CHAPITRE II
Influence de la scoliose sur la conformation du bassin.
Un donne le nom de scoliose à la déviation latérale du racbis. Dans la grande majorité des cas, la colonne vertébrale est déformée de la façon suivante :
Il existe deux courbures, Tune à convexité droite dorsale, l'autre à convexité gauche lombaire qui forment, par leur réunion, un S italique (scoliose sigmoïde). Parfois même, il en existe une troisième à gauche dans la région cervicale. Ces inflexions sont loin de présenter le même aspect : il est facile de voir que la coubure dorsale est la principale, tandis que les deux autres sont plus courtes et se rapprochent davantage de Taxe du corps. La première est dite primitive, par opposition aux autres, qui sont secondaires ou de compensation. Ces dernières sont le produit de l'action musculaire s' efforçant de rétablir l'équilibre. Parfois ces courbures de compensation s'étendent jusqu'au sacrum lui-même et alors le bassin est directement déformé; mais ordinairement la déviation cesse plus haut et ce sont les conditions, particulières dans ce cas, suivant lesquelles a lieu la transmission du poids du tronc qui influent sur la forme du bassin.
Le plus grand nombre des cas de gibbosité qui s'observent
dans la pratique, se rapportent à cette classe spéciale de déviations vertébrales, la scoliose. C'est à peu près cette seule déviation qu'on avait étudiée jusqu'à l'époque moderne an point de vue des conséquences obstétricales et si on considère le fait suivant, établi par les recherches de Guérin et de Bouvier, savoir que le plus souvent les déviations scoliotiques ne sont pas d'origine rachitique, on comprendra que Tobsei'vatiœi presque journalière ait amené, depuis longtemps, à croire à l'innocuité habituelle de raccouchement chez les bossues.
Nous avons déjà signalé T importante remarque faite par Levret au sujet de l'époque à laquelle la déviation était survenue chez la femme, et dont il faut tenir compte dans le pronostic à établir.
Au commencement du siècle actuel, Boër écrivit de même : Inter feminas gihbosas midto stint plures qiiariim pelvis sine vitio esU quant quitus ob deformitatem partus inde molestus fiât.
Gela est fort heureusement vrai en pratique : tous les accoucheurs pourraient en témoigner. Cependant il faut s'entendre sur les termes et ne pas oublier que dans la phrase que nous venons de citer, l'expression sme vitio est prise dans le sens de viciation du bassin telle que l'accouchement soit difficile. Si Ton voulait, au contraire, comprendre la même exprès* sion sine vitio dans le sens de simple déformation, l'opinion de Boër ne serait plus soutenable. Un grand nombre des bas* sins de bossues sont déformés, quoiqu'ils aient pu permettre des accouchements faciles. C'est ce que nous avons constaté sur de nombreuses pièces du musée Dupuytren.
Aussi, dans cette étude sur l'influence de la scoliose, devons-nous établir des catégories importantes.
Nous citerons d'abord les observations anatomiques que nous avons réunies sur des cas de scoliose non rachitique*
"'-Vi^u:
OBSERVATIONS ANATOMIQUES DE SCOLIOSE NON BACHITIQUE
N" 68, (Clamart). — Scoliose en S, non rachitique, dorsale dominante à droite, lombaire compensatrice h gauche.
Le bassin est grand et présente quelques déformatioDS dues à la manière dont le poids du tronc était transmis, — La colonne lombaire, formant une légère courbe à convexité gauche, Iransmeltait le poids vers la gauche du bassin : l'aileron gauche du sacrum est enfoncé un peu plus bas que le droit. Par contre, la portion antérieure de l'os iliaque (ilio et ischio-pubienne) s'est un peu relevée et a fait dévier légèrement la symphyse pubienne. — Les diamètres du bassin ne sont pas rétrécis.
N" 60. (Clamart). — Scoliose lombaire à gauche, non rachitique.
On observe une légère saillie en bas et en avant de l'extrémité gauche du promontoire et de l'aileron correspondant du sacrum.
Le bassin ne présente pas d'autres déformations-
N" 62. (Clamart). — Scoliose au niveau de la région dorsale supérieure, la colonne lombaire n'est pas déviée. Bassin normal.
N» 65. (Clamart). — Scoliose dorsale à convexité droite au niveau des neuvième, dixième, onzième vertèbres dorsales. — Légère cyphose de la région cervicale. — La colonne lombaire inférieure n'est pas atteinte. Les membres inférieurs ont la même longueur : ils portent de légères traces de rachitisme.
