RER

Observations recueillies par Aquinet (1).

Osservarion 1.—(Dueà l'obligeance de M. BLum, chirurgien de l'hôpital Saint-Antoine. — Grossesse tubaire. Inondation péritonéale sans rupture du kyste fœtal. Laparotomie. Salpingectomie. Guérison.)

C. V.., ménagère, âgée de 27 ans, est admise d'urgence le 11 novembre 1902, à 2 heures du matin. Elle s'est endormie la veille bien portante, et à 11 heures du soir, elle était réveillée brusquement par une douleur abdominale très vive et des vomissements alimentaires.

A son entrée, elle est pâle et dans un état presque syncopal. Le pouls est très pelit, le ventre ballonné et douloureux L'état de la malade est si alarmant que le chirurgien de garde, appelé,

(1) Thèse de Paris, 1903.

renonce à intervenir, bien qu'ilpense à une obstruction intestinale. IL prescrit des injections de sérum, dont deux litres sont injectés la nuit.

A la visite du matin, le pouls, quoique petit et à 130, est moins faible que dans la nuit. Facies päle, lèvres décolorées. Ventre ballonné, tendu et douloureux. La douleur à son maximum à lépr gastre plutôt que dans le petit bassin. Cul-de-sac postérieur légèrement bombé et tendu. Pas de vomissement, pas de constipation.

On apprend, d'autre part, que la malade n’a jamais eu de maladie antérieurement. À l’âge de vingt ans elle a mené une grossesse à terme sans complications. Depuis lors ses règles ont toujours été normales jusqu'au 20 août dernier, époque des dernières règles. Les règles ont fait défaut en septembre, et au même moment les seins prenatent du développement. Le 25 octobre dernier la malade à éprouvé des douleurs abdominales assez vives et en même temps à eu une perte de sang sans caillots. Un médecin a porté le diagnostic de fausse couche. Depuis cette époque, les pertes ne se sont pas reproduites, mais, jusqu'à la crise de la veille, la malade a éprouvé constamment des douleurs abdominales sourdes. En présence de ces antécédents et de l’état actuel, on porte le diagnostic de grossesse extra-utérine rompue, avec inondation péritonéale et on décide l'intervention immédiate.

Opération. Laparotomie sous chloroforme le 12 novembre, à 10 heures et demie du matin. Incision médiane sous-ombilicale. La cavité abdominale est remplie de sang liquide et de caillots. M. Blum explore le petit bassin et trouve un kyste fœtal intact, développé dans la portion ampullaire de la trompe gauche. La poche fœtale est rompue artificiellement par l'opérateur. Le liquide contenu dans la poche est un liquide séreux, ne contenant pas de sang ni de caillots. Un clamp est posé sur le ligament large et la trompe au voisinage du bord utérin, un autre clamp sur l’utéroovarienne et l'insertion pelvienne du ligament. Exeision de la poche fœtale entre les deux clamps. Ligature des pédicules et de quelques points quidonnent encore, dans la base du ligamentlarge.

Nettoyage de la cavité abdominale à l'aide de tampon et sans lavage. Mickuliez. Fermeture de la paroi en trois plans aux crins. La journée du 12, deux injections de sérum de 500 grammes Le pouls se remonte et l’état général est bon.

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Les jours suivants, le ventre est ballonné, hoquets et quelques vomissements. Constipation. Ces phénomènes, dus à la parésie intestinale et une suppuration légère au niveau du Mickuliez, s’atténuent rapidement. La malade est actuellement en bonne voie de guérison.

Description des pièces. La trompe gauche, gravide, a une longueur de 8 centimètres, une hauteur de 5 centimètres, et une épaisseur moyenne de 4 centimètres. Elle est dilatée dans sa portion ampullaire ; près de l'extrémité frangée, à un centimètre environ de l’ostium abdominale, elle se coude brusquement, le pavillon s’inelinant en bas; elle a aussi la forme d'un angle ouvert en bas, à côté externe plus petit, et dans le sinus duquel se loge le kyste fœtal. Celui-ci, rompu par l'opérateur, se compose du placenta et des membranes ovulaires ; le fœtus, long de 6 centimètres, a été isolé de ces annexes. L'ostium uterinum de la trompe est perméable. L’ostium abdominale est dilaté et perméable.

L'ovaire, placé au-dessous du kyste fœtal, présente une surface de section indiquant que le quart environ en est resté dans l’abdomen. La partie enlevée contient un corps jaune, bien développé, du volume d'une noisette environ.

L'intérêt de cette observation réside, d’une part, dans la source de l’inondation péritonéale due, non pas à la rupture de la trompe, mais à l'écoulement du sang par son orifice perméable et dilaté ; d'autre part, dans l'erreur de diagnostic, commise au moment de l'entrée de la malade, puis reclifiée, et suivie d'une opération qui a sauvé la vie de la femme, sortie guérie.

OBSERvATIONII. —( Due à l’obligeance deM. SAvARIAUD, chirurgien des hôpitaux. — Inondation péritonéale consécutive à un avortement tubaire.)

