CARACTÈRES ANATOMIQUES DU BASSIN CYPIIOTIQUE
On les a étudiés dans les cas où la déviation de la colonne vertébrale est causée exclusivement par un mal de Pott survenu dans l’enfance.
Les déformations imprimées au bassin apparaissent alors dans toute leur pureté comme le fait remarquer Chantre uil. Mais il faut encore distinguer deux formes principales dans la
1. Hœning. Beilrage zur Lehre von kyphotisch-verengten Becken. Bonn, 1870.
Schilling. EinFall von kyphotisch und ein Fall von kyphoskoliotisch verenglen Becken. Berlin, '1873.
Kœnig. Ueber dus rachüisch-lcyphoskoliolische Becken und seinen Einfliiss auf die Geburt. Zeisch. fur. Geb, 1876.
Martin. /{yphoskoliolische-querverengtes Becken nach Knochenvereiterung der untersten Lendenwirbelkôrper. Zeilsch. fur. Gebur, 1876.
Schrôder. Lehrburg der Gcburtstulfe, 1877.
Spiegelberg. Lehrburg der Gcburtstulfe , 1878.
Léopold. Rachüisches Becken, 1 879.
modification du bassin suivant que la cyphose est dorso-lombaire ou lombo-sacrée.
Cyphose dorso-lombaire. — Les modifications anatomiques sont les suivantes.
La colonne vertébrale présente une gibbosité à convexité postérieure et le plus souvent de forme angulaire et non arrondie. L’angle cyphotique est presque droit dans la plupart des observations.
Ainsi sur les pièces 658 et 553 du Musée des hôpitaux et dans l’observation de M. Bailly. (Acad, de médecine). Ainsi encore sur les deux pièces de la collection de M. Depaul recueillies à la Clinique en 1870.
Sacrum. — La partie supérieure de cet os est portée en haut et en arrière. — « La face antérieure du sacrum forme avec les corps des dernières vertèbres lombaires une surface légèrement convexe : les vertèbres sacrées supérieures participent seules à cette lordose, les vertèbres sacrées inférieures formant au contraire avec le coccyx une concavité qui fait proéminer cet os en avant. L’excavation longitudinale du sacrum a donc presque complètement disparu : sa surface antérieure paraît faiblement courbée en S italique. Si on prend la mesure de cet os au niveau de la face antérieure, du sommet à la pointe, on trouve une augmentation de longueur. La face postérieure du sacrum participe aux changements qu’on rencontre sur la face antérieure; elle est donc d’une manière générale presque plate dans le sens longitudinal. Sa hauteur est moins augmentée que celle de la face antérieure, car la colonne lombaire vient s’insérer sur la face postérieure du sacrum plus bas que l’état normal. — Le sacrum est concave transversale-
ment surtout au niveau des vertèbres supérieures et les ailerons de cet os proéminent fortement en avant. Cette concavité transversale paraît d’autant plus marquée que la corde correspondante, c’est-à-dire là longueur du sacrum à ce niveau est plus petite.
« Le corps de la vertèbre supérieure s’élève notablement audessus du niveau de ses ailes; c’est ce qu’on peut constater facilement en joignant par une ligne les extrémités supérieures des surfaces auriculaires du sacrum.
« Os coxaux. — Ils semblent avoir tourné autour d’un axe autéro-postérieur passant par les cavités cotyloïdes, de sorte que les fosses iliaques sont éloignées l’une de l’autre et les tubérosités ischiatiques, au contraire, rapprochées. L’arcdu pubis est plus étroit, plus aigu qu’à l’état normal et, au niveau de la symphyse pubienne, les surfaces articulaires sont plus rapprochées en bas qu’un haut. »
Examinons un peu en détail les modifications survenues dans la figure des os iliaques.
« Ils sont plus étendus d’avant en arrière; la courbure de leur ligne innommée est plus douce, d’un plus grand rayon que dans un bassin normal. Les cavités cotyloïdes sont placées proportionnellement plus latéralement et ont une inclinaison en bas plus forte qu’ordinairement.
« Les fosses iliaques sont plates : les épines iliaques antéroinférieures sont ordinairement très développées.
« Les épines iliaques postérieures et supérieures sont rapprochées l’une de l’autre et occupent une position élevée par rapport à la partie supérieure de la face postérieure du sacrum.
« Les épines iliaques postéro-inférieures sont plus éloignées l’une de l’autre que les supérieures.
« L’excavation qui part du sommet de la courbure en S des crêtes iliaques pour se diriger vers la partie postérieure est aussi plate dans les bassins cyphotiques, qu’elle est prononcée dans les bassins rachitiques.
« Arc du pubis. — Les branches pubiennes forment un angle aigu; puis, elles prennent, tout en s’inclinant moins que d’habitude, une direction fortement inclinée en arrière.
« Les bords internes des branches descendantes du pubis sont légèrement tournés en avant; cà l’endroit où la branche descendante du pubis et la branche ascendante de l’ischion sont réunies, elles forment un angle obtus ouvert en arrière.
« Les tubérosités ischiatiques sont rapprochées l’une de l’autre, mais elles sont plus arrondies qu’habituellement; leurs faces sont moins développées et elles sont inclinées sur la branche ascendante de l’ischion en arrière et en haut, un peu en dehors. » (P. 32. Thèse Chantreuil.)
CYPHOSE LOMBO-SACRÉE — CARACTÈRES ANATOMIQUES
Sacrum. — Il est diminué de volume. Sa largeur prise au niveau soit du détroit supérieur, soit des premiers trous sacrés n’atteint pas la mesure d’un bassin ordinaire.
Les bords antérieurs des surfaces auriculaires proéminent de chaque côté en avant des surfaces correspondantes des os iliaques adjacents.
La longueur de l’arc transversal du sacrum au niveau des premiers trous sacrés est diminué : Moor a compté 101mm au lieu de 128.
La concavité du sacrum diminue dans le sens longitudinal. Tandis que la distance du sommet de l’angle à la corde de
l’arc correspondant, c’est-à-dire la profondeur de l’excavation du sacrum dans le sens antéro-postérieur est de 22mm, à l’état normal (Schwegel), elle n’atteint que la moitié par le fait de la déformation due à la cyphose: on compte 11mm sur le bassin de Zurich (Moor).
La hauteur antérieure du sacrum paraît diminuée plutôt qu’augmentée, à l’inverse de ce qui se passe dans la cyphose dorso-lombaire.
Les trous sacrés sont plus petits et les distances qui les séparent très inégales, de sorte qu’ils paraissent disposés irrégulièrement.
Les parties latérales du sacrum sont plus minces et moins larges qu’habituellement : c’est la diminution de largeur de ses parties latérales ajoutée à la compression produite par les os iliaques qui contribue à donner au sacrum cette forme en coin si prononcée dans le cas de cyphose, à mesure qu’on s’approche du coccyx. — Tandis qu’ordinairement le sacrum atteint sa largeur maximum au niveau du détroit supérieur, dans le cas de cyphose dorso-lombaire au contraire, c’est au niveau de la première paire des trous sacrés qu’existe la plus grande largeur.
La convexité postérieure du sacrum est diminuée parallèlement à la déformation de la face antérieure dont la concavité est devenue moindre, ainsi que nous l’avons vu.
Os iliaques. — Ils sont plus plats que dans un bassin de femme bien conformé, plus petits et plus minces. — L’angle des fosses iliaques sur l’horizon est dans le bassin cyphotique plus aigu que dans le bassin normal.
La partie postérieure de la crête iliaque, à partir de l'articulation sacro-iliaque, décrit une courbe plus douce dirigée
moins directement en haut, et est loin de proéminer au-dessus de la base du sacrum autant que dans l’état normal.
11 faut encore noter que la partie inférieure de l’os coxal (portion hypogastrique ou ischiatique), est plus inclinée en dedans que ne le ferait supposer l’inclinaison de la portion supérieure ou iliaque.
Os du pubis. — La symphyse paraît un peu poussée en avant en forme de bec : sa largeur est inférieure à sa hauteur, tandis qu’en général, c’est le contraire.
Les épines du pubis sont assez prononcées ainsi que les crêtes qui en partent; celles-ci sont saillantes, tranchantes. La crête pectinée est également très marquée des deux côtés. Les bords de la symphyse pubienne s’écartent en haut. — L’angle formé par les branches horizontales du pubis est moins arrondi que dans l’état normal. — Le fond des cavités cotyloïdes fait une saillie très caractéristique dans l’intérieur du petit bassin, qui, selon Chantreuil, est liée au changement déposition du plan du détroit supérieur survenu dans la jeunesse et à une augmentation de pression consécutive des têtes des fémurs contre les parois du petit bassin.
Ischions. — On est d’abord frappé par la gracilité générale de ces os. Le diamètre transversal des tubérosités est aussi plus petit que dans l’état normal. Les bords internes des tubérosités sont tournés directement en dedans, au niveau du détroit inférieur et les tubérosités paraissent elles-mêmes comme recourbées en dedans.
En résumé, dans la cyphose dorso-lombaire et dans le cyphose lombo-sacrée, les lésions ont entre elles une grande ressemblance: il y a cependant quelques différences qui tiennent surtout au siège de la lésion vertébrale. La cyphose agit
d’autant plus qu’elle est plus inférieure. En mettant de côté les cas où la lésion vertébrale primitive atteint plus ou moins le sacrum lui-même et modifie directement la forme du bassin, il reste démontré que la cyphose de la région lombaire inférieure est celle qui produit les déformations les plus accentuées du bassin cyphotique.
La rotation en dehors des os iliaques est très prononcée alors, les fosses iliaques sont très plates, les diamètres du détroit supérieur sont augmentés d’une manière sensible. Ceux du détroit inférieur sont rétrécis dans le sens transversal d’une façon sérieuse; l’étroitesse du pubis est considérable, tous ces phénomènes sont assez prononcés pour gêner d’une manière notable le travail de l’accouchement.