Malgré ces nombreuses particulai-ités, observées sur ce
squelette, le bassin pourrait être donné comme un modèle de bassin normal.
No 520 B. (Musée Dupuytren). — Scoliose àconvexité droite à la région dorsale supérieure; la colonne lombaire n'est pas déviée.
Le squelette n'offre pas de traces de rachitisme.
Le bassin est bien développé, le diamètre antéro-postérieur n'est pas rétréci, mais il y a un léger aplatissement dans le sens du diamètre oblique droit (0",116), c'est-à-dire du côté qui correspond à la saillie scoliatique dorsale. Mais il faut noter que la courbure lombaire de compensation n'existe pas dans ce cas et ce point est intéressant, comme nous le verrons en traitant de la patbogénie de la déformation pelvienne dans les cas de scoliose.
Une autre particularité se rencontre sur ce bassin : la distance entre les crêtes iliaques est de 23 centim., tandis qu'elle est de 25 entre les épines iliaques antérieures et supérieures.
Bouvier, à qui est due cette pièce, n'avait pas observé de rachitisme.
On peut sans doute attribuer le léger aplatissement oblique à une influence de transmission du poids du corps suivant cette direction. Quant à la diminution de la distance entre les crêtes iliaques, c'est peut-être la disposition congénitale ou l'influence des muscles abdominaux qu'on doit accuser.
N» 556. A. (Musée Dupuytren). — Colonne vertébrale avec le bassin et la partie supérieure des deux fémurs ; scoliose à trois courbures.
Cette pièce a été recueillie sur une femme ; la colonne vertébrale présente une scoliose à trois courbures. La courbure
supérieui'e, à convexité gauche, estpeu prononcée ; lamoyeiine dorsale dominante, h convexité droite, est arrivée à un degré avancé sans qu'il se soit établi de courbure de compensation suffisante, ce qui donne au rachis la forme d'une équerre dont l'angle est arrondi et siège au niveau de la huitième dorsale. La tête se trouve portée à droite de la ligne médiane, à une distance de 20 centimètres. Les corps vertébraux, qui sont affaissés au niveau de la concavité, ont aussi éprouvé un mouvement de torsion de gauche à droite et d'avant en arrière.
La courbure lombaire, peu accusée, est à convexité gauche. Le bassin est bien conformé et présente ses diamètres normaux; la partie supérieure des deux fémurs est un peu aplatie d'avant en arrière.
(Professeur Breschet.)
N" 520. C. {Musée Dupuytren). — Scoliose dorso-lombairc ; convexité dorsale dominante très marquée. Pas de rachitisme (Bouvier).
Bassin normal.
N" 526, B. Musée Dupuytren. — Colonne vertébrale' et bassin, avec la partie supérieure des deux fémurs d'une femme adulte ; scoliose à trois courbures.
La courbure supérieure delà colonne vertébrale est à peine indiquée et à convexité gauche; elle occupe les deux dernières cervicales et la première dorsale. La courbure dorsak., ti'ès prononcée, dominante à convexité droite, s'étend de la deuxième dorsale à la première lombaire; son sommet est au niveau de la septième dorsale; il existe un mouvement de torsion considérable qui fait que les corps dt'a huitième, neu-
vième et dixième dorsales regardent à droite et en arrière ; il en résulte une gibbosité considérable.
Les corps vertébraux du côté de la concavité sont affaissés, et par suite, les côtes, devenues triangulaires, sont relevées ; elles se touclient, et quelques-unes sont ankylosées entre elles.
La courbure lombaire, à convexité gauche, occupe les quatre dernières vertèbres. En arrière, les apophyses épineuses ne présentent que deux courbures. La tête était dans la verticale, ce qui est dû à la longue branche inférieure de la courbure dorsale.
Le bassin est sans déformation notable; il est un peu oblique de haut en bas et d'arrière en avant.
L'os iliaque droit est un peu plus bas que le gauche.
No 526. D. (Musée Dupuytren). — Scoliose en S. Courbure dorsale dominante à droite, mais avec courbure très prononcée de la colonne lombaire à gauche. Pas de rachitisme. — Les fémurs, très développés, sont normaux. — Le bassin volutnineux et résistant est néanmoins déformé. Il y a un aplatissement très évident du côté gauche.
La colonne lombaire inclinée appuie sur Taile iliaque gauche : l'apophyse transverse de la cinquième vertèbre lombaire est directement appliquée et relevée contre le bord postéro-supérieur de l'aileron gauche du sacrum et contre le bord postérieur de la crête iliaque.
La première pièce du sacrum s'incline en avant en bas et à gauche.
