EURE
à la tête de l’invagination; on les trouve rarement sur la paroi latérale; quelquefois on les voit obturer complètement l’orifice de l’apex, comme un bouchon de’ carafe dans son goulot. Dans les cas que nous relatons, 33 fois ils occupent l'intestin grêle et 6 fois seulement le gros intestin. C'est dans liléon et principalement dans son tiers inférieur, qu'on les rencontre le plus fréquemment. En ce qui concerne le gros intestin, il s’agit toujours de polypes uniques, en général assez gros, indifféremment insérés sur les diverses parties du côlon. Nous trouvons l’anse sigmoide occupée une fois, le côlon descendant deux fois, l'angle droit du côlon également deux fois. Pas une seule fois le cœcum n’est intéressé.
Le siège de l’invagination est naturellement imposé par celui du polype, Sur nos 33 observations concernant l’intestin grêle, nous n’en trouvons que 18 où soit indiquée la portion de l'intestin invaginée.
Nous relevons cette lésion:
2 fois dans le duodénum; 1 fois à l’angle duodéno-jéjunal:; 3 fois dans le duodénum ;
7 fois dans liléon (dont 3 fois à sa partie inférieure);
o fois à l’orifice iléo-cœcal.
Il est curieux de remarquer la proportion étonnante des invaginations localisées à la partie inférieure de l’iléon, et et à l’angle de la valvule de Bauhin.
Evidemment, l'inégalité des segments en présence est une condition favorable au télescopage intestinal, mais reste à expliquer la bizarre prédilection des tumeurs polypeuses, pour celte portion du tube digestif.
Dans les cas que nous rapportons, les invaginations sont toujours progressives, descendantes; nous trouvons rarement indiqué, si elles sont simples, ou au contraire complexes. Nous croyons cependant, en raison du mécanisme spécial
qui préside à leur formation, que la forme simple est celle qu'on rencontre le plus fréquemment. Rappelons brièvement sa {opographie:
Trois cylindres: exlerne, moyen el interne.
Le cylindre externe, gaine ou fourreau, est formé tout entier, par la paroi de l’anse invaginante; il est limité par un rebord oblus, collet, collier ou anneau externe, qui entoure la base du boudin invaginé.
Les cylindres moyen et interne sont uniquement formés par l'intestin invaginé; ils constituent le boudin, dont l’extrémité libre s'appelle la tête. C’est sur la tête, nous l’avons vu, que l'on rencontre le plus fréquemment, le lieu d’implantation des polypes.
L'étendue de l'invagination est extrêmement variable; parfois réduite à un léger plissement de la muqueuse, il arrive qu'elle est assez considérable pour aller faire saillie à l'anus. véritable prolapsus intestinal.
Dans aucune de nos observations nous n'avons constaté que le polype ou le boudin invaginé aient été expulsés sponnément.
Quant aux lésions concomitantes, elles dépendent avant tout du temps écoulé depuis la production de l'accident: ce sont d’ailleurs les mêmes que celles qui accompagnent l'invagination intestinale en général. L’occlusion est la règle; nous en étudierons le mécanisme au chapitre de la pathogénie. Au-dessus de la partie étranglée, on note presque constamment la distension des anses intestinales, et la présence d’une petite quantité de matières liquides. Audessous, au contraire, l'intestin est rétréci et généralement vide; on y trouve cependant parfois des gaz et quelques scybales.
Quant au boudin invaginé et aux parois adjacentes, on y remarque les lésions produites mécaniquement par la poussée du bol fécal contre l'obstacle qui résiste, de l’inflammation chronique ou aiguë, de la nécrose dans les cas avancés, parfois des ulcérations, des perforations ayant pro-
EAN (ee
voqué de véritables abcès péri-intestinaux, ou même des péritonites aiguës généralisées.
En résumé, nous voici amené aux conclusions suivantes:
1° Le polype a presque toujours son siège à la tête de l’invagination ;
20 On le rencontre beaucoup plus fréquemment dans l’intestin grêle que dans le gros intestin;
3° L’occlusion est la règle et les lésions sont les mêmes que celles de l’invagination intestinale en général.
ro
Etiologie et Pathogénie
Influence de l'âge. — L'invagination intestinale, en général, S'observe principalement chez l'enfant et chez le nourrissOn.