On a donc affaire à des bassins en entonnoir. « Quand les caractères d’un bassin vicié par cyphose sont bien accentués, la coupe médiane antéro-postérieure affecte la forme conique; mais à l’inverse de ce qui se passe dans les bassins rachitiques (avec abaissement du promontoire et rectitude ou convexité antérieure du sacrum), la base du cône est au niveau du détroit supérieur et le sommet tronqué au niveau du détroit inférieur. Au point de vue des axes, les modifications portent surtout sur l’axe du détroit supérieur. Ce dernier prolongé tombe soit sur le coccyx, soit sur un point plus ou moins élevé de la face antérieure du sacrum. » (Page 52, Thèse Pinard.)
Quelques détails au sujet des mesures offertes par le diamètre antéro-postérieur du détroit supérieur dans les bassins cyphotiques nous paraissent utiles à exposer ici. — Dans sa thèse de doctorat1, M. Pinard a donné les longueurs des diamètres antéro-postérieurs d’un certain nombre de bassins dé-
1 . Pinard, Nouvelles recherches de pelvmélrie, etc. Thèse. Paris,
formés par la cyphose. Dans tous les exemples que nous allons citer, la cyphose n’était pas toujours sans autre déformation vertébrale ; mais néanmoins son influence sur l’agrandissement du diamètre sacro-sus-pubien est reconnaissable.
Fig. 5. — Déformation du bassin par suite de la cyphose.
Coupe antéro-postérieure. Les distances transversales sont indiquées par des chiffres représentant la longueur en millimètres.
Mesures des diamètres antéro-postérieurs prises sur des bassins cyphotiques.
N° 57. (Clamart.) Diana, sacro-sus-pubien . 0m,'M
PI. LXX1II. (Thèse Pinard.) — sacro-sous-pubien . 0 '13
— minimum 0 10 8
— coccy-pubien . . . 0 09
Dans ce cas, la cyphose est dorso-lombaire : les modifications propres à cette déviation vertébrale sont peu marquées sur ce bassin : cependant la face antérieure du sacrum est rectiligne. Nous citons cet exemple comme le premier degré de l’agrandissement antéro-postérieur. — Le squelette nous a d’ailleurs paru être celui d’un homme adulte, ce qui confirme davantage l’existence d’une légère augmentation dans le diamètre droit.
Les exemples suivants sont beaucoup plus nets et démontrent entièrement la déformation dont nous nous occupons actuellement, bien que, dans la plupart de ces exemples, la cyphose soit unie à une scoliose vertébrale.
N° 64. (Clamart.) Diam. sacro-sus-pubien . 0 ■*’ , 4 1 7
PI. LXXV. (Thèse Pinard.) — sacro sous-pubien. 0 13 1
— minimum 0 11 5
Diam. antéro-post. d. inf. 0 08 4
(Dans co cas, la cyphose s’accompagne de scoliose dorsale.)
N° 6G. (Clamart.) Diam. sacro-sus-pubien . 0ni, 1 2
PI. LXXVI. (Thèse Pinard.) — sacro-sous-pubien. 0 13 4
— minimum .... 0 11 7
— coccy-pubien. . . 0 06 4
Cyphose de la région dorsale.
(Clamart.)
PL L XXVII. (Pinard.)
Nu 70. (Clamart.)
PL LXXVIII. (Pinard.)
Cyphose lombaire :
Diam. sacro-sus-pubien . 0"',12
— sacro-sous-pubien. 0 13 4
— minimum .... 0 11 5
— coccy-pubien. . . 0 07 4
Cyphose lombaire Diam. sacro-sus-pubien . 0"',12
— sacro-sous-pubien . 0 13
— minimum 0 11 8
— coccy-sous-pubien. 0 06 8
(Maternité.)
Cyphoso dorso-lombaire :
l'I. LXXX. (Thèse Pinard.)
Diam. sacro-sus-pubien .
— sacro-sous-pubien .
— minimum ....
— coccv-sous-pubien .
(Musée des Hôpitaux.)
Cyphose dorso-lombaire :
PI. LXXXI. (Pinard.)
Diam. sacro-sus-pubien .
— sacro-sous-pubien .
— minimum ....
— coccy-sous-pubien.
(Maternité.)
Cyphose :
PI. LXXXIII. (Pinard.)
Diam. sacro-sus-pubien .
— sacro-sous-pubien.
— minimum
— coccy-sous-pubien.
Nu 40. (Glamart.)
Déviation de la colonne vertébrale, mal de Pott.
Diam. sacro-sus-pubien .
■- sacro-sous-pubien.
— minimum ....
— coccy-sous-pubien .
N° 70. (Clamart.)
Cyphose dorso-lombaire :
Diam. sacro-sus-pubien .
— sacro-sous-pubien.
— minimum ....
— coccy-sous-pubien .
L’étude du diamètre
antéro-postérieur dans les
bassins
cyphotiques présente certaines considérations à établir au point de vue pratique.
Ainsi, en examinant les divers bassins de ce genre, nous pouvons constater que si le diamètre antéro-postérieur vrai, c’est-à-dire la distance sacro-pubienne prise de l’angle sacro-
vertébral au bord supérieur de la symphyse est augmentée d’une façon très notable, le diamètre antéro-postérieur utile, c’est-à-dire la distance allant non plus de l’angle sacro-vertébral, mais du point le plus saillant du sacrum à la face postérieure de la symphyse, est moindre que le précédent d’une quantité très notable.
Cette longueur est cependant presque toujours égale à celle du diamètre antéro-postérieur vrai dans les bassins normaux.
Expliquons un peu ce qui précède :
Sur le n° 589 (musée Dupuytren). — Squelette dû à Cruveilhier.
Le diamètre sacro-sus-pubien est de 0m,12, tandis que la distance véritablement utile pour l’engagement dans l’excavation n’est que 0"',105.
Sur le n° 658 (Glamart). — La disposition indiquée plus haut est encore plus évidente.
Le diamètre antéro-postérieur de l’angle sacro-vertébral au bord supérieur de la symphyse est de 0m,130, tandis que la distance entre la symphyse et le point du sacrum qui correspondrait au promontoire d’un bassin normal n’est que de 0m,ll.
MESURES DU DIAMÈTRE TRANSVERSE DU DETROIT INFERIEUR DANS LES BASSINS CYPIIOTIQUES.
Dans tous les cas de cyphose pure, on a constaté un rétrécissement très marqué dans l’étendue de ce diamètre, et c’est
toi
là évidemment le caractère le plus important au point de vue clinique.
Si l’on admet avec Schmeidler que dans un bassin normal ce diamètre transversal est égal àO"',ll, ou qu’il oscille entre 0m,10 et 0“Y12 (Bailly et Chantreuil), lorsqu’on le mesure chez
Fig. 6. — Autre type de bassin déformé par déviation cyphotique du rachis.
la femme, on verra qu’il a présenté un raccourcissement tiès notable dans les diverses observations.
Schmeidler a trouvé O"1, 052.
Moor, à l’autopsie, 0"\/i0.
Jenny (dito) 0m,09.
Bassins de Clamart (Chantreuil), Om,09.
Bassins de Clamart (Chantreuil), 0m,08.
Bassins du musée Dupuytren (Chantreuil), O"1, 08.
Dans les deux observations de la Clinique publiées par M. Chantreuil en 1870 ( Gazette hebdomadaire ), ce diamètre mesurait 0m,09 dans un cas, et O1", 105 dans l’autre.
Dans une autre observation recueillie à la Clinique et publiée dans les Archives de tocologie (avril 1874), le degré du rétrécissement n’est pas donné en chiffre exact, mais il existait, à n’en pas douter, d’après les détails cliniques.
Ce caractère du bassin cyphotique pur semble cependant être celui qui disparaît le plus facilement lorsqu’une cause, telle que la scoliose ou le rachitisme par exemple, vient s’ajouter à l’influence propre de la déviation cyphotique. Sur plusieurs pièces que nous avons examinées et que nous indiquerons au sujet des complications de la cyphose, il nous était possible de constater l’agrandissement du diamètre antéro-postérieur du détroit supérieur, l’aplatissement du sacrum et d’autres particularités encore dues à la cyphose, tandis que sur ces mêmes bassins il n’existait pas de rétrécissement transversal au détroit inférieur.
PATIIOGÉNIE DU BASSIN CYPHOTIQUE.
Sous l’influence de la déviation de la colonne vertébrale due à la cyphose surviennent des modifications dans les conditions d’équilibre, et ce sont ces conditions nouvelles qui produisent les changements dans la conformation du bassin.
1° Pathogénie du bassin déformé par cyphose dorso-lombaire.
Dans les cas de cyphose dorso-lombaire, la partie du tronc qui se trouve au-dessus du sommet de l’angle formé par la lésion rachidienne tend à se porter en avant : l’équilibre est déplacé en ce sens, la chute du tronc ne peut être empêchée que si le centre de gravité se déplace de manière à être porté en arrière, afin que la verticale passant par ce point tombe toujours sur la ligne qui joint la tête des fémurs. Pour que ce résultat indispensable à la station soit obtenu, il s’établit des courbures de compensation dans la région supérieure du rachis, le sommet de la gibbosité angulaire se porte en arrière, le bassin s’incline en arrière de manière que le sacrum se rapproche beaucoup de la verticale.
Mais, en vertu des connexions du sacrum avec les os iliaques, ces derniers suivent le recul de l’extrémité supérieure du sacrum et le bassin tout entier se relève d’avant en arrière.
Le mouvement de renversement en arrière est bientôt limité parla tension des ligaments ilio-fémoraux, mais la pression du corps, continuant toujours cà agir sur le bassin ainsi fixé dans cette nouvelle position, amène des changements dans les rapports réciproques des os du bassin et même dans la configuration particulière de chacun d’eux.
