AGRÉGÉ, CHIRURGIEN DES HOPITAUX DE PARIS

L’invagination compliquant une tumeur de l’intestin paraît être un accident relativement rare; chez la malade, dont nous allons d’abord rapporter l’histoire, nous nous sommes trouvé en présence d’une invagination iléo-colique, ayant pour origine et pour « tête », un volumineux néoplasme de la valvule de Bauhin ; l’entérectomie, suivie de la réunion des deux bouts, nous a donné un excellent résultat.

Il s’agit d’une femme de 40 ans, sans antécédents notables et qui nous fut envoyée par notre ami, M. Soupault, qui la soignait depuis plusieurs mois, et auquel nous devons les renseignements qui vont suivre.

De santé très satisfaisante jusque-là, la malade avait commencé, il y a deux ans, à s’affaiblir, à maigrir, à perdre l’appétit et les forces, sans cause bien définie, sans localisation d’abord bien nette. On l’avait soignée pour une affection de l’estomac, mais l’état général ne s’était nullement amélioré sous l’influence des diverses médications.

Depuis six mois étaient survenues des crises douloureuses abdominales, qui avaient fait penser à la colite muco-membraneuse; ces crises se répétaient à intervalles variables et se prolongeaient plusieurs jours. En même temps, les fonctions intestinales étaient devenues fort défectueuses : le plus souvent il existait une constipation opiniâtre, et les matières fécales, très dures, étaient imprégnées « de glaires et de peaux ». De temps en temps, cette constipation habituelle faisait place à des débâcles; au cours du dernier mois, la diarrhée avait été continuelle.

Le 10 Septembre dernier, une nouvelle crise se déclara, plus intense et plus grave que toutes celles qui avaient précédé. Les douleurs étaient atroces, et, pendant les accès, on voyait les anses intestinales distendues se dessiner en relief et rouler sous la paroi abdominale. Elles s’accompagnèrent, à plu-

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sieurs reprises, de vomissements qui renfermèrent, une fois, des matières fécales moulées; la constipation était redevenue complète, sans qu’il y eût d’arrêt stercoral proprement dit; enfin la tumeur, que M. Soupault avait déjà sentie depuis quelque temps dans le flanc droit, se montra de plus en plus nette.

Ce fut dans ces conditions que nous vîmes ensemble la malade. Très pâle, considérablement amaigrie, elle donnait tout de suite l’impression la plus lamentable. A travers la paroi abdominale, flasque et ridée, on percevait sans peine, on voyait meme se dessiner en relief, une tumeur ovoïde, occupant le flanc droit, au-dessous et non loin de l’ombilic : tumeur dure, régulière de surface, d’une grande mobilité, qui permettait de la refouler à gauche, jusqu’au delà de l’ombilic, de la ramener dans la fosse iliaque droite, ou de la faire remonter, en haut, vers l’hypocondre. La palpation du ventre, que l’amaigrissement rendait facile, ne révélait pas d’autre induration, pas de masse ganglionnaire.

Notre diagnostic fut celui de néoplasme de l’intestin grêle, compliqué d'accidents d’obstruction, et il fut décidé qu’une intervention serait pratiquée, qu’elle serait aussi simple et aussi rapide que possible, et qu’elle aurait pour but, sinon d’enlever la tumeur, du moins de faire, à titre palliatif, une entéro-anastomose.

L’opération fut faite à l’hôpital Beaujon, le 30 Septembre 1897, sous l’éther. Laparotomie médiane sous-ombilicale. Je trouvai le côlon ascendant distendu par une masse volumineuse, contenue dans sa cavité, qu’elle paraissait obstruer, et indépendante de sa paroi ; j’ouvris le côlon par une incision transversale, et la masse apparut alors, rouge, ovoïde, compacte, occupée par une courte fente à son sommet, et présentant tous les caractères d’un néoplasme de la valvule iléo-cæcale , qui formait la tête d’une longue invagination iléo-colique. Une légère traction exercée sur l’iléon me démontra tout de suite que toute désinvagination était impossible, et sans insister le moins du monde, tout le segment, intestinal correspondant étant attiré hors du ventre et entouré de compresses aseptiques, j’enserrai à ses deux extrémités, par une lamelle de gaze iodoformée, la portion à réséquer, et, après avoir appliqué sur le mésocôlon une série de ligatures enchaînées au catgut, je le détachai, et je sectionnai les deux bouts de l’anse iléo-colique, entre la cravate de gaze et un clamp. Toute la masse fut alors enlevée. La fente mésocolique fut réunie en nouant deux à deux les fils des ligatures préalablement posées, et l’on procéda à la réunion intestinale.

Bien que le premier temps eut été rapidement achevé, l’état précaire de la malade m’inspirait de si vives inquiétudes, que je crus gagner du temps en employant le bouton de Murphy. Les deux bouts de l’iléon et du côlon étaient d’ailleurs de calibre peu différent ; mais leur ajustement régulier autour de chacune des moitiés du bouton et la fermeture de celui-ci furent assez diffi-

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ciles ; unjsurjet de catgut complémentaire séro-séreux fut appliqué autour de la ligne d’adossement. Le ventre fut alors rapidement fermé, après que l’épiploon eut été biemétalé à la surface de l’anse réunie, et un drain laissé dans la fosse iliaque, au même niveau.

La malade supporta très bien l’intervention, et les premiers jours furent très calmes. Au troisième jour, elle avait une première selle, moulée, après un lavement glycériné. Dès lors, elle continua à aller régulièrement à la selle tous les deux jours : il se produisit seulement, à plusieurs reprises, un peu de diarrhée.

La fosse iliaque était le siège d’une sensibilité peu marquée. Au cinquième jour, le drain fut retiré. L’appétit ne tarda pas à redevenir satisfaisant, et le 24 Octobre, la malade rentrait chez elle : la cicatrisation de la plaie abdominale s’était faite sans incident, les fonctions digestives étaient excellentes et l’état général s’améliorait rapidement. Le jour même de sa sortie, notre opérée retrouva le bouton de Murphy dans ses selles, et se hâta de nous le faire remettre.

Depuis lors, ces bons résultats ne se sont pas démentis, et aucun incident n’est venu interrompre un rétablissement que nous voudrions croire définitif.

