CHAPITRE VI

Premier cas : La netteté de la courbe signifie une fluidité particulière du liquide de l’épanchement ne contenant que de faibles quantités de fibrine sans formation de nappes fibrineuses sur la plèvre au niveau supérieur et surtout sans ébauche d’adhérences nouvelles.

La situation assez basse de la courbe est due, d’une part à ce que la quantité de liquide dans la cavité pleurale est d’un faible volume, et d’autre part que les points mobiles, colonne vertébrale et sternum, sont moins facilement repoussés.

La faible inclinaison de la courbe est due à deux causes principales : a) La partie pulmonaire relativement basse où se forme cette coube de Damoiseau se trouve être d’un diamètre plus grand que toutes les parties lui étant supérieures; ce qui fait que la courbe de Damoiseau sera toujours plus étalée à un niveau inférieur.

b) Le gril costal, pour une raison que le tableau statistique permet de découvrir, n’a plus la souplesse suffisante lui permet-

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tant de modifier son rayon de courbure et constitue par cela même une courbe de Damoiseau se répartissant sur une zone plus étendue, ce qui a pour conséquence immédiate d’étaler davantage le Damoiseau qui s’y forme.

Deuxième cas : L'estompage de la courbe nous montre quele liquide épanché est d’une fluidité relative, pouvant contenir d’abondants flocons de fibrine avec formation de nappes de fibrine sur les plèvres et tendance à de nouvelles adhérences.

La situation moyenne ne signifie rien de particulier, sinon que le liquide épanché atteint une certaine abondance, il y a, toutefois, de nombreuses exceptions à ce principe.

L'inclinaison moyenne signifie que le poumon se trouve être assez rapproché dn thorax pour que les phénomènes de capillarité puissent se manifester et que d’autre part le diamètre pulmonaire y est plus étroit que dans les zones inférieures.

Les angles de niveau mal visibles signifient que l’espace de la cavité se rétrécissant très progressivement à mesure que l’on se rapproche de la ligne axiliaire, il n’y a pas de changement brusque dans l’ascension du liquide. C'est-à-dire que le poumon semble avoir gardé partout la même élasticité —— élasticité augmentée — et se laisse déprimer uniformément. Il va sans dire qu’il le sera toujours davantage dans le sens antéro-postérieur comme nous l'avons montré plus haut à cause de sa structure qui, mécaniquement pour des pressions égales exercées à sa sur-

face, s’affaisse plus facilement dans le sens parallèle à ses grosses bronches.

Troisième cas : La netteté de la courbe, son inclinaison moyenne, sa situation moyenne, ont été expliqués dans le cas précédent, on peut donc s'y rapporter.

Les angles de niveau très visibles signifient que le poumon ne se laisse pas graduellement déprimer, soit que les quelques adhérences anciennes le maintiennent en présence de la paroi thoracique sans l’y accoller cependant, soit que la participation plus ou moins superficielle du poumon au processus inflammatoire, tels que cortico-pleurites, établissent ainsi des zones plus rigides de plus grande consistance, qui sanglent le poumon plus

ou moins brusquement à l'endroit même où se formera l'angle de niveau si net.

Quatrième cas : La netteté de la courbe a déjà été expliquée précédemment, s’y rapporter.

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La courbe hautement située signifie soit que l’épanchement est de grande abondance, soit que le liquide ait pu ascensionner jusque dans l’aisselle, grâce à la disposition du poumon presque accolé sur toute sa hauteur à la paroi thoracique, ce qui a permis à la capillarité d’accentuer la courbe de Damoiseau et de l’amener ainsi jusqu'au sommet. Ce sont des cas qui, générale-

ment, Sont caractérisés par une grande abondance d’adhérences.

La courbe très inclinée signifie que, indépendamment de la qualité de l’épanchement, celui-ci a gagné les parties supérieures de la cavité pleurale grâce à la capillarité s’exerçant dans l’espace rétréci au maximum qui sépare dans les parties supérieures le poumon du thorax. (cf. fig. 6.)

La visibilité plus ou moins grande des angles de niveau signifie que le poumon participe plus ou moins, selon les cas, au processus inflammatoire, mais souvent aussi, lorsque l’angle de niveau est bien visible, cela est dû aux brides pleurales siègeant au lieu même de cet angle de niveau.

CHAPITRE VII CONCLUSIONS PARTICULIÈRES Lorsque nous nous trouvons en présence d’une courbe de

Damoiseau de l'espèce N° 1, nous pouvons dire que : Cette forme de pleurésie s’observe généralement chez des

- personnes âgées, chez des personnes qui, pour des raisons quel-

conques, ont un thorax de moindre élasticité (cf indice respiratoire). |

La fluidité de l’épanchement dans ce cas est particulièrement grande, et les adhérences ne sont que rarement la suite de cette forme de pleurésie-là Le pronostic de leur résolution est bon, mais le danger réside surtout au cœur et aux reins, ce sont des formes hypertoxiques, aussi l’évolution est-elle souvent moins favorable que le laisserait prévoir la résolution.