Une jeune femme de 24 ans entre à Saint-Antoine le 7 janvier 1903, dans le service de M. Monod. Elle a été prise, il ya quinze jours, de douleurs violentes dans le côté droit, avec vomissements, et trois syncopes dans la même journée. En même temps écoulement de sang par la vulve survenant après un retard de règles de six jours. La malade se couche. Elle allaitmieux, lorsque, le matin du 7 janvier, elle ressent la même douleur, avec sensation de déchirement. Entrée à l'hôpital à 7 heures du soir. L'interne constate que le pouls est bien frappé, à 80; vers minuit,

il est devenu très rapide, à 130. Grande décoloration de la peau et des muqueuses. Température de 37°, 5. Ventre ballonné. Douleurs diffuses, mais surtout accusées à l'ombilic, à l'hypogastre et du côté droit du ventre. Pas de matité. Peut-être une légère submatité au niveau des flancs. Au toucher on constate seulement que l'utérus est en rétroversion. L'interne fait le diagnostic d'inondation péritonéale, adopté par M. Savariaud, qui opère vers une heure du matin. Eclairage défectueux avec des lampes. Incision médiane sous-ombilicale. Coloration bleu noirâtre du péritoine. Il s'écoule une énorme quantité de sang couleur sépiaet de caillots. « Je vais aux annexesdroites. Ellesnesontpas très augmentées de volume; cependant, elles sont plus grosses que les gauches. Je les attire dans la plaie, et, après avoir placé un clamp, je les résèque au-dessus d’une ligature au catgutne 3. » Ablation du sang et des caillots. Exploration des annexes gauches. Mise en plan incliné à cemoment seulement. Gros drain dans le Douglas. Surjet péritonéal au catgut. Surjet musculo-aponévrotique à la soie. Agrafes sur la peau. Durée de l'intervention : 30 minutes.

Examen des pièces. L'ovaire droit est gros comme une noix verte et kystique. Trompe droite augmentée de volume, distendue par du sang de coloration noirâtre. Son pavillon paraissait oblitéré; on n'a pu trouver de rupture. Une fois incisée, elle s'est vidée de son contenu, on n'a vu aucun débris embryonnaire. Les caillots n'ont pas élé examinés.

Le surlendemain, ablation du drain. Température de 38°, sans oscillations, les 8 premiers jours. Guérison sans suppuration.

OBSERvVATION III. — (JacoBs, Progrès médical belge, 1902, p. 4.)

Demoiselle de 37 ans, nullipare. Après un retardde 5 à 6 jours vives douleurs abdominales suivies de syncope. Repos pendant quelques semaines; phénomènes péritonéaux, fièvre, métrorragies, anémie progressive. Masse grosse comme une mandarine dans le Douglas. Diagnostic : Grossesse extra-utérine avec inondation péritonéale. Laparotomie. Sang noirâtre, et des masses de caïllots. Ablation des annexes droites; la trompe estdilatée à son extrémité d'environ 7 à 8 centimètres de diamètre. « Elle n'est pas rompue ». Guérison. |

y mme mom ere OBSERVATIONS 81

OBsenvarioN IV. — (Trsson, Gazette des Hôpitaux, 8 juillet 1902)

Femme de 27 ans, sans enfants, ayant un retard de règles de quelques jours. Entrée à l'hôpital le premier avril 1901. Six jours avant, elle a été prise de vives douleurspelviennes, suivies de pertes sanguines vaginales, et d'une anémie progressive, Elle présente les signes d'une hémorragie interne, due probablement àune grossesse extra-utérine rompue. Laparotomie, Le ventre est plein de sang liquide, à reflets rouges, mêlé de caillots mous. Rapide évacuation. Plan incliné ensuite, «du pavillon de la trompe droite un filet de sang rouge s'écoule. La trompe est distendue ; si on l'exprime par une pression douce, le sang s'échappe par le pavillon, puis elle se remplit à nouveau ». La trompe n'est pas rompue. L'hémorragie est due à un avortement abdominal incomplet. La trompe gauche estkystique. Ablation des deux trompes, conservation des deux ovaires. Toilette du péritoine. Drainage. Guérison. La femme revient à l'hôpital un mois après sa sortie, “« par reconnaissance ». Sa santé est parfaite.

OgservarTiON V. — (Rap WorRaALL, British gyn. journ., novembre 1897)

Multipare laparotomisée le 5 janvier 1875 pour grossesse tubaire droite rompue (dernières règles fin novembre; douleurs et collapsus le premier janvier).

Nouvelle laparotomie le 21 août 1875 pour avortement tubaire gauche ayantproduit une hémorragie intra-péritonéale (dernières règles : juillet; premier accès de douleurs et collapsus, 2 août; deuxième, 17 août ; troisième, 20 août). Guérison.

