CHAPITRE II. Des cas dans lesquels la position agit en Favorisant

en neutralisant certaines existences organiques 10Z|

Article I". Plaies et ruptures tendineuses et musculaires. . . 105

Article II. Fractures 108

Article III. Luxations 114

Article IV. Rétractions des tissus musculaires et fibreux,

.ankyloscs il8

Article V. Arthrites aiguës et chroniques 122

M ALADIES CHIRURG ICA LES.

L'influence qu'exerce la position sur les phénomènes de la vie, dans l'état de santé comme dans l'étal de maladie, est tellement manifeste, qu'elle n'a pu échapper à l'observation des médecins. Aussi trouve-t-on, dans les annales de la science, un certain nombre de remarques qui se rattachent à ce sujet; mais ces remarques, portant sur des faits de détails isolés et indépendants les uns des autres, n'avaient point été rassemblées, classées et reliées entr elles par quelque principe qui leur servît de lien commun. Ce n'est qu'à une époque assez voisine de nous que des tentatives ont été faites pour coordonner les observations, les féconder par le rapprochement, et en tirer des déductions utiles à la pratique chirurgicale.

Parmi les documents bibliographiques qui se rapportent directement;, notre sujet figure d'abord une thèse du docteur Arbey, publiée en 1816, etayantpour titre: BmU sur l'attitude et la position. Il examine la position au point de vue de l'étiologie, du diagnostic et du traitement, et passe successivement en revue : 1" les mala-

dies générales; 2e celles de la tête et du cou ; 3° celles de la poitrine ; II0 celles des membres. Celte thèse, faite avec soin, traite surtout avec quelques développements les questions médicales.

En 1819, M. Isidore Bourdon lut, devant la Société de médecine de Paris, un Mémoire sur l'influence de la pesanteur sur quelques phénomènes de la vie. Dans ce mémoire, presque exclusivement médical, l'auteur s'occupe principalement des congestions et des phlegmasies ; on y trouve des vues très ingénieuses sur la fréquence plus grande des hémorrhagies cérébrales à droite, sur les pneumonies de ce côté, sur celles de la base du poumon.

MM. Delens et Piorry, chargés, par la Société, de faire un rapport sur ce travail, portèrent sur ce mémoire un jugement favorable.

Cinq ans plus tard, une seconde thèse, sur le même sujet, fut sou tenue, à la Faculté de Paris, par À. Lacroix, de Montauban (Considérations pathologiques et thérapeutiques sur l'attitude de V homme; thèse, Paris, 1824). Cette thèse, bien faite d'ailleurs, contient déjà plusieurs applications importantes de la position à la thérapeutique chirurgicale.

Je citerai encore la thèse du docteur Dugat Estublier (De l'attitude du corps comme cause et comme signe dam les maladies; Montpellier 1825); un très bon mémoire de M. Gerdy jeune, publié dans les Archives générales de médecine (décembre 1833), mémoire dans lequel l'auteur reproduit les idées professées depuis plusieurs années par son frère; un mémoire de M. Piorry, sur l'influence de la pesanteur sur la circulation (Paris 1835),

dans lequel on douve cilés plusieurs fails importants.

Enfin, en 1847, M. le professeur Gerdy lut, à l'Académie de médecine, un travail dans lequel il généralisa les faits relatifs à l'action de pesanteur, fit ressortir l'importance de celte cause de maladie, si peu étudiée, et montra les applications nombreuses que l'on peut faire de ces données à la thérapeutique chirurgicale. Les emprunts nombreux que je serai obligé de faire à ce mémoire suffiront pour en démontrer l'importance.

M. Guérin, de Vannes, publia, la même année, sur ce même sujet, une thèse de concours pour l'agrégation.

Je terminerai en citant un mémoire de M. MarcDupuy, qui contient plusieurs bonnes observations.

