NOTIONS PRÉLIMINAIRES

Nous avons à jeter ici un coup d'œil sur Tanatomie pathologique des obstructions intestinales, à montrer comment le diagnostic de la maladie « obstruction » peut être fait, et à indiquer brièvement les moyens médicaux dont la réussite seule peut nous dispenser d'une intervention chirurgicale.

§ l'^. — Anatomie pathologique de V obstruction

intestinale.

L'anatomie pathologique a reçu à notre époque, grâce aux travaux de Rokitansky dont le premier travail porta sur ce point de la science, à ceux de Parise, de Duchaussoy, de Besnier, etc., des éclaircissements considérables. Il est à regretter que le diagnostic, cet intermédiaire obligé entre Tanatomie pathologique et le traitement, ne soit pas encore arrivé à la même hauteur. Nous rappellerons très brièvement les obstacles de diverse nature qui peuvent entraver le cours des matières intestinales :

Ces obstacles ont été classés d'une manière très naturelle par Maisonneuve en trois classes correspondant aux catégories que Ton peut intituler :

Compression ; Obturation ; Rétrécissement.

Mais la classe des compressions où des obstacles sié-

géant en dehors de la paroi, comprend à la fois, d'une part, les véritables compressions par tumeurs extérieures telles que les compressions par les corps fibreux de l'utérus, et d'autre part les torsions de l'intestin et les brides ou les diverticules. De môme, les obturations, c'est-àdire les obstacles indépendants des parois de l'intestin et siégeant dans sa cavité, comprendraient aussi bien les calculs biliaires que les invaginations. Une pareille classification n'est susceptible d'aucune application thérapeutique.

Nous préférons de beaucoup celle de M. Jaccoud, reproduite par Duploy dans son article des Archives de Médecine, 1879, t. II, p. 713.

Elle comprend six classes :

Les invaginations ;

Les cobps étrangers;

Les compressions extérieures;

Les KLExioNs et torsions;

Les brides, diverticules et orifices anormaux;

Les rétrécissements de diverse nature.

Si l'on voulait cependant se placer à un point de vue, un peu moins descriptif peut-être, mais plus en rapport avec les nécessités de la thérapeutique chirurgicale dont nous devons faire ici notre préoccupation exclusive, on pourrait admettre une nouvelle façon de diviser les causes de l'obstruction, et dire par exemple :

Les causes mécaniques de l'obstruction se divisent en quatre classes, suivant que l'intestin présente :

1" Vices de i'Osition..

invagination.

I volvulus.

I torsion.

coudurc^.

2" Compressions :

I larges. . .

brides.

diveriicules.

anneaux accidentels.

hernies internes, etc.

; tumeurs diverses et ; adhérences étendues.

3" Obturation. — Corps étrangers divers, polypes, masses fécales, etc.

4° FIÉTBÉCISSEMENTS DIVERS.

Cette classification présente cet avantage de cadrer parfaitement avec certaines indications thérapeutiques.

Si l'on suppose la laparotomie faite et le chirurgien en présence de l'obstacle qu'il est décidé à faire disparaître, sa conduite sera toute différente selon que celui-ci appartiendra à telle ou telle autre des classes indiquées.

Pour les obstructions de la première classe, une simple manœuvre de redressement doit suffire : on détord une anse repliée sur elle-même, on défait une invagination, etc.

Dans la seconde classe, le cas est un peu plus complexe. Ici il faut couper une bride ou un diverticule, élargir un anneau, déplacer une tumeur extérieure à l'intestin ou l'enlever, etc.

Dans la troisième classe , celle des obturations , il devient nécessaire d'inciser l'intestin pour extraire le corps étranger, à moins qu'il ne soit assez près de l'anus pour pouvoir être refoulé de son côté avec la main.

Enfin, les rétrécissements divers ne comportent en fait de thérapeutique radicale qu'un seul traitement : l'excision de l'intestin avec suture des deux bouts.

Nous sommes très éloignés, on le pense bien, de vouloir conseiller dans tous les cas, les opérations radicales dont nous parlons,

a. — Vices de position de l'intestin. — L'invagination consiste, comme on le sait, dans la pénétration d'une portion de l'intestin replié en doigt de gant dans une autre portion voisine située soit au-dessus soit au-dessous. L'état anatomique qui en résulte a été justement comparé à la hernie ordinaire (Lobstein) le bout invaginant jouant le rôle d'un anneau. Quoique les phénomènes qui dépendent de cette disposition puissent être fort légers, ils sonl pourtant plus marqués dans tous les cas que dans la hernie ordinaire. Dans celle-ci, le cours des matières intestinales ne subit parfois aucune gône; il n'en est point de même dans l'intussusception. La lumière du canal est nécessairement diminuée.

De même que la hernie, l'invagination est susceptible de présenter les phénomènes de rètranglcment. La portion invaginée se trouve comprimée par la partie qui l'engatne ; compromise dans sa nutrition, elle se gonfle, s'enflamme et finit par se gangrener.

Cette notion, reprise par tous les auteurs modernes, par Besnier surtout, chez nous, et en Ângleteterrc, par tous ceux qui ont écrit sur Tintussusception a trouvé son complément dans l'étude sur l'invagination chronique que nous devons à Rafmesque. Dans cette thèse si remarquable, se trouve bien décrite, pour la première fois, l'invagination sans étranglement ou simple, sous le nom d'invagination chronique.

Il faut considérer, en somme, dans toute invagination deux choses : le fait de l'invagination et l'étranglement qui en est la conséquence.

L'étranglement peut arriver brusquement, au moment même où l'invagination s'est produite et peut affecter les ailures les plus vives de l'étranglement herniaire.

Ici comme dans ce dernier, les phénomènes observés tiennent à plusieurs causes : à l'arrcît des matières dont

le cours est gêné ou complètement arrêté au niveau du tube invaginé, à la striction et F inflammation de la partie invaginée, enfin, aux phénomènes nerveux de l'étranglement.

Dans d'autres cas, l'étranglement fait complètement défaut. La gêne, dans le cours des matières intestinales, peut exister mécaniquement à un certain degré parfois très léger, souvent assez marqué pour déterminer une obstruction incomplète, susceptible du reste, de se transformer à un moment donné sous l'influence d'une nouvelle invagination ou de l'inflammation de l'intestin en une occlusion absolue.

Nous indfquerons brièvement, un pou plus tard, les lésions anatomiques qui succèdent à une invagination plus ou moins rapidement étranglée. Ces lésions sont souvent de nature à rendre impossible le dégagement de l'intestin invaginé. Notons, pour le moment, qu'il s'agit là essentiellement d'un vice de position auquel il est facile de porter remède en rendant à l'intestin sa position naturelle, aussi longtemps que des lésions accidentelles ne sont pas venues compliquer la situation.

