DANS

J’ai cru faire chose utile en présentant à mes élèves , dès l’ouverture de mon cours , quelques considérations sur l’influence de la position dans les maladies chirurgicales. Je n’ai pas eu la prétention de leur offrir un Mémoire complet sur cette matière, ni de leur communiquer des idées neuves ; je me suis borné à leur exposer les préceptes des hommes de l’art sur ce sujet. Aussi ees pages n’avaient-elles pas été destinées à être livrées à l’impression. En les publiant , j’ai acquiescé à une demande.

Les motifs qui m’ont engagé à composer ce travail sont, d’abord , le défaut d’articles sur cet objet dans les livres

classiques , et , ensuite , la difficulté pour les étudiants de se procurer des écrits spéciaux , du reste fort rares , ou des observations éparses sur cette branche de la chirurgie.

« On trouve, dit M. Nelaton ( 1 ) , dans les annales de la science, un certain nombre de remarques qui se rattachent à ce sujet ; mais ces remarques , portant sur des laits de détails isolés et indépendants les uns des autres, n’avaient point été rassemblées , classées et reliées entre elles par quelque principe qui leur servit de lien commun. Ce n’est qu’à une époque assez voisine de nous que des tentatives ont été faites pour coordonner les observations, les féconder par le rapprochement , et en tirer des déductions utiles à la pratique chirurgicale. »

Parmi le petit nombre de travaux publiés sur le sujet qui m’occupe , je dois d'abord citer celui de M. le professeur Gerdy. Je mentionnerai ensuite la thèse que M. Nelaton a présentée dernièrement au concours pour une chaire de clinique chirurgicale vacante à la Faculté de Médecine (ie Paris.

Je ne puis mieux que M. Gerdy faire sentir combien est grande l’influence de la position dans les alfections chirurgicales.

i. La situation déclive d’une partie, dit-il (2), aggrave tellement les lésions physiques les plus légères, que nous croyons rendre un immense service à la science et à l'humanité en mettant cette importante vérité dans tout son jour.

» Nous voyons à chaque instant des malades réclamer l’entrée dans nos hôpitaux pour des tuméfactions inflamma-

( l ) Thèse , page \ .

(-2) Traite de Chirurgie pratique , page 265.

loires énormes, survenues à la suite d’une blessure légère, assez peu douloureuse pour leur permettre encore de travailler ou de marcher. »

A ces lignes de M. Gerdy , j’ajoute les suivantes de M. Nelaton (4):

« Si l’on envisage la position au point de vue des résultats quelle entraîne et des applications qu’on en peut (aire , on s’aperçoit bien vite par le nombre , l’importance et la variété de ces résultats et de ces applications , de la place considérable que tient cette question dans la pratique comme dans l’enseignement de la chirurgie. Effectivement, les maladies sur la production ou la marche desquelles la position est susceptible d’exercer de l’influence sont infinies, répandues dans toutes les régions du corps, aussi différentes entre elles par leur nature même que par leur siège. »

Je vais examiner successivement l’influence de la position dans les maladies chirurgicales , leur diagnostic et leur traitement.

DE l’influence DE LA POSITION DANS LES PRINCIPALES LÉSIONS

La position verticale a une action bien évidente sur la production des congestions dans les parties inférieures , congestions qui sont momentanées si la cause cesse bientôt d’agir , mais qui finissent par constituer un état mor-

( 1 ) Thèse , pa^e 8.

bide permanent si elles persistent, et surtout si les malades sont atteints de lésions organiques.

Ainsi on rencontre fréquemment des exemples de ces congestions , aux jambes , chez ceux qui portent des jarretières trop serrées ou qui travaillent constamment debout ; on en observe , à l’utérus , chez les femmes qui gardent pendant toute la journée la position verticale.

Les hémorrhagies qui appartiennent à la partie inférieure du tronc sont plus abondantes si le malade ne conserve pas la position horizontale. Ce fait se remarque dans les écoulements sanguins dus à des affections de l’anus, du rectum , de la vessie , de l’urètre , de l’utérus.

Dans les phlegmasies , la position a une puissance incontestable.

Par la position élevée , on peut , dans les inflammations légères , enrayer rapidement le mouvement morbide. Dans les phlegmasies plus intenses , on obtient :

1°. La cessation ou la diminution de la douleur. Les individus atteints de panaris tiennent presque tous la main élevée , parce qu’ils diminuent ainsi la douleur qui augmente dans la position déclive.

2°. La diminution de la tuméfaction, phénomène moins appréciable que le premier , mais démontré par les expériences de M. Marc Dupuy. Chez une malade atteinte d’une phlegmasie de la jambe , ce chirurgien a pu constater que le membre affecté , qui avait 57 centimètres de circonférence , n’en offrait plus que 24 après avoir été placé pendant quinze heures dans une position élevée.

5°. La tendance de la rougeur et de la chaleur à décroître.

La vue , le toucher le démontrent aisément.

Si la position élevée procure ces modifications avanta-

geuses , la position déclive a des effets opposés. Sous son influence, des inflammations légères s’aggravent, des phlegmons simples deviennent diffus ; c’est principalement ce que l’on remarque aux membres inférieurs.