Du côté du sacrum. — « Cet os subira dans sa structure les premiers changements. La force de traction qui agit en arrière est appliquée à l’extrémité supérieure du corps de la première vertèbre sacrée; par conséquent, celui-ci doit être tiré en haut et en arrière. 11 survient, en outre, un léger mouvement de rotation du sacrum au niveau des articulations sacro-iliaques par suite duquel la pointe est déviée en avant proportionnellement au déplacement en arrière de l’extrémité supérieure de
cet os. — Ce mouvement a pour résultat de produire aussi l’extension longitudinale du sacrum particulièrement au niveau des symphyses sacro-iliaques. Non seulement l’excavation normale a disparu, mais souvent la surface antérieure présente en haut une légère convexité dans le sens de sa longueur. — Les corps vertébraux sacrés supérieurs obéissant plus à la traction que les. ailerons maintenus par les surfaces articulaires, ces corps s’élèvent au-dessus du niveau de ces derniers.
« Tous ces phénomènes expliquent la situation élevée du promontoire et l’allongement notable du diamètre antéro-postérieur du détroit supérieur.
« Les ailerons du sacrum étant pressés fortement entre les deux surfaces auriculaires des os iliaques au niveau de leurs bords antérieurs se courbent en avant et la concavité transversale du sacrum augmente au niveau de la partie supérieure ; par conséquent la largeur devient moindre.
« Au niveau de la face postérieure du sacrum, l’apophyse épineuse supérieure, par suite du changement de position de son corps vertébral, acquiert une inclinaison plus forte en bas, et sa pointe est encore abaissée par la pression des apophyses épineuses des vertèbres lombaires situées au-dessus ; c’est là aussi une raison pour laquelle la face postérieure du sacrum est petite relativement à l’antérieure.
« Par suite de la projection en avant de la partie inférieure, les diamètres antéro-postérieurs de la partie inférieure de l’excavation et du détroit inférieur sont diminués et cette diminution est d’autant plus sensible que les diamètres correspondants de la partie supérieure sont allongés. Il peut arriver que cette diminution n’existe pas à cause de l’élévation de la pointe du sacrum. » (P. 59. Thèse Chant reuil.)
Du côté clos os iliaques. — On observe aussi des change-
ments de position et de forme dus toujours aux modifications qui surviennent dans le mode d’action du poids du tronc sur le bassin.
La tension simultanée des ligaments ilio-fémoraux due à la pression en arrière a pour résultat d’éloigner l’une de l’autre les parties supérieures des os coxaux et de les incliner en avant tandis qu’elle rapprochera les parties inférieures et les inclinera en arrière. Ce mouvement est favorisé par la projection en avant de la partie inférieure du sacrum, que nous avons signalée précédemment.
A ces diverses causes du déplacement en bas et en dedans des os iliaques il faut ajouter l’influence de la position assise. Chez les cyphotiques le bassin repose davantage sur les parties antérieures des tubérosités de l’ischion et même des branches ascendantes de cet os. La pression exercée à ce niveau donne aux tubérosités une direction en arrière déjà produite en partie par une rotation connexe de l’os coxal.
Ces modifications complexes du côté du sacrum et des os iliaques ont pour effet d’éloigner les parties supérieures du bassin et de rapprocher les parties inférieures : ce qui produit la forme générale en entonnoir avec élargissement du détroit supérieur au niveau du diamètre direct et rétrécissement du détroit inférieur surtout au niveau du diamètre transverse.
2°. Pathogénie du bassin déformé par cyphose lombo-sacrée. — Dans ce cas, la déformation dépend du déplacement direct subi par le sacrum et provenant de la pression de la colonne vertébrale sur la face antérieure de cet os.
L’influence du changement d’inclinaison du bassin se fera d’autant plus sentir que la cyphose se sera produite dans un âge moins avancé.
Du moment où la verticale passant par le centre de gravité
du corps atteint en avant la limite de la base de sustentation et tend à la dépasser, il se manifeste chez le sujet des efforts pour maintenir le tronc dans la rectitude par la contraction des muscles sacro-lombaires. Mais l’action de ceux-ci est contrebalancée par la contraction des muscles fessiers et par l’influence du poids du corps qui font mouvoir les os iliaques en arrière et en dehors, de sorte que les tubérosités iscliiatiques se rapprochent l’une de l’autre. C’est ce même mouvement qui explique comment il se fait que les cavités cotyloïdes sont plus latérales et regardent en bas, pourquoi l’arc du pubis est plus étroit et la symphyse écartée au niveau de son bord supérieur.
Dans le bassin déformé par cyphose lombo-sacrée, il n’y a pas de traction exercée à l’extrémité supérieure du sacrum provenant (comme dans le cas de cyphose dorso-lombaire) du côté inférieur de l’angle situé au sommet de la gibbosité et tirant en arrière et en haut cette extrémité supérieure. Aussi le corps vertébral du sacrum ne surpasse pas le niveau des ailerons et la vertèbre sacrée supérieure manque de la courbure à convexité antérieure. Au contraire, le sacrum des sujets à cyphose lombosacrée paraît pressé de haut en bas ; les deux bords des ailerons du sacrum sont saillants en haut. La pression qui s’exerce sur les arcs vertébraux de haut en bas et un peu d’avant en arrière pousse les apophyses épineuses des quatre vertèbres sacrées supérieures en bas et en arrière par l'intermédiaire du coin formé par les arcs des vertèbres; par ce fait, la hauteur postérieure du sacrum diminue par rapport à l’antérieure; le premier corps vertébral sacré est un peu comprimé et semble, à cause de cela même, un peu plus profondément situé qu’ordinairement par rapport aux bords supérieurs des ailerons qui sont restés un peu élevés par suite de la pression qu’ils subissent au niveau des surfaces auriculaires des os iliaques.
L’effort exercé par le poids du tronc pour faire basculer
l’extrémité supérieure du sacrum en arrière fait que les parties antérieures des surfaces auriculaires du sacrum se trouvent plus pressées qu’auparavant entre les deux facettes articulaires des os iliaques parce que le sacrum est plus large en avant qu’en arrière; la mollesse de cet os, à une certaine époque de l’enfance, l’a forcé de céder à cette pression latérale, et la concavité transversale de la face antérieure a augmenté à ce niveau.
Gomme le point d’application de la force qui fait tourner le sacrum se trouve au niveau de son extrémité supérieure, la rotation produit en même temps un redressement du sacrum, une diminution de son excavation longitudinale, ce qui contribue encore à faire paraître plus marquée la concavité transversale qui existe à la partie supérieure. (Chantreuil, loc cit., page 70.)
Conséquences cliniques. — Devant borner nos recherches spécialement aux influences de la déviation] vertébrale sur la conformation du bassin, nous n’avons pas évidemment h décrire ici tous les signes cliniques que l’on rencontrera dans l’examen général de la femme atteinte de cyphose. Mais il nous paraît utile de rappeler certaines particularités qui peuvent présenter des relations directes de cause à effet entre la déviation du rachis et la conformation pelvienne.
Nous supposons donc l’existence de la cyphose reconnue, et nous passons à l’étude des caractères directement en rapport avec la déformation du bassin.
Par la palpation de la région sacrée, lorsqu’il s’agira d une cyphose lombo-sacrée, il sera possible de reconnaître 1 existence d’un changement du côté de l’angle formé par le rachis et le sacrum. Cet angle n’est plus, comme dans 1 état normal, ouvert en arrière, et il présente un effacement plus ou moins
complet. Par suite de l’inclinaison en avant et en bas du sacrum, d’une part, et, d’autre part, de l’inclinaison en arrière et en haut de la partie inférieure de la colonne vertébrale, l’ouverture de l’angle est augmentée; quelquefois môme celuici disparaît, et on ne trouve plus trace, par la palpation extérieure, de l’ensellure normale à la région lombo-sacrée.
Dans certains cas plus marqués encore, si par exemple la cyphose est très prononcée et siège à l’extrémité inférieure de la colonne lombaire, le sacrum et le rachis pourront former par leur réunion un angle ouvert en avant, de façon qu’il n’existera plus de promontoire. (Ne 589. Clamart.)
La mensuration directe du bassin permettra de constater encore un certain nombre de particularités spéciales au bassin cyphotique.
On trouvera une augmentation dans la longueur du diamètre antroé-postérieur mesuré extérieurement : c’est-à-dire que la distance étendue du sommet de l’apophyse épineuse de la première vertèbre sacrée à la partie supérieure de la symphyse est augmentée.
Ainsi on compte 0"',195 (obs. de Bailly).
— 0m,215 (obs. de Schmeidler).
— 0”',185 (bassin de Moor), mesure prise à l’autopsie.
Dans tous ces cas il y a donc augmentation par rapport à la longueur admise même par les auteurs qui acceptent la moyenne la plus élevée de O"', 19 (Gazeaux).
Les épines iliaques antéro-supérieures sont écartées l’une de l’autre, et leur distance est aussi augmentée par rapport à celle qui s’étend entre les crêtes. — Le diamètre crête diminue relativement au diamètre épine (Chantreuil).
Ainsi, dans l’observation do Bailly, les deux diamètres son
devenus égaux : distance des épines, 0m,27; distance des crêtes, O™, 27.
Dans l’observation de Schmeidler : diamètre épine, O-, 23; diamètre crête, 0'",2J5.
Dans celle de Moor : diamètre épine, 0m,25 ; diamètre crête, 0"’,23.
« Peut-être pourrait-on expliquer, dit Chan treuil, l’allongement relatif du diamètre épine par l’aplatissement latéral des fosses iliaques et le renversement en dehors de la partie antérieure des crêtes. »
On reconnaîtra encore par la mensuration externe la diminution de l’espace étendu entre les épines iliaques postérieures et supérieures.
La distance normale est comprise entre 0in,075 et 0m,082.
Dans l’observation de Bailly, cette distance est peu diminuée, on peut la considérer comme normale, elle est de 0m,08.
Dans l’observation de Hugenberger , on a compté 0m,04 1/2.
Chantreuil, dans la première observation recueillie à la clinique en 1870, a trouvé O"1, 06.
