bras, jusqu'à 2 centimètres au-dessus du pli du coude; sur la moitié interne, elle va en s'affaiblissant à mesure qu'on se rapproche du poignet; là elle est nulle. Sur la face dorsale de l'avant-bras gauche, anesthésie complète. La peau du bras gauche est insensible. Sur la moitié gauche du cou, du thorax, la sensibilité est revenue et le malade ne ressent presque plus sa douleur de côté.

L'œil gauche distingue beaucoup mieux les objets.

28 avril. La sensibilité a reparu sur tonte la face palmaire de l'avant-bras

et sur la moitié antérieure de la région bicipitale du bras. La faradisation du nerf cubital, au niveau de la gouttière liuméro-olécranienne, provoque des fourmillements très vifs, perçus par le malade comme se produisant dans le petit doigt et l'annulaire.

4 mai. Depuis le 4 mai, ce malade est employé dans l'iiùpilal comme infirmier; dans la marche, le mouvement du membre inférieur gauoiie n'est pas aussi assuré que celui du membre inférieur droit; il y a souvent du tremblement du membre inférieur gauche après la marche ou même |)endant la marche; la main gauche n'est pas aussi habile qu'elle l'était auparavant.

Les jours suivants, l'état de la sensibilité continue à s'améliorer, mais peu à peu, lentement.

Le 11 mai, le membre supérieur gauche n'offre plus qu'une bande d'anesthésie partant de la région dorsale du cinquième métacarpien et s'étendant Bur le bord cubital de l'avant-bras et la face interne du bras. La moitié gauche de la face est encore insensible; le cou, de ce côlé, n'a pas recouvré non plus toute sa sensibilité. Il y a de l'anesthésie cutanée dans la région antéro-externe de la jambe et sur tout le pied. Sur toutes les parties insensibles, le malade ne sent ni le contact, ni la pression, ni les pincements, ni les piqûres, ni le froid, ni le chaud, ni l'électricité.

La vue est maintenant aussi bonne de l'œil gauche que de l'œil droit, la cornée et la sclérotique de l'œil gauche sont insensibles au contact d'un corps étranger.

L'ouïe est diminuée du côté gauche (elle l'était probablement au début). La marche est maintenant facile et assurée; le malade ne traîne plus la jambe.

Dynamomètre : main droite, 80 degrés; main gauche, 52. Le malade ne revient plus se faire électriser; il dit qu'il se considère comme guéri.

Dans le cas dont l'observation vient d'être rapportée, il paraît bien y avoir eu, au début, une attaque d'apoplexie due à une hémorrhagie encéphalique. Le malade était un homme bien portant jusque-là ; il ne s'était livré à aucun excès. On n'a constaté aucun indice d'une affection du cœur ou d'une alhéromasic prononcée des artères ; il est donc peu probable que l'accident initial ait été une obstruction artérielle, avec anémie complète et immédiate d'un département encéphalique (obstruction suivie d'un ramollissement plus ou moins rapide de la région anémiée). Cependant je dois dire qu'en l'absence de renseignements bien circonstanciés sur les phénomènes qui ont précédé, accompagné etsuivi immédiatement l'attaque apoplectique, il n'est pas possible d'être affirmatif en ce qui concerne la nature de la lésion cérébrale : je rappelle même que, dans nombre de cas, comme on le sait, la connaissance exacte de ces renseignements ne permet pas

d'éluLlii' lo diagnostic entre riiémorrhagic et l'anémie apoplectique de rencépliale.