La tumeur enlevée (fig. 1) est un type d’invagination iléo-colique, et même sur la pièce, bien que les adhérences soient peu résistantes, la réduction totale est impossible. La longueur du segment réséqué est d’environ 35 centimètres. Quant au néoplasme, il occupe les deux lèvres de la valvule de Bauhin, il est ovoïde, lisse et régulier de surface, de consistance ferme, de coloration grisâtre sur la coupe.

Voici le résultat de l'examen histologique, pratiqué par M. Soupault :

La pièce après ablation a été immédiatement placée dans l’alcool à 90°. Elle y a séjourné trois semaines.

Au bout de ce temps, deux fragments en ont été détachés pour l’examen histologique.

1° Le premier fragment présente dans presque toute sa hauteur une coloration d’un blanc nacré, une cohésion assez grande, ce qui fait qu’il est fort difficile de le dissocier. Du côté de la surface intestinale, on voit sur la coupe un mince liséré, d'un millimètre environ de diamètre, ayant une coloration brune. La surface est lisse : elle n’est pas bourgeonnante et ne paraît pas ulcérée. Le fragment détaché ne paraît pas intéresser toute l’épaisseur de la paroi intestinale; il semble taillé en plein tissu néoplasique.

Les fragments recueillis ont été inclus dans la paraffine, selon la technique habituelle. Les coupes collées sur les lames avec de l’eau albumineuse ont été colorées de différentes façons (picro-carmin et hématoxyline, éosine et hématoxyline, safranine).

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Voici ce qu’on y constate :

Tout d’abord on voit que la texture des parois intestinales est tout à fait modifiée.

Il n’existe plus aucun vestige de la muqueuse. L’épithélium de revêtement a totalement disparu. Il n’existe aucun vestige des glandes de Lieberkühn, aucune trace non plus de la muscularis mucosæ. La partie la plus superficielle de la tumeur (qui, macroscopiquement, s’accusait par un liséré

Fig. 1. — Néoplasme de la valvule iléo-cæcale, avec invagination iléo-colique.

< i , néoplasme delà valvule formant la tête de l’invagination; b, paroi de cæcum et du côlon ascendant;

c, appendice iléo-cæcal ; of, iléon.

brunâtre) est formée d’un tissu réticulé dont les fibrilles, assez épaisses et bien colorées en rose par l’éosine, sont semées de cellules rondes. Au milieu de ce tissu se trouvent d’abondants vaisseaux à parois minces, mais bien organisées, bourrés de globules rouges et présentant des surfaces de section de forme assez variable. Cet aspect se présente sur une faible hauteur.

Au-dessous de cette première couche, on trouve dans tout le reste de la glande un tissu d’aspect uniforme. Ce qu’on voit surtout, ce sont des cellules rondes en tout semblables aux cellules des ganglions lymphatiques et de

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même dimension. Elles sont rondes ou légèrement ovalaires : quelques-unes sont légèrement polyédriques. Elles sont formées d’un gros noyau fortement coloré par l’hématoxyline et muni d’un ou de plusieurs nucléoles, autour desquels il existe une couche de protoplasma si mince, qu’il est souvent difficile de l’apercevoir. Ces cellules lymphoïdes, très abondantes et très serrées les unes contre les autres, sont contenues dans un réticulum fibrillaire très fin, qui par places est difficile à apercevoir (peut-être a-l-il été altéré par les manipulations nécessaires à l’inclusion), tandis qu’en d’autres points il se voit facilement, coloré en rose par l’éosine. En certains points même, là où la préparation est légèrement déchiquetée, le réseau fibrillaire s’accuse, tandis que les cellules y sont semées moins abondamment.

Dans cette masse de tissu lymphoïde, on aperçoit à peine d’éléments étrangers. Les vaisseaux sont très peu nombreux, peu volumineux et demandent à être recherchés. Là où on les trouve, on les voit formés de parois assez minces, composées d’une lame de tissu conjonctif semée, çà et là, de noyaux ovalaires. Ce sont des vaisseaux capillaires, mais non pas des vaisseaux embryonnaires. Ces vaisseaux contiennent peu de globules rouges. En somme, la tumeur est très peu vasculaire. En aucun point, on ne trouve de foyers hémorrhagiques.

Répétons que la coupe ne comprend pas toute l’épaisseur de la paroi intestinale. C’est pour cette raison, sans doute, qu’on n’aperçoit au microscope ni la couche musculaire, ni la couche péritonéale.

D’après cette description, nous pensons que la tumeur présente les caractères généraux du lymphadênome* . M. Letulle et M. Brault, qui ont bien voulu, au laboratoire d’anatomie pathologique de la Faculté, examiner nos pièces, nous ont donné un avis conforme.

2° Un fragment détaché en un point voisin de trois centimètres environ du premier fragment nous a montré les caractères macroscopiques et microscopiques de l’intestin normal. Ceci prouve que la tumeur est assez localisée et n’envoie pas de prolongements dans les parties environnantes.

Nous avons dit plus haut que ces « invaginations néoplasiques » étaient loin d’êlre d’observation fréquente. On en parle un peu partout, dans les traités ou les mémoires, mais les faits précis sont fort clairsemés. Leichtenstern n’en connaissait que quatre exemples, dus à Knauss, Quain, Cruveilhier, et à lui-même ; encore l’observation de Cruveilhier prêtait-elle, de l’aveu de l’auteur, à de sérieuses réserves : c’était celle d’un jeune soldat de vingt-deux ans, chez lequel le cæcum, invaginé, faisait hernie par l’anus; au bout d’un an, le soldat mourut et l’autopsie aurait montré que le cæcum était cancéreux. Cancer bien précoce,

4. C’est là une tumeur rare ; M. Soupault se propose d’en publier un examen détaillé.

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ajoute Cruveilhier, et que simulait peut-être une simple ulcération chronique de la muqueuse prolabée. En 1883, Clos1, dans sa thèse, s’occupe surtout des polypes, et des lipomes polypeux; il ajoute seulement que la forme polypeuse n’est pas exclusive aux néoplasmes bénins, et que « le cancer de l’intestin peut affecter la forme d’un polype et provoquer une invagination ». « La résection de l’intestin, conclut-il fort justement, serait le seul traitement radical, mais le manque d’observation ne nous permet pas d’en apprécier la valeur ».

Deux ans plus tard, Fleiner2 publiait, dans les Archives de Virchow, un intéressant mémoire sur « deux cas de tumeur intestinale compliqués d’invagination ». L'un d’eux se rapporte à un cancer du cæcum, opéré par Czerny, et nous le retrouverons plus loin. D'autres faits, ayant trait à l’intestin grêle, au côlon transverse, à l’S iliaque, se retrouvent épars dans les nombreux travaux suscités depuis une dizaine d’années par le cancer de l’intestin 3.