Sur ce spécimen, la forte inclinaison à gauche et en avant de la colonne lombaire déforme d'une façon très profonde le détroit supérieur.
Le diamètre antéro-post. est de 0™, 06
— transverse 12
— oblique droit 11
— oblique gauche 10
Distance sacro-cotyloïdienne droite. 06 1/2
— — gauche , . . . , 05
]N° 519. (Musée Dupuytren). — Scoliose à deux courbures; dorsd-lombaire dominante à droite ; courbure lombaire de compensation à gauche ; pas de rachitisme (Bouvier),
Le bassin, qui est solide, résistant, ne présente que les déformations propres à la scoliose : elles sont même peu appréciables à première vue.
A la mensuration, je trouve :
Diamètre antéro-post 0™,10
— transverse 12
— oblique droit 11
— oblique gauche 10
Distance sacro-cotyloïdienne droite 08
— — gauche, . . , . 06
L'apophyse transverse gauche de la cinquième vertèbre lombaire appuie directement sur le rebord postérieur de Taile iliaque du côté gauche. L'apophyse transverse du côté droit est libre. On comprend que, lorsque l'inclinaison de la colonne lombaire anîve au point que les apophyses transverses vertébrales appuient directement sur Tos iliaque, la déformation du bassin sera plus facilement produite.
N® 518. E. (Musée Dupuytren). — Scoliose dorsale avec légère courbure de compensation à la région lombaire ; pas de rachitisme (Bouvier).
Le bassin est normal,
N** 518, 1. (Musée Dupuytren). — Scoliose dorso-lombaire ; convexité droite très prononcée; pas de rachitisme (Bouvier). Bassin normal.
N** 527. A. (Musée Dupuytren). — Scoliose à deux courbu* res; dorsale dominante à droite, lombaire à gauche.
Bassin non rachitique, symphyse légèrement déviée à droite. Distance sacro-cotyloïdienne gauche diminuée. Le bassin aurait permis un accouchement facile, surtout l'occiput tourné dans la moitié droite.
(Pièce donnée par Marc Sée, 1869.)
N° 527. (Musée Dupuytren). — Scoliose en tire-bouchon (Bouvier).
Bassin non déformé.
N° 535. (Musée Dupuytren). — Scoliose à 3 courbures; lombaire prédominante à convexité gauche. — Rachitisme.
Le bassin est normal.
(La lésion vertébrale ne commence à se dessiner qu'à la partie supérieure de la cinquième vertèbre lombaire.)
N° 535. D. (Musée Dupuytren). — Scoliose dorso-lombaire très prononcée, survenue à Tâge adulte à la suite de lombago chronique (Bouvier).
Bassin normal.
N° 526. G. (Musée Dupuytren). — Scoliose à trois courbures.
Bassin normal (Bouvier).
N'' 518. — Scoliose dorso-lombaîre â convexité gauche dominante (D** Fano).
Le bassin est à peu près normal .
Diamètre antéro-postérieur O^^iO 3
— obliques 435
— 'transverse 16
Sauf la saillie faite par le promontoire et qui diminue un peu le diamètre antéro-postérieur, on aurait affaire à un bassin d'une amplitude exagérée. Il provient d'une femme âgée.
Gomme déformation due à la scoliose, nous trouvons ici une légère inclinaison en avant et en bas de la moitié supérieure gauche de la première pièce sacrée : inclinaison qui amène une différence dans la courbure de la ligne innominée du côté gauche. Cette différence se traduit par une diminution de 0'",01 dans la distance sacro-cotyloïdienne gauche, comparée à la droite : 0'",08 au lieu de O'^^OQ. — L'excavation est remarquablement spacieuse : ses diamètres mesurent 0'",13 1/2.
Le diamètre bi-ischiatique, 0"\14.
No 529. G. (Musée Dupuytren. — P' Breschet).
Scoliose à deux courbures ; la supérieure dorsale, à convexité gauche, s'étend de la deuxième cervicale à la neuvième dorsale; l'inférieure dorso-lombaire, à convexité droite, s'étend de la neuvième dorsale à la cinquième lombaire. Les deux courbures sont à peu près également prononcées, et la neuvième vertèbre dorsale participe aux deux. •
Le bassin est vicié dans sa position, sa forme et ses diamètres : il est oblique en bas et en avant; sa cavité supérieure, mais principalement le petit bassin, sont considérablement rétrécis. D'une épine iliaque supérieure à celle du côté opposé,
la distance est de 0'",20. Le détroit supérieur a la forme d'un cœur de carte à jouer. L'ouverture du petit bassin, plus régulière, a des dimensions très restreintes. Le diamètre transverse du détroit inférieur mesure 0'»,069.