Quelle qu'ait été la nature de la lésion, et je répète que probablement il s'est agi d'une hémorrhagie, cette lésion s'est faite brusquement et dans un point assez limité de l'encéphale. Si l'on tient compte de tous les caractères de l'hémianesthésie et, en particulier, de ce fait que les organes des sens étaient affectés •comme les membres, la face, le cou et le tronc, du même côté, on sera conduit à admettre que la lésion siégeait en avant de la protubérance, c'est à-dire dans un point où se trouvent réunis les conducteurs de toutes les impressions, soit tactiles, soit visuelles, auditives, etc. La motilité du côté devenu insensible était aussi quelque peu intéressée, et elle a été un peu affaiblie pendant presque toute la durée de la maladie ; les conducteurs des incitations motrices ont donc été atteints dans une certaine mesure, et on doit en inférer que ces conducteurs, ou certains d'entre eux, se trouvaient dans la région où s'est produite la lésion. Quelle pouvait être cette région, dans laquelle une lésion circonscrite abolissait la sensibilité de toute une moitié du corps, en même temps qu'elle déterminait un affaiblissement des muscles de ce même côté? Il me semble qu'on ne peut hésiter qu'entre deux régions : le pédoncule cérébral ou la partie postérieure de la capsule interne. Partout ailleurs, on ne pourrait pas imaginer une lésion assez circonscrite pour pouvoir ne produire qu'un état morbide passager, et pour paralyser à la fois, d'une façon complète, la sensibilité d'une moitié du corps et, d'une façon incomplète, la motilité de cette même moitié. Si l'on veut aller plus loin et chercher à établir une localisation plus précise, c'est-à-dire choisir entre les deux régions qui viennent d'être indiquées, on rencontre de sérieuses difficultés. Peut-être aurait-on pu tirer quelque indice de l'état de Todorat, si l'on avait insisté davantage sur l'examen de ce sens ; il est présumable, en effet, d'après les données anatomiques, qu'il doit rester intact dans les cas d'bémianesthésie produite par une lésion du pédoncule cérébral, tandis qu'il est aboli ou affaibli dans les cas où l'hémianesthésie a pour cause une lésion de la partie postérieure de la capsule interne. Mais cet indice nous fait défaut, et force nous est de chercher ailleurs des particularités distinctives.

On a noté, dans le cours de l'observation, que des plaques d'ancsthésic existaient du côté droit chez ce malade atteint d'hémi-

ancslliésic du côté gaucho. Ces plaques se trouvaient sur le cou et sur le thorax. Est-il nécessaire, pour s'en rendre compte, de supposer que, outre la lésion principale siégeant dans le côté droit de l'encéphale, il y avait une lésion beaucoup plus restreinte du côté gauche? Ne pourrait-on pas tout expliquer à l'aide d'une lésion du pédoncule gauche, atteignant, dans le point où elle se trouvait, quelques éléments sensitifs non encore entre-croisés, provenant du côté droit du cou et du thorax? Je ne sais si une telle supposition est légitime, car il reste encore bien des inconnues à dégager, relativement à la disposition des conducteurs de la sensibilité dans les pédoncles cérébraux; mais il est certain qu'elle serait absolument inadmissible, si on la modihait en plaçant le siège de la lésion au-delà du pédoncule cérébral, dans l'hémisphère droit du cerveau.

Il faut encore prendre en considération une autre particularité : c'est l'existence de la douleur que le mala<le ressentait dans le côté gauche du thorax, et qui le préoccupait plus que l'insensibilité et la parésie des membres du côté gauche, douleur extrêmement intense par moments, surtout dans certains mouvements du tronc. Cette douleur n'a pas paru pouvoir être rapportée à une contusion, d'abord parce qu'il n'y a pas eu, à aucun moment, la moindre trace d'ecchymose, et puis surtout parce que, dans la région où siégeait cette douleur, on constatait une anesthésie cutanée complète, tandis que la peau dans les parties circonvoisines offrait une sensibilité s'éloignant peu de l'état normal. Cette douleur a donc été considérée comme produite par une lésion des centres nerveux, et l'on a pensé qu'elle pouvait avoir pour cause la lésion même qui avait produit l'hémianesthésieet l'hémiparésie. Il est assurément difficile de se faire une idée du mécanisme par lequel une lésion du pédoncule cérébral peut provoquer une douleur du côté opposé du thorax ; mais cela ne paraît pas inconciliable avec les données de l'anatomie et de la physiologie expérimentale, tandis que l'on ne serait peut-être pas autorisé à faire dépendre un tel symptôme d'une lésion de la capsule interne.