Les flexions, lorsions, nœvds de Pintestin sont de divers ordres. Quelquefois c'est une simple rotation de l'intestin sur son axe, comme MQnchmayer, en a indiqué sur le caecum dilaté outre mesure par la rétention des matières fécales; le plussouventc'estune torsion du mésentère sur lui-même qui change complètement la direction relative des parties.

L'S iliaque est le siège habituel de ces torsions dont la cause est rapportée i.'cnéralemcnt à un allongement exagéré du mésocolon. Un repli péritonéal trop long, rattaché à la paroi abdominale postérieure par une étroite insertion est exposé à se tordre et quand une première torsion s'est produite, la distension parles gaz et les ma-

ti&res fécales empêche l'intestin de reprendre sa place. La pression du mésentère tordu sur lui-même et épaissi vient souvent ajouter ici ses effets à ceux de la simple flexion de l'intestin.

Je ne ferai que rappeler la nouure de l'intestin qui s'établit soit entre une partie du gros intestin et l'intestin grêle, soit entre deux portions do ce dernier. Les torsions ne sont pas toujours faciles à défaire (Billroth, W. Spencer), les nœuds de l'intestin résistent quelquefois (Reali).

b. Compressions extérieures. — Les compt^essions étroites, c'est-à-dire les étranglements par brides diverses, diverticules, etc., sont importantes à connaître. Leur section rend à l'intestin toute sa liberté. Elles sont purement accidentelles dans bien des cas; d'autres fois, ce sont des franges épiploïques qui ont subi un allongement démesuré. Elles peuvent être libres et déterminer l'étranglement de l'intestin en s'enroulant autour de lui, ou bien être fixées à leur extrémité terminale et par suite former une sorte de pont sous lequel l'intestin vient s'engager.

La môme disposition se retrouve pour la trompe utérine et surtout pour les diverticules de l'intestin grêle ou le processus vermiforme.

Le diverticule de Meckel, généralement considéré comme un reste du conduit omphulo-mésentérique, se trouve au voisinage de la terminaison de l'intestin grêle, à une distance du ca>cum qui varie de 30 cent, à i mètre. Sa forme est cylindrique; i! peut se terminer par une sorte de bride fibreuse, ou en pointe ou par une ampoule, fait intéressant, car il pourrait suffire dans quelques cas de piquer l'ampoule terminale pour lever l'étranglement. Comme il peut atteindre 25 cent, de long, ce prolongement est très capable de former des nœuds solides autour d'une portion de l'intestin. M. Parise

(Bulletin de l'Acad. de Méd. , 1 8;il . t. XVI, p. 373) en décrit plusieurs formes : nœud diverliculaire à anse simple et nœud à anse double. Le diverliculum ne détermine pas toujours l'étranglement parle procédé du nœud. Il peut être fixé vers son extrémité par des adhérences anormales sur le mésentère, l'intestin, la paroi abdominale et constituer avec ces parties un anneau d'étranglement.

Le processus vermiformc, par son adhérence anormale soit au cœcum lui-mfimc, soit à des organes voisins donne naissance lui aussi, ù des orifices do m?me nature.

Les orifices aiiormaux peuvent être de véritables orifices de hernies profondes placées dans toutes les régions de l'abdomen {hernie ventrale, duodéno-jéjunale, souscœcale, diverliculaire, etc.). Les hernies diaphragmatiques, certaines hernies obturatrices ne peuvent Otre séparées des précédents. La hernie par l'hiatus de Winslow mérite une mention spéciale.

On peut, à la rigueur, faire rentrer dans le cadre des orifices anormaux intra-abominaux les sacs des hernies réduites en masse à l'occasion desquels les accidents d'élranglement herniaire se continuent dans l'abdomen.

Nos tableaux de laparotomie en présentent un nombre considérable d'exemples.

Les compressions larges sont le fait d'organes déplacés ou hyperthrophiés : rate flottante (Bainbrigge, Barbesin); foie (Ulmer); utérus (Kœberlé) ; de tumeur de nature diverse, corps fibreux de l'utérus (Faucou); kystes de Povaire, vésicule biliaire devenue kystique (Pagenstecher); anévrysme de l'aorte abdominale (Castex); etc.

c. Les obturations sont d'origine très variable; quelques-unes sont constituées par des corps étrangers à l'économie et introduits dans le tube digestif par l'une ou l'autre de ses extrémités; d'autres ont leur point de départ dans l'économie elle-même.

Les corps indigestes, absorbés en grande quantité, peuvent s'accumuler dans le gros intestin, notamment dans le caecum, et déterminer un arrêt complet dans le cours des matières. (Noyaux de cerises, fragments de carotte, écurce ligneuse des noix de coco, etc.).

Les corps introduits par l'anus sont rarement assez volumineux pour déterminer une obstruction complète. Ils Tont fait pourtant quelquefois et nous verrons qu'entre les mains de Stuttgaards et du professeur Verneuil, ils ont fourni deux magniflques observations de laparotomie suivies de succès.

Des corps formés dans l'économie, des calculs biliaires, par exemple, peuvent déboucher tout d'un coup dans l'intestin grêle et l'obstruer, s'ils sont très volumineux (Bryant) ou s'accumuler en nombre variable dans une partie quelconque du gros intestin, hescalculs intestinava; fort rares prennent naissance de préférence dans le cîecura ou les diverticules de l'intestin grêle. Des matières fécales durcies et accumulées dans diverses parties du gros intestin peuvent ôtro considérées comme de véritables corps étrangers. Elles en jouent absolument le rôle, tantùtcn bouchantdirectement la portion de l'intestin qu'elles occupent, tantôt, il faut le dire aussi, par la pression qu'elles exercent sur d'autres parties du tube intestinal. Ces accumulations se forment de préférence dans le cœcum où elles semblent déterminer assez souvent la typhlite, et dans le rectum. En ce point elles sont directement accessibles au médecin et susceptibles d'être supprimées par le curage. Cette cause spéciale, intervient dans un très grand nombre de cas. On peut lui rapporter toutes les obstructions incomplètes qui, chez des femmes ou des hommes habituellement constipés, cèdent sans trop de peine aux moyens médicaux. Cette obstruction se voit rarement chez les jeunes enfants.

Bauer (de Stettin) {Jahrbuch fitr Kinderkr. IX, p. 386) cite pourtant un cas de ce genre suivi de mort chez un enfant de 8 ans. La masse, arrondie et très dure, siégeait dans le rectum au-dessus de l'anus.