Les chirurgiens ont de tout temps observé que la position a une influence très-prononcée sur les plaies. Le blessé garde-t-il la position verticale, bientôt la solution de continuité , surtout si elle a son siège aux jambes , s’enflamme, la phlegmasie occupe tout le membre, et des accidents graves surviennent. Dans ce cas , ce n’est pas à la fatigue d’un travail fait debout qu’il faut attribuer cette inflammation , car elle se présente aussi chez ceux qui travaillent assis. C’est donc la position déclive qui donne lieu aux accidents ; placer le membre dans une position élevée suffit pour modifier l’état inflammatoire.

Les ulcères subissent aussi , par la position , des changements bien évidents. Si l’on compare l’ulcère de la jambe d’un individu qui a négligé son mal et le même ulcère de celui qui , sans avoir été soumis à un traitement , a gardé la position horizontale, on trouvera, chez le premier, sécrétion morbide abondante , tuméfaction des parties voisines de la solution de continuité , couleur violacée de l’ulcère , sensation de chaleur, douleur - chez le second, la sensation de chaleur , la couleur violacée sont presque nulles , si elles existent encore , et les autres phénomènes ne se présentent qua un degré léger.

Les systèmes artériel et veineux offrent aussi des exemples de l’influence de la position.

Dans l’anévrisme artérioso-veineux , la tumeur acquiert du développement par la position déclive; elle présente , au contraire, un affaissement notable si la partie affectée est placée de manière que le sang artériel ait à lutter

contre son propre poids et que le retour du sang veineux soit secondé par les lois de la pesanteur.

Les varices aux jambes se rencontrent fréquemment chez les personnes qui sont forcées de rester constamment debout. Après un long travail ou une marche forcée , les varices augmentent de volume ; la position horizontale , les membres étant élevés, fait disparaître non-seulement l’aggravation du mal , mais le diminue notablement.

Le varicocèle présente une augmentation de la tumeur et de la douleur dans la position verticale , et la diminution de ces symptômes dans la position horizontale.

Quelques cas de tumeurs veineuses ont déjà offert des phénomènes analogues ; M. Nelaton en rapporte des exemples.

Dans l’ecchymose, l’infdtration se fait dans des directions différentes, suivant les obstacles que rencontre le sang, suivant la facilité qu’il trouve à se porter dans un point ou dans un autre; un tissu cellulaire plus ou moins lâche, la présence d’une aponévrose, voilà des circonstances qui dirigent l’infiltration sanguine. Mais , en outre , la position a une puissance bien marquée sur la marche du sang. Aux membres inférieurs , si le blessé conserve une position déclive, c’est vers la partie inférieure que se porte le sang; s’il est placé dans la position horizontale et dans le decubitus dorsal , c’est vers la partie postérieure du membre que l’infiltration fait des progrès.

Un des états morbides le plus influencé par la position est sans doute l’œdème. L’infiltration séreuse qui existait dans la position verticale disparaît dans la position horizontale pour reparaître dans la position verticale.

Le pus subit des déplacements peu considérables sous l'influence de la position. Les dispositions anatomiques di-

rigent sa marche d'une manière plus puissante soit en la favorisant , soit en la contrariant : l'influence de la position se fait sentir s’il n’y a point de membrane fibreuse qui forme barrière et si les tissus sont assez lâches pour admettre facilement le pus. La migration du pus ne se fait pas également dans toutes les espèces d’abcès : c’est dans l’abcès par congestion qu’on voit le liquide être porté au loin vers une partie déclive. Rassemblé au point primitivement malade, sous l’influence de la position verticale, de la marche , des mouvements des organes thoraciques et abdominaux , il s’avance dans les intervalles cellulaires et va former une collection là où il rencontre moins d’obstacles. Dans les épanchements de pus dans les chambres de l’œil , le liquide est déposé à la partie inférieure quand le malade est dans la position verticale ; il gagne les parties supérieures si le malade est dans la position horizontale , la tète placée plus bas que le tronc.

L’ouverture spontanée des abcès se fait-elle à leur partie la plus déclive ? l’inflammation étant ordinairement plus vive en cet endroit , l’ouverture s’y fait ordinairement ; cependant, si plusieurs points sont le siège d’une inflammation forte, comme cela a lieu dans les abcès phlegmoneux, on observe alors plusieurs ouvertures.

Je dois parler des épanchements dans les cavités splanchniques ; mais, pour ne m’occuper que de chirurgie, je me bornerai aux épanchements sanguins. — Au crâne, le liquide sanguin s’accumule autour de l’endroit lésé, sans subir de déplacement appréciable de la part de la position.— A la poitrine, le sang sc porte toujours vers le point le plus déclive, à moins que des circonstances particulières, des adhérences, une syncope ne vienne s’y opposer. — A l’abdomen, le sang peut former des épanchements

circonscrits et des épanchements diffus. Le sang artériel , qui se concrète promptement, donne lieu à l'épanchement circonscrit . et le sang veineux, qui pénètre aisément au loin avant de se coaguler , forme un épanchement diffus , et qui est dans une position déclive relativement à la solution de continuité. Telle est l’opinion de M. Velpeau, basée sur des observations qui lui sont propres et des faits rapportés par d’autres chirurgiens , et que ma pratique m’a démontré conforme à la vérité.