Mais le signe le plus important à bien établir, dans le cas qui nous occupe, est celui du rétrécissement transversal du détroit inférieur. — Il faut nécessairement arriver à reconnaître l’état des parties. Pour cela on touchera avec soin, de façon à se rendre compte de la conformation du détroit inférieur, et on arrivera ainsi à reconnaître l’existence du rétrécissement transversal. — Mais là ne doivent pas s’arrêter les recherches, et le degré du rétrécissement est à préciser.
On arrive à ce résultat en employant le compas de Baudelocque, ou mieux encore le petit pelvimètre de Depaul, comme compas d’écartement, la femme étant placée sur les coudes
et les genoux, de façon à faire saillir les tubérosités ischiatiques.
On est ainsi arrivé à trouver, au lieu de 0m,10 et 0"1, 12 entre les ischions,
O-, 075 (Bailly).
0m,072 (Schmeidler).
0”,0ZK5 (Moor).
0m,09 (Jenny).
Le toucher ne permet pas d’arriver sur l’angle sacro-ver-
tébral, tandis que le diamètre coccy-pubien est notablement
amoindri.
Il existe encore quelques signes permettant de reconnaître la déformation. Telle est par exemple la diminution du diamètre in ter trochan térien .
A l’état normal le diamètre étant de 0‘»,295 (Schmeidler), on ne trouve plus dans les cas de déformation pelvienne cyphotique que 0m,2Zi3 selon le même auteur.
0m,25 (Kirchhoffer) .
0,u,23 (Robert).
O"1, 27 (Spæth).
0m,263 (Grenser).
Enfin, le bassin tout entier est symétrique, si la cyphose n’est pas compliquée de rachitisme ou de lésion unilatérale : l’orifice vulvaire est reporté en avant et en haut (Bailly). — La forme du ventre présente quelques particularités importantes à signaler. Il reste horizontal pendant la station et forme une saille en avant très prononcée : quelquefois cependant le ventre est pendant en avant (Hugenberger, Birnbaum).
u 11 y a, comme le faisait remarquer Levret, une cause particulière qui détermine la matrice à, se porter en arrière, c’est
lorsque les vertèbres des lombes se trouvent arquées à contresens de l’état naturel. » (Levret, An. des accouch., § 635.)
Tous les observateurs ont reconnu la fréquence de l’avortement ou de l’accouchement prématuré dans ces cas. Les conditions qu’on pourrait invoquer pour expliquer ce phénomène sont nombreuses et complexes. 11 faut se rappeler en effet que les femmes sont petites :
lm,28 (Bailly).
lm,28 (Schmeidler).
lm,29 (Squelette de l’amphithéâtre des hôpitaux). lm,45 (Moor).
lm,26 (üepaul, Clinique 1869).
(Obs. publiée par Chantreuil.)
que l’utérus est souvent placé dans une si tuation plus ou moins oblique, quelquefois même .il semble se trouver presque en dehors de la cavité abdominale, comme dans les faits de Hugenberger et de Birnbaum.
Cette influence de la déformation rachidienne sur la situation même de l’utérus, capable d’amener par suite des obliquités ou des compressions et une expulsion prématurée de l’œuf, n’est pas la seule que l’on doive signaler.
11 nous paraît probable que la déformation pelvienne agit elle-même directement dans certains cas pour provoquer un travail prématuré. Par exemple, si l’entrée de l’excavation est plus spacieuse, l’engagement de l’utérus, favorisé par la pression des viscères que la déviation rachidienne exagère, se fera plus tôt. Le col et le segment inférieur, poussés par la partie fœtale, viendront buter sur les surfaces osseuses, soit du sacrum devenu plat ou convexe, soit des os iliaques dont la partie ischiatique est aussi inclinée en dedans et en bas.
Quoi qu’il en soit de l’explication, le fait existe d’une façon
très nette et on voit souvent survenir la (in prématurée de la grossesse. Ainsi, sur huit femmes à bassin cyphotique ayant accouché dix-sept fois, nous trouvons que neuf fois le travail s’est montré prématurément.
Non seulement les femmes sont exposées à l’avortement et à l’accouchement prématuré (qui dans certains de ces cas peut être regardé comme une terminaison heureuse), mais encore la déformation cyphotique est capable d’amener des accidents même en dehors de la grossesse. — A l’appui de cette opinion nous pouvons citer une observation qui se trouve dans le Berlin. Klin. Wochenschr., 1876, N° 38. Elle est dueàVeitet concerne une jeune fille cyphotique âgée de quinze ans, atteinte de prolapsus complet de l’utérus.
Il nous semble indispensable, pour avoir une idée complète de l’influence de la déformation cyphotique, de donner quelques exemples cliniques se rapportant à ce sujet. Du reste, les observations de ce genre ne sont point nombreuses : la thèse de Chantreuil renferme toutes celles qui avaient été publiées jusqu’en 1869 : on les lira avec intérêt. Nous en citons quatre qui ont été recueillies à la Clinique de Paris. Grâce à l’extrême obligeance de M. le prof. Depaul, nous avons pu examiner les pièces qui s’y rapportent, et nous en reproduisons la description due à M. Chantreuil.
Observation I . — Cyphose dorso-lombaire , mais surtout dorsale. Diamètre biischiatique, 0m,9. Accouchement spontané et avant terme d’un enfant pesant 1 ,740 grammes.
La femme Lefèvre (Marie), âgée de vingt-deux ans, brocheuse, est d’une constitution débile; ses chairs sont molles et les téguments complètement décolorés; le visage a une teinte mate, pâle et présente une légère bouffissure. Du reste, si l’on vient à découvrir cette femme, on trouve immédiatement au niveau des malléoles un œdème qui se traduit par une empreinte profonde sous la pression des doigts de l’observateur.
Mais ce qui frappe surtout, lorsqu’on examine cette femmo, c’est sa petite taille, sa gibbosité h convexité postérieure et sa physionomie de bossue.
Ce qu’il nous importe de bien connaître, c’est la nature de la gibbosité; or les renseignements fournis à ce sujet par la malade sont importants.
Le dos a commencé à se fléchir de deux à trois ans, et la déviation s’est produite progressivement. Un abcès par congestion s’est montré à la partie antérieure et supérieure de la cuisse, vers l’âge de six ans, et a été ouvert artiOciellement à l’Enfant-Jésus; les traces en sont encore visibles.
La marche a eu lieu à l’âge ordinaire; mais, de cinq à sept ans, le tronc s’étant infléchi d’une façon marquée et un peu brusque, dés béquilles et l’application d’un corset devinrent nécessaires; grâce à ces moyens, la marche n’a pas été suspendue, et la malade se transportait d’un lieu à un autre, le tronc fortement penché en avant, et les mains à la hauteur des genoux.
La taille de cette femme est petite et mesure 1m,26.
La longueur des membres supérieurs est de 0m,70; la distance de l’épine iliaque antéro-supérieure au talon, ce qui nous donne une idée de la longueur du membre inférieur, est de 0m,82.
Si l’on examine la colonne vertébrale, on trouve une saillie très prononcée à connexité postérieure, qui paraît être constituée par la série des qpophyses épineuses des six ou sept dernières vertèbres dorsales et des trois premières vertèbres lombaires; les corps vertébraux correspondants ont disparu en totalité ou en partie sous l’influence du processus morbide. La gibbosité n’est pas seulement constituée par la saillie de ces apophyses épineuses, mais par la connexité anormale que présente de chaque côté la partie postérieure des côtes, au niveau de la région dorsale. Ce qu’il faut encore remarquer relativement à la gibbosité, c’est sa régularité; elle est en effet antéro-postérieure seulement, à concavité antérieure, c’est-à-dire cyphotique; elle est symétrique et nullement compliquéede scoliose comme dans le cas de rachitisme. Au-dessus d’elle se trouve une courbure de compensation (lordose dorso-cervicale), qui se traduit en arrière par une concavité anormale de la colonne rachidienne dans cette région. Au-dessous se trouve également une légère lordose compensatrice.
11 existe, au niveau de la gibbosité, des traces nombreuses d anciens cautères, qui témoignent de son origine (mal de Pott).
La cyphose n’est pas représentée par une courbe à grand rayon, comme dans certaines déviations vertébrales, provenant d’un relâchement des ligaments et qu’on a désignées sous le nom de déviations essentielles; elle n’a pas non plus la physionomie des courbures rachitiques.
Elle forme un angle saillant en arrière, mais il y a une particularité
(ligne d’ètre notée : l’angle est ici comme tronqué; il y a une espèce de plateau.
Cette petite plateforme est longue de 0m,04 et paraît constituée par trois apophyses épineuses.
La distance de deux apophyses épineuses consécutives est, ace niveau, de 0m,028.
Le tronçon supérieur de la gibbosité, mesuré depuis la ligne courbe occipitale inférieure jusqu’à la partie supérieure de la plateforme, est de 0"',25. Le tronçon inférieur, mesuré depuis la partie inférieure du plateau jusqu’au sommet de l’angle lordotique, ouvert en arrière, est de 0 m , 1 0 .
La distance de ce dernier angle à l’extrémité inférieure du sacrum est de 0m,45.
Ce qu’on ne saurait trop noter, c’est qu’à part cette déviation vertébrale, on ne trouve chez cette femme, soit au niveau du visage, soit au niveau des membres supérieurs et inférieurs, soit même au niveau du thorax, côtes, sternum, clavicule, aucune déformation; par conséquent, pas de traces de rachitisme.
Nous avons mesuré, au moyen du compas de Baudelocque, la distance qui sépare les tubérosités ischiatiques; à cet effet, nous nous sommes servi du procédé que nous avons indiqué dans notre thèse, et qui consiste à faire saillir ces tubérosités en plaçant la femme sur les genoux, la tête inclinée en bas et le siège porté en haut; nous avons trouvé pour cette distance 0m,09.
Le ventre est pendant, il a la forme de l’abdomen dit en besace, et ressemble tout à fait à une mamelle dont le mamelon serait représenté par l’ombilic. Il recouvre la partie supérieure et interne des cuisses dans une étendue assez considérable, de sorte que la vulve est complètement cachée.