Parmi les exemples de l'influence qu'exerce la position sur l'organisation, il en est qui sont d'une observation tellement familière qu'il semblerait presque superflu de les rappeler. Personne n'ignore les effets du décubitus, et l'instinct apprend à chacun les avantages de celte position après une journée de fatigue. Tout le monde sait également faire la différence en Ire une bonne et une mauvaise position : la lête est-elle trop basse ou irop élevée, le corps placé dans une situation insolite ou défavorable, sur le côté gauche par exemple,. # le sommeil se fora attendre, ou, s'il vient, il sera troublé, et le repos n'aura pas produit cet effet réparateur qui en est la suite ordinaire lorsqu'il est pris dans des conditions plus favorables. Qu'on ne s'y trompe pas, il y a là plus qu'une question de curiosité; il y a une question de physiologie et d'hygiène dont le chirurgien ne

doit négliger ni l'étude ni les conséquences, et qui forme l'introduction naturelle de cette dissertation.

La position horizontale peut être temporaire ou prolongée, et produire, soit dans l'ensemble de l'économie, soit dans les principales fondions, des modifications dont l'effet se fait sentir immédiatement, ou ne se manifeste qu'à la longue. De la cessation des contractions musculaires, et de l'équilibre qui s'établit entre les diverses pièces du système locomoteur naît bientôt le délassement ; une inaction trop prolongée entraîne la diminution, puis la perte des forces. Le changement introduit dans les conditions de la circulation produit dès les premiers instants une diminution sensible dans la force et le nombre des pulsations, un abord plus facile du sang vers la tête et les extrémités supérieures, un dégorgement des extrémités inférieures. La respiration suit les mêmes lois, et le calme des fonctions principales remonte jusqu'au système nerveux, c'est-à dire au régulateur suprême de l'organisme. Mais, il en faut convenir, l'habitude rétablira peu à peu les grands appareils organiques dans leur équilibre habituel ; mais les liquides, obéissant aux lois de la pesanteur, tendront à se précipiter ctà s'accumuler vers les parties déclives, et prépareront ainsi des congestions hypostaliques dont les conséquences seront particulièrement menaçantes chez les vieillards, les enfants faibles et les sujets débilités. La même influence se fera sentir sur le plus vaste des appareils sécréteurs, sur l'appareil urinaire, ainsi que sur le tube digestif, et la stase des matières en sera le résultat d'autant plus nécessaire qu'il s'y joindra une difficulté plus

ou moins grande dans l'émission des urines et des matières fécales.

Si de pareils effets s'observent sur l'homme sain , ne doit-on pas s'attendre à les trouver à un degré plus prononcé sur l'homme malade ? C'est en effet ce qui arrive : les différences dans le nombre, la force et la vitesse des pulsations sont plus sensibles encore sur le fiévreux qui substitue le décubitus à la station verticale, sur le paralytique que son impotence immobilise dans une position immuable. C'est alors qu'on voit survenir les congestions passives des poumons , si redoutables dans les maladies de longue durée, ces inflammations œdémateuses et les escarres que ne préviennent plus les changements apportés dans la situation générale, et dont Boyer a tracé, dans une de ses observations, un si saisissant tableau.

On le voit donc , à côté d'avantages réels et nombreux , le décubitus porte avec lui , par une sorte de compensation , des inconvénients également sérieux. Les premiers, nous le savons, l'emportent de beaucoup sur les autres, et c'est pour cela, sans doute, que, dans la plupart des affections aiguës tant soit peu graves, la première prescription du praticien est le repos dans la position horizontale ; c'est pour cela aussi que l'on choisit pour pratiquer les grandes opérations cette même position qui prévient la syncope et place le système locomoteur tout entier dans l'état le plus désirable de repos, de relâchement et d'équilibre. Qu'on n'oublie pas cependant combien ici l'abus est voisin de l'usage. Mille occasions se rencontreront dans la pratique où le décubilus est formellement indiqué et où cependant

il a ses dangers. Qu'un vieillard soit affecté dune fracture du col du fémur, qu'une femme porte une affection congestive de l'utérus, personne assurément ne niera que la position horizontale n'ait ici son utilité, mais on sent aussi à quels inconvénients elle expose. Il y a donc toujours dans les questions de ce genre, pour le chirurgien comme pour le médecin , matière à réflexion, et c'est dans l'appréciation des circonstances particulières capables de faire pencher la balance de l'un ou de l'autre côté que réside le véritable esprit pratique.