Galli parle d'une accumulation de matières stercorales qui occupait le jéjunum et qui entraîna aussi la mort. Il est évident que les cas de ce genre sont plus rares encore.

Nous ne faisons que signaler tes polypes de l'intestin. Ils déterminent robstruction soit directement, parleur volume, soit par l'invagination qu'ils provoquent.

d. Rétrécissement de l'intestin. Ils sont de deux ordres. Les uns constitués par des néoplasmes envahissent Tintestin et constituent un anneau ou un cylindre rigidedont la lumière se remplit de plus en plus à mesure que la tumeur progresse ; onleslrouvii presque uniquement sur le gros intestin. Leichtenstern donne les proportions suivantes pour les cancers intestinaux:

Sur le rectum 80 0/0

Sur le côlon 11.5 0/0

Sur le caecum 4.1 0/0

Et sur tout rintestin grôle. 4.3 0/0

Les autres rétrécissements sont le résultat de cicatrices I de l'intestin. La dysenterie en est la cause la plus habituelle. Leur siège est naturellement toujours dans 1 ie gros intestin. Les solutions de continuité dues au traumatisme, à certaines fièvres, diathèses, blessures et ul- I cérations de l'intestin ont été accusées plus d'une fois I d'avoir causé des rétrécissements répandus un peu parl tout dans le tube digestif; il s'agit là de causes qui f agissent assez rarement.

Ce coup d'œil rapide jeté sur l'anatomie pathologique i ne suffît pas absolument. A côté de ces obstructions,

dont on trouve l'origine dans un obstacle mécanique aisément saisissable par nos sens, il en est d'autres très réelles dont la cause reste à peu près inconnue.

Henrot (Thèse inaug., p. 3G) publie une remarquable observation prise à Reims dans le service de Landouzy père, et qu'il résume ainsi :

En résume^: Le mardi 26 mars, cet homme était très bien portant; il est pris tout à coup de coliques très violentes avec crampes. Trois vomissements bilieux, une selle le mardi.

Depuis ce moment, jusqu'à sa mort, c'est-à-dire pendant cinq jours, ballonnement considérable du veolre, coostipalioa absolue ayant résisté aux drastiques répétés et donnés à forte dose, ainsi qu'aux autres moyens les plus énergiques. Cessation de la douleur vers le troisième jour, puis, bientôt, réapparition de celle-ci avec vomissements fécaloïdes, renvois aigres et enfin refroidissement et la mort.

Autopsia le I'"' avril Après avoir examiné la masse în-

tealiuale sans lui imprimer le moindre mouvement, j'essayai de découvrir l'obstacle en écartant avec la plus grande précaution les anses de l'intestin. L'examen attentif ne me permit pas de constater le plus léger déplacement des anses l'une par rapport k l'autre ; par conséquent, pas d'eutorlillemen t ni d'invagination.

La distension même de l'intestin permettait de voir que

nulle part, il n'y avait de rétrécissement apparent à l'extérieur.... Rien qui révélât une inflammation du péritoine.... Aucun obstacle dans le gros intestin et le rectum.

On ne trouvait chez ce malade aucune cause occasionnelle sérieuse; il avait mangé quelques poires cuites de mauvais aspect, dit l'observation, et travaillé dans un couloir nouvellement peint dont l'odeur de térébenthine l'avait incommodé.

P. Berger m'a raconté un fait dont il a été témoin dans le service du professeur Peter, à la Pitié, et qui doit être rapproché du précédent. Il s'agissait d'un malade atteint depuis plusieurs jours d'une obstruction intestinale évidente avec vomissements fécaloïdes , ballonnement du

ventre, absence complète d'émissions gazeuses. Appelé pour faire la gastrotomie ou l'entérotomie, Berger refusa d'opérer. Le malade était sur le point de mourir, comme l'événement le prouva. A l'autopsie, on ne put trouver aucun obstacle au cours des matières.

L'observation que le professeur Gosselin a récemment commentée à son cours dans une leçon reproduite parla Gazette Médicale de Paris (29 mai et 5 Juin 1880), est absolument pareille aux précédentes sauf que, dans ce dernier cas, une entérotomie fut pratiquée. Le malade mourut d'érysipèle.

Henrot, pour expliquer les faits de cette espèce, invoque une paralysie de l'intestin de cause inconnue. Celte idée de paralysie n'est pas récente. Avant Henrot, Nélaton s'était demandé, en voyant que certains malades opérés au cours de l'obstruction intestinale recouvraient au bout de quelques jours la défécation par l'anus normal, si chez eux, il n'y avait pas eu simplement paralysie intestinale (Th. de Savopoulo).

Comment ne nous poserions-nous pas la môme question dans des cas analogues à celui de Péan qui ouvre l'abdomen, cherche un obstacle qu'il ne trouve pas, referme la i)laie en pratiquant un anus contre nature qui guérit au bout de quelques jours? Que dire encore du cas de Buchanan où, la laparotomie ne permettant pas de découvrir une cause à Tarrôl des matières fécales, on suture purement et simplement la plaie, et où l'on voit la malade guérir très rapidement de l'opération et de l'obstruction? Ces pseudo-étranglements, comme dit Henrot, sont certainement à rapprocher de ceux qui se montrent après les réductions des hernies étranglées, alors qu'il ne persiste plus aucun obstacle au cours des matières. Us ont probablement aussi quelque affinité avec les phénomènes d'obstruction qui succèdent à la lé~

sion de divers organes dépendant ou non du tube digestif (épiploon, diverticule intestinal, testicule, ganglions inguinaux, etc). Il est probable que tous ces troubles sont sous la dépendance d'une « excitation pathologique « des nerfs sympathiques abdominaux réagissant sur n rintestin par réflexion sur les centres nerveux. (Le Fort.) » Quel est au juste le résultat final de ces excitations de l'intestin : paralysie véritable? spasme de quelque partie et paralysie du reste? C'est ce qu'il est difficile de dire. Duplay ne croit pas beaucoup à la paralysie, à cause des vomissements qui indiquent la possibilité pour l'intestin de vider son contenu dans Testomac au moyen de mouvements péristaltiques, à cause aussi des borborygmes et des contractions visibles à travers les parois qui, dans tant de cas, signalent l'obstruction.