Il y a ici une obliquité antérieure de la matrice excessivement prononcée. Si l’on vient à pratiquer le toucher vaginal, on atteint très difficilement le col, on est obligé de relever le fond de l’utérus, de manière que le col se replace dans l’axe du conduit vulvo-utérin. Ce col est ramolli, ouvert à ses deux orifices; il se laisse traverser facilement, de sorte qu’on peut sentir directement la tête qui se présente au détroit supérieur, mais qui ne s’engage pas à cause de l’obliquité très prononcée de la matrice.
Si, à ce moment, on explore le bassin à l’intérieur, on constate d’abord qu’il est impossible d’atteindre l’angle sacro -vertébral et la pointe du coccyx; on outre, les branches ischio-pubiennes paraissent plus rapprochées que dans l’état normal; en effet, deux doigts, médius et index juxtaposés, trouvent à peine place à la partie supérieure.
Relativement à ses fonctions génitales, la malade nous apprend qu’elle est habituellement bien réglée, quatre ou cinq jours chaque fois.
Elle fit un accouchement prématuré au terme de sept mois, l’année dernière.
Elle sortit de la Clinique dans le mois de décembre 1868, et revit son retour de couches le 18 janvier 1869. Depuis, elle ne fut plus réglée. En prenant la date la plus proche de nous, 18 février, pour l’époque de la conception, cette femme serait à terme le 18 novembre. Mais le développement du ventre, le volume de l’utérus, l’obscurité des battements du cœur fœtal répondent à une grossesse de sept mois et demi à huit mois.
Le travail se déclara spontanément le 23 novembre 1869. L’expulsion de l’enfant se fit sans difficulté et assez rapidement, ce qui n’est pas étonnant quand on considère son petit volume.
Le poids de cet enfant est de 1,740 grammes; son diamètre bipariétal est de 0m,08. Il ne devait donc pas être arrêté par un diamètre biischiatique de 0m,09.
Nous avons apporté toute notre attention sur les déformations de la colonne vertébrale et du bassin.
Colonne vertébrale. — Les trois dernières vertèbres lombaires sont intactes; le corps de la première et la moitié du corps de la seconde sont détruits par la carie; les corps des six dernières vertèbres dorsales ont presque entièrement disparu.
La cyphose porte donc en grande partie sur la portion inférieure de la région dorsale, et un peu sur la partie supérieure de la région lombaire.
Aussi, nous allons trouver des déformations pelviennes plus prononcées que dans la cyphose purement dorsale, mais moins accentuées que dans la cyphose lombaire.
La face antérieure du sacrum est complètement plane; aussi l’excavation longitudinale de cet os a complètement disparu. Il n’y a qu’une vertèbre sacrée qui forme, avec les vertèbres coccigiennes, une concavité antérieure.
La corde, c’est-à-dire la ligne qui va du sommet à la base du sacrum, est de Om,ll. En suivant les corps vertébraux, on trouve le même nombre.
La face postérieure du sacrum est à peu près plane dans le sens longitudinal, si ce n’est à la partie inférieure, où elle devient convexe; elle mesure seulement 0m,09, parce que la colonne lombaire vient s’appuyer sur elle presque à angle droit,
tandis que, dans l’état normal, cet angle lombo-sacré, ouvert en arrière, est très obtus et se rapproche beaucoup de 180 degrés.
La base du sacrum paraît un peu moins large que dans l’état normal ; la concavité transversale est la même, la partie supérieure des ailerons est un peu plus excavée.
La première vertèbre sacrée est plus élevée que dans l’état normal; car, si l’on abaisse la perpendiculaire de la partie supérieure du pubis sur la face antérieure du sacrum, cette ligne tombe à 0m,0i au-dessous du bord inférieur du premier corps sacré, tandis que, dans un bassin bien conformé, c’est au niveau de ce bord inférieur qu’aboutit l’extrémité de la perpendiculaire.
Les os coxaux sont minces ; ils paraissent atrophiés, si on les considère au point de vue de l’épaisseur; les portions iliaques sont plus étendues d’avant en arrière qu’elles ne le sont ordinairement; les fosses iliaques sont bien moins creuses; la lame qui forme leur fond est très mince et translucide.
Les crêtes iliaques, en se dirigeant en arrière, continuent à suivre la même courbure que celles qu’elles possèdent en avant; elles ne se recourbent pas brusquement et fortement en dehors, comme dans l’état normal; aussi le relief, ordinairement très prononcé à ce niveau, qui caractérise l’S italique, existe à peine sur ce bassin.
Les épines iliaques postéro-supérieures sont à une distance de 0"‘,06 l’une de l’autre. Cette distance est de 0m,071/2 à Üm,08 sur un bassin ordinaire.
Si l’on mène un plan suivant la surface quadrilatère qui correspond à la base de la cavité cotyloïde, ce plan forme avec celui qui coïncide sensiblement avec la surface interne de l’os iliaque, un angle obtus plus grand dans le bassin que nous étudions que dans un bassin normal.
En d’autres termes, l’angle que forme le prolongement du
plan cotyloïdien avec le plan iliaque est plus aigu; nous n’avons pas évalué cet angle en degrés. On dirait que l’ilium s’est incliné en dehors et l’ischion en dedans.
Enfin il existe, sur la circonférence du détroit supérieur, un détail qui me paraît avoir une certaine importance.
A 0m,02 environ en avant de l’aileron du sacrum (symphyse sacro-iliaque) se trouve de chaque côté, mais surtout du côté gauche, une dépression angulaire, un coup de hache qui divise en deux portions bien distinctes la circonférence du détroit supérieur, une triangulaire antérieure, l’autre postérieure semielliptique. On ne rencontre pas sur un bassin normal cette division; le détroit supérieur est plus arrondi, plus régulier; il n’y a qu’une seule courbe pour limiter cet espace. Ace niveau, nous avons pris les mesures des principaux diamètres; voici les résultats obtenus :
Diamètre antéro-postérieur, 0m,12 1/2, diamètres obliques, 0m,12, diamètre transverse, 0m,12 1/2.
Pour l’excavation et le détroit inférieur, les mesures principales sont :
Distance des épines sciatiques, 0m,0S9; distance maxima des branches ischio-pubiennes, 0m,08; diamètre biischiatique, 0m,09; distance de la partie inférieure de la symphyse du pubis à la pointe du sacrum, 0m,091/2; distance de la partie inférieure de la symphyse du pubis à la pointe du coccyx, 0"',05. Les ligaments sacro-sciatiques ayant été enlevés, nous n’avons pu mesurer les diamètres obliques du détroit inférieur.
Observation II. — Déformation du bassin par cyphose dorsale. Accouchement prématuré et spontané. Néphrite. Mort. Autopsie.
La rtommée Usurfins (Célina), née a Cambrai (Nord), journalière, âgée de trente et un ans, entre à la Clinique, le 28 février 1870, dans le service de M. le professeur Depaul.
Cette femme, d’une constitution délicate, est primipare; réglée à dixsept ans pour la première fois, elle le fut depuis régulièrement deux jours par mois. Elle ne peut donner des renseignements exacts sur la dernière époque menstruelle; mais, d’après le développement de l’utérus, l’époque présumée de la grossesse est de huit mois; pendant ce laps de temps, nausées, vomissements, crampes à partir du sixième mois.
Ce qui nous frappa immédiatement quand cette femme entra dans le service, c’est sa petite taille et sa gibbosité. Les membres étaient très bien conformés: longueur normale, développement normal; en un mot, aucune trace de rachitisme. La gibbosité occupe la partie inférieure de la région dorsale et présente plutôt une courbe arrondie à concavité antérieure qu’un angle aigu; nous avons affaire à une cyphose dépendant probablement d’un mal de Pott, malgré la régularité de la courbure.
La malade nous raconte qu’à l’âge de sept ans elle ressentit des douleurs au niveau du rachis, et que celui-ci se courba vers l’âge de dix ans. A ce moment, elle s’aperçut que ses jambes étaient très faibles et devenaient par instants le siège de tiraillements et d’élancements.
Il y a sept ans environ, un abcès par congestion seforma, et le pus vint se faire jour au niveau de la fosse iliaque droite; une fistule qui coula dix-huit mois fut le résultat de cette ouverture spontanée, et, aujourd’hui, on voit encore au-dessus du ligament de Poupart les traces de cet abcès.
Il y a quatre ans, nouvelle collection purulente qui s’est ouverte au-dessus de la crête iliaque gauche; on retrouve également l’orifice extérieur d’un trajet fistuleux.
En examinant attentivement la colonne vertébrale, on constate les déformations suivantes : la partie inférieure de la région dorsale est le siège de la déformation; on retrouve en arrière les six ou sept dernières apophyses épineuses dorsales, qui, par la réunion de leurs sommets, constituent la courbe cyphotique.
Ceux-ci sont assez rapprochés l’un de l’autre dans ce cas particulier où la courbe est régulière, arrondie, contrairement à ce qui se passe généralement dans le mal de Pott.
Au moment de son entrée à la Clinique, cette femme avait la respiration gênée, les lèvres et les extrémités cyanosées; nous constatons de la bouffissure à la face et de l’œdème sus-malléolaire.
Les urines, examinées par la chaleur et l’acide nitrique, contiennent de l’albumine en quantité notable.
Nous apprenons que depuis quatre mois elle tousse sans avoir cependant jamais craché de sang; pas de sueurs nocturnes, pas d’amaigrissement; quelques râles sibilants disséminés dans toute l’étendue des poumons et. crépitants au niveau de leur base.
Outre la gibbosité, ce qu’elle offre de plus saillant, c’est la proémi-
nence du ventre, qui, ne pouvant se développer entre les fausses côtes et les crêtes iliaques, vient tomber en avant et reposer sur la partie supérieure des cuisses, à cause de l’obliquité antérieure très prononcée de la matrice.
L’auscultation nous apprend que l’enfant est vivant.