En somme, j'inclinerais vers l'hypothèse d'une lésion siégeant dans le pédoncule cérébral du côté droit ; mais il faut convenir qu'il n'y a pas de raisons décisives à faire valoir à l'appui de cette hypothèse, et qu'il est au moins une circonstance de l'observation qui plaiderait jusqu'à un certain point dans un autre sens,

je veux parler du Irenihlenient observé à diverses reprises dans les membres du côlé alleint de parésie (et même un peu dans le membre inférieur du côté opposé). Peut-être ce tremblement paraitra-t-il s'expliquer plus facilement en sup[)osant que la lésion était située dans la partie postérieure de la capsule interne et la région voisine de la couclie optique. C'est là, d'ailleurs, on doit le dire, une raison de peu de valeur, car rien ne prouve qu'une lésion du pédoncule cérébral ne puisse donner lieu à une hémiplégie offrant les caractères qui ont été constatés dans le cas en question.

Le traitement a consisté dans l'emploi à l'intérieur de l'iodure de potassium et dans la faradisation cutanée, pratiquée sur une région peu étendue de la face dorsale de l'avant-bras. C'est, du moins, de cette manière que l'électrisation avait été faite au début. Un peu plus tard, on a modifié le mode de faradisation, dans le but d'agir localement sur la région douloureuse du thorax : pendant que le pinceau métallique, en rapport avec un des rhéopbores, était appliqué sur le milieu de la face dorsale de l'avant-bras, on plaçait au milieu de la région douloureuse du thorax un excitateur à éponge humide, en rapport avec l'autre i héophore. La faradisation a été pratiquée de cette manière pendant tout le reste du temps du traitement; on n'a fait d'infraction à cette règle que lorsqu'on a voulu exécuter des explorations spéciales, par exemple l'électrisation du nerf radial ou du nerf (îubilal, etc. La sensibilité n'a reparu dans les diverses parties (lu membre paralysé que peu à peu et très irréguUèrement. Ainsi, tandis qu'elle se rétablissait d'abord à la main et beaucoup plus tard dans le tégument de l'avant-bras et du bras, elle reparaissait dans un sens à peu près inverse au membre inférieur : du moins le pied gauche restait insensible plus longtemps que le reste du membre; la peau de la face ne récupérait aussi sa sensibilité que très tardivement. Le retour de la sensibilité était dû évidemment à ce que de nouvelles routes s'étaient ouvertes au passage des impressions, ou à ce que des conducteurs comprimés par le foyer avaient récupéré leur liberté de fonctionnement, au fur et à mesure que ce foyer était revenu sur lui-même et que son volume s'était réduit : on s'était assuré, en effet, que l'anesthésie tenait bien à une lésion centrale et non à une lésion périphérique, en faradisant le tronc du nerf radial et celui du nerf cubital, et en constatant que la sensibilité reparaissait dans le territoire

cutané amenée par ces cordons dès qu'ils avaient eux-mêmes recouvré la leur propre.

Le résultat du traitement a été très satisfaisant, puisqu'une guérison à peu près complète a été obtenue en deux mois et demi environ. L'influence de la faradisation me semble incontestable ; chaque jour, après la séance d'électrisation, on constatait un progrès plus ou moins accentué sous le rapport soit de la motilité, soit de la sensibilité, soit de l'une et de l'autre. Dans ce cas, l'action heureuse de l'électricité se manifestait non seulement dans le membre supérieur, soumis directement aux courants faradiques, mais encore dans le membre inférieur, qui n'a jamais été électrisé. En réalité, il ne s'est pourtant rien produit de comparable à ce que j'ai obsei^vé dans d'autres cas, où la faradisation d'une région limitée de la face dorsale de l'avant-bras faisait reparaître la sensibilité très rapidement, parfois dès la première séance, non seulement dans le membre supérieur tout entier, mais encore dans le membre inférieur, dans la face et dans les organes des sens. Ici la faradisation ne paraît avoir eu qu'un r^le adjuvant, mais très efficace; la guérison doit être attribuée surtout au travail naturel et progressif de réparation qui s'est effectué dans les parties non détruites, mais indirectement lésées : en outre, il est probable que certains éléments nerveux, jusque-là plus ou moins étrangers à la transmission des impressions sensitives, sont devenus peu à peu propres à cette transmission, et qu'ainsi se sont ouvertes des voies auxiliaires qui ont concouru au rétablissement des relations entre les parties périphériques impressionnables et les centres de perception.