II lui paraît rationnel de supposer avec l'état de distension des anses, la formation d'inflexions, decoudures, telles qu'elles sont décrites dans l'ouvrage récent de M. Damaschino sur les maladies du tube digestif. Nous voyons le professeur Gosselin se demander, à propos de Tobservation dont nous parlions tout h l'heure, s'il n'y avait pas chez sa malade un do ces coudes qui aurait résisté à l'emploi des lavements d'eau de seltz, des douches ascendantes, mais qui aurait disparu dans les mouvements de transport du cadavre à l'amphithéâtre. Folet, dans le Bulletin médical du Nord (mars 1876), développe la même théorie que Duplay. Il l'appuie du résultat des expériences et des observations du docteur Cuignet (mémoire sur les ponctions capillaires, Bulletiti médical du Nord, 1875). Nous trouvons que les explications fournies par les auteurs précédents pour combattre une hypothèse plausible, ne sont pas plus certaines que cette dernière ; peut-être sont-elles moins bien établies. Il est certain que l'intestin distendu dans l'obstnielion '

intestinale se divise en départements séparés que la ponction vide isolément ; mais n'est-ce pas là un fait tout à fait secondaire? La moindre contraction ferait certainement disparaître les prétendus obstacles placés au niveau de chaque anse intestinale. C'est donc bien ici l'inactivité de l'intestin qui semble être la cause principale du mal.

Nous n'osons pas pénétrer davantage dans cette étude physiologique ofi tant d'obscurité règne encore. Retenons seulement qu'il existe bien réellement des arrêts complets de matières intestinales, de véritables obstructions, il faut bien le dire, sans cause matérielle appréciable.

!l n'y a pas à tenir compte de ce que l'on pourrait appeler les obstructions symptomatiques de certaines affections de l'abdomen, telles que la péritonite simple ou tuberculeuse. Tous les soins du chirurgien sont précisément consacrés à écarter par un diagnostic précis des affections qui, par malheur, donnent souvent le change aux meilleurs observateurs.

§. 2. — Formes cliniques de l'obstruction intestinale.

Nous constaterons plus lard le caractère de chronicité si constant qui appartient aux obstructions dont les causes siègent à la région ano-rectale.

Celles qui dépendent d'obstacles placés moins bas dans le tube digestif sont plus variées dans leurs formes. La nature très différente des causes et la position variable du point lésé, unissent ici leurs influences et produisent des combinaisons nombreuses.

On décrit d'une façon générale deux formes symptomatiques de Tobstruction : l'une chronique, ressemble assez bien par certains côtés à celle que nous décri-

rons à propos de la partie inférieure du rectum; l'autre aiguë, a une physionomie spéciale. Entre les deux, des transitions insensibles nous conduisent doucement des plus chroniques aux plus soudaines.

L'obstruction chronique débute souvent par une série de phénomènes qui semblent appartenir à ce que Humbert a décrit sous le nom de septicémie intestinale.

Dans cet état, dominent des troubles digestifs sans caractères tranchés, tels que de la dyspepsie, des flatu- ' lences jointes à une constipation plus ou moins rebelle qui alterne souvent avec des périodes de diarrhée. Du côté des selles, on peut observer certains changements de forme assez caractéristiques : les matières rendues ' Sont effdées, aplaties quelquefois et comme passées au laminoir ; puis elles se réduisent à de petites masses isolées, arrondies, constituant ce qu'on appelle des matières ovillées. Les difficultés dans la défécation s'accroissent, les troubles digestifs augmentent. Des envies de vomir se montrent en même temps que la constipation tend à devenir invincible, et que le ventre se laisse ballonner par la distension gazeuse de l'intestin. Une véritable occlusion se produit un jour; des vomissements se montrent, l'intestin est animé de mouvements pendant lesquels les anses se dessinent sous la peau ; tous les phénomènes s'aggravent rapidement, ils deviennent menaçants ; mais des purgatifs remettent pour un temps les choses en ordre. Bientôt les mCraes accidenta ge reproduisent, de nouvelles occlusions se révèlent ; à chaque fois le danger est conjuré par les drastiques ou par des lavements abondants. Enfin, au bout d'un temps variable, souvent fort long, après une période pendant laquelle le malade a rendu avec les matières devenues irîis fétides, un peu de sang, on voit survenir une dernière attaque dont rien n'arrête les clîels. Ballonnement

extrême, vomissements répétés qui finissent par devenir atercoraux, suppression complète de l'expulsion des gaz, puis troubles généraux, refroidissement des extrémités, coUapsus, enfin tous les symptômes qui marquent l'occlusion complète se succèdent et se terminent par la mort dans un temps qui varie le plus souvent entre dix et vîngtjours. Une péritonite par perforation vient quelquefois vers la fin accélérer la terminaison fatale .

Tout autre est le tableau que nous présente une attaque d'obstruction aiguë. Ici, c'est un homme en bonne santé qui, au milieu de son travail, à la fin d'un repas, sous l'influence d'un effort ou sans cause connue, est saisi tout à coup d'une douleur vive, intolérable, qui peut lui arracher des cris, d'une de ces douleurs qui témoignent de la souffrance d'un organe innervé par le grand sympathique, et qui font comprendre quand on les a une fois ressenties, comment on peut mourir de douleur dans l'étranglement herniaire ou dans la péritonite (Le Fort). Au bout de peu de temps, quelquefois dans les minutes qui suivent, surviennent I des nausées bientôt remplacées par des vomissements d'abord alimentaires, puis bilieux, et qui, suivant les cas, prendront plus ou moins rapidement le caractère fécaloïde. Le ventre, dans les premiers moments, est I souvent rétracté; quelquefois il reste souple un certain ips ; mais le plus souvent, il se ballonne rapidement I et acquiert un développement tel qu'il gêne sérieusement la respiration.

Les selles sont supprimées. Du moins, le malade n'expulse que quelques matières contenues dans le gros I intestin; pas d'évacuation gazeuse. Les forces sonttom- ' bées dès le premier moment (Erichsen). Les accidents I généraux caractéristiques de l'étranglement intestinal se I montrent et durent, en s'aggravant, jusqu'à la mort qui

survient au bout d'un temps variable, depuis quarantohuit et même vingt-quatre heures, jusqu'à cinq ou six jours le plus souvent.

Il est inutile d'insister davaniag;e sur les phénomènes que je viens d'indiquer sommairement. Ce sont les accidents bien connus de l'dLranglement herniaire, et pas autre chose. Quelques auteurs pensent qu'ils sont moins violents ici que dans l'étranglement des hernies extérieures, mais cette opinion est couLestée et Larrey (1), en particulier, avait bien reconnu que certains étranglements internes sont tout aussi violents que les étranglementsdes hernies extérieures. Les phénomènesdépendent de la disposition de l'obstacle dans un cas comme dans l'autre.