Dans les cas graves où l’urine s’échappant des voies naturelles , s’infiltre dans les parties circonvoisines , on voit le liquide progresser généralement en obéissant aux lois de la pesanteur. Mais il arrive aussi quelle s’infiltre entre les plans aponévroliques que présente le périnée et suive une route inverse à celle quelle aurait parcourue si elle avait obéi à son propre poids.

Un des exemples les plus frappants de l’influence de la position dans les maladies chirurgicales se rencontre dans les cas de corps étrangers introduits dans l'économie. Leur marche n’est pas toujours la même ; elle varie suivant la partie dans laquelle ils sont introduits , suivant le volume et la forme de ces corps. Elle est parfois lente , parfois accélérée. Ces corps pénètrent par la peau, par les voies respiratoires ou par les voies digestives; ils éprouvent un déplacement vers les parties les plus déclives, à moins que, par une cause quelconque , ils soient rendus immobiles ou solidement logés dans une partie dure, comme une balle qui a pénétré dans un os.

Parmi les corps étrangers qui sont souvent introduits dans nos parties , je dois citer le verre. L’an dernier , j’ai observé à la clinique un fait dont je vais retracer les principaux traits. En 1835 , en voulant porter du secours

lors d’un incendie , un homme, en tombant, lut blessé à la partie externe et moyenne du bras gauche par des morceaux de verre d'un carreau au travers duquel le bras passa. Il 'existait deux plaies de peu d’étendue. Le chirurgien consulté réunit et obtint une prompte cicatrisation. En janvier 1850, des douleurs se firent ressentir à la partie interne et inférieure du bras : on fit appliquer des cataplasmes, puis on ouvrit un abcès; une induration prononcée persista , un nouvel abcès se forma ; cette fois , après l’avoir incisé , on introduisit la sonde ; on reconnut un corps qu’on prit pour une portion d’os névrosé qui exigeait une opération , et le malade fut envoyé à l’hôpital le 8 février suivant. J’introduisis une sonde ; je reconnus, en effet, un corps que la sensation que j'éprouvais ne me permit pas de prendre pour une portion osseuse. J’incisai, et je pus extraire un morceau de verre de forme triangulaire , large à sa base de deux centimètres environ et haut de trois centimètres. Le malade, étonné, raconta seulement alors ce qui lui était arrivé plusieurs années auparavant.

Ce corps étranger avait donc cheminé de dehors en dedans et de haut en bas.

On voit souvent des balles, du petit plomb subir des déplacements considérables et arriver à l’extérieur dans une direction déclive.

Les corps étrangers mobiles qui ont pénétré dans les voies respiratoires subissent des mouvements alternatifs de haut en bas dans l'inspiration, et de bas en haut dans l’expiration. Les premiers mouvements sont plus prononcés que les seconds ; en sorte que ces corps sont poussés vers les parties plus inférieures , progression qui est d’autant plus marquée que ce corps est plus volumineux et d’une

forme qui favorise davantage son glissement ; progression qui n’est arrêtée que par une forte expiration presque convulsive amenée par la présence du corps étranger , qui peut alors être expulsé , et qui peut l’être d’autant plus facilement que la glotte a une position plus déclive , car alors la pesanteur du corps introduit tend à le diriger vers les parties supérieures.

Les ccrps étrangers qui ont pénétré dans les voies digestives, s'ils sont ronds, parcourent le tube intestinal et sortent ordinairement par l’anus 5 cependant, ils sont quelquefois arrêtés dans le cæcum. L’action de la pesanteur devient ici inefficace.

Si ces corps sont grêles et pointus , ou bien ils sortent par l’anus , ou bien ils cheminent vers la périphérie du corps et presque toujours vers les parties les plus déclives.

Les corps étrangers développés dans l’économie ne sont pas tous susceptibles d’être influencés par la position. Les calculs urinaires sont ceux qui sont le plus facilement déplacés. Aussi le chirurgien , quand il ne peut constater la présence de la pierre , fait changer de position au malade et peut rencontrer alors le corps qui échappait à ses investigations. Les calculs arrêtés dans l’urètre progressent bien vers la vessie , mais il ne faut pas oublier que la colonne d’urine agit sur ces corps étrangers. Il faut donc peu attribuer ici à la pesanteur.

Les hernies sont-elles dues , parfois , à la position du malade? «Il faut convenir, dit M. Nelaton(l), que la position ne joue , dans cette circonstance , qu’un rôle trèssecondaire. On sait , en effet , que les hernies se forment

( I ) Thèse , page 83.

plutôt à l’occasion de secousses violentes imprimées au tronc, et sous l’influence immédiate de contractions musculaires brusques et fortes.

» Si la position ne prend pas une part directe et puissante à la formation première des hernies , elle peut néanmoins contribuer à en déterminer le siège , car il est telle altitude qui a pour effet de diriger et de concentrer vers un point déterminé , correspondant précisément à l’une des ouvertures naturelles , la résultante des contractions musculaires des parois abdominales. »

La hernie formée est soumise à l’influence de la position, qui devient bien puissante sur son volume, son accroissement, sa marche, sa réd uctibilité et les accidents qui peuvent survenir, phénomènes bien appréciables chez ceux qui ne contiennent pas leur rupture au moyen d’un brayer.