Cependant l'influence de la scoliose n'est pas appréciable sur ce bassin, et cela s'explique parce que la colonne lombaire inférieure est à peine déformée.
Le poids du tronc a produit la saillie en avant très marquée du promontoire, et le détroit supérieur est déformé régulièrement en tricorne.
N"" E. L (Musée de la Faculté de Bordeaux). La hauteur du squelette mesure 1",30.
La colonne vertébrale est très déviée en forme d'S.
La huitième dorsale présente des traces de carie.
Le bassin bien développé présente les dimensions suivantes :
Distance entre les épines iliaques anléro-supér. 0'",240
Diamètre antéro-post. du détroit supérieur. . . iiO
— oblique droit i20
— oblique gauche ii5
— transverse i20
Diamètre coccy-pubien 060
— bi-ischiatique 100
Sur cette pièce, la courbure dominante dorso-lombaire est à convexité gauche : le bassin se trouve légèrement diminué dans ses diamètres obliques gauches.
1N« E. 2. (Musée de la Faculté de Bordeaux). Taille, 1™,33.
La colonne vertébrale présente une scoliose dorsale très prononcée, à convexité droite, dont le sommet correspond à la dixième dorsale cariée.
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vialion racliîdieniie n'a pas amené de défonnalîons telles que l'accouchement eût été difficile. Sauf dans un cas, il nV avait pas de rétrécissement porté à un degré nuisible, et, pendant
FiG. 3. — ScoUo=u 11011 rachitique.
Le bassin préscnle une légère dîminulion dans la longueur ics cliamètri
obliques et Bacro-cotj lolilien du cûté gauche. — DÉïîaliou A droite
de la aymphyae pubienue.
la vie, les bassins ont dû être tous considérés comme normaux. — Cependant la lecture des observations précédentes ne permet pas d'accepter une telle opinion. Nous voyons que, si quelques-uns de ces bassins n'offraient aucune déformation à cause du siège élevé de la scoliose, la plupart, au contraire, portent
des traces évidentes de Tinfluence scoliotîque. Ces traces consistent :
1° En un aplatissement plus ou moins marqué de la moitié latérale du bassin vers laquelle s'incline la colonne lombaire déviée : c'est la règle générale.
Dans les cas où la colonne lombaire inférieure n'est pas déviée, le côté du bassin qui s'aplatit est celui vers lequel le poids du tronc est plus spécialement transmis par la colonne vertébrale déviée. N** 520 B. — Nous l'eviendrons sur ces détails au sujet de la pathogénie du bassin déformé par scoliose rachitique.
2° L'un des diamètres obliques et surtout la distance sacrocotyloïdienne correspondante sont diminués : la symphyse est quelquefois légèrement déviée, même dans les cas les plus simples, de sorte que l'on a une déformation oblique-ovalaire légèrement indiquée. — Le n^ E. 3 est curieux par cette disposition.
Dans la scoliose non rachitique, le bassin n'oflre pas de déformation bien notable au niveau de l'excavation et du détroit inférieur. Tout l'effet se produit au niveau du détroit supérieur, sur la ligne innommée qui est le centre de résistance entre le tronc et les fémurs.
Les mouvements d'inclinaison du bassin, eu égard au plan horizontal, sont plus souvent apparents que réels. Le thorax s'est infléchi de côté, une des hanches est effacée, l'autre devenue saillante. (( On attribue à tort ces changements de galbe à l'élévation d'une hanche. En général, l'inégale hauteur des os copeaux résulte d'une différence dans leur développement ou dans leur position respective, ce qui est très rare en dehors du rachitisme. On a aussi admis une rotation du bassin autour de son axe vertical, qui porterait l'une des épines iliaques en avant. C'est encore une apparence due à un changement de
direction du thorax, qui, dans ce cas, se tourne avec le rachis. (Bouvier et Bouland. — Art. Rachis. — Dictionnaire Encyclop.)
Parfois, il se produirait de véritables mouvements de compensation ayant leur siège dans les articulations sacroiliaques et sacro-vertébrales, avec un mouvement de projection en avant de la moitié du bassin. (Follin et Duplay, tome III, p. 738.)
En résumé, l'existence des déformations reconnues plus haut ne peimet pas d'adopter le principe posé par Schaw et d'après lequel le bassin des sujets gibbeux ne présenterait de déformations que lorsque les membres inférieurs eux-mêmes offriraient des courbures.