Pour le cæcum , nous n’avons pu réunir que dix cas, pourvus d’une histoire clinique et opératoire : le nôtre sera le onzième. Bien qu’en nombre si restreint, les documents fournis par Czerny, Kônig,Billroth,Lauenstein, Senn, R. von Baracz, Barton, Kôrte4, sont assez complets pour permettre l’étude des néoplasmes cæcaux compliqués d'invagination iléo-colique et la discussion des indications opératoires.

Quant à la rareté de l’invagination dans les tumeurs malignes, elle s’explique par certaines conditions anatomo-pathologiques faciles à saisir. Le rebroussement des parois intestinales est d’observation fréquente dans les polypes et, sur 593 cas d’invagination, Leichtenstern relevait que 30 fois (5 pour 100), un polype de l’intestin en était la cause. Cela est vrai, mais la différence est profonde entre le polype et la tumeur

1. Clos. — « De l’invagination intestinale provoquée par les tumeurs de l’intestin, et en particulier par le lipome de l’intestin ». Th. doct. 1883, n° 329.

2. Wilhem Fleinek. — « Zwei Fâlle von Darmgeschwiilsten mit Invagination. » Virchows’ Archiv , 1883, Bd. 101, p. 484.

3. Voy. aussi H. U. Ritter : « Uber Invagination des Darmes in Folge von malignen Tumoren, mit besonderer Berücksichtigung eines Falles. von Carcinoma mit Invaginatio recti », Inaug. Diss. Greifswald, 1893. — Pour les indications bibliographiques, voy. le tableau, p. 14 et 15.

4. Rappelons encore une observation de Decker, où l’on pratiqua une simple laparotomie exploratrice : femme de cinquante-huit ans; depuis onze mois, accidents d’occlusion, chronique ; au-dessous des fausses côtes droites, tumeur bosselée, plus petite qu’une tête d’enfant nouveau-né, très mobile ; laparotomie : on trouve, vers la fin du colon transverse, une tumeur dont la nature maligne ne paraît pas douteuse ; le ventre est refermé purement et simplement. Mort cinq semaines après. A l’autopsie, on constate une invagination iléo cæcale avec une tumeur maligne de la valvule de Bauhin. (Decker : Bull, de la Soc. médicale de la Suisse romande , Mai, 1880, n° 105).

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maligne; le cancer infiltre en masse la paroi intestinale, il en fait un tube induré, rigide, qui se prête très mal à un plissement ou aune inversion ; de plus, à une certaine période, il se diffuse, il infiltre à leur tour les tissus péri-cæcaux, il crée des adhérences d’une nature spéciale, et ces gros cæcums que l’on rencontre parfois aux autopsies, bosselés et informes, collés à la fosse iliaque, collés à la paroi abdominale et aux anses voisines, et prolongés sur leur bord interne par une épaisse tumeur ganglionnaire, ne seront jamais refoulés dans le côlon ascendant. L’invagination « cancéreuse » suppose donc : que le cæcum ait conservé une assez grande mobilité; que la tumeur ait une forme ou une localisation spéciales. Sous ce rapport, les tumeurs de la valvule iléo-cæcale sont les mieux placées, si l’on peut ainsi dire; d’ailleurs, il s’agit d’un néoplasme circonscrit, qui dessine un relief très saillant à la surface de la muqueuse, donne prise à la poussée des matières intestinales, se laisse entraîner peu à peu et « prend la tête » de l’invagination. Tous les néoplasmes de la « jonction iléo-cæcale », ceux de la portion terminale de l’iléon, aussi bien que ceux de la région valvulaire, peuvent donner naissance à pareil accident. En voici un exemple, assez curieux d’ailleurs, par son évolution, pour que nous le rapportions en résumé.

Un cas clinvagination consécutive à un sarcome de l'iléon1.

Femme de chambre de 21 ans. Le 9 Octobre, après trois jours de constipation, elle est prise brusquement de crampes d’estomac, de vomissements et de diarrhée. Le 16, ces accidents continuent, l’abdomen est météorisé, surtout dans la région épigastrique. Le 17, vomissement d’une grande quantité de liquide verdâtre, constipation. Le météorisme augmente, vomissements fécaloïdes. Après un bain chaud et huit lavements, il se produit une évacuation purulente par le rectum, dans laquelle on trouve un bout d’intestin , long d'un pied. Depuis lors, les vomissements fécaloïdes se répètent presque tous les jours, et les lavements ne ramènent qu’un peu de mucus intestinal mêlé de pus. La malade tombe dans le collapsus,et succombe le 1er Novembre. A l’autopsie, on constate une invagination à Y union de l'iléon et du cæcum; la portion éliminée avec les selles correspondait à la lin de Y iléon: par l’examen histologique, on reconnut qu’il s’agissait d’un sarcome fusiforme, ayant son point de départ dans la sous-muqueuse.

Sans entrer plus avant dans l’analyse pathogénique, qui ne nous révélerait plus que des notions d’ordre général, quelques détails anatomo-pathologiques nous paraissent utiles à signaler.

1. A.Wallenberg — Berliner Klin. Wochenschrift , 1864, p. 497.

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Tout d’abord, ces invaginations néoplasiques sont d’ordinaire très longues : le cæcum est refoulé très haut dans le côlon ascendant, jusque dans le côlon transverse, dans le côlon descendant, quelquefois : le siège, souvent inattendu, des « tumeurs » senties au palper abdominal, la longueur du segment réséqué (30, 40, jusqu’à 70 centimètres) en témoignent suffisamment. Ce caractère se retrouve dans les invaginations des autres segments du gros intestin, et, chez une malade de Czerny, on sentait, dans l’ampoule rectale dilatée, une tumeur « en forme de groin, qui présentait, à son extrémité inférieure, un orifice tourné en avant et laissant passer le doigt, et, sur sa limite postérieure, une excroissance de la grosseur d’une noix, composée de végétations lobulées. L’extrémité inférieure du boudin se trouvait, d’ordinaire, à 5 centimètres au-dessus de l’anus, mais elle se laissait refouler aisément jusqu’à 10 centimètres plus haut. » C’était le côlon invaginé, « à la suite » d’un adénome papillaire végétant. Czerny réséqua par l’anus le segment néoplasique prolabé1.