Les tumeurs pédiculées libres offrent un exemple bien frappant de la pesanteur : toutes, elles se précipitent vers les parties déclives ; il en résulte, chez certains malades, des douleurs qui ne disparaissent que par l’élévation de la tumeur et un état congestif vers la partie inférieure, le cours du sang veineux étant plus difficile que celui du sang artériel.

Le système osseux n’est pas à l’abri de l’influence de la position. Dans les cas d’excurvations tuberculeuses, la position peut produire des effets si fâcheux , qu’on a recommandé de tenir les malades dans une immobilité complète. On voit des luxations se produire sous l’influence de certaines positions ; j’ai connu un ouvrier chez lequel la luxation scapulo-humérale avait lieu chaque fois que le bras était fortement élevé.

Si un membre est tenu pendant un temps assez long dans l’immobilité , il survient une ankylosé qu’il n’est pas toujours au pouvoir du chirurgien de guérir.

M. Nelaton admet que , dans les affections dont je viens de parler, l’influence de la position (1) agit de deux manières différentes. "V oici comment il s’exprime :

« Sur quelque partie du corps et dans quelques circonstances qu’elle agisse, la position n’exerce son influence que de deux façons :

» 1°. En favorisant ou neutralisant l’action de la pesanteur ;

>» 2°. En favorisant ou neutralisant certaines résistances organiques.

» Le premier mode d’influence de la position est de beaucoup le plus général ; il s’étend à tous les liquides sans exception , et aux solides eux-mêmes dans une foule de circonstances; le second mode s’applique aux solides, et l’occasion de l’observer est par conséquent plus rare. »

Dans le premier ordre, M. Nelaton range les hémorrhagies , les phlegmasies, les ulcères, etc. ; dans le second , les fractures , les luxations , etc.

DE l’influence DE LA POSITION DANS LE DIAGNOSTIC DES MALADIES CHIRURGICALES.

La position, dans plusieurs circonstances, permet d établir le diagnostic d’une manière plus sûre et plus facile.

Dans les plaies , pour s’assurer de la présence d'un corps étranger, il peut convenir de placer la partie dans la position où elle se trouvait au moment de l’accident.

( 1 ) Thèse , page 10.

Pour constater l’existence d’une fistule à l’anus , il faut mettre le malade dans une position donnée pour que l’exploration avec le doigt et l’instrument puisse être faite convenablement.

On soupçonne la présence d’un calcul vésical : l’instrument introduit dans la vessie ne fait rien découvrir , on change le malade de position , et le calcul est facilement touché.

M. Nclaton a signalé l’utilité de la position pour le diagnostic de l’anévrisme. « L’auscultation appliquée à l'étude des maladies des vaisseaux a appris , dit-il ( 1 ) , que l’anévrisme artérioso-veineux est caractérisé par un bruit de souffle continu, avec renforcement isochrone à la diastole artérielle. Ayant eu l’occasion d’étudier un certain nombre de ces anévrismes , j’ai pu constater que la position donnée au membre modifie les symptômes fournis par l’auscultation , et que , dans un anévrisme artérioso-veineux du membre thoracique, il suffit d’élever le membre pour transformer immédiatement le bruit continu en un bruit intermittent , phénomène dont je n’ai point trouvé une explication complètement satisfaisante. Quoi qu’il en soit , il m’a paru utile de le relater ici , car il nous fait pressentir que dans un anévrisme artérioso-veineux établi entre la carotide et la veine jugulaire interne , on pourrait bien ne trouver qu’un bruit intermittent et méconnaître le véritable caractère de l’anévrisme , si l’on n’avait la précaution d’ausculter le malade dans une position horizontale.»

M. Nclaton a rapporté une observation qui démontre que l’étude des changements déterminés par la position a

(t ) Thèse , page 39.

contribué à éclairer le diagnostic ; elle me semble offrir trop d’intérêt pour la passer sous silence.

« M. l’abbé A (1) me fut adressé par un de nos

confrères , M. Tessier, qui me demandait mon avis sur une tumeur dont ce malade était atteint, et sur l’opération que l’on devrait pratiquer prochainement. J’examinai ce malade, et je reconnus une tumeur volumineuse située à la partie gauche de la poitrine , immédiatement au-dessous de la clavicule. Cette tumeur, au moins de la grosseur de deux poings réunis , était partagée en deux lobes, l’un situé, comme je l’ai dit, au-dessous de la clavicule gauche, et l’autre dans l’aisselle. Il semblait que cette tumeur , dont les limites étaient , d’ailleurs , assez mal dessinées , traversait le grand pectoral et présentait un léger rétrécissement au moment de son passage à travers ce muscle : sa position antérieure ou sous-claviculaire formait un relief considérable ; elle était bosselée , d’une consistance inégale dans les divers points de la surface. Parmi ces bosselures, les unes étaient assez fermes, d’autres plus molles, presque fluctuantes ; la peau qui les recouvrait était amincie, bleuâtre, violacée dans certains points. La portion axillaire, grosse comme un œuf de poule , assez mal circonscrite , était molle, fluctuante ; la peau qui la recouvrait n’offrait aucune altération.