OgservarioN VI. — (Mascovsky, Journal d'obstétrique et de gynécologie de Saint-Pétersbourg et Annales de gynécologie et d'obstétrique, 1898, p. 85).

Grossesse tubaire de deux mois, avortement tubaire, hémorragie interne excessivement abondante, collapsus, sortie de la caduque utérine en totalité. Injections de solution physiologique de chlorure de sodium.

Ogsenvarion VIL — (Jonn-W TayLor, The Lancet, 28 mai, 4, 18, 25 juin 1898).

Cas 34. — Femme de 36 ans, dernières règles : 10 semaines ; masse derrière l'utérus et dans le bas de l'abdomen, très aouloureuse, Signes d'hémorragie interne, vomissements, syncope. Diagnostic : grossesse tubaire rompue. Hématocèle. Opération à domicile. Grossesse tubaire gauche très grosse, masse à l'extrémité distale de la trompe, probablement non rompue. Hémorragie libre dans l'abdomen.

OgBsEervaTION VITE — (GC. Jacoss, Journal d'arcouchements, Liège, 26 juin et 10 juillet 1898).

Femme de 41'ans, multipare, sans antécédents génitaux. Un mois après une première crise de douleurs survenues à une période menstruelle, elle est prise d'une seconde crise de douleurs avec ballonnement du ventre et écoulement vaginal sanguin. Extrémités froides, respiration courte, température 36° à 36°,4, pouls fréquent et petit, vomissements, subdélire. À l'examen de l'abdomen, tympanisme, sans autre signe; au toucher vaginal, culs-de-sac normaux. Rien au toucher rectal. Diagnostic : hémorragie interue. Laparotomie 3 jours après le début des accidents. Issue de 1500 à 2000 grammes de sang et de caillots. La trompe gauche présentait une dilatation de la grosseur d'un œuf, dans son tiers externe. Le pavillon fortement dilaté laissait sourdre un liquide sanguin noirâtre. Nous pratiquâmes l'ablation de ces annexes ; la dissection nous démontra qu'il s'agissait d'une grossesse extra-utérine. Guérison.

OBsERVATION IX. — (A. BroruEers, Transactions of the Nerw- York Obstetrical Society, 14 mai 1901).

Femme de 27 ans, modiste, ayant quatre enfants. Il y à quatre semaines, elle est prise d'une crise de vives douleurs abdominales accompagnées de pertes utérines; ces symptômes durent einq jours. [ls se reproduisent il v a une semaine. Pouls 90; température 38°,4; respiration 24. L'abdomen est flasque, mat et douloureux dans la fosse iliaque droite. Au toucher double déchirure du col utérin en rétroversion ; dans le culde-sac droit, masse douloureuse du volume d'une petite orange. Opération : à l'ouverture de la cavité péritonéale, le contenu abdominal est couvert de sang et de caillots. La trompe droite est distendue par du sang, et près de son extrémité on trouve un

caillot évidemment constitué par l'œuf s'échappant de l'extrémité de la trompe : on trouve en même temps un Æyste multiloculaire du mème côté. Ablation des annexes, Guérison.

OBsenvarion X. — {BoLpr, American Journal of obstetrics, 1885, t. IT, p. 434).

La grossesse était, dans ce cas aussi, parvenue au 10e mois. L'état de la malade au moment de la consultation était très bon, et 1l fut décidé de la transporter à l'hôpital et de l’opérer de suite, comme dans le cas précédent. Tout avaitété préparé dans ce but, mais au dernier moment la patiente refusa d'être opérée avant le matin suivant. À mon arrivée, je la trouvai sans pouls et complètement blanche, preuves qu'une récente hémorragie s'était produite pendant la nuit. L'opération fut commencée par le vagin, sans anesthésie à cause du mauvais état de la patiente, et en mème temps on commença une injection de sérum. Il parut évident, à l'incision du cul-de-sac, d’après la grande masse de sang frais sortant de la cavité péritonéale, que l'hémorragie était encore en progrès, et je pensais qu'il me serait moins facile de m'en rendre maître aussi vite par le vagin que par la voie abdominale. C'est pourquoi j'ouvris immédiatement l'abdomen, et en une minute environ, je pouvais me rendre compte de la trompe qui saignait. La pièce montre très nettement l'avortement tubaire en progrès. L’embryon fut trouvé libre dans la cavité péritonéale. Quoique l'état de la malade fût meilleur quand on l'enleva de dessus la table d'opération, probablement à cause de l'injection sous-cutanée de % pintes de sérum, le mieux ne continua pas, et elle mourut d'anémie aiguë 36 heures après l'intervention.

Le fait le plus intéressant dans ce cas est que la malade n'eut pas un seul des signes caractéristiques de la grossesse tubaire. Le diagnostic reposait seulement sur la présence d’une tumeur derrière l'utérus, le peu d'augmentation de volume de cet organe, l'anémie extrème et la faiblesse du pouls.

Et ainsi, après tout cet ensemble de faits, nous nous croyons en droit d'énoncer, à présent, les conclusions qui vont suivre.