« Sur 300 cas, où nous connaissons l’âge des malades, écrit Grisel, 204 soit 68 0/0 sont âgés de moins d’un an; 60 0/0 sont alleints entre le quatrième et le septième mois. »,
Leichtenstern, lui aussi, admet que les accidents d’invagination surviennent le plus souvent, du 4e au 5° mois de la première enfance, Leur nombre va ensuite en diminuant pour devenir minime, à partir de la 5e année.
Baffinesque dans sa thèse, prétend néanmoins que l’invagination intestinale chronique est plus fréquente de 20 à 40 ans.
Fitzwillams, dans un article récent, où il émet des idées très originales sur l’étiologie el la pathogénie de l'invaginalion, présente une statistique de 618 cas, observés chez des enfants âgés de moins de 12 ans.
466 soit 71,99 0/0 sont atteints dans le cours de la re année ;
143 soil 20 0/0 entre la 1'e année et la Ge année;
39 soil seulement 6 0/0 entre la 9% et la 12 année.
Les cas les plus nombreux survenus durant le cours de la première année, ont évolué entre le 3e et le 6e mois.
Dans les statistiques que nous venons de produire, il s’agit, avons-nous dit, d’invagination en général. Le plus souvent, chez l'enfant, les invaginations revêlent une forme spécia-
Féraud Ÿ
Do
dû
les la cause demeure méconnue ou peu précise. Et si cette forme, malheureusement trop fréquente, demeure le triste apanage
de l’enfance, il n’en est pas de même de l'invagination
il s’agit d’'invagination dite essentielle, c'est-à-dire dont
par polype qui reste essentiellement une maladie de l’âge adulte. Telle est la conclusion logique qui découle du tableau
suivant tiré de nos observations.
de 1 à 5 ans nous relevons 0 cas.
dé 0740 — à — de 10 à 20 — 5 — de 20 à 30 - — 7 — de 30 à 40 — 4 — de 40 à 50 — 7 — de 50 à 60 4 — de 60 à 70 et au delà D —
A partir de 10 ans, la fréquence des accidents se répartit d’une façon sensiblement égale aux différentes époques
de la vie.
Influence du sexe. — Duchaussoy et Haven affirment que l'invagination se rencontre beaucoup plus souvent chez l’homme que chez la femme. Leichtenslern admet la proportion du double.
Gay, sur une statistique de 1.289 observations, compte 678 cas survenus chez les hommes et 611 chez les femmes.
Grisel admet que chez les nourrissons, les garçons fournissent la moyenne de 71 0/0 des cas.
Dans la variété d'invagination qui hous intéresse, nous trouvons, en compulsant nos observations, que sur 39 cas où le sexe est noté, 18 se rapportent au sexe masculin, et 21 à l’autre sexe.
On admettra donc que la fréquence est à peu près égale chez les hommes et chez les femmes, si du moins il est
permis d'accorder quelque valeur à un parallèle basé sur
un nombre de documents aussi restreint.
Influence saisonnière. — Fitzwillams, dans l’article auquel nous faisions allusion plus haut, analysant 453 cas d’invaginalions, au sujet du mois durant lequel s'étaient produits les accidents, en arrive aux conclusions suivantes:
« L'invagination intestinale est une maladie saisonnière, à prédominance pendant les mois de mars et de décembre Il construil en effet une courbe où l’on constate le ma-
xXimum en mars avec 58 cas: les mois suivants descente
graduelle jusqu’en septembre, où se trouve le minimum avec 18 cas; la courbe remonte ensuite assez rapidement pour atteindre, en décembre, un chiffre voisin de celui enregistré en mars, soit 51 cas. Le plus remarquable à son
avis, c’est qu'il existe une décroissance constante, pendant
les mois d'été et d'automne, époques cependant où les dé-
“sordres intestinaux sont les plus fréquents. Filzwillams
essaie d'expliquer ce curieux phénomène d'influence saisonnière par des raisons de diéthétique. « C’est à l’époque, dit-il, des fêles familiales de Noël et de Pâques, alors que les excês de boire et de manger sont les plus fréquents, que l’on constate une curieuse recrudescence des accidents. »
Evidemment, pas un seul instant, nous ne songeons à
‘faire de linvagination intestinale par polype, une maladie
saisonnière; mais les excès de table ne pourraient-ils hâter et précipiter la marche d'accidents jusque là imminents ?