» J’appris alors du malade qu’il avait été adressé à notre collègue M. Maisonneuve par M. Récamier, et que l’affection ayant été jugée de nature cancéreuse , on avait pensé à pratiquer l’extirpation. Cependant, comme la situation, le volume et les limites peu précises de la tumeur

( \ ) Thèse , page 35.

semblaient devoir rendre cette opération des plus périlleuses, M. Maisonneuve avait voulu prendre l’avis d’autres chirurgiens avant de rien entreprendre. Le malade avait donc été consulter successivement MM. Blandin, A. Bérard, M. Amussat et RI. Jobert : ils jugèrent unanimement que la tumeur était de nature encéphaloïde , et l’opération fut considérée comme l’unique ressource. Le plan de l’opération avait même été arrêté à l’avance ; il avait été décidé que le muscle grand pectoral serait divisé en travers, et, en effet, il n’y avait pas d’autre moyen d’agir avec sûreté et de découvrir à la fois les deux portions sous-claviculaire et axillaire de la tumeur.

» Je partageai d’abord l’opinion des premiers consultants sur la nature cancéreuse de la maladie ; mais quelques circonstances insolites, telles que la rapidité du développement (en effet, la tumeur ne datait que de deux mois environ, elle était parvenue en quelques jours au volume énorme qu’elle nous présentait, et, depuis cette époque, elle était restée stationnaire) , une légère adhérence des téguments à la surface de la tumeur, la nature des douleurs, qui étaient sourdes, continuelles et qui semblaient diminuer depuis quelques jours , firent naître des doutes dans mon esprit.

» C’est alors qu’en variant le mode d’exploration , je m’aperçus que sa portion axillaire doublait presque de volume dès que l’on mettait le membre dans une position élevée; elle diminuait, au contraire, lorsque le bras était abaissé : je renouvelai plusieurs fois ce mode d’exploration, toujours avec le même résultat. Quelle pouvait être cette tumeur qui paraissait en communication avec le système veineux du membre thoracique? L’idée d’une tumeur veineuse devait naturellement se présenter h l’esprit. J’m-

tcrrogeai le malade d’après cette idée , et j’appris que , depuis son enfance , il portait un peloton de varices audessous de la clavicule gauche ; que ces varices ne le gênaient que fort peu et seulement dans l’été ; qu’alors il avait quelquefois remarqué la pression douloureuse de sa bretelle. Je ne doutai plus que cette tumeur variqueuse ne se fût enflammée , qu’un coagulum extrêmement volumineux ne se fût formé dans cette masse de vaisseaux dilatés, et que la tumeur axillaire séparée de la première par le grand pectoral , ayant échappé à l’inflammation , n’eût conservé les caractères primitifs des tumeurs veineuses, ce qui m’expliquait la différence que l’on constatait dans l’une et l’autre portion de cette énorme et singulière tumeur.

» Je fus donc d’avis d’ajourner l’opération, persuadé que , si le diagnostic que je venais de porter était juste, la résolution des caillots ne tarderait pas à amener une diminution dans le volume de la tumeur. Pour toute prescription , je recommandai l’usage de compresses trempées dans l’eau froide. Au bout de huit jours, je revis le malade; sa tumeur avait manifestement diminué; elle était généralement plus dure, une coloration jaune verdâtre, une véritable ecchymose indiquait le passage de la matière colorante du sang dans l'épaisseur de la peau. Le malade quitta Paris: j’ai appris depuis qu’au bout de deux mois environ sa tumeur avait entièrement disparu; M. Maisonneuve, à qui j’ai plusieurs fois parlé de ce malade , m’a attesté la réalité de la guérison. »

DK L’iNFLUENCE UE LA POSITION DANS LE TRAITEMENT DES AFFECTIONS CHIRURGICALES.

» On ne saurait trop préconiser, c’est M. Malapert qui parle (1), l’emploi si simple, si facile de ce moyen thérapeutique qui obvie à tant d’accidents et hâte toujours la guérison. Depuis quatorze ans, j’emploie avec succès cet auxiliaire puissant, et j’y attache une grande importance par suite des résultats heureux qu’il me procure. »

Au premier abord il semblerait rationnel d’établir en principe qu’il faut donner à la partie malade une position opposée à celle qui a influencé le mal. Ce précepte, admissible en certaines circonstances, ne l’est pas dans d’autres. La situation , moyen utile , ne peut convenir en toute occurrence ; il faut donc savoir s’en servir d’une manière judicieuse.

Je vais d’abord chercher à démontrer par quelques exemples que la position la plus convenable pour la guérison d’une maladie ne doit pas être toujours adoptée.

La position horizontale, si utile dans un grand nombre de cas, donne lieu, chez certaines personnes, à des congestions soit céphaliques, soit pulmonaires ; il y aurait danger chez elles ù les forcer à garder cette situation.

