OBSERVATION LXIV

Pepper

Tumeur dans la fosse iliaque, rien aux poumons ; laparotomie. On enlève deux tumeurs fluctuantes (trompes?). Guérison rapide ;

Une première, de Mayo Robson (obs. LXV) : Jeune fille de 16 ans, aménorrhée. Tumeur fluctuante de la région abdomi-

nale inférieure, avec ascite multiloculaire; l’intestin est criblé de granulations miliaires. On enlève la trompe. Mort un mois après de tuberculose généralisée.

Une deuxième, du même auteur (obs. LXVl) : b’emme de 31 ans. Tumeur pelvienne, diagnostiquée pyosalpingite gauche. Granulations miliaires sur le péritoine. La tumeur ne peut pas être enlevée. Ponction ultérieure du cul-de-sac gauche; issue de liquide fétide. Quelques mois après, la santé de la malade n’était pas très forte; on n’a pas eu do .ses nouvelles.

Enfin, nous rappellerons pour mémoire les deux observations publiées par M. Chandelux dans la Province médicale du 2 novembre 1889.

Dans la première (obs. LXVII), il’ s’agissait d’une pjosalpingite tuberculeuse, avec péritonite tuberculeuse. On arrive sur un péritoine très épaissi; un fois le feuillet pariétal incisé, on reconnaît de nombreuses adhérences des anses intestinales entre elles ; granulations nombreuses disséminées sur tous les organes de la cavité abdominale ; à gauche, dans l’excavation pelvienne, tumeur tubaire, que l’on h’enlève pas h cause de la généralisation abdominale ; on se borne à décoller les adhérences. Mort deux mois après d’une tuberculose à marche aiguë ;

Dans un deuxième cas (obs. LXVIII), il s’agit d’une péritonite ascitique enkystée, symptomatique d’une salpingo-ovarite I uberculeuse et végétante : on fait la laparotomie ; liquide ascitique citrin ; anses intestinales agglutinées. Trompe et ovaire droits ulcérés, végétants, fongueux, reconnus tuberculeux ultérieurement, ainsi, d’ailleurs, que dans la plupart des observations que nous venons de résumer et où on a fait l’ablation des annexes. Dans le cas de M. Chandelux, la réunion s’est faite assez rapidement, malgré des pinces hémostatiques placées à demeure pendant les premiers jours pour arrêter une hémorrhagie opératoire. Trois mois après la malade avait repris ses forces, mais ensuite elle se serait mise à tousser et à maigrir. Il a été impossible d’avoir des

renseignements ultérieurs, mais il est à craindre, dit M. Chandelux, que ces phénomènes ne fussent le début d’une tuberculose pulmonaire.

Telles sont les 23 observations que nous avons pu recueillir personnellement, ou que nous avons trouvées analysées dans la thèse de Maurange.

Dans tous ces cas de tuberculose génitale primitive, le péritoine était plus ou moins atteint ; épaississement, exsudats pscudo - membraneux , épanchement ascitique ou enkysté, ou multiloculaire. Ces processus réactionnels du péritoine étaient, en général, localisés et, entons cas, toujours prépondérants sur le péritoine pelvien ; nous sommes donc fondé à dire que, dans tous ces cas, il y avait de la pelvi-péritonite tuberculeuse, secondaire à une tuberculose génitale (1). Mais on peut diviser ces observations en doux catégoiâes : daiH les unes, les phénomènes péritonéaux étaient au début, il s’agissait souvent de phénomènes réactionnels d’apparence inllammatoire, et non franchement tuberculeuse; la tuberculose génitale était au premier plan, encore localisée jusqu'à un certain point à son lieu d’origine ; c'est dansces cas qu’on a obtenu une guérison, grâce à une intervention radicale, qui a supprimé le foyer d^nfection ; — dans une autre classe, la maladie avait évolué, il s’était formé une ascite généralisée ou enkystée, le péritoine dominait la scène : c’est alors que l’intervention a été ou impossible, ou inefficace, la généralisation étant déjà faite ou en voie de se faire.