Par le toucher vaginal, on sent que la tête plonge dans l’excavation; elle y est mobile, paraît petite et incomplètement ossifiée (quelques craquements parcheminés). Col à peu près effacé, ouvert à ses deux orifices.
Membranes intactes; présentation du sommet. La suture sagittale est presque antéro-postérieure. Trois jours après, c’est-à-dire le 26 février, les premières douleurs se déclarèrent. La parturiente, se trouvant dans la salle des accouchées, échappe un peu à la surveillance, d’autant plus que les douleurs se manifestent pendant la nuit, où il n’y a que des élèves sages-femmes à la salle d’accouchement : aussi ne pouvons-nous affirmer d’une manière certaine le début du travail. Le matin, à la visite, nous trouvons notée sur la pancarte de l’accouchée : une heure du matin pour la date d’apparition de ces premières douleurs. Hupture des membranes, 26 février, à trois heures du matin, au moment de la dilatation complète. Accouchement spontané à quatre heures et demie du matin. Sommet 01 G. A.
Durée totale du travail, trois heures et demie.
Délivrance naturelle.
L’enfant, du sexe masculin, est né faible.
Son poids est de 2,730 grammes, son diamètre bipariétal, de 0m,08 1/2; sous-occipito-bregmatique, 0"',08 1/2; occipito-frontal, Om,TI 1/2; occipito-mentonnier, 0m,13.
La longueur totale de cet enfant est de 0m,42.
Pendant les premiers jours qui suivirent l’accouchement, cette femme se trouve assez bien. Elle ne souffre pas du ventre; celui-ci est souple, indolent.
L’utérus revient bien sur lui-môme. Lochies normales. Sécrétion lactée peu abondante; seins peu volumineux. — Prescription : bouillon, potages ; bordeaux.
Dans la nuit du 27 au 28 mars, la malade est prise d un accès de suffocation. Pas de point de côté, mais anxiété précardiale.
La patiente se plaint d’une douleur ou plutôt d une gène, d un poids, au niveau de la région cardiaque. L’auscultation ne révèle pas à ce niveau de bruits de souille ou de frottement. Les battements du cœui sont clairs, sonores, s’entendent à droite et à gauche sous la clavicule.
Pas de matité exagérée à la percussion. La respiration est acceleree, haletante; le pouls, petit, fréquent et dur. Teinte asphyxique de la face, yeux Saillants, vomissements.
Les urines renferment toujours une quantité notable d’albumine.
La malade meurt le 7 avril à huit heures du matin.
A l’autopsie, nous trouvâmes les lésions suivantes :
Les poumons sont petits, congestionnés, emphysémateux, tassés contre la partie supérieure de la colonne vertébrale.
Le cœur est peu volumineux; ses parois sont épaisses; le péricarde n’est pas enflammé, mais on trouve quelques cuillerées de liquide dans la cavité; aucune lésion des orifices valvulaires.
Le foie est gros, l’utérus est revenu en partie sur lui-môme; on ne trouve aucune trace d’endométrite ou de péritonite; mais la lésion principale existe au niveau des reins; ceux-ci sont atteints de néphrite suppurée. Le tissu rénal est transformé en poches renfermant une matière tantôt caséeuse, tantôt purulente.
La colonne vertébrale nous présente une gibbosité à convexité postérieure, siégeant à la partie inférieure de la région dorsale; le tronçon supérieur de la colonne vertébrale est exactement horizontal; l’angle formé par les deux portions du rachis se rapproche beaucoup de l’angle droit; le tronçon inférieur serait vertical s’il n’était pas déformé par une magnifique lordose compensatrice portant sur la région lombaire, qui est intacte. Dans ce cas particulier, la courbe cyphotique est arrondie régulièrement et ne présente pas de sommet angulaire, comme cela a lieu ordinairement dans le mal de Pott.
La partie supérieure du sacrum est portée manifestement en haut et en arrière. La ligne qui joint la partie supérieure de la symphyse au milieu de l’angle sacro-vertébral est de 0m,d31/2 au lieu de Om,ll.
La face antérieure du sacrum forme une surface d’une rectitude parfaite. La région coccygienne est très mobile et possède sa couleur normale.
La hauteur de la corde longitudinale du sacrum est de 0,n,13.
Sur un bassin de la clinique qui est considéré comme normal, nous trouvons Om,ll 1/2.
La face postérieure du sacrum ne présente plus sa convexité ordinaire.
La concavité transversale de la base du sacrum est légèrement augmentée. La largeur de la base a un peu diminué.
Corde, 0"’, 09 1/A. Sur le bassin normal de la clinique, corde, 0m,10. Bassin cyphotique, flèche est égale à 0"',012. Bassin normal, flèche est égale à 0m,01 1/2.
La distance de l’angle sacro -vertébral à la corde transversale qui rase la partie supérieure et antérieure des ailerons est de 0m,03 dans un bassin normal et de 0,m0A dans notre bassin cyphotique.
Cette corde coupe la face antérieure de la deuxième vertèbre sacrée à O01, 002 ou 0"',003 au-dessous du bord supérieur de cette vertèbre ; au contraire, dans un bassin normal, cette ligne coupe la face antérieure de la première vertèbre sacrée à 0n,,003 ou 0m,00A au-dessous de son bord inférieur.
Des os coxaux. — Les fosses iliaques sont plus plates que dans l’état normal, surtout du côté droit. La forme en S italique des crêtes iliaques est moins prononcée que dans l’état normal ; la base des fosses iliaques internes est formée par une lamelle très mince, diaphane.
La grande échancrure sciatique est ovale, à grand axe horizontal.
Le détroit supérieur a une forme particulière, tandis que, dans le bassin normal, la courbe qui limite ce détroit est circulaire ou au moins elliptique, à grand axe transversal ; cette ligne dans le bassin que nous avons sous les yeux est triangulaire ou plutôt trapézoïde.
Le diamètre antéro-postérieur du détroit supérieur est de 0nyi3.
Le diamètre transversal est de 0'»,L2.
Les diamètres obliques sont égaux chacun à 0ni,12.
La distance du promontoire aux éminences ilio-pectinées est plus grande de 0'»,01 environ que dans l’état normal.
La distance de la symphyse du pubis aux ailerons du sacrum est de 0m,122 environ, à peu près, comme dans un bas-
sin bien conformé ; il paraît y avoir compensation entre l’augmentation antéro-postérieure et la diminution transversale.
La distance des épines sciatiques est de 0m,10.
Celle des ischions au niveau du point d’insertion des ligaments sacro-sciatiques est de 0m,10 1/2.
La distance maxima des branches ischio-pubiennes est de 0"’,09.
En résumé, la déformation porte surtout sur le détroit supérieur, dont le diamètre antéro-postérieur est considérablement agrandi; et très peu sur le détroit inférieur, dont le diamètre transverse n’est pas sensiblement diminué; le lait n’a rien d’étonnant après ce que nous avons dit dans notre thèse inaugurale, car ici la cyphose se porte exclusivement sur la région dorsale, et l’inclinaison de la colonne vertébrale est survenue à un âge relativement trop avancé (dix ans) pour que les changements dans les conditions d’équilibre aient une influence très marquée.
Observation extraite des archives de Tocologie , avril 181 i. Bassin cyphotique. Application de forceps.
La nommée A. P... entrait à la Clinique, le 19 mars, à dix heures et demie du soir. Cette femme raconte qu’elle habite Villejuif, et ayant ressenti quelques douleurs, elle vint dans la journée du 19, chez ses parents à Paris, pour y faire ses couches. Un médecin ayant été demandé reconnut que son bassin présentait une conformation insolite et conseilla à cette femme de venir à la Clinique. Elle est primipare, âgée de dix-sept ans, et nous dit que sa grossesse n’a rien présenté d’anormal. Elle dit avoir marché de bonne heure; mais vers l’àge de deux ans, ayant fait une chute alors qu’elle était chez sa nourrice, elle dut garder le lit pendant toute une année, et ne marcha ensuite qu’à l’aide d’une canne jusqu’à cinq ans, âge où elle put se passer de soutien. Cependant elle indique fort bien que la déformation de sa colonne vertébrale date du moment où elle se releva, et que depuis, sa jambe droite resta toujours moins forte que l’autre, moins grosse, et un peu plus courte sans cependant l’obliger à boiter.
La nuit du 19 au 20 mars se passa au milieu des douleurs du travail,
et cependant la tête n’avançait que très lentement, était même stationnaire depuis plusieurs heures, quand M. le professeur Depaul vit la malade, le 20 mars, à neuf heures et demie du matin. Ce fut alors qu’il constata une courbure anormale de la colonne vertébrale siégeant à la région lombosacrée et formant une courbure à convexité postérieure et à concavité antérieure. Il fit remarquer aux élèves présents cette difformité, en ajoutant que l’équilibre de la station nécessitait, en pareil cas, presque toujours deux courbures que l’on pourrait appeler de compensation, l’une audessus, l’autre au-dessous do la partie déformée. Dans le cas présent, il y avait donc une convexité antérieure de la colonne vertébrale de la région dorso-lombaire, et probablement une autre convexité antérieure de la région sacrée, ou tout au moins la disparition de la concavité anormale du sacrum, qui devait être redressé.
L’engagement assez prononcé de la tête indiquait que le détroit supérieur n’était pas rétréci, mais ne permettait pas des investigations étendues dans l’excavation du bassin.
La durée du travail, l’arrêt de la progression de la tête et des irrégularités dans les battements du cœur fœtal, déterminèrent M. Depaul à terminer cet accouchement par une application de forceps. L’instrument ayant été placé, la branche gauche introduite la première, puis la branche droite, le professeur fit des tractions énergiques, mais ne put dégager la tète, malgré ses efforts unis à ceux de son chef de clinique. Il désarticula l’instrument et le replaça une seconde fois en introduisant la première la branche droite. La tête fut alors entraînée, mais non sans difficultés.