Bien nombreuses sont les variétés symptomatiques interposées entre la forme essentiellement aiguë dont nous venons de parler et la forme chronique. Tel sujet n'éprouve, au début, qu'une douleur modérée, mais qui va rapidement en s'aggravant; tel autre souffre peu pendant toute la durée de la maladie. Les symptômes locaux et généraux ne sont d'abord rien pour celui-ci; pendant trois ou quatre jours, on peut croire à autre chose qu'à une obstruction intestinale, puis, en quelques heures, tout est changé ; l'état te plus grave succède, presque sans transition, à ce qui paraissait une simple indisposition. Chez d'autres malades enfin, les phénomÈnes évoluent lentement depuis le premier moment jusqu'au dernier; la douleur est modérée, les vomissements sont rares, ils manquent assez longtemps, quelquefois jusqu'à la fin; ce qui n'empêche pas le patient de s'affaiblir et de tomber, à un moment plus ou moins éloigné, dans un coUapsup complet.

Voici, en gros, l'aspect sous lequel les malades appa-

(1] Ltirey. Mim. de Chir. mUil. et Campagna, Parie, 1812, in-8*, p. 196.

raîtrontau chirurgien. C'est en face d'états pathologiques analogues à ceux-ci qu'il faut d'abord s'assurer que l'on n'est pas le jouet de quelques trompeuses apparences, grâce auxquelles on prendrait pour une obstruction intestinale une affection toute différente.

Ce diagnostic bien établi, un point des plus délicats reste à éclairer. On a affaire à une obstruction, mais à laquelle? Cette donnée, si importante au point de vue du choix des méthodes d'intervention, nous occupera plus tard. Nous devons, pour le moment, nous contenter d'établir brièvement le diagnostic différentiel de l'obstruction.

§ 3. — Diagnostic général de l'obstruction.

Nous sommes exposé à nous laisser induire en erreur par toute alTection dans laquelle se rencontrent à un degré quelconque les trois phénomènes fondamentaux de l'obstruction intestinale, savoir : les vomissements, la suspension du cours dos matières et le ballonnement du ■ ventre.

Le premier soin du chirurgien, en présence d'un ensemble symplomatique pareil à celui que nous venons de rappeler, est de rechercher s'il n'existe pas une hernie. Cette question, sur laquelle on passe généralement un peu vite, est en réalité des plus délicates pour deux raisons : d'une part, il faut une attention minutieuse pour ne laisser échapper aucune hernie, soit interstitielle, soit de siège insolite, et, d'autre part, la présence d'une masse herniée mais non étranglée, expose le chirurgien à pratiquer une opération dont le résultat n'atteint pas le but proposé ; car le point qu'on attaque n'est pas l'origine des accidents. En voici quelques exemples :

Cas de Janson. — Diagnostic : occlusion intestinale

inira-abdominale ; à l'autopsie : hernie crurale étranglée. (Masson, Thèse de Paris, 1857.)

Cas de Denonvilliers. — Gazette hebdomadaire, 18b7, OÙ l'autopsie montra une petite hernie crurale.

Enfln récemment, cas du professeur Gosselin, 1880 {Gazette médicale de Paris, n" 22 et 23), où Topération de la hernie crurale étranglée et l'eritérotomie furent pratiquées pourune obstruction sur la naturcde laquelle nous reviendrons plus bas.

En 1873, M. le docteur Perler a présenté à la Société de chirurgie, un cars où un étranglement interne avait simulé une hernie ombilicale étranglée.

Les hernies obturatrices sont parfois l'origine d'erreurs, et il est, à ce propos, d'usage dans les Classiques, d'insister sur les phénomènes douloureux qu'elles amènent sur le trajet du nerf obturateur et des nerfs cruraux, .mais nous verrons qu'à notre point de vue, l'erreur est ici peu importante. Il y a certaines hernies obturatrices fort petites, qu'il faudrait peut-être considérer comme donnant lieu à de véritables étranglements internes.

Il est généralement facile de distinguer de l'obstruction intestinale les affections abdominales, telles que les coliqites hépatique, néphrétique ou saturnine; ces accidents pourraient, dans quelques cas, parla soudaineté de leur début, l'intensité des phénomènes généraux qui les accompagnent, faire hésiter le médecin; mais tant d'autres signes, tenant à leur origine, les séparent de l'obstruction intestinale, que la question est assez vite jugée.

Les empoisonnements ont pu simuler l'étranglement interne; mais sans trop s'attacher aux renseignements qui auront cependant leur importance , les signes de l'empoisonnement seront plutôt ceux d'une gastro-entérite aiguë. L'erreur inverse a été commise, et dans les

Archives gmérales de Médecine^ de 1829, Rostan rapporte un fait médico-légal dans lequel c'est l'étranglement interne qui en a imposé pour un empoisonnement.

Si, par une recherche attentive, le chirurgien peut saisir, dans les cas ci-dessus, la cause réelle des accidents, il n'en est malheureusement pas ainsi dans les faits qui vont nous occuper, et dans lesquels le diagnostic est entouré de telles difficultés, qu'on ne saurait trop insister sur les causes d'erreur.

Noua voulons parler des péritonites aiguës d'une nature quelconque, et surtout des péritonites par perforalion.

Les péritonites suraiguës, étudiées surtout par Henrot, dans sa remarquable thèse, puis par Duplay (Archives génér. de médecine, 1876), donnent lieu, par paralysie de la tunique musculaire et par production rapide et intensive de gaz, à une inertie intestinale complète, d'où de véritables pseudo-étranglements.

Un sujet, jouissant de la meilleure santé apparente, est pris sans accidents précurseurs, ni lésions viscérales connues, de tous les signes de l'étranglement interne. La gravité des symptômes arme la main du chirurgien qui tombe sur un péritoine enflammé, ou rempli de pus; le malade succombe, et l'autopsie révèle des lésions variables, consistant dans la majorité des cas, en perforation des organes abdominaux.

Pour montrer l'identité absolue des deux tableaux cliniques, nous résumons l'observation VII de la Thèse d'Henrot.

Service du professeur Grisolle :

Hommede^2ans, à bonne santé habituelle; Irais jours avant son entrée, il a été pris de coliques très vives, qui l'ont obligé à s'arrêter.

Quand il entre àl'liOpital, les douleurs sont très intenses, Un'y

apas eu de selles. Ventre tendu, balloané, très eonore ; la douleur est surtout marquée dans la fosse iliaque. Le ventre n'est pas déformé, pas plus saillant d'un côté que de l'autre.

Le malade ne rend pas de gaz; reuvois gazeux d'odeur désagréable. Pas de hernie.

Le lendemain, pas de garde-robe; apparition de vomissements de matière jaunâtre bilieuse.