Infiuence des antécédents héréditaires et personnels. — L’hérédité ne paraît nullement devoir être mise en cause pour expliquer, chez un malade, la présence d'accidents d’invagination, à moins qu'on n’admette, toutefois, comme certains physiologistes, une disposition anatomique particulière de l’iléo-cœcum. |
D'autre part, les tumeurs polypeuses, quelque soit leur
ue
nature, sont peu sujettes à la transmission héréditaire.
Parmi les antécédents persomnels, seuls les antécédents inteslinaux nous intéressent. Et encore, croyons-nous téméraire de les invoquer comme causes de l’invagination. En effet les phénomènes douloureux plus ou moins passagers, les troubles de l'évacuation, les crises de diarrhée parfois sanguinolente sont, à notre avis, non des symptômes précurseurs, mais purement et simplement dus à la présence du polype.
Pathogénie de l'invagination par polype. — Lorsqu'un polype pédiculé arrive à un degré de développement tel, qu'il obstrue plus ou moins la lumière intestinale, il exagère, forcément par sa présence, la poussée péristallique en amont. Jouant le rôle d’excitant, il réveille les contractions inteslinales et engendre un spasme réflexe tendant à son expulsion. D'autre part l'observation a démontré, qu'au-dessous de tout obstacle, de toute ulcération, de toute inflammation, l'intestin est plus ou moins parétique. C’est ainsi que, tétanisé en quelque sorte par le spasme, et réduit de calibre au niveau du polype, l'intestin tendra petit à petit, sous la poussée péristallique, à s’engouffrer dans le segment suivant, inerte et dilaté. :
Si l’on joint à cela le rôle mécanique de la tumeur en battant de cloche qui tire par son propre poids sur lin- Lestin, on comprendra que ces néoplasmes réalisent au maximum les conditions optima de l’invagination.
Cette théorie qui semble fort plausible ne serait néanmoins pas en accord avec les idées de Starling. Celui-ci affirme en effet que les prétendus mouvements péristalliques, ne seraient autres que des mouvements de pendule, tout à fait incapables de chasser au dehors le contenu intestinal.
Fitzwillams soutient que la contracture des fibres musculaires lisses, provoquée par la présence du polype, amène la formation de petits rétrécissements temporaires, avant la forme de linvaginalion au débul. Quand un mouvement
péristallique apparait, il est arrêté au niveau d'un de ces rélrécissements; il se produit ainsi une différence de calibre entre les deux portions d’intestin situées au-dessus et au-dessous. En amont l'intestin se trouve rétréci, en aval il reste normal ou dilaté; c’est-à-dire dans des conditions éminemment favorables pour lPamorcement de linvagination.
Ces rétrécissements que l'on peut produire expérimentalement ne seraient-ils pas une excellente cause adjuvante de
l'invaginalion? — La théorie est judicieuse et mérite d’être e MeétenUue 1 | Pathogénie des accidents d'occlusions. — L'’élranglement ne
résulte pas nécessairement et inévitablement de l’invagination. L'intestin est assez dilatable pour permettre, malgré la triple paroi du boudin invaginé, la libre circulation des matières stercorales. Mais il arrive malheureusement, que des adhérences s'élablissent très vite entre les deux surfaces séreuses de l’anse télescopée; celle-ci se trouve, pour ainsi dire, étranglée par l’anneau externe, dont le rôle est absolument comparable à celui du collet herniaire. D’autre part, le mésentèére compris entre les deux surfaces séreuses, exerce une traction continue sur le boudin invaginé; celui-ci s’incurve, s'applique contre le fourreau, el contribue ainsi à diminuer la lumière de l'intestin.
Bientôt l’anse étranglée se congestionne, s’œdématie par suite de la gêne de la circulation lymphatique et sanguine, le polype obstrue plus parfaitement lorifice de lapex, les matières stercorales sont arrêtées: l’occlusion est constituée.
æ aTrÉ
et
tu LAN 2 | |
Le Te téiex [es tu rs CS