Lisfranc avait remarqué que les femmes atteintes d’affections utérines éprouvaient dans la position verticale des douleurs qui s'apaisaient par la situation horizontale ; il avait prescrit le repos le plus absolu dans cette position. « Le repos

( I ) Journal de Médecine cl de Chirurgie pratique* , art . 3260.

absolu, dit ce célèbre chirurgien ( 1 ), dans la position horizontale sur une chaise longue, est d’une importance extrême dans le traitement des maladies de l’utérus , dont les douleurs, déjà très-développées , sont notablement augmentées par l’exercice : j’ai vu un grand nombre de personnes indociles chez lesquelles l’oubli de ce précepte faisait complètement échouer les méthodes de traitement les mieux combinées et le plus sagement administrées. »

Lisfranc lui-même s’aperçut des inconvénients de cette longue inaction dans la position horizontale. « Il n’est pas très-rare, rapporte-t-il (2), d’observer des personnes chez lesquelles le repos absolu , qui peut engraisser et qui peut maigrir , enraye singulièrement les fonctions digestives , exalte beaucoup l’innervation , ou bien empêche presque complètement la menstruation. Ces personnes finissent par ne plus pouvoir digérer, pour ainsi dire ; elles deviennent d’une susceptibilité , d’une irritabilité , d’une irascibilité incroyables : tout les émeut, tout les agace, tout les exaspère ; elles sentent un besoin indicible de marcher : alors, entre deux inconvénients , il faut choisir le moindre ; la règle générale doit fléchir ici , on permet un exercice modéré. »

Le chirurgien de la Pitié abandonna donc en partie le précepte rigoureux qu'il avait posé , et ne réserva plus la position horizontale que pour les cas de douleurs très-prononcées et d’hémorrhagies abondantes.

Dans les fractures des membres inférieurs , avant l’emploi de l’appareil amovo-inamovible , on tenait le malade

( I ) Clinique chirurgicale , tome 2, page 068. (2) Ibid., page 669.

au lit pendant tout le temps nécessaire à la consolidation. Que d’inconvénients accompagnaient ce mode de traitement ! Chez les enfants, que de difficultés pour leur donner les soins de propreté qu’ils réclament incessamment! Chez le vieillard, mêmes difficultés, mais, en outre , crainte de la gangrène. Chez l’adulte , on voit parfois naître tous ies inconvénients du repos prolongé , et s’il est sous une influence morbide qui réclame le mouvement , alors surgit une série d’accidents plus prononcés. La position horizontale convenable en vue de la fracture, n’est donc pas celle qui sera généralement gardée par le blessé ; on donnera la préférence au bandage amovo-inamovible proposé par notre compatriote M. Seutin , dont le talent est digne de l’hommage de tous les amis de la science, et qui, par ses procédés, a rendu un véritable service à l’humanité souffrante, ainsi qu’on a pu le constater à l’hôpital de Liège dans les cas nombreux où le bandage amovo-inamovible a été appliqué.

Après l’opération de la cataracte par extraction (kératotomie inférieure), on conseille de coucher le malade de manière que la tète soit plus basse qu’élevée , position intolérable pour certains individus et qui favorise évidemment la congestion de l’encéphale et de l’œil, qu’on «a tant d’intérêt à préserver de tout état congestif.

S’il existe une suppuration abondante, et si des fusées s’établissent, il faut avoir recours à une position qui s’oppose à la marche du pus , position qui pourra être différente de celle qu’on eût préférée.

Dans les brûlures, l’indication est de choisir la position la plus favorable pour obtenir une eicatrice convenable et non pour arriver à la guérison la plus prompte.

La position est d’une utilité incontestable dans plusieurs

maladies. On peut citer, d’abord, les phlegmasies. Le phlegmon est avantageusement combattu par la position élevée. MM. Gerdy et Malapert ont signalé des succès obtenus très-promptement dans le panaris par l’emploi de ce moyen. M. Lucas-Championniôre dit (1) qu’on ne s’imagine guère avec quelle rapidité on obtient ainsi la guérison de cette affection. Dernièrement j’ai eu deux fois l’occasion d’employer cette position contre la même maladie : je dois avouer que le succès a dépassé mon attente.

Une des lésions dans lesquelles on obtient le plus brillant avantage par la position élevée est l’ulcère chronique des jambes. « On ne soupçonne guère, dit M. le docteur Wahu (2), la rapidité avec laquelle la guérison s’opère dans ces circonstances. Dans les cas où les bords de la plaie étaient calleux, ou bien la peau détruite, nous avons vu la partie centrale de l’ulcère se recouvrir promptement d’un tissu cicatriciel épais, rouge, résistant, lequel constitue une sorte de derme qui résiste très -bien dans la suite. »

Pendant qu’il emploie la position élevée, M. Gerdy a recours à un pansement simple.

Dans les cas d’anévrisme artérioso-veineux , on doit éviter, autant que possible , de laisser le membre malade dans une position déclive.

M. Gerdy pense que s’il était possible de tenir les membres atteints de varices, pendant un temps assez long , dans la

( 1 ) Journal de Médecine et de. Chirurgie pratiques , art. 3243.