En effet, sur ces 23 observations, on note 13 guérisons, toutes corrélatives à une ablation des annexes. Les 6 cas d’ouverture simple se sont terminés 5 fois par la mort, dans un cas la malade est encore en observation (Obs.LI V, M. Chandelux). Quant aux 4 décès consécutifs à des ablations

(1) Au reste, les lésions péritonéales sont la règle dans toutes les salpingo ovarites, de quelque nature qu’elles soient. V. sur ce point, la thèse de Mordret, Salpingo -OvariLes, Paris, 1890.

d’annexes, Us sont dûs, dans un cas de Czernj (Obs. LVII), à ce que l’ablation fut très difficile, en raison de l’adhérence intime de la poche; il y eut des déchirures intestinales, la malade mourut d’une fistule stercorale.

Dans un cas de Spæth (Obs. LXIX), le péritoine était déjà envahi par la tuberculose avant l’opération ; dans celui de Terrilloii (Obs. XLVII), il y eut une rupture d’un kyste purulent, et péritonite septique ; dans une observation de Robson (Obs. LXIV), de la péritonite tuberculeuse, manifestement avancée, existait déjà avant l’opération ; dans la deuxième observation de Robson (Obs. LXV), il y avait aussi de nombreuses gianulations sur le péritoine. La mort n’est pas certaine.

Quelques-unes de ces ;guérisons,il faut bien le dire, datent de peu d’années. Les observations analogues à celles de l’Obs. LUI, de M. Chandelux, où la lésion pulmonaire a progressé, alors que l’état local était guéri, seront-elles nombreuses à l’avenir? C’est un point sur lequel il est permis de rester hésitant.

Quoi qu’il en soit, lorsque l’intervention est précoce, la guérison semltle pouvoir être obtenue dans (pioiqnes cas, de même que, ainsi que l’a dit Terril- Ion, lorsque par la castration on supprime un foyer tuberculeux épididymaire, on peut souvent enrayer la marche envahissante du processus tuberculeux (1).

(1) L’étude de nos observations conduit aussi à conclure, de la fréquente coïnridence de lésions tuberculeuses du péritoine, à l’origine fréquemment génitafe de la tuberculose chez la femme. C’est l'opinion de Lindfors, loc. ciL, pour qui, dans la grande majorité des cas, l’infection se fait par la voie génitale. Ce fait explique aussi la plus grande fréquence de la tuberculose chez la femme ; fréquence évidente dans la statistique du service de M. Bard (v. plus haut), et aussi dans celle de Lindfors : 109 cas, 100 femmes et 9 hommes. Parmi les observations que nous avons signalées comme péritonites tuberculeuses généralisées, beaucoup sans doute était primitivement génitales, sans qu’on puisse l’affirmer, car, dans ces cas, l’affection péritonéale dominait la scène.

Mais cette interventioD doit être précoce, pour être efficace. C’est donc du diagnostic que dépend le pronostic de l’affection considérée. Le diagnostic de pelvi-péritonite tuberculeuse, ou mieux de salpingite tuberculeuse est-il donc possible ?

M. le professeur agrégé Ghandelux qui a bien voulu nous aider de ses conseils pour la rédaction de ce chapitre, croit que ce diagnostic est possible dans la majorité des cas : il y a d’abord les signes indiqués par Terrillon et qui ont tous une grande valeur, les poussées pelvi-péritonitiques en particulier ; en outre, dans plusieurs observations, on a noté des métrorrhagies sans cause apparente, des douleurs sourdes dans le bas-ventre, à caractère parfois comme expulsif. Au toucher, on a une sensation spéciale d’empâtement bosselé dans les culs-de-sac, dans le cul-de-sac de Douglas, particulièrement, quelquefois cet empâtement entoure complètement le col ; la rénitence est moins franche que dans les pyosalpinx ordinaires ; c’est là, dit M. Ghandelux, une question de doigté ; lorsqu’on a eu l’impression tactile d’une pyosalpingite tuberculeuse, il est possible de la reconnaître ensuite. Quelquefois, comme dans l’observation LXIII, on peut reconnaître l’existence d’une ulcération tuberculeuse du col qui tranche le diagnostic.