De plus, ces invaginations sont presque toujours irréductibles , au moins partiellement. Nous savons que l’on a souvent tenté, au cours des interventions qui figurent à notre tableau, de dégager les deux cylindres emboîtés; jamais le résultat n’a été complet, et des déchirures de la paroi intestinale ont été plusieurs fois produites pendant ces manœuvres, à notre sens, inutiles et dangereuses. A cette irréductibilité, il y a deux causes principales, qui tiennent à la nature même de ces invaginations et à leur lente et progressive évolution : les adhérences, le volume du néoplasme de « tête ». Sur notre pièce, il est impossible, par les plus fortes tractions, de réaliser la désinvagination totale, bien que les adhérences, d’ailleurs peu résistantes, aient été toutes rompues : c’est que la grosse tumeur, qui occupe la valvule et son pourtour, s’oppose absolument à ce mouvement de retour.

Quant à la nature de la tumeur originelle, l’épithélioma glandulaire est signalé 8 fois, 2 fois il s’agissait de sarcome, et, dans notre cas, l’examen histologique, pratiqué par M. Soupault, et confirmé par MM. Brault et Letulle, a montré que le néoplasme avait tous les caractères du lymphadénome2. Presque toujours, la tumeur était unique, cir- f consente, saillante, grosse comme un œuf de pigeon (Billroth), un œuf de poule (R. von Baracz) ; elle s’étendait du cæcum au côlon ascendant,

1. Czerny et W. Rindfleisch : « Ueber die an der Heidelberger chir. Klinik ausgeführten Operationen am Magen und Darm ». Bcitr'àgo z. Klin. Chir., 1892. Bd, IX. 3, p. 769.

2. Bien entendu, la tuberculose ne rentre pas dans notre cadre.

chez le malade de Czerny; chez celui de Kôrte, on trouvait « implanté sur la muqueuse du côlon ascendant, à environ 5 centimètres de la tumeur principale, une autre masse néoplasique, aplatie, grosse comme une amande ».

J’ai hâte d’en venir à Y histoire clinique , qui présente un certain nombre de traits intéressants, communs aux diverses observations.

A quel stade de l’évolution du néoplasme cæcal l’invagination se produit-elle? nous n’en savons rien, en général, et nous n’avons, sous ce rapport, que des éléments très vagues d’appréciation. Toujours est-il que l’invagination paraît toujours chronique, qu’elle se complète et s’aggrave progressivement, en marquant ses étapes par des accidents, dont les premiers remontent d’ordinaire assez loin. Notre malade s’affaiblissait depuis deux ans : depuis six mois, elle souffrait de crises douloureuses abdominales, d’intensité croissante; l’un des malades de Billroth souffrait depuis huit mois, celui de Senn, depuis un an; le médecin, opéré par Czerny, avait lui-même constaté, depuis une année, la présence d’une tumeur au-dessous des fausses côtes droites. Une jeune fille de dix-huit ans avait été opérée par Kônig, l’année précédente, d’un gros sarcome de l’amygdale : quelques mois après, elle commençait à ressentir des coliques violentes, « au cours desquelles une tumeur se montrait dans l’abdomen ».

De fait, les douleurs doivent être tenues pour un des premiers phénomènes, et des plus constants, de l’invagination cancéreuse. Elles varient, du reste, de siège et de caractère.

*11 est assez rare qu’elles occupent la région cæcale, comme le fait est signalé pourtant dans l’observation de Czerny. Le plus souvent, elles se manifestent à la région ombilicale ou sus-ombilicale, à la taille (Lauenstein), quelquefois très haut, sous l’arcade costale droite (Kôrte) : et ces localisations, un peu anormales d’apparence, correspondent au siège de la tumeur invaginée, d’ordinaire très élevé, comme nous allons le voir. Elles reviennent par crises, d’une acuité souvent extrême. « Pendant les crises, écrit R. von Baracz, le patient ne trouve de soulagement que dans la position génu-pectorale ou encore sur le dos, la tête en bas. Il reste dans l’une ou l’autre de ces deux positions, surtout dans la' première, presque continuellement ». Ces accès douloureux s’accompagnent presque toujours de troubles digestifs, de vomissements, de diarrhée, ou, au contraire, d’une constipation opiniâtre, et

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des accidents ordinaires de l’obstruction intestinale; c’est alors aussi que du sang se montre dans les selles ou encore qu’une tumeur se dessine dans l’abdomen et devient apparente, pour disparaître ou se dissimuler ensuite (Kônig, Mac Cormac) : le malade de Mac Cormac avait ressenti, cinq mois auparavant « dans la région ombilicale, des douleurs violentes qui durèrent un jour; une autre crise se produisit un mois plus tard, puis elles devinrent de plus en plus fréquentes; pendant les accès, on sentait une grosseur dans le côté droit, qui pouvait disparaître en produisant des gargouillements ; les selles étaient quelquefois sanguinolentes ».

La présence du sang dans les selles est notée 6 fois. Chez le malade de Czerny, après une constipation opiniâtre, il survint une hémorrhagie intestinale qui se prolongea quatorze jours. Ce cas excepté, la quantité de sang perdu par l’anus semble avoir toujours été médiocre : ce sont des « stries sanglantes » qui imprègnent les matières fécales, et les observations se bornent, en général, à cette mention laconique. On ne saurait nier que l’accident ne puisse assez souvent passer inaperçu; mais, en pratique, si importante qu’en soit la signification, il faut tenir compte de ces caractères et de cette inconstance.

Quant aux autres désordres, ils relèvent de la symptomatologie ordinaire de L occlusion incomplète chronique. Constipation suivie de débâcles, vomissements, ballonnement du ventre, il n’y a rien là qui ne s’observe couramment dans les néoplasmes intestinaux, à une certaine période de leur évolution ; toutefois, lors d’invagination, ces phénomènes communs se présentent le plus souvent avec une gravité particulière. Au cours de la dernière crise, notre malade était en proie à des douleurs atroces, et, dans les vomissements, M. Soupault reconnut même, à un moment, des matières fécales.

Quoi qu’il en soit, l’ensemble des troubles fonctionnels, et avant tout, les douleurs, ont surtout une valeur « indicatrice » : c’est Y examen physique qui fournit au diagnostic des éléments précis. Ajoutons que l’état général, l’amaigrissement, la fièvre, sont aussi de nature, en général, à faire naître des « présomptions » justifiées.