Le malade de l'observation suivante était atteint aussi d'hémiplégie, à la suite d'une attaque d'apoplexie. Chez ce malade, comme chez le précédent, la motilité était relativement peu intéressée, et il y avait, au contraire, une hémianesthésie complète. On a employé le même traitement, et ce traitement a produit une amélioration très notable.

Obs. III. — Attaque apoplectique. Hémiplégie incomplète du côté droit, avec hémianesthésie complète de ce côté. Amélioration considérable par la faradisation limitée à une régioii peu étendue de la face dorsale de l'avant-bras droit. — Le nommé R..., François, âgé de soixante-deux ans, employé de librairie, entre à l'hôpital de la Charité, salie Saint-Jean, 12, le 11 janvier 1869 (service de M. Vulpian).

Son père est mort h. quarante-deux ans d'un cancer du foie et du pylore.

Pas d'aiïections du système nerveux dans sa famille. Le malade n'a pas eu de maladie grave; ni syphilis ni blennorrhagie. Il dit avoir fait quelques excès de boisson, sans cependant être grand buveur.

Le 9 décembre 1878, à dix heures du soir, il se trouvait sur l'impériale d'un omnibus; il faisait froid; il descend pour dîner dans un restaurant, et en sort pour rentrer chez lui. Il attribue sa maladie à ces changements brusques de température. Une fois rentré chez lui, en se déshabillant, il sent un engourdissement dans toute la moitié droite du corps ; il ne peut pas se tenir debout et il tombe (il croit qu'il n'a pas perdu connaissance); il ne peut pas parler; il balbutie quelques mots pour appeler à son secours, et cela avec difficulté; il ne peut pas se relever seul; les membres du côté droit surtout sont engourdis, paralysés. Un médecin fait appliquer des sinapismes sur les membres inférieurs, mais le malade ne sent aucune brûlure ; du reste, dit-il, il était dans une sorte de somnolence profonde : c'est à peine s'il répondait par quelques légers mouvements de la tête ou de la mâchoire. Il garde le lit pendant quinze jours; pendant ce temps il revient à lui petit à petit, les mouvements se rétablissent graduellement.

Il peut marcher dans sa chambre, mais il traîne la pointe du pied droit; il ne sent pas la pantoufle qui lui échappe.

La main droite est très faible, et les objets qu'elle tient s'en échappent si le malade ne les regarde pas.

Vers le 2 janvier 1879, il ne peut pas encore reprendre ses occupations.

Deux ou trois jours avant d'entrer à la Charité, il se rend à la clinique du docteur Tripier : on lui recommande de venir se faire électriser tous les deux jours à l'avant-bras et à la jambe; il n'y va que deux fois, et le dl janvier il entre'à la Charité.

État actuel. — Il janvier. Cœur, poumons, organes de l'abdomen : rien à noter.

Le malade est maigre, de taille moyenne, de constitution plutôt délicate. Les artères sont athéromateuses. L'huraérale droite est très flexueuse, mais peu dure.

La sensibilité est complètement abolie dans les membres supérieur et inférieur du côté droit, et cela sous toutes ses formes.

Le contact, le frottement, la pression, le pincement et la piqûre n'éveillent aucune sensation.