Enfin, la salpingite, à un certain moment de son évolution, s’accompagne généralement d’ascite enkystée, localisée à la région inférieure du ventre; il ne s’agit pas d’un kyste de l’ovaire, les renseignements au toucher, au palper bimanuel le disent;

en outre, il y a en général des adhérences intestinales et des gargouillements intestinaux limités, qui n’existent pas dans le kyste de l’ovaire. Une affection pourrait prêter à erreur, c’est la tumeur végétante du petit bassin (i), qui, elle aussi, s’accompagne d’ascite; à part les symptômes généraux, nous reconnaissons que le diagnostic serait très difficile. Quoi qu’il en soit, c’est avec le pyosalpinx qu’on a le plus souvent à le faire ; nous croyons, en résumé, que les sensations spéciales perçues au toucher, que l’existence de métrorrliagies, d’une ascite enkystée, et de phénomènes généraux, souvent plus graves que ne semblerait le comporter la lésion des annexes, peuvent faire penser à une salpingo-ovarite tuberculeuse.

Alors, ainsi que nous l’avons vu, l’intervention s’impose dans la majorité des cas, lesquels sont apyrétiques. Toutefois, de même qu’il existe une épidymite tuberculeuse aiguë, bi(*n décrite par Reclus, de même aussi peut-on observer une salpingite tuberculeuse, à marche rapide, fébrile; on ne di'it pas opérer.

Ija température ici encore est donc une contre-indication, qu’elle soit sous la dépendance de la lésion pelvienne, comme dans le cas que nous venons d’envisager, ou qu’elle dépende d’une lésion pleurale o i pulmonaire concomitante.

Cependant la température elle-même, inversement, peut constituer une indication urgente, dans le cas où elle est symptomatique d’une collection purulente. Ces collections sont elles-mêmes de deux ordres :

1° Ou bien une fonte purulente aiguë produite dans une

(1) Wacquez. Tumeurs végétantes de l’ovaire, Paris, 1890.

trompe anciennement tuberculeuse (pyosalpinx tuberculeux aigu, surajouté à une ancienne tuberculose des annexes) ;

2" Ou bien un ramollissement et une fonte purulente de nodules tuberculeux, péritonéaux, épiploï(|ues, mésentériques, ganglionnaires, ou autres; c'est alors la véritable pelvipéritonite tuberculeuse suppurée.

Dans ces deux cas, l’indication d’évacuer le pus domine toute la thérapeutique.

L’opération doit être radicale, avons-nous dit, en règle générale ; cependant, dans quelques cas, elle ne doit pas l’être ; c’est lorsque la poche est trop adhérente, trop volumineuse, on risquerait des déchirures graves, comme dans une observation de Czerny, ou lorsque la généralisation péritonéale est trop avancée ; ce sont ces cas qui ont donné des décès après l’ablation des annexes; c’est dans un cas analogue (LXVI) que M. Chandelux s’est justement abstenu. C’est dans des cas analogues aussi que dans deux observations qu’a eu l’obligeance de nous communiquer notre ami M. Audrj et que nous ne pouvons reproduire faute de place, que M. Goullioud, suppléant M. Laroyenne, a cru ne pas devoir intervenir. L’autopsie en montrant l’étendue des lésions a justifié cette conduite prudente. Si l’utérus, à la laparotomie, ofl’rait une tuberculose évidente, l’hystérectomie, croyons-nous, ne serait pas indiquée. L’état général de la malade l’empêcherait probablement de bénéficier d’une opération aussi grave.