Puis successivement, délire, sueurs, fièvre vive, respiration accélérée. L'opération était décidée pour le lendemain, par Jobert de Lamballe. Le malade meurt dans la nuit,

A l'autopsie, péritonite généralisée, perforation de la vésicule biliaire, et issue de huit à dix calcula enkyslés entre la vésicule et le cOIon.

On a trouvé des peribralions :

a). — Sur la vésicule biliai7X. Cas d'Henrot, de Liouville, de Duplay, d'Herbelin (Soc. anal., juillet 1878) ;

b). '- Sur VAppendice cœcal. Observation de Blache à la Société anatoraique, 1865; — Millard. Quelques années auparavant; — Chevallereau. France médicale, 1874, p. 218; — Rivet France médicale, 1870; — Trois cas dans la thèse de Sauzède (Paris, 1871); — Follet. Bulletin médical du Nord, 1876; — Duplay, Mémoire des Archives géiiérales de médecine.

c) — Qnr Vintesiin lui-même (ThèsedeMasson, 1857).

L'identité des signes a été telle que, dans plusieurs des cas, ropération a été pratiquée. (Cas d'Herbelin, do Folet, de Duplay.) — Du reste, dans ces circonstances, l'opération n'est pas un fait bien grave, car la mort est probable sans cela. Cependant, le chirurgien doit toujours avoir présente h l'esprit l'existence de ces faits, et n'omettre, dans son examen, aucun détail.

Les auteurs, qui rapportent ces erreurs, s'efforcent de retrouver dans leurs observations, les points sur lesquels on pourrait s'appuyer, dans des cas analogues, pour ne pas y retomber. Aussi trouvons-nous certains

signes différentiels qui acquièrent par là une importance considérable.

En faveur de la péritonite par perforation, ils signalent:

1" Uabsence de phlegmasies antéTneures du péritoine;

2° Le peu de durée de la localisalion de la douleur. Dans les deux affections, il existe bien un point maximum de douleur spontanée et de sensibilité de l'abdomen ; mais la généralisation de cette douleur serait beaucoup plus rapide dans le pseudo-étranglement. La douleur serait aussi bien plus marquée à la pression, et exaspérée par elle, dans la péritonite que dansTétranglement vrai. L'exploration des flancs serait surtout importante à ce point de vue;

3* Le météorisme sei'ait égal des deux côtés. — On ne constaterait pas, comme dans les étranglements de nature mécanique, la distension limitée ù une région, d'où une déformation irrégulière du ventre. De plus, ce ballonnement et la tympanite n'atteindraient pas le développement aussi considérable que dans l'obstruction vraie.

4' La constipation n'est pas aussi absohie. — L'issue des gaz a été observée, et, dans quelques cas, de la diarrhée, mais, il est vrai, à la période ultime.

5" Vomissements plutôt bilieux que fécaloïdes. — Vomissements dits intermédiaires : liquide brun verdâtre, foncé, trouble, laissant déposer des matières glaireuses et des flocons brunâtres , et intermédiaires , en effet, entre les vomissements verts porracés et les fécaloïdes. (Gosselin.)

Tous ces phénomènes distinctifs reposent, on le voit, sur dos nuances; ceux que nous signalons maintenant ont un caractère plus précis, et peuvent donner de sérieuses présomptions dans un sens ou dans l'autre. Duplay signale, dans un cas, avoir observé une

matité manifeste dans la région sotis-ombUicale, signe auquel il attribue une grande valeur, comme indiquant un certain degré d'épanchement. En y regardant de très près, on peut trouver aussi dans Tétranglement vrai de l'épanchement péritonéal, ou du moins une matité qui tient peut-être à l'accumulation du liquide dans les anses intestinales. La matité, quelle que soit sa cause, est certainement moins constante que dans une péritonite par perforation.

Henrot recommande d'accorder une grande attention à la présence d'un frisson, ow début; pour lui, ce signe manquerait rarement dans la péritonite par perforation; et le fait de sa coexistence ou de sa coapparition avec la dotileurdii début peut éclairer le chirurgien. Mais il faudrait être sûr qu'il manque toujours dans Tétranglement et ce n'est pas le cas, car des frissons sont signalés dans une observation de Terrier notamment.

Enfin, les caractères du pouls et de la température diffèrent notablement dans les deux affections.

La température, en effet, s'élÈve toujours dans la péritonite; elle atteint souvent 39° et 40'. Dans Tétranglement, au contraire, la température s'abaisse, ou du moins ne dépasse pas la normale, et, s'il survient de l'hyperthermie, c'est qu'il y a eu complication de péritonite.

Ce fait s'observe très nettement toutes les fois que la température est notée; et, par exemple, dans les cas d'Henrot nous trouvons que le thermomètre reste toujours au-dessus de 38".

Dans l'observation d'Herbelin, il oscille entre 38° et 39°. Dans celle de Rivet, il dépassait aussi 38°.

Le pouls, observé avec soin, se trouve serré, petit et fréquent dès le début de la péritonite; ces caractères lui font défaut dans l'étranglement et le cas de Rivet

nous le montre, en effet, conservant sa fréquence jusqu'aux quarante-huit dernières heures.

Henrot signale aussi l'insuccès ou même l'aggravation des signes sous l'influence de la méthode purgative, comme devantfaire songer au pseudo-étranglement.

On voit de quelles difficultés est entouré ce diagnostic, qui « le plus souvent, dit Duplay, repose sur de3 nuances difficiles à indiquer. »

Les péritonites chroniques, tuberculeuses et cancéreuses nous offrent au plus haut degré, ces arrôts de matières liés à la formation de brides extérieures dont Louis{1827), Cossy (1856), Besnier (1860) ont rapporté de nombreux exemples. Si l'on observe des cas où l'intestin, comme sculpté dans les masses néo-membraneuses, ne subit pas d'altérations assez marquées pour provoquer des troubles notables dans le cours des fèces; on voit d'autre part des péritonites généralisées englober de leur magma de fausses membranes la masse intestinale, et déterminer des inflexions, des plicatures qui divisent l'intestin en autant de segments, d'où les ma- ■lières et le gaz ne peuvent passer dans l'anse voisine.

Le diagnostic est ici encore plus difficile que dans les affections aiguiis : l'état général du malade donne aux accidents une allure torplde qui efface leurs caractères réels. Le début des accidents est mal caractérisé, insidieux ; les signes sont rarement au complet. Les douleurs, les vomissements apparaissent lentement et progressivement ; le ventre se ballonne, mais il n'existe aucun symptôme nettement tranché. Les vomissements sont rarement fécaloïdes, la constipation n'est pas toujours opiniâtre ; l'issue des gaz persiste généralement. A la difficulté de distinguer ce qui appartient à la péritonite chronique et à l'étranglement, s'ajoute l'impossibilité d'un examen instructif du ventre ; et cependant, si

les accidents persistent, résistant aux purgatifs, on peut être tenté d'agir.