L’enfant naquit assez faible, mais fut vite ranimé; il pesait, au moment de sa naissance, 3,200 grammes (en position latérale gauche).
M. Depaul, aussitôt après l’accouchement, voulut se rendre compte de la forme du détroit supérieur; mais il ne put atteindre l’angle sacro-vertébral, ce qui le confirma dans son opinion première, à savoir que l’obstacle ne résidait pas au détroit abdominal, mais provenait probablement de l’excavation du détroit inférieur ; en un mot, que c’était là un de ces bassins dits en entonnoir dont l’ouverture supérieure est assez grande pour laisser engager la tête do l’enfant, mais qui vont en se rétrécissant jusqu’au détroit inférieur, disposition du reste qui est fréquemment observée dans les bassins cyphotiques, surtout quand la cyphose occupe la partie la plus inférieure de la colonne vertébrale.
Bassin cypho tique. — Accouchement prématuré artificiel.
— Enfant vivant. — Guérison.
Le 28 mai 187/t entrait à la clinique la nommée L. D. âgée
de 17 ans et enceinte de sept mois et une semaine environ. Elle dit n’avoir pas été malade dans son enfance, et cependant l’examen du squelette fait reconnaître l’existence d’une courbure anormale de la colonne vertébrale siégeant à la région lombosacrée. Cette courbure à convexité postérieure directe est assez prononcée et détermine un examen minutieux de la cavité pelvienne. M. le professeur Depaul constate qu’il n’y a pas de rétrécissement du diamètre antéro-postérieur du détroit supérieur. Ce fait est démontré, d’abord parce qu’il est impossible d’atteindre l’angle sacro-vertébral et qu’en outre la tête fœtale est déjà à cette époque sensiblement engagée dans l’aire de ce détroit. Mais l’excavation du bassin semble modifiée dans sa forme et ses dimensions par la direction du sacrum, qui n’est pas aussi excavé que d’habitude.
C’est principalement au détroit inférieur que siège l’angusiie pelvienne, qui toutefois n’est pas très exagérée. M. Depaul conclut de cet examen que pour éviter une intervention trop laborieuse et peut-être fatale pour l’enfant, si on laissait la grossesse se poursuivre jusqu’à terme, il lui semble préférable de provoquer l’accouchement vers huit mois et demi environ.
Le 23 juin l’accouchement prématuré fut opéré avec succès complet. {Archives de tocologie , 187à.)
B. — Influence de la cyphose compliquée .
Nous avons étudié, jusqu’ici, l’influence de la cyphose pure sur la conformation du bassin. Nous connaissons la forme que revêt le bassin cyphotique ; mais, ainsi que nous l’avons dit, il est rare que la cyphose existe comme seule lésion: ordinairement elle est accompagnée par une autre déviation vertébrale, la scoliose, ou bien encore elle survient chez un sujet rachitique ; enfin dans certains cas exceptionnels, fa déviation rachidienne cyphotique pourra se rencontrer avec d’autres dé-
formations inhérentes au bassin lui-même, par exemple un rétrécissement de toutes les dimensions (bassin infantile), une asymétrie due cà la synostose sacro-iliaque, la luxation coxofé morale, etc.
Dans ces diverses conditions, l’étude de l'influence de la déformation due à la cyphose deviendra plus difficile; on aura à tenir compte des nouveaux éléments qui viendront augmenter ou corriger, dans une certaine mesure, les traits que la cyphose aurait imprimés différemment si elle eût agi seule.
Dans tous les cas, on reconnaîtra toujours l’influence de la courbure rachidienne cyphotique, mais cependant quelquefois la majeure partie des caractères du bassin cyphotique aura disparu; les modifications apportées par l’affection concomitante pourront cacher ou balancer celles de la cyphose, ainsi que nous aurons occasion de le voir.
Cyphose compliquée de scoliose } sans rachitisme.
N0 72 (Musée de Clamart). -* — Sur ce squelette il existe une cypho-scoliose à la région dorsale. La convexité seoliotique regarde du côté droit.
L’influence de la cyphose est la seule qu’on puisse reconnaître du côté de la conformation du bassin.
Elle se manifeste par l’aplatissement de la face antérieure du sacrum et par son inclinaison anormale en arrière et en haut, de façon que l’extrémité inférieure se rapproche du pubis et donne au bassin un aspect infundibuliforme au moins dans le sens antéro-postérieur. — Les diamètres antéro-postérieurs ont les mesures suivantes :
Diamètre sacro sus-pubien
— sacro sous-pubien
— antéro-postérieur dans l’excavation .
— détroit inférieur
L’action exercée par la cyphose s’est bornée aux modifications imprimées à la forme et à la direction du sacrum. Quant aux os iliaques, ils ne présentent pas de déformation.
L’influence de la scoliose a été nulle, ce qui s’explique par le siège qu’elle occupe.
Nous voyons dans cet exemple que la cyphose n’a guère été troublée dans son action par la scoliose concomitante. La première n’a amené sur le bassin que la déformation dont elle s’accompagne habituellement, quand elle siège à la région dorsale; la seconde n’a pas agi sur le bassin; nous savons que c’est aussi la règle, quand la région lombaire n’est que peu atteinte et que le sujet est exempt de rachitisme.
N° 59 (Musée de Clamart). — Cypho-scoliose à la région dorsale supérieure, convexité dirigée à droite, — légère scoliose lombaire de compensation.
Là encore, on ne retrouve dans la conformation du bassin que quelques-uns des caractères dus à la cyphose. La scoliose n’a pas agi.
Le sacrum est aplati, allongé; le promontoire est plus haut qu’à l’état normal : le diamètre transverse du détroit inférieur est de 0">,08.
D’un autre côté, le diamètre antéro-postérieur du détroit supérieur n’a que 0m,09, bien que le squelette ne présente pas de traces de rachitisme.
Ce bassin présente donc seulement quelques-unes des déformations propres à la cyphose, la seconde déviation de la colonne vertébrale étant restée sans influence.
D’après ces deux exemples, nous voyons que la cyphose et la scoliose peuvent exister ensemble, dans des conditions particulières sans que leurs influences se combinent ; que la première peut agir seule; mais dans d’autres circonstances, les
deux déviations rachidiennes déforment à la fois le bassin. Considérons par exemple la pièce suivante :
N° 67 (Musée de Clamart). — Cypho-scoliose à la région dorsale, convexité droite.
L’étude du bassin nous permet de reconnaître des déformations spéciales à chacune des deux déviations du rachis.
1° A l’influence de la cyphose se rapportent les caractères suivants présentés par le sacrum. Cet os est tiré en haut et en arrière, sa face antérieure est devenue plane; le sommet s’avance dans l’excavation qui est infundibuliforme, mais surtout dans le sens antéro-postérieur, car les os iliaques sont à peine déformés et le détroit inférieur mesure dans le sens transversal 0m,10.
2° A la scoliose appartiennent d’autres modifications de ce bassin.
La sympyhse pubienne est un peu déviée à gauche.
Les diamètres obliques diffèrent d’étendue.
Le diamètre oblique droit mesure 0m,112 ; le gauche 0m123.
Par suite de ces diverses déformations, le détroit supérieur représente une circonférence légèrement aplatie suivant le diamètre oblique droit. Cet aplatissement est dû. à l’action de la scoliose dorsale qui faisait porter le poids du tronc sur le côté droit du bassin, les membres inférieurs étant normaux.
Les dimensions du détroit supérieur sont : diamètre sacro sus-pubien, 0m^13; diamètre transverse, 0m,12. Si on se rappelle la longueur des diamètres obliques 0n>,112 et 0™, 123, on voit que l’aire du détroit supérieur est presque circulaire. — L’excavation est assez large, malgré l’inclinaison du sacrum.
Les os iliaques n’offrent rien à noter.
De la connaissance de ces diverses particularités, on peut conclure :
\ Fig. 7. — Cypho-scoliose non rachitique.
Le sacrum est allongé, aplati. Pas de rétrécissement transversal du détroit inférieur. Légère asymétrie du bassin.
Que ce bassin présente des déformations dues à la cyphose, et des déformations dues à la scoliose,
et que malgré ces déformations complexes, un accouchement
naturel aurait pu s’eirectuer très facilement à travers cette ceinture pelvienne.
N° 6k. (Musée de Clamart. ) — Cypho-scoliose dorsale supérieure. La scoliose est très prononcée, sa convexité est à droite au niveau de la région dorsale : il y a une légère courbure de compensation à la région lombaire. — La cyphose peu accentuée du reste existe au niveau de la déviation rachidienne principale.
Quelles sont les déformations du bassin?
C’est l’influence de la cyphose qui est la plus marquée. Le diamètre sacro-sus-pubien est de 0m,12. Le sacrum est attiré légèrement en arrière et en haut, mais le reste du bassin est normal.
L’influence scoliotique est à peine appréciable : elle se manifeste seulement par une légère inclinaison à gauche du bord antérieur du promontoire. Mais la scoliose lombaire compensatrice n’a pas été assez intense pour amener une asymétrie marquée du bassin.
N° 66. (Musée de Clamart). — Pièce analogue à la précédente.
Cypho-scoliose région supérieure dorsale, à convexité droite.
L’influence de la scoliose a été nulle. — Quant à la cyphose elle a agi seulement sur le sacrum et augmenté le diamètre droit du détroit supérieur. — Le reste du bassin est normal.
N° 73. (Musée de Clamart.) — Cypho-scoliose dorsale. — Le bassin ne présente comme déformation qu’une diminution dans la concavité sacrée.
N'1 73. (Musée de Clamart.) — Cypho-scoliose cà la région dorsale supérieure, convexité droite.
Le sacrum présente une élévation en haut et en arrière du promontoire et un aplatissement de sa face antérieure. Le diamètre sacro-sua-pubien est de 0,n,l*2.
La scoliose n’a pas agi sur le bassin.