(2) Annuaire de Médecine cl de Chirurgie pratiques, année 4 847, pape 1 !) i .

position élevée , on parviendrait à les guérir. On doit reconnaître que ce moyen procure de notables avantages dans les dilatations veineuses et dans les hémorrhagies, qui sont le résultat de la rupture des veines , ainsi que le prouve l’observation suivante , due à M. Piorry :

Un jeune homme (1), commis-marchand, et restant debout presque toute la journée , portait un varicocèle et, de plus, une varice assez volumineuse à la partie moyenne de la jambe gauche. Les téguments s’étant ulcérés le 4 juillet, la rupture eut lieu et le sang s’écoula à flots. En un quart d’heure , il en perdit une quantité qui fut évaluée à huit livres environ. La mort était imminente, lorsque M. Piorry , étant arrivé à temps, fit élever le membre sur un tabouret , le malade étant couché tout de son long par terre. L’écoulement s’arrêta tout de suite comme par enchantement et, au dire du malade, absolument de la même manière qu’un liquide coulant d’une bouteille renversée cesse de sortir quand on a relevé le vase.

Le pansement fut fait avec des bandelettes de diachylum qu’on recouvrit d’un bandage roulé.

Pour la réduction d’une hernie, le malade doit être placé de manière que le bassin soit plus élevé que le reste du tronc et un peu incliné du côté sain. Il est des chirurgiens distingués, MM. Ribes , Amussat , Gerdy , qui ont même conseillé une position très-inclinée , en élevant fortement le bassin, pour que le poids des organes herniés favorise la réduction.

Lors de l’introduction d’un corps étranger dans l’appa-

(i) Journal de Médecine et de Chirurgie pratiques, art. 878.

reil respiratoire, ou a proposé de placer le malade dans une position à peu près horizontale , en sorte que la partie supérieure du tronc soit dans une situation déclive.

Je me borne à citer ces exemples ; je pourrais aisément les multiplier , mais je dépasserais les limites que je dois assignera un travail du genre de celui-ci.

Je ne veux pas négliger de présenter une observation importante relative à la conduite qu’il faut tenir au moment de la guérison. Quand on a adopté pendant le traitement une position élevée , on ne doit pas la ehanger tout-à-coup, alors qu’elle est devenue inutile. C’est par degrés qu’il faut ramener la partie qui a été malade à la position horizontale. Agir autrement, c’est s’exposer à une récidive ou à faire naître des douleurs plus ou moins persistantes.

L’influence de la position dans les opérations chirurgicales est facile à comprendre. On sent toute l’importance qu’il y a à placer convenablement le malade , lorsqu’on est obligé d’entamer avec l’instrument tranchant des organes qu’on ne doit inciser que dans de certaines limites. Chacun sait, d’ailleurs, que la position, dans les opérations, doit varier suivant un grand nombre de circonstances. Ainsi, les amputations des membres, l’opération de la cataracte, la herniotomie , la lithotomie exigent des positions bien différentes ; il appartient à la médecine opératoire de préciser celles qui conviennent, dans chaque opération, poulie malade, pour l’opérateur et pour les aides.

Je mentionnerai encore l’utilité de la position pour le moment du pansement. Je répéterai ce que j’ai écrit dans mon Traité des Bandages (1). « La partie sur laquelle

( 1 ) Traité des Bandages cl Appareils , 2". édition, page i~.

se fera la délégation sera , autant que possible , isolée , facile à approcher et bien éclairée. Elle sera, en outre, tenue dans la position qu’on veut lui faire garder. » II est des modes spéciaux de pansement qui exigent des positions particulières ; pour n’en citer qu’un exemple , je parlerai des injections intra- vaginales, qui n’ont d’effet qu’autant qu’elles sont faites avec certaines précautions et dans certaines positions.

Il me reste à indiquer les moyens qui ont été mis en usage pour maintenir la partie malade dans la position élevée. Ces moyens ont été peu décrits, parce qu’il est toujours facile au chirurgien de trouver le procédé le mieux approprié à la circonstance. « Est-il besoin , dit M. Nelaton (1), de décrire en détail la manière de placer le membre? Je ne le pense pas : il suffit d’avoir posé le principe. Je ne suppose pas qu’un chirurgien puisse jamais être embarrassé lorsqu’il s’agira de donner à une partie enflammée la position qui lui convient le mieux. »

En parlant de la position élevée , M. Gerdy décrit le procédé qu’il emploie. Voici comment il s’exprime :

« Dans les plegmons diffus de la main (2) , je suspends même le membre verticalement par les doigts , cl dans ceux de l’avant-bras par la main et le poignet , au ciel du lit, au moyen de bandes, après avoir garni de coton les parties qui en supportent l’action. Sous l’influence de ce puissant moyen, l’érysipèle phlegmoneux pâlit, se refroidit ; le membre diminue de 2 , 4 , 6 centimètres

( 1 ) Thèse , page 28.

(2) Chirurgie pratique , page 272.

en circonférence et même davantage. En quelques heures alors la peau se ride comme le tégument d’un fruit aqueux et mou qui se dessèche, la douleur diminue aussi, et parlois 1 inflammation s’éteint et expire en quelques jours, faute de l’aliment qui l'entretient.