Les erreurs de diagnostic sont fréquentes ; (Peacock, dans la Bévue des Sciences médicaUs. — Bock, 1869. — Rafinesque, Des Invagin, intest, chron., Paris 1878 et France méd. 1878, n" 1.) — et le chirurgien n'arrivera, par exclusion, qu'à un diagnostic de probabilité.

L'erreur inverse a pu être coramise, à notre connaissance, au moins une fois par d'excellents observateurs. Périer et Berger, appelés auprès d'un malade du service de Duguet diagnostiquaient avec lui une obstruction intestinale. Pendant trois jours, ils furent à chaque instant sur le point de l'opérer. Ils attendirent cependant jusqu'au quatrième jour. A ce moment il fut décidé que l'on s'abstiendrait parce que, décidément, le diagnostic de péritonite tuberculeuse devenait évident. Or, le malade abandonné à lui-même guérit de son obstruction temporaire et montra qu'il n'était pas le moins du monde tuberculeux.

En temps de choléra êpidémique, on a pu prendre pour un cas de cette maladie un étranglement interne. (Bricheteau , Fournier et OlHvier.) — Il est certain que si la diarrhée vient à manquer dans le choléra, il ne reste plus guère de signes distinctifs. Mais ce symptôme fait si rarement défaut que les erreurs de cette jiature resteront forcément rares.

■ Du traitement médical.

On ne se résoudra probablement jamais à aborder le traitement chirurgical d'une obstruction intestinale avant d'avoir essayé les moyens médicaux qui, dans un assez grand nombre de cas, semblent avoir procuré la guérison.

Ces moyens sont fort nombreux; on voit se refléter en eux, comme le fait remarquer Leichtenstem, les idées palhogéniqucs admises à chaque époque de la médecine. Leur mode d'action est certainement fort différent; leur emploi rationnel exigerait encore plus peut-être que pour le traitement chirurgical, un diagnostic parfait. C'estle plus souvent à l'aveugle qu'on les choisit. Nous nous contenterons de les passer rapidement en revue. On peut les diviser en mécaniques et en physiologiques.

Vinsufjlaiion qu'Hippocrate pratiquait avec un soufflet de forgeron est encore en usage de nos jours. On comprend qu'elle puisse exercer une heureuse influence sur des invaginations ou des flexions anormales du gros intestin. On a récemment encore publié un certain nombre de succès dus à cette méthode : E. Gilée (homme de 27 ans), Trastour (enfant de 5 ans), Cousins (enfant de 13 mois), Bottger (deux cas), etc.

Dans le même ordre d'idées, Us injections forcées de liquide^ d'eau pure le plus souvent, quelquefois d'eau salée, d'eau savonneuse, etc., sont d'une pratique ancienne. Le professeur Cantani, de Naples, recommande l'emploi des grandes injections faites au moyen d'un appareil très simple consistant en un réservoir placé plus ou moins haul , relié par un tube en caoutchouc à une longue canule rectale munie d'un robinet. Hegar (de Fribourg), conseille une position spéciale sur les genoux, une sonde rectale très large, et comme réservoir, ■un entonnoir.

On s'est contenté quelquefois d'irrigateurs plus ou moins puissants.

On connaît les injections faites au moyen d'un siphon d'<£iu lie seltz. Au lieu de prendre ainsi l'acide carbo-

nique tout fait et dissous dans l'eau, on a eu l'ingénieuse idée, attribuée à un infirmier anglais, de transformer le rectum lui-même en appareil gazogène par l'injection successive de lavements contenant l'un de l'acide tartrique, l'autre du bicarbonate desoude(r/ie Lanœt, 1872, l. 1, p. 907). Cet exemple a été imité plus d'une fois. 11 ne faut pas croire que ces injections forcées d'eau ou d'air, ou d'eau chargée de gaz, soient absolument sans danger. Heslop (de Birmingham) a insisté sur les dangers de rupture que ces manœuvres font courir à l'intestin; Batteson, a rapporté un cas de perforation accompli dans les mêmes circonstances, par le bout de la sonde. Lebec nous a communiqué un cas observé chez le professeur Guyon, dans lequel des injections pratiquées ainsi au moyen d'un siphon d'eau de seltz déterminèrent la rupture du rectum et le passage instantané dans le périnée d'une grande quantité de gaz acide carbonique. Ce sont là des raisons d'être prudent dans l'administration d'un moyen qui, du reste, a réussi souvent dans l'invagination ou l'obstruction stercorale.

Nous ne nous arrêterons pas à décrire l'inversion qui semble avoir quelquefois réussi ici comme dans les hernies, le massage seul ou combiné avec des lavements plus ou moins abondants (Morton), etc.

Nous nous contenterons de signaler l'ingestion du mercure ou du plomb de chasse, moyen dangereux at généralement abandonné.

b. — Moyens physiologiques.

Ces moyens sont nombreux. Le café, donné en abondance, aurait produit de bons résultats; mais il faut citer au premier rang des médicaments dont l'effet semble tout opposé, les narcotiques , parmi lesquels Vopium , que Jklûutard-Martin a surtout préconisé chez (lous, et auquel

Brvîinl ropiorhi- tir Tnir.' |n.'iilro un lenips précieux; la belladone pour laquelle les aiig'lais paraissent avoir en ce moment une véritablo prédilection et dont on enregistre tous les joure de nouveaux succts, te tabac insufflé ou administré en infusion et par des lavements, etc.

Les purgatifs^ dont les effets doivent ûtre, sans nul doute, opposés à ceux des agents précédents peuvent déblayer l'intestin, en modifier la sécrétion catarrhale et lui rendre sa tonicité. Mais, combien il serait utile pour

I les administrer sans danger d'avoir fait le diagnostic de l'ûbslruction ! Que peuvent-ils faire contre une bride ou un rétrécissement trfts serré? Ne peuvent-ils pas, comme Leroy d'Etiollesl'adit, provoquera eux seuls une invagination ou du moinsaggraveruneinvagination déjà existante? 11 est certain que beaucoup d'obstructions cèdent cependant aux purgatifs ; ce sont surtout sans aucun doute, les obstructions par les matières fécales.

Le froid a, selon Grisolle, une grande valeur. Son élève Masson a publié sur ce sujet un travail dans les Annales de thérapeutiq'ne de 1876. Glace sur le ventre, lavements glacés ou petits morceaux de glace dans la bouche si le malade vomit beaucoup, voilà le fond du traitement. Le froid calmerait les douleurs, solliciterait les contractions

I intestinales, combattrait les phénomènes inflamma-

\ toires et aurait l'avantage de pouvoir s'appliquer à tous

I tes cas donnés.