Dans les exemples qui précèdent, nous avons vu ce qui peut se produire dans le cas de cyphose avec scoliose, mais sans rachitisme. Si la cyphose et la scoliose siègent très haut, le bassin pourra demeurer sans déformation.-
Si la cypho-scoliose siège à la région dorsale ou inférieure, la cyphose agit le plus souvent, mais elle ne produit qu’un certain nombre de ses conséquences habituelles : le sacrum seul dire quelques modifications ; quant à la scoliose, généralement elle ne déforme le bassin que si une courbure lombaire de compensation s’est produite; cependant nous avons vu un cas où il y a une légère asymétrie, bien que la scoliose soit seulement dorsale sans courbure de compensantion inférieure.
Mais si le siège des lésions cypho-scoliotiques se trouve plus bas, nous allons voir, d’une part, les déformations du bassin devenir plus accentuées par le! fait de chacune des déviations rachidiennes, et, d’autre part, l’influence réciproque de l’une sur l’autre se fera sentir aussi bien plus nettement. Les déformations propres à la cyphose seront compliquées d’asymétrie due à l’influence de la scoliose.
L’exemple que nous citons plus loin est emprunté à l’ouvrage de Léopold. 11 nous montre un cas de cypho-scoliose sans rachitisme. Le bassin est un type de bassin cyphotique avec asymétrie.
Collection anatomo-pathologique de l’Institut de Leipzig. C. 3 Zi.
Cypho-scoliose gauche des vertèbres lombaires par suite de carie.
Conjuguée vraie, 0"yl3.
Diamètre autéro-postérieur du détroit inférieur, O1", 098.
Diamètre transverse du détroit inférieur, O"1, 07.
Les distances sacro-cotyloïdes diffèrent entre elles de, 0,n,01 .
En résumé, dans les bassins cypho-scoliotiques non rachitiques, on retrouvera la double influence des deux déviations vertébrales, mais les déformations seront surtout dominées par le siège des deux lésions rachidiennes et par la prédominance de l’une d’elles.
Cyphose compliquée de scoliose avec rachitisme
N° 52. — (Musée deClamart).
Cypho-scoliose rachitique. — Saillie dominante à la région dorsale et à droite.
Le bassin offre surtout des déformations dues au rachitisme et à la déviation cyphotique. Étant assez développé, ce bassin n’a subi de la part du rachitisme qu’un aplatissement antéropostérieur (O31, 08). Le diamètre transverse mesure 0m,12 : le diamètre oblique 11. Cet aplatissement est peut-être moins considérable qu’on ne l’eût trouvé s’il n’y avait pas en même temps cyphose delà colonne dorsale. Car l’influence cyphotique est évidente. La concavité sacrée est complètement effacée, la longueur du sacrum augmentée, le promontoire est manifestement élevé au-dessus du niveau des ailerons du sacrum.
Sauf l’aplatissement de la face antérieure du sacrum, l’excavation n’est pas déformée. — La cyphose a laissé le détroit inférieur indemne.
La scoliose a été de nul effet sur la forme du détroit supérieur.
Léopold [Rachilischcs Bccken , p. 80) cite huit exemples de bassins cypho-scoliotiques rachitiques, \oici un résumé de ses observations.
A. 20. — (Institut pathologique de Leipzig.)
Bassin en forme d’entonnoir, assez symétrique avec cypho-scoliose gauche des vertèbres dorsales inférieures et des vertèbres lombaires supérieures. Le détroit supérieur est agrandi (Om,ll), l’inférieur est rétréci.
N0 2891. — (Collection de l’Établissement d’accouchement de Halle.)
Cypho-scoliose gauche des vertèbres dorsales inférieures et des vertèbres lombaires supérieures. Scoliose compensatrice des vertèbres dorsales inférieures vers la droite.
Le bassin est en forme d’entonnoir, assez symétrique, à entrée large et détroit inférieur rétréci.
Diamètre droit, détroit supérieur 0m,12 5
— — inférieur 0 08 6
— transver^e, détroit supérieur .... 0 14
— — inférieur .... 0 09
T. 79. — (Collection del’Établiss. de Leipzig, année 1872.)
Cypho-scoliose gauche des vertèbres dorsales. Scoliose compensatrice des vertèbres lombaires à droite.
Le détroit supérieur est très rétréci du côté droit. Le détroit inférieur a son diamètre antéro-postérieur diminué. Commencement de forme d’entonnoir.
A. 28. (Recueil de l’Établissement anatomo-pathologique de Leipzig.)
Cypho-scoliose gauche des vertèbres dorsales inférieures. Scolio-lordose compensatrice des vertèbres cervicales et lombaires vers la droite. Bassin rachitique plat, surtout rétréci à droite : le détroit inférieur est rétréci dans le diamètre droit.
S. 5. — (Recueil de l’Établissement anatomo-pathologique de Leipzig.)
Squelette rachitique à forte cypho-scoliose gauche des vertèbres dorsales inférieures et bassin en forme d’entonnoir à entrée modérément rétrécie du côté droit avec déviation de la symphyse pubienne à gauche et rétrécissement de tous les diamètres du détroit inférieur.
S. 6. — (Recueil de l’Établissement anatomo-pathologique de Leipzig.)
Squelette rachitique à cypho-scoliose gauche des vertèbres dorsales inférieures et scoliolordose droite des vertèbres supérieures dorsales et du cou.
Bassin rachitique plat, en forme d’entonnoir, à entrée légèrement rétrécie à gauche et détroit inférieur rétréci d’avant en arrière.
N° 3. (Institut anatomo-pathologique de Berlin. — 1862.)
Cypho-scoliose droite des vertèbres dorsales. Scoliose gauche des vertèbres lombaires. Bassin rachitique aplati, rétréci en tous sens, avec rétrécissement plus marqué à gauche au détroit supérieur et rétrécissement du diamètre droit du détroit inférieur.
N° 3028. (Institut anatomo-patol. de Berlin.)
Cypho-scoliose gauche des vertèbres dorsales.
Scolio-lordose droite des vertèbres cervicales.
Bassin rachitique en forme d’entonnoir.
Rétrécissement droit du détroit inférieur.
Outre ces observations données en détail par le professeur de Leipzig, son travail relate d’autres exemples tirés de la littérature obstétricale allemande.
Hohl (Zur Pathologie des Beckens, S. .IO/4) fait mention d’un bassin dont la colonne vertébrale montre une scoliose cyphotique très considérable des vertèbres dorsales à droite, et une lordose compensatrice des vertèbres lombaires. « Le bassin large et très grand, dont les os sont parfaitement sains, s’écarte de la conformation normale en tant que l’os innominé gauche est plus étiré, et que la symphyse se dirige à droite, »
.. . . Diamètre droit 0n’,10
Detroit inf. A ’ M
Diamètre transverse 0 13 5
Ce qui est digne de remarque dans ce bassin, c’est le déplacement en arrière du sacrum avec le maintien de l’étendue en largeur de l’entrée et de la sortie. (Léopold, loc. cit. p. 39.)
De la connaissance de ces observations, il résulte que dans les cas de cyphose avec scoliose et rachitisme, le bassin présente toujours des déformations plus ou moins complexes.
Les trois influences agissent simultanément, tantôt dans un môme sens, tantôt, au contraire, l’action de l’une tend à modifier ou à atténuer celle de l’autre, comme l’a fait remarquer M. Chantreuil. M. Pinard, en étudiant les diamètres antéropostérieurs du bassin (thèse 1874), s’explique ainsi à ce sujet: « Le rachitisme, comme on le sait, a surtout pour effet de rétrécir le diamètre antéro-postérieur du détroit supérieur et d’agrandir, dans nombre de cas, d’une façon relative, le détroit inférieur. La cyphose amène un résultat diamétralement opposé, d’où il suit que ces deux causes morbifiques se neu-
Entrée
Excavation.
Conjuguée vraie . .
Diamètre transverse Diamètres obliques
Diamètre droit. . .
Damètre transverse.
tralisent, et que, clans ces cas, le bassin est bien moins vicié que si 1 une d elles avait agi isolément. On pourrait dire que de ces deux causes, l’une joue par rapport à l’autre le rôle de
Fig. 8. — Cypho-scoliose rachitique.
Le bassin offre, dans sa déformation, des traces de chacune des influences.
lésion compensatrice. — Sur la pièce n° 552 de Clamart qui présente des déformations rachitiques des membres et du thorax et de plus offre une cyphose dorso-lombaire, Chantreuil a trouvé:
Diamètre antéro-post. du détroit supérieur . . 0UI, 1 0 o
« bisischiatiquc 0 09 5
Distance des épines sciatiques 0 09 5
Distance maxima des branches descendantes du
pubis 0 08
M. Pinard a remarqué le même fait sur nombre de bassins qu’il a étudiés (V. planches 66, 68, 70). — Dans ces cas, le diamètre antéro-postérieur est agrandi et le pelvis légèrement en an té-version. »
Il existe encore sur ce sujet un travail de Konig1, publié dans Zeits. f. Gcburtsk. n° 17, 1875. L’auteur a étudié quatre bassins de la collection du P1. Zenker. Nous rapportons ici les conclusions auxquelles il est arrivé :
Du fait de la cyphose, le sacrum tend à basculer de telle sorte que la pointe est portée eu avant, tandis que le promontoire est porté en arrière ; du fait du rachitisme, le déplacement est tout à fait opposé, le promontoire tend à proéminer dans l’aire du détroit supérieur, tandis que la pointe du sacrum est repoussée en arrière. Les déformations de la cypho-scoliose rachitique étant dues à des forces dont les résultats diffèrent, seront donc complexes et variables suivant que l’une et l’autre de ces forces auront commencé à agir plus tôt pendant la période du développement osseux. Néanmoins le sacrum est toujours plus allongé : il est convexe dans sa direction transversale.
Dans ces conditions de cypho-scoliose rachitique, le poids du corps se transmet suivant une direction oblique par le fait de la double influence de la scoliose et du rachitisme : il y a le plus souvent allongement du membre inférieur opposé à la scoliose. 11 en résulte un redressement de la ligne innommée