Le froid et la chaleur ne sont pas sentis. Cependant, si on laisse le corps froid appliqué pendant un certain temps, surtout à la face antérieure de l'avant-bras, le malade le sent, mais légèrement et d'une façon inexacte; il dit qu'il éprouve plutôt une sensation de chaleur que de froid.

L'anesthésie offre les mêmes caractères dans la moitié droite du tronc, du cou et de la face. Le malade dit que son oreille droite lui donne la sensation d'une masse de chair morte.

On constate que l'anesthésie n'est pas complète dans la moitié droite du cuir chevelu.

Il n'a pas conscience des objets qu'on place dans sa main lorsqu'on lui bande les yeux.

S'il marche, la pantoufle lui échappe, il ne s'en aperçoit pas et continue à marcher.

Du côté gauche, la sensibilité paraît normale.

La main droite est très faible ; il ne peut pas fléchir complètement les doigts. Il serre avec beaucoup moins de force de ce côté; cependant le côté gauche n'est pas non plus très fort.

Le membre inférieur droit est aussi faible; en marchant il traîne la pointe du pied.

Les organes des sens ne sont pas atteints.

13 janvier. Dynamomètre : main droite, 17 degrés; main gauche, 22.

On examine l'état des muscles el de la peau à. l'aide de la faradisation. Sous l'influence d'un faible courant, les muscles ne se meuvent point, et il y aà peine une très légère sensation de picotement. Il faut élever le graduateur jusqu'aux trois quarts environ pour que le malade ressente une faible douleur supportable : les muscles se mettent alors en mouvement et avec assez de force. Peu à peu la sensibilité à l'électricité augmente et le courant maximum n'est supporté que difficilement. On n'a électi'isé que la face dorsale de Tavant-bras droit, dans une étendue superficielle de quelques centimètres carrés. La séance de faradisation a duré sept à huit minutes. Lorsqu'elle est terminée, on constate un réveil très net de la sensibilité à la douleur. Le malade sent le pincement, mais non le frottement. Un corps froid ne donne plus la sensation de chaleur d'avant-hier, mais une sensation de froid. Otte modification de l'anesthésie cutanée existe non seulement à la face dorsale de l'avant-bras, mais dans toute l'étendue du membre supérieur.

En fermant les yeux, le malade peut porter l'index sur le bout du nez, mais en tâtonnant un peu.

La sensibilité paraît aussi un peu moins paralysée sur toute la surface du membre inférieur droit; mais l'effet de la faradisation est bien moins net pour ce qui concerne ce membre.

On prescrit de faire tous les deux jours une séance de faradisation semblable à celle qui vient d'avoir lieu, en limitant l'application des excitateurs à la même région de l'avant-bras droit.

janvier. La sensibilité du membre supérieur droit s'est engourdie de nouveau dans la journée d'hier, sans revenir cependant au degré de paralysie qu'elle offrait avant la faradisation. Aujourd'hui il faut insister moins longtemps qu'hier pour faire reparaître la sensibilité, et, après la faradisation, le pincement est assez douloureux, surtout à la face antérieure de l'avant-bras et à la face interne du bras.

On prescrit six pilules de strychnine à 1 milligramme.

15. Dynamomètre : 23 degrés de l'une et de l'autre main. 17. La sensibilité est très obtuse avant l'électrisation. On faradise la même région de l'avant-bras. Le graduateur étant titré aux trois quarts, le malade ne sent rien tout d'abord; mais au bout de deux minutes la sensibilité s'est réveillée à un tel degré que l'électricité n'est plus supportée.

Après l'électrisation, on constate que la sensibilité est revenue non seulement dans le membre supérieur, mais aussi dans l'inférieur, qui n'a pas été électrisé directement; en effet, le pincement est senti, surtout lorsqu'il porte sur la peau de la jambe.

Le malade dit qu'il sent son avant-bras très engourdi depuis qu'il est paralysé, et que cet engourdissement est toujours le même. Il nous fait remarquer que, depuis qu'on l'électrise, il a toujours une

sensation continue de froid dans la face interne de l'avant-bras droit.