Au palper de l’abdomen, on trouve une « tumeur » dont le siège , la forme , la mobilité , la consistance sont d’étude fort intéressante, et qui ne rappelle guère, en général, le cancer banal du cæcum, adhérent et fixé dans la fosse iliaque.

De fait, il est rare que « l’invagination néoplasique iléo-cæcale » occupe la région iliaque. Le plus souvent, la tumeur est située très

L’INTERVENTION CHIRURGICALE DANS LES TUMEURS DU CÆCUM 1039

haut, sur le côlon ascendant, transverse, ou même descendant; onia constatait dans le flanc droit, chez notre malade; au-dessous de l’arcade costale droite, chez celui de Czerny; à la région sus-ombilicale, chez ceux de Billroth et de Kôrte, au-dessus et à droite de l’ombilic (Senn), dans l’hypocondre gauche (Lauenstein), au-dessous de l’ombilic, à gauche (Kônig), dans la moitié gauche de l’hypogastrc (R. von Baracz).

Cette tumeur est cylindrique, boudinée, ou ovoïde. Elle est longue de 20 centimètres (Kôrte), elle mesure 7 centimètres dans son grand diamètre, 4 centimètres en largeur (Billroth) ; quelquefois elle devient très volumineuse, comme une orange, comme le poing, comme plusieurs poings (Lauenstein). En somme, quelles qu’en soient les dimensions, elle est toujours allongée, couchée en travers, dans la profondeur, ou verticale.

D’ailleurs, elle ne reste pas fixe et change aisément de position dans l’abdomen. « A gauche, dans l’hypogastre, on sent une tumeur ovoïde, dont l’axe est vertical. Elle est sensible à la pression, mobile dans tous les sens, et se déplace avec les mouvements respiratoires : pas de fluctuation. On arrive, par le palper combiné, à saisir la tumeur entre les doigts, à travers la paroi abdominale. On constate, de plus, qu’elle change de place, et que tantôt on la sent dans la région lombaire, tantôt on ne l’y retrouve plus, mais qu’elle occupe alors une situation transversale dans l’abdomen, et se montre sous le rebord tranchant du foie» (obs. de R. von Baracz). La situation de la tumeur change, lisons-nous, d’un autre côté, dans l’observation de Czerny : on la trouve, d’ordinaire, dans la région du côlon ascendant et transverse, sous l’arcade costale droite; quand le gros intestin est rempli par un lavement, elle se porte tout à fait à droite, et, lorsqu’il est vide, son extrémité gauche se déplace jusqu’à la ligne médiane. Ces disparitions intermittentes, que nous signalions plus haut, ne s’expliquent-elles pas quelquefois par un déplacement de ce genre, qui cache profondément la tumeur dans l’un des hypocondres, et la dérobe à l’examen?

Cette mobilité spontanée, si l’on peut ainsi dire, laisse soupçonner la grande mobilité au palper, que l'exploration révèle presque toujours. Elle est souvent assez restreinte dans le sens tiansversal, et encore n’est-ce point une règle; mais, en longueur, dans le sens du côlon, elle est toujours très étendue. Chez notre malade, nous refoulions sans peine la tumeur, de la fosse iliaque à la région épigastrique, et d’un flanc à l’autre, et ces larges « excursions » nous avaient fait penser à un néoplasme de l’intestin grêle. Mobile, ferme, allongée, de la grosseur

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d’une orange, située au-dessus et à droite de l’ombilic, la tumeur pouvait être refoulée sous l’arcade costale de chaque côté, et abaissée dans la fosse iliaque droite (Senn). Et presque tous les auteurs insistent sur cette mobilité si accusée; caractère important, en vérité, et bien spécial au néoplasme « invaginé », autour duquel la paroi intestinale ligure une sorte de gaine isolante qui prévient les adhérences.

Enfin, la tumeur « engainée » est de surface à peu près régulière, lisse, sans bosselures; la consistance en est élastique, dure, et l’amaigrissement de la paroi abdominale permet souvent de se rendre un compte très précis de ces différents caractères.

Ils expliquent aussi qu’un diagnostic précis et complet ait rarement été posé. Les hésitations portent moins, il est vrai, sur la nature que sur l’origine et l’habitat de la tumeur. Sa mobilité, ses localisations si variables ont pu faire penser au rein flottant, à une tumeur maligne du rein déplacé, à un néoplasme du côlon descendant. On a fait très rarement le diagnostic de l’invagination ; pourtant Czerny conclut, chez son malade, à une sténose du côlon ascendant due à un cancer, et probablement compliquée d’invagination. Kôrte reconnut la nature exacte des accidents, et l’observation est trop curieuse, pour que nous ne la transcrivions pas, résumée :

Cancer du cæcum et du côlon ascendant ; invagination ; résection intestinale , entérorraphie. Guérison. — L..., 49 ans. Bien portant jusqu’en Novembre 1893. A ce moment, il commença à ressentir, sans cause connue, des douleurs au-dessous de l’arcade costale droite, accompagnées d’un ictère, qui dura six à huit semaines. Puis les selles devinrent irrégulières : constipation se prolongeant jusqu’à six jours, compliquée de douleurs, de vomissements, et suivie de diarrhée. Depuis trois mois, aggravation rapide, amaigrissement. M. Boas constate une tumeur dans le côté droit de l’abdomen et envoie le malade à l’hôpital. Dans les trois semaines dernières, du sang a été remarqué dans les selles.

3 Janvier 1895. — Homme d’aspect cachectique. Le ventre est aplati; un peu au-dessus de l'ombilic s’étend transversalement une tumeur boudinée , longue d environ. 20 centimètres , un peu sensible , un peu mobile. Diagnostic : Invagination chronique- du côlon.

4 Janvier. — La tumeur boudinée a disparu. Ventre souple, profondément dépressible; on ne sent pas de tumeur.

5 Janvier. — Sous le bord du foie, on sent une tumeur très mobile, dure, irrégulière; dans le décubitus latéral gauche, elle se laisse refouler jusqu’à la

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ligne médiane; dans le décubitus dorsal, on peut la repousser sous le foie, dans la région rénale.

On pense à la possibilité d’un rein mobile, mais, étant donné l’invagination constatée, la surface irrégulière et bosselée, et ce fait qu’il y a eu parfois du sang dans les selles, on considère comme beaucoup plus vraisemblable le diagnostic de tumeur du cæcum anormalement mobile.