L'électricité, proposée par Leroy (d'Etiolles), dans un

l- mémoire lu à l'Académie de Médecine en 1826, a été

Remployée par Duchenne {de Boulogne), qui en a fixé les règles d'applications d'une manière véritablement scientifique. Au début , Duchenne employait les courants induits et c'est à cet ordre de courants que Bucquoy

V(Joumal de thérapeutique, 1878) a dû son succès.

Il est aujourd'hui démontré que les courants continua

peuvent suppléer avec avantage les courants induits. Nous devons à M. Boudet, de Paris, la communication de deux faits préremptoires de guérisons, dont Tobservalion va paraître en même temps que cette thèse, dans le Progrés médical.

Quelle que soit la forme sous laquelle les courants électriques soient administrés, on sait que c'est la contraction des tuniques des intestins qui est Tobjectif de leur action. Excitation vive avec les courants induits, excitation plus lente avec les courants continus ctproduc-, tion de mouvements plus analogues aux vermiculation» de rinteslin, les effets on le voit, ne sont pas identiques, et, au point de vue de la thérapeutique médicale, répon-, dent sans doute à des indications différentes.

D'une manière générale, quand il y a un obstacla organique au cours des matières et surtout lorsque l'obstruction a commencé à produire des troubles inflammatoires, le traitement électrique aussi bien que tout traitement médical est, disons-le, non-seulement ineflicace, mais encore dangereux. L'excitation de l'intestin en augmentant la tension sur des parois dilatées et enflammées, peut en hâter la rupture et précipiter la terminaison fatale.

C'est ce que Bucquoy avait bien compris en disant que « pour donner d'heureux résultats et être bien supportée, l'électricité doit ôtre appliquée avant toute complication inflammatoire ». Quand l'obstacle n'est pas infranchissable et surtout quand il consiste dans une invagination ou dans l'engagement récent de l'intestin sous une bride ou un anneau, l'électricité est pleine d'avantages.

Analysons en quelques mots les conditions de rétablissement du cours des matières : on applique généralement l'électricilé do bonne heure, mais celle expression

da

de bonne heure » ne signilie pas que robstruction de l'intestin soit au début. Déjà le cours des matières est arrêté et l'intestin lésé, sinon dans sa substance, du iOins dans son activité, présente une dilatation notable, site dilatation, produite presque en totalité parles gaz, instituerait à elle seule une cause d'obstruction ; en lit, elle s'ajoute à l'obstruction préexistante. L'électricité, en contractant les tuniques musculaires, [end k diminuer le volume du canal intestinal; elle lurrait, par là, lever l'invagination et rétablir le cours les matières.

Elle agit aussi, et peut-t'tre d'une façon prépondérante activant la riche circulation des vaisseaux. Les consélencesde cette suractivité circulatoire sont complexes it peuvent se résumer dans :

1' La résorption des gaz; 2* L'exaltation de la sécrétion glandulaire ; irconstances qui, jointes aux mouvements mécaniques les tuniques musculaires peuvent concourir ii lover les vaginations, et à rétablir la voie intestinale intei-ceptéc. Quant au mode d'application des courants continus, a été l'objet de certains perfectionnements. Duchenne tprochait .i la faradisation de provoquer des douleurs ipasmodiqucs du pharynx, du hoquet et de l'anxiété respiratoire grave : les réophores étaient introduits l'un dans le rectum, l'autre dans la bouche.

.\ujourd'hui, le rhéophore supérieur s'applique non ilus dans la bouche, mais en dehors sur la paroi abdoinale, à la surface de laquelle il est possible de le promener, en se guidant sur la douleur locale et les contractions produites. Bucquoy conseille, d'une manière lérale, de débuter avec des courants faibles et de lire durer les premières séances de huit à neuf minutesau ilus. Quant .iu reproche de production d'oscharcs que

l'on a adressé aux courants continus, nous pensons, avec M. BoudetdePari3,que celles-ci sont imputables, nonpM aux courants, mais à la façon défectueuse ou inattentive dont ils sont appliqués.

Ponctions capillaires. Nous rattachons ce mode de traitement à la catégoriedes moyens médicaux; nous doutons qu'on nous en fasse le reproche ; les méthodes chirurgicales dont nous avons parlé diffèrent tellement de cette petite manœuvre inoffensive et instantanée que nous avons dû signaler cotte dernière à part. Aussi bien la ponction capillaire agit-elle à la façon des procédés médî- , eaux en supprimant la pneumatose qui, pouvant à elle ' seule être cause, est toujours une complication de l'obstruction. Parfaitement étudié par Labric, il y a une trentaine d'années (Thèse inaug., Paris, 1852), ce mode de traitement a été surtout mis fréquemment en usage depuis que l'appareil de Dieulafoy a familiarisé les médecins avec les ponctions de toute nature. La ponction capillaire, dit Cuignet (Bull. méd. du Nord , p. 12b, 1875), doit se faire en imprimant un mouvement de rota- , tion à l'aiguille et en la soutenant entre les deux doigts à la surface du corps. On apprécie fort bien le moment où l'aiguille arrive dans la cavité gazeuse et celui où elle touche la paroi opposée, ce qui peut donner l'idée exacte ' de la dimension de cette cavité.

Souvent, dit l'auteur, l'aspiration est nécessaire pour évacuer le gaz, mais ce qui serait plus généralement indiqué, ce serait de piquer successivement les anses distendues qui se présentent en avant à|la place des ansea j évacuées et rétrocédées.

Ces manœuvres sont inofTensives, mais elles sont délicates et, il faut en convenir, assez aveugles : c'est-l dire qu'elles manquent souvent d'efficacité et qu'il fautj agir autrement.

En somme, le traitement médical est utile souvent au début des obstructions, il faut le tenter invariablement. Mais il faut aussi que son inefficacité soit le plus sérieux des reproches qu'on puisse lui faire; il faut surtout qu'il ne compromette rien et qu'il laisse au chirurgien un terrain solide pour les manœuvres plus radicales auxquelles ce dernier doit savoir se décider.

Nous n'ajouterons rien au rapide exposé que nous venons de donner du traitement médical. Les règles de son application sont bien connues; elles ne doivent pas être développées dans ce travail. Nos conclusions s'appuieront sur des données purement chirurgicales. L'examen des observations d'obstructions intestinales traitées par une opération, voilà la source où nous devons puiser nos principaux renseignements.