Que la position générale soit horizontale ou verticale, les diverses parties du corps peuvent prendre ou recevoir des positions particulières qui ne sont pas indifférentes, car les effets de ces positions retentiront également sur la circulation, l'innervation et la nutrition de ces parties , et chacune d'elles peut, devenir favorable ou nuisible, suivant qu'elle est employée avec ou sans intelligence.

Entrer ici dans les détails à l'égard des modifications indiquées serait superflu ; c'est dans le cours de cette thèse que viendront les développements , et c'est là, à vrai dire, ce qui la constitue et en forme la matière essentielle.

Si l'on envisage la position au point de vue des résultats qu'elle entraîne et des applications qu'on en peut faire, on s'aperçoit bien vite par le nombre, l'importance et la variété de ces résultats et de ces applications, de la place considérable que tient cette question dans la pratique comme dans l'enseignement de la chirurgie. Effectivement, les maladies sur la produe-

non ou la marche desquelles la position est susceptible d'exercer de l'influence sont infinies, répandues dans toutes les régions du corps, aussi différentes entre elles par leur nature même que par leur siège.

Tantôt, ce sont des liquides, comme le sang, la sé-* rosité, le pus, les produits de sécrétion naturels ou accidentels; tantôt des solides, comme les os, les muscles, les viscères, les corps étrangers qui sont modifiés dans leur manière d'être, ou leur situation relative.

Ici, c'est une maladie qui est produite et surtout aggravée par l'action de la position; là, un symptôme qui, sous celte même influence, survient, augmente, diminue ou disparaît suivant les circonstances. Que d'occasions dans lesquelles le chirurgien trouve à utiliser la position, soit pour rendre quelque symptôme évident et mettre dans tout leur jour les signes encore douteux d'une maladie, soit surtout pour remplir quelqu'une des indications multipliées que présentent les affections si diverses qui forment le domaine de la chirurgie! Étiologie, séméiologie, thérapeutique, c'està-dire la chirurgie presque tout entière, tel est donc le vaste champ ouvert à nos investigations pour y rechercher et y puiser quelques faits propres à éclairer et à développer le sujet qui nous a été proposé.

En appliquant à ces matériaux immenses le travail de l'analyse, on ne tarde pas à reconnaître que si les conséquences dues à l'influence de la position s'y distinguent en effet par leur quantité et leur diversité, d'un autre côté, le mode suivant lequel ces résultats sont obtenus, est uniforme et susceptible d'être ramené à un très petit nombre de lois générales : exem-

pie nouveau de cette tendance constante de la nature à se montrer partout aussi avare de causes que prodigue d'effets. Sur quelquè partie du corps et dans quelques circonstances qu'elle agisse , la position ♦n'exerce, suivant nous, son influence quede deuxfaçons: 1° En favorisant ou neutralisant l'action de la pesanteur; 2° en favorisant ou neutralisant certaines résistances organiques.

Le premier mode d'influence de la position est de beaucoup le plus général. Il s'étend à tous les liquides sans exception et aux solides eux-mêmes dans une foule de circonstances. Le second mode s'applique aux solides seuls, et l'occasion de l'observer est par conséquent plus rare. Chacun de ces modes est du reste également important, et la série de faits qui s'y rapportent présente de part et d'autre un intérêt réel.

D'après ce qui précède, la marche de celte thèse se trouve toute tracée. Je la divise en deux chapitres consacrés à l'exposition de chacun des modes d'influence de la pesanteur.

A l'appui des principes généraux j'apporterai des faits puisés dans le cadre nosologique, et je multiplierai les exemples autant que la chose me paraîtra nécessaire ou simplement utile ; mais on conçoit que je n'ai ni l'obligation ni la prétention de tout dire, dans une question d'une portée aussi générale que celle qui m'est soumise.