Lorsque nous nous trouvons en présence d’une courbe de Damoiseau de l'espèce N'If, nous pouvons dire que :

Cette pleurésie survient indifféremment chez l’homme et chez la femme, presque toujours chez des personnes jeunes. Elle survient brusquement en pleine santé. Le thorax, dans ce cas, est

d'une élasticité normale, l’épanchement est particulièrement chargé de fibrine. On ne constate que fort rarement, cependant, la présence d'anciennes adhérences. Le poumon ne semble en rien participer au processus inflammatoire. La résolution d’une forme telle que celle-citend vers la formation d’adhérences. Rarerement elle se résout purement et simplement sans néo-formation

fibreuse (ayant repris les radiographies de 15 malades anciennes

pleurétiques au moment où l’on décrétait la mise en œuvre d’un pneumo-thorax, elles présentaient l'obstacle classique des brides vascularisées de leur cavité pleurale et de fortes adhérences, nous avons constaté que sur ces 15 malades, 10 d’entre elles avaient eu une pleurésie de la forme N° II, 4 de la forme N° IV, une de la forme Ne Il).

Le pronostic de ces formes n’en reste pas moins bon.

Lorsque nous nous trouvons en présence d’une courbe de Damoiseau de l'espèce Ne III, nous pouvons dire que :

Cette pleurésie est surtout observée chez des personnes du sexe féminin. Une pleurésie survenant insidieusement, s’établissant au bout de quelques jours, laissant leur diagnostic en suspens chez des personnes assez bien portantes, mais ayant eu dans leur passé morbide des maladies du système respiratoire, telles que bronchites à répétition, asthme, et parfois pleurésie.

Les symptômes généraux que l’on rencontre dans le cas de cette pleurésie sont souvent incomplets ou acccompagnés d’autres symptômes tels que l’expectoration, température en plateau, etc.

L'épanchement est fluide. Le thorax est souple. A la radio-

graphie, on constate dans, à peu près la moitié des cas, une défor-

mation diaphragmatique nette, en ce sens que la coupole présente des irrégularités. D'autre part, malgré le contrôle souvent impossible, nous pensons que cette forme de pleurésie est souvent accompagnée par de rares adhérences anciennes dues à une ancienne pleurésies du type N: II où à une pleurésie sèche récente, passée inaperçue, où à la pleurésie actuelle dont le début ne s'est pas manifesté par des symptômes infectieux aigus.

Lorsque nous nous trouvons en présence d’une courbe de Damoiseau du type N: IV, nous pouvons dire que :

Cette pleurésie survient à tous les âges chez des personnes plus ou moins bien portantes, ayant presque toujours dans leurs antécédents personnels morbides une pleurésie du type N°: I. Les symptômes subjectifs sont particulièrement intenses (dou-

MORE Vie.

leur) accompagnés toujours d’une forte dypsnée et d’une forte transpiration. Le thorax est d’une souplesse un peu en dessous de la moyenne. L’épanchement est fluide. Ce qui caractérise surtout cette espèce est la prédominance des symptômes douloureux qu’accompagne presque toujours un état général médiocre.

La résolution ne se fait que lentement, en plusieurs étapes, et ce sont ces cas, d’ailleurs bien connus, qui évoluent par poussées successives avec phase de rémission apparente. Ce sont aussi souventles infections sceptiques de l’épanchement qui font suite à cette forme de pleurésie. Ce qui fait penser que le poumon et la plèvre sont dans un état de réceptivité particulièment grande aux germes infectieux.

Ces pleurésies décelleraient une atteinte plus considérable que l’on ne pense à première vue, puisque le poumon semble être adhérent sur toute sa hauteur.

Rapport du volume liquide et de la courbe

de Damoiseau

Ïl nous a paru intéressant de ponctionner les épanchements pleurétiques aux divers niveaux de leur image radiographique. Nous avons constaté que la plupart des ponctions faites au-dessus de l’angle de niveau ne retiraient que quelques centimètres de liquide, quelle que soit la forme de pleurésie observée ; alors que les ponctions faites en dessous, souvent faites à qq. centimètres de la précédente, pouvaient retirer des quantités considérables de liquide.

Ceci s'explique, étant donné que toute la partie de l’épanchement située au-dessus de cet angle de niveau n’est constituée que par une mince couche liquide, comme nous l’avons supposé antérieurement. En établissant un rapport entre le volume de l’épanchement et la forme de son Damoiseau, nous n'avons pu tirer la moindre schématisation, etil nous semble n’y avoir aucune relation entre ces deux données.