” Pour les membres inférieurs, je la (la situation) pratique au moyen d’une chaise renversée sur le lit du malade , le dos en l’air , couvert d’un coussin et les pieds tournés vers le bas du lit. »

M. Marc Dupuy, interne des hôpitaux de Paris, a recueilli dans le service de M. le professeur Gerdy des observations qui ont servi de base à un Mémoire sur la position déclive dans le traitement des affections chirurgicales. Il donne, dans ce travail, des détails sur la manière d’établir une bonne élévation, et que je crois utile de transcrire.

« Au premier abord , rien de plus simple qu’une pareille question. Cependant, il arrive presque toujours que la position donnée aux membres atteints d’inflammation est défectueuse. Ainsi, dans les inflammations des doigts de la main ou de l’avant-bras les écharpes sont placées de la manière la plus fâcheuse. M. Gerdy recommande de les tenir excessivement courtes, afin que la main malade vienne reposer sur l’épaule du côté sain : le coude est appuyé dans un des plis de l’écharpe; il faut avoir bien soin que rien ne comprime l’avant-bras , si c’est la main qui est malade , afin que la circulation ne soit pas gênée : cette condition est essentielle. Si le malade reste au lit pour un panaris, un phlegmon de la main ou de l’avant-bras , il doit appuyer le coude sur le matelas, placer l’avant-bras dans la position verticale soutenue par des coussins en balle d’avoine , afin d’éviter autant que possible la chaleur:

le tout est recouvert d’un cerceau. On peut établir 1 élévation d’une autre manière, et cela a été fait dans le service de M. Gerdy avec le plus grand succès; mais il faut, de la part du malade, beaucoup de docilité, ce qu’on rencontre assez rarement. Ce moyen consiste à fixer les doigts non phlogosés à la corde dont les malades se servent lorsqu’ils veulent changer de position dans leur lit : il faut pour cela faire une compression méthodique des doigts en laissant parfaitement libre toute la partie malade, afin que la circulation ne soit nullement gênée ; ce moyen est très-efficace par cela seul que la partie malade est très-élevée.

«( Supposez que le pouce et la partie externe de la main soient atteints d’inflammation : on fera coucher le malade ; un coussin sera placé sous le bras de manière que le coude soit dans une position plus élevée que Iepaule ; l’avant-bras sera dirigé perpendiculairement, appuyé contre des coussins qui le maintiendront dans cette position ; on prendra toutes les précautions nécessaires pour que rien ne gène la circulation. Cela fait , on aura des bandes en fil ayant la largeur des faces antérieures et postérieures des doigts et d’une longueur suffisante ; on appliquera chaque bande de telle sorte que le plein de chacune d’elles réponde à l’extrémité pulpaire des doigts , sans cependant les toucher , afin qu’on puisse passer un lien qui réunisse toutes les anses formées par ces différentes bandes , qui seront définitivement fixées au bas du lit. Tous les chefs de ces bandes seront ramenés, les uns sur la face dorsale , les autres sur la face palmaire de chaque doigt ; on fera pardessus ces bandes , en commençant par l’extrémité des doigts, un bandage roulé avec des bandelettes de diachylon, et on arrivera ainsi jusqu’aux articulations métacarpo-phalangiennes , en ayant soin de renverser de temps en temps

les bandes de fil sur les bandelettes de sparadrap, atin de donner plus de solidité au bandage. On placera ensuite du coton entre les doigts sur leur face dorsale et palmaire , puis on fera un bandage circulaire avec une bandelette de sparadrap en commençant par leur extrémité ongucale et qui les réunira en un seul faisceau. Si un autre doigt était malade, le médius, par exemple , ce même bandage sera applicable avec des modifications : on réunirait ensemble le pouce et l’indicateur ; on agirait de même pour l’annulaire et le petit doigt, ce qui permettrait de laisser parfaitement libre le doigt malade.

Si l’on avait un phlegmon de l’avant-bras ou du bras à traiter , l’élévation serait encore plus facile à établir , car on n’aurait pas le bandage particulier à faire pour chaque doigt.

Dans les cas où il s’agit du membre inférieur , les moyens d’élévation ne sont pas moins simples. M. Gerdy fait placer au bas du lit une chaise sous le matelas, de manière à former un plan incliné dont la partie la plus proéminente est précisément celle qui est la plus éloignée du malade. Pour éviter la chaleur , on peut , si le membre a besoin d’être soutenu , mettre de chaque côté des coussins en balle d’avoine; on place, comme cela se pratique ordinairement, un cerceau pour soulever les couvertures. Pendant le traitement, il est indispensable que le malade s’abstienne même de quitter cette position pour aller à la selle, car il détruirait en quelques instants le bien obtenu par plusieurs jours de repos.

Quelles sont maintenant les autres parties du corps auxquelles le chirurgien peut appliquer le bénéfice de la position déclive ? On pourrait les nommer toutes , mais c’est à l'homme de l’art qu’il appartient , par des dispositions ingé-

niaises, de vaincre les difficultés qui , pour certaines de ces parties, s’opposent à l’action efficace du traitement. »

La conclusion qu’on peut tirer de ce que je viens de dire est que la position a une influence incontestable dans les affections chirurgicales, quelle peut être utile pour éclairer le diagnostic et avantageuse pour le traitement.