Opération le 8 Janvier. Position élevée du bassin. Incision sur le bord externe du grand droit. La tumeur, refoulée sous le bord du foie, comprend le cæcum et le côlon ascendant; long mésocôlon. Résection de tout le segment invaginé : fermeture du côlon par un double étage de sutures, et implantation latérale de l’iléon. Durée : deux heures dix minutes.

Au troisième jour, lavement, émission de gaz par l’anus. Le 13 Janvier, première selle abondante. Le 1er Mars, la cicatrisation est achevée. Fonctions intestinales normales. Le malade a repris déjà 25 livres. Exeat.

Il revient se montrer fin Mars : il a engraissé de 41 livres depuis l’opération; il est en très bon état, et peut travailler.

L’æxamen de la pièce montre que le cæcum est occupé par une tumeur dure, bosselée: l’iléon est invaginé dans le cæcum et le côlon ascendant sur une longueur d’environ 7 centimètres, et maintenu par des adhérences. 11 s’agit d’un adéno-carcinome.

Si Fon pouvait toujours suivre les malades pendant une certaine période, une exploration soigneuse et fréquemment répétée permettrait sans doute d’interpréter de bonne heure les variations de forme et de situation de la tumeur. En pratique, il n’en est pas ainsi, d’ordinaire : le siège élevé et la mobilité de la tumeur, l’intensité et le caractère des douleurs, qui se renouvellent par crises, les accidents d’obstruction qui les accompagnent, seront, en pareille occurence, des éléments précieux d’appréciation; joignez à cela l’état général du malade, son amaigrissement, son faciès, qui font soupçonner, de prime abord, l’existence d’un néoplasme. En somme, avec ces données, un bon examen, et une bonne analyse de l’histoire antérieure du patient ne laisseront pas que de rendre le diagnostic possible.

De fait, les hésitations qui subsistent parfois sur la nature exacte de la tumeur ne doivent pas influencer les décisions à prendre, et les indications d'une intervention rapide n'en restent pas moins pressantes.

Le tableau ci-contre résume les diverses interventions auxquelles on a eu recours, dans le petit nombre de faits que nous avons pu recueillir :

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Les indications opératoires sont tirées, d’une part, des douleurs et des accidents d’obstruction, d’autre part de l’existence constante de la tumeur, telle que nous l’avons décrite. Faut-il conclure de là, et d’emblée, à l’anus contre nature? Nous ne le croyons pas, et les faits que nous étudions montrent bien que, même dans les occlusions chroniques les mieux caractérisées, l’entérotomie systématique est loin d’être la méthode de choix. Aurais-je rendu un bon service à ma malade si, devant la marche chronique des accidents et le diagnostic évident de cancer intestinal, j’avais pratiqué un anus contre nature? Quel que soit l’avenir qui l’attend, serait-elle aujourd’hui dans d’aussi bonnes conditions? En vérité, la question n’a pas besoin d’être posée.

A mon sens, il est toujours de bonne pratique, dans les cas de ce genre, dans les cancers de l’intestin, compliqués de douleurs et d’obstruction lente, de faire la laparotomie et d’aller se rendre compte, de visu , de l’état des choses, en admettant toutefois que l’état du malade ne soit pas si désespéré que la moindre intervention ne fasse naître des dangers de mort immédiate. Ces laparotomies seront parfois, souvent peut-être, simplement exploratrices, elles ne seront nullement nocives; il m’est arrivé, à plusieurs reprises, comme à tous les chirurgiens, de rencontrer ainsi des cancers de l’estomac ou de l’intestin, des néoplasmes du foie, des sarcomes du bassin, absolument inopérables, et qui même, de par leurs conditions anatomiques, rendaient inutile toute intervention palliative; je n’ai jamais vu que la vie de mes malades ait été abrégée par ces explorations directes, et je me félicite de les avoir proposées et exécutées, car c’était une suprême ressource, un dernier espoir. En vérité, le diagnostic est-il toujours assez précis, dans ces complexes problèmes de la chirurgie abdominale, pour qu’on puisse dire par avance et sans appel : il n’y a rien à faire? Même s’il n’y a rien à faire contre le néoplasme, s’il ne se prête pas à l’extirpation, l’entéro-anastomose ne vaut-elle pas la peine d’être pratiquée au même titre que la gastro-entérostomie, et ne tournit-elle pas des résultats, incomplets, écourtés, je le veux bien, mais précieux pourtant, et dont nous aurions tort de priver nos malades? Dans notre observation, nous avions porté le diagnostic de néoplasme

de l’intestin grêle, et nous ouvrions le ventre dans l’intention de faire une entéro-anastomose, si l’ablation semblait trop complexe et trop périlleuse chez une femme profondément cachectisée; une fois de plus, nous nous sommes convaincu que le plus sage parti à prendre était bien de recourir à la laparotomie.

Ce premier point acquis, quelle conduite devrons-nous tenir en pré-

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sence de « rinvagination néoplasique iléo-colique », une fois constatée, le ventre ouvert?

Presque tous les chirurgiens, dont nous rapportons les observations, ont d’abord cherché, instinctivement pour ainsi dire, à « désinvaginer ». Aucun n’a réussi à compléter la désinvagination, et cela pour des raisons anatomiques faciles à comprendre à l’examen des pièces, et que nous avons exposées plus haut. La manœuvre est d’abord aisée, dans le fait de Mac Cormac, mais il est arrêté au niveau de la valvule, et finalement la résection s’impose. Billroth tente aussi la réduction (obs. II); la paroi intestinale se déchire et laisse voir un « boudin cancéreux »: il taut réséquer. Senn exerça une forte compression sur le boudin invaginé, en même temps qu’il dilatait le collet; il put réduire, mais non sans produire des déchirures de la tunique séreuse, et lui aussi jugea nécessaire de faire l’ablation de toute la portion invaginée et de pratiquer l’iléocolostomie, par implantation latérale ; les dilacérations produites sur 'la séreuse furent fermées par quelques points de suture. Au troisième jour, l’opérée mourut de péritonite septique, et, à l’autopsie, on trouva que le bout fermé du côlon était déchiré en haut, et l’auteur formule le regret ne n’avoir pas réséqué plus largement encore tout le segment traumatisé par les manœuvres de désinvagination.

Enfin, une observation de J. M. Barton1 est, au point de vue que nous étudions, extrêmement curieuse. Il s’agit d’une femme à laquelle il pratiqua trois laparotomies successives, dans les conditions suivantes :

Le 2 mai 1887, première laparotomie médiane, pour des accidents d’obstruction chronique, datant d’un an. On trouve une invagination iléo-cæcale; on la réduit, puis on incise le côlon et l’on dilate l’orifice valvulaire rétréci;

Le 1er Novembre 1887, deuxième laparotomie; incision iliaque droite, analogue à celle de l’appendicite; on découvre, cette fois, un petit épithélioma de la valvule iléo-cæcale, et l’on résèque trois pieds d’intestin avec la tumeur. Anus contre nature, les deux bouts sont fixés à la plaie.

Le 20 Juin 1888, troisième laparotomie; incision oblique, parallèle à l’arcade costale droite, qui permet d’enlever un ganglion mésentérique infiltré. Depuis lors, l’état général continue d’être satisfaisant; l’opérée travaille toute la journée. L’anus contre nature est réduit à une petite

1. James M. Barton. — « Enterectomy for obstructive Epithélioma ». Philadelphia county med. Soc. Times and Bcg., 1892, 25 Juin.

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fistule stercorale, qui est bouchée par un tampon et ne gêne que peu la malade.

Il ne semble pas douteux que la valvule rétrécie, que l’on soumit à la dilatation, lors de la première intervention, ne fût déjà infiltrée par le cancer.

Nous conclurons de ces différents exemples qu’en présence d’une invagination « néoplasique », les tentatives de réduction complète sont inutiles et dangereuses, et le parti le plus sage est de recourir d’emblée à une intervention radicale. Or, voici les types principaux d’opérations qui aient été pratiquées :

1° Incision de la gaine , résection du boudin , entérorraphie circulaire, désinvagination de la portion restante (Ivonig).

2° Résection en masse de tout le segment invaginé, suivie :

a) D'anus contre nature, les deux bouts étant fixés purement et simplement à la paroi abdominale;

b) De réunion immédiate des deux bouts :

— Par entérorraphie circulaire,

— Par implantation latérale.

1° L’opération de Ivonig est fort intéressante, bien que d’indication exceptionnelle. Il s’agissait, comme nous l’avons dit plus haut, d’une jeune fille de dix-huit ans qu’il avait opérée, en 1886, d’un gros sarcome de l’amygdale. En mai 1887, violentes crises de coliques, accompagnées de constipation, de vomissements et de ballonnement du ventre; les selles contiennent du sang et du pus. On sent dans l’abdomen une tumeur qui change de place et qui semble disparaître après les crises douloureuses. Au bout d’une assez longue période d’observation, on acquiert la conviction qu’il s’agit d’accidents dus à un néoplasme de l’intestin et l’on entreprend l’opération.

On sentait la tumeur à gauche, au-dessous de l’ombilic; elle était grosse comme le poing et mobile; le ventre est ouvert par une incision oblique de haut en bas et de dehors en dedans, croisant la tumeur en son milieu. Après avoir refoulé l’épiploon, on trouve dans le côlon transverse, situé profondément, une masse grosse comme une pomme, mobile, et qui paraît obturer en grande partie la lumière de l’intestin. Le côlon transverse est attiré hors du ventre, avec la tumeur, et ouvert par une incision longitudinale de 15 centimètres. On découvre alors une invagination dont la tête est occupée par un sarcome ulcéré, qui a envahi presque circulairement la paroi intestinale. Le

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sarcome s’était invaginé dans l’intestin en entraînant avec lui un long segment. La portion invaginée ou plutôt son extrémité malade fut réséquée circulairement et les deux parois intestinales, ainsi sectionnées, réunies entre elles par 30 sutures. Cette extirpation se fit aisément, et, une fois le premier temps achevé, on put réduire avec une éponge montée le segment qui restait invaginé et qui était sain. L’incision faite au côlon fut alors fermée, l’intestin réintégré dans le ventre, et la paroi abdominale suturée.

Le lendemain, la malade succomba dans le collapsus. Il n’y avait pas de péritonite et les sutures abdominales avaient bien tenu. La tumeur invaginée occupait la valvule de Bauhin. C’était un sarcome ayant pris naissance dans la tunique musculaire de l’intestin et qui avait végété dans sa cavité.

Lorsqu’il y a des adhérences, que l’invagination est ancienne et la paroi intestinale épaissie, on courrait le risque, en suivant cette pratique, évidemment séduisante, de ne pouvoir compléter, enfin de compte, la désinvagination et d’être obligé, après beaucoup de temps perdu, d’en venir à la résection totale. Kônig ne nous dit pas quelle fut la durée de son intervention; mais nous savons que l’opérée mourut le lendemain dans le collapsus. En somme, cette résection du boudin, suivie d’entérorraphie circulaire et de désinvagination, exige toujours des manœuvres plus complexes, plus longues que la résection en masse, faite d’emblée et rapidement conduite. Et le bénéfice qu’elle assure, la conservation d’un segment plus ou moins étendu d’intestin, ne paraît pas de nature à lui créer une supériorité bien fondée.

Chez notre malade, une fois le ventre ouvert, nous sentions dans l’intérieur du côlon une tumeur si nette, si bien circonscrite, si mobile, que l’hypothèse d’un polype intestinal se présenta tout de suite et il nous sembla utile de nous assurer, de visu , de la nature du néoplasme. Une incision fut pratiquée à la paroi colique, et l’apparition de ce gros boudin rouge, épais et dur, que représente notre figure, ne nous laissa plus aucun doute. Il fallait aller vite en besogne, si nous voulions que notre opérée, très affaiblie et très cachectisée, pût supporter l’intervention, et la résection totale nous parut être le meilleur moyen de remplir cette indication pressante.

De fait, ces conditions se retrouvent dans presque toutes les interventions de ce genre : il s’agit de malades épuisés et qui ne disposent plus, si l’on peut ainsi dire, que d’une somme de résistance très res-

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treinte; l’élément : durée opératoire, devient alors d’importance majeure.

La longueur plus ou moins considérable du segment sacrifié de l’intestin importe, d’ailleurs, assez peu; les exemples ne manquent pas de résections extrêmement étendues, dont les résultats immédiats et définitifs ont été de tous points satisfaisants; et ici, la présence d’un néoplasme malin nous fait une loi de l’intervention large.

La résection , d’emblée et en masse, de tout le segment invaginé , nous paraît donc la méthode de choix, et j’ajoute, la résection suivie de la réunion immédiate des deux bouts.

Dans certains cas, la fixation simple des deux bouts à la paroi et l’anus contre nature se sont présentés comme une nécessité, devant l’urgence de terminer au plus tôt une opération déjà trop longue. Mac Cormac procéda ainsi chez son malade : deux mois et demi après, il pratiqua la résection secondaire des deux bouts, et l’entérorraphie circulaire totale ; le résultat fut incomplet, et, après une nouvelle intervention complémentaire, la fistule finit par s’oblitérer seule, et la cicatrisation devint définitive. M. James Barton eut moins de succès : il avait, lui aussi, réséqué six pouces d’intestin et fait un anus contre nature, « à cause du collapsus » ; deux mois après, il se mit en devoir de pratiquer l’anastomose secondaire des deux bouts, mais le malade succomba à la suite de cette seconde intervention.

Ici encore, l’anus contre nature n’est donc, en réalité, qu’un pis-aller, auquel l’opérateur pourra se trouver réduit par les circonstances, mais qui réserve toujours un avenir plein de menaces.

Or, si l’on ne s’attarde pas à des recherches préliminaires inutiles, si l’on renonce aux tentatives illusoires de désinvagination, l’entérectomie suivie de réunion immédiate peut devenir une intervention relativement courte; de plus, la mobilité ordinaire de ces tumeurs invaginées permet de les attirer sans peine hors du ventre, et de faire toute la besogne opératoire dans les meilleures conditions d’asepsie : asepsie, rapidité, ce sont là les deux éléments fondamentaux du succès dans ces grandes résections de l'intestin. Que la réunion se fasse bout à bout, par l’entérorrhaphie circulaire totale, ou bien que le côlon soit d’abord fermé en cul-de-sac, et le bout sectionné de l'iléon implanté sur un de ses côtés, le choix de l’un ou l’autre procédé ne semble pas d’importance capitale ; il est bien entendu que, si la disproportion est trop grande entre le bout grêle et le bout colique, l’implantation latérale vaudra mieux, en général, que les divers artifices destinés à régulariser l’adap-

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tation: mais la meilleure méthode sera toujours celle qui permettra de faire vite et bien la réunion intestinale.

J’ai employé, chez ma malade, le bouton de Murphy, mais à titre exceptionnel, je tiens à le dire, et je suis loin de le recommander. J’avais affaire à une femme si profondément déprimée et j’étais si pénétré de la nécessité « vitale » de faire vite, que je crus trouver dans l’emploi du bouton un élément de rapidité; j’aurais mauvaise grâce à le charger de trop de reproches, puisque tout s’est bien passé, en réalité, et qu’il a été, sans incident, expulsé par l’anus; mais j’ai constaté, une fois de plus, que l’ajustement régulier des deux parois intestinales, le rapprochement des deux moitiés du bouton, le surjet complémentaire, m’ont demandé plus de temps qu’il ne m’en eût fallu pour faire une bonne entérorraphie circulaire, si j’en juge par d’autres faits du même genre. A ce niveau, sur le gros intestin, les dangers d’obstruction, par le bouton, une fois libre, sont peu à redouter, et il s’élimine aisément avec les selles ; mais il ne remplit pas les promesses de simplicité et de rapidité opératoires qu'on lui a prêtées. A mon sens, tous ces procédés de réunion médiate ont « fait leur temps » ; il en est de l’intestin comme de tous les tissus divisés : quand on veut obtenir une bonne réunion, il faut faire de bonnes sutures. Ceci est vrai pour l’entérorraphie circulaire, comme pour la gastro-entérostomie, et c’est aujourd’hui, je pense, l’avis de la grande majorité des chirurgiens.

Sans doute, les résultats obtenus dans le petit nombre des faits que nous avons recueillis donneraient une mortalité élevée, si l’on pouvait attribuer une valeur sérieuse à une statistique aussi restreinte : sur 8 cas d’entérectomie suivie d’entérorraphie, en y comptant notre observation, nous comptons 4 morts et 4 guérisons. Mais deux de ces morts sont attribuables à une imperfection de la suture ou aux tentatives antérieures de désinvagination : Billroth, à l’autopsie de son opéré, constata l'existence d’une fente, dans la ligne de suture, au niveau du mésentère, des gaz s’échappaient par cette fissure; chez le malade de Senn, la péritonite septique était due à une déchirure du côlon, qui avait été éraillé et contus au cours des efforts d’invagination; la longue durée de l'operation eut sans doute une large part dans la terminaison fatale chez plusieurs de ces malades; elle avait duré deux heures et demie dans le fait de Czerny. D’autre part, le second malade de Billroth, ceux de Lauenstein, de Kôrte, et le nôtre, ont guéri sans incident, et l’état général s’est immédiatement amélioré; au bout de trois semaines, l’opéré de Lauenstein avait repris sept livres; en trois mois, celui de

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Kôrte avait engraissé de quarante et une livres ; notre malade reprend des forces chaque jour et son état général est excellent. On ne saurait oublier les obscurités de l’avenir, et le pronostic lointain est toujours celui des néoplasmes malins ; mais, en présence d’une tumeur cæcale, compliquée d’invagination, l’intervention devient, en réalité, une opération d’urgence, et les statistiques, aujourd’hui fort riches 4, montrent bien que le pronostic opératoire général de la résection du cæcum s’améliore de plus en plus.

Aussi, nous nous résumerons en disant : en présence d’une tumeur du cæcum compliquée d’invagination iléo-colique, ou, en termes plus généraux, lorsque les douleurs, les phénomènes d’obstruction, la constatation d’une tumeur abdominale, lont soupçonner un accident de ce genre, on devra recourir, sans perdre de temps, à la laparotomie, renoncer à toute tentative de désinvagination, profiter de la grande mobilité du segment invaginé pour l’attirer tout entier hors du ventre, et isoler complètement la grande cavilé du foyer opératoire, faire une résection large et terminer par une réunion totale, longitudinale ou latérale des deux bouts de l’intestin. Le succès dépend, pour la plus grande part, d’une bonne technique et d’une intervention rapide.

1. Voy. en particulier, la thèse de Baillkt : « La résection du segment iléo-cæcal de l’intestin » (Paris 1894), et le mémoire de W. S. Magill : « Resection of the ileo-cæcal coil of the intestine ; its indications, results, and modus operandi, with a review of one hundred and two reported cases and two hetorefore unpublished ». ( Annals of surgery, T. XX. 1894, p. 642.)

SOMMAIRE DU N° VI. — Novembre-Décembre 189?

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