CHAPITRE VI

Résultats cliniques

Dans ce dernier chapitre, nous allons examiner les résultats cliniques consécutifs à la ligature de l’uretère. Ces cas se trouvent rapportés dans divers auteurs qui ne font pas téujours la distinction nécessaire entre les interventions pratiquées primitivement, dans un champ opératoire aseptique, lorsque la:section uretérale était accidentelle et réparée aussitôt et celles intervenues secondairement : ligature consécutive à une fistule.

Successivement, nous passerons en revue les observations de sutures latéro-latérales, de traitement de fistules par la ligature ct d'exclusion du rein.

Monari, en 1896, décrivit son procédé expérimental de suture latéro-latérale. Séjournet, dans sa thèse (19r3- 1914) n’en rapporte qu’un cas, celui que Fournier (d'Amiens) soumit une réunion du XIK° Congrès de l’Association Française de chirurg'e. Nous le rapportons en résumé avec une partie du texte même de Fournier.

OBSERVATION I (en partie résumée)

(FouRNiER). — {n C.-R. des Congrès Français de Chirurgie, 1906. — Séance du 2 octobre.

Femme de 45 ans. — Grosse tumeur abdominale multilobée, inmnobilisable, Amaigrissement. Pas de grosses hémorragics. Pas d’albumine. Pas de sucre. Intervention le 15 septembre 1905. Tumeur adhérente, grosses hémorragies, l’uretère droit est sectionné pendant les manœuvres d’un décollement difficile. La tumeur était télangiectasique.

Fournier décide d'employer la méthode de Monari : « Je ferme alors leurs extrémités libres puis, les adosse et ouvre sur chacune d'elles une boutonnière de un bon centimètre parallèlement à chaque segment. Les lèvres de ces deux fentes seront anastomosées latéralement comme de l'intestin. En raison du très pelit calibre de l’uretère, je ne puis employer la soie n° 1. Je me sers de soie n° o et d’une fine ai-

nie 35 Ees

guille à chas »..……. « La malade sort guérie de ma clinique au bout de vingt jours. Elle revient deux mois plus tard, La séparation des urines ne nous révèle rien de particulier pour

l’uretère droit dont l’urine est claire, exempte de sang, de

pus et d’albumine, J'ai encore revu la malade depuis peu. Elle est toujours guérie ».

Cette observation ne dit pas si les ligatures des extrémités des segments uretéraux furent faites au catgut ou à la soie. |

Cependant nous voyons recommander pour la réalisation de ce procédé la « ligature au catgut n° 2 » pour la fermeture des deux bouts et le catgut souple 000 pour la suture des lèvres (E. Jeanbrau, Encycl. d’urologie). La cure radicale serait donc impossible et inexistante si l’oblitération ne devait pas être définitive.

Le traitement des fistules uretérales par la ligature est plus connu et La littérature nous en fournit des cas plus nombreux. Is sont rapportés par MM. Gayet et Cavallon, Charlot dans sa thèse, et Albertin et Jambon (Prov. Méd., 1906).

Starck, après une ligature, fut amené à pratiquer une néphrectomie secondaire à cause des douleurs intolérables consécutives à la ligature.

Martin voit s'établir une fistule urinaire après ligature, par suite de la chute du fil.

De Es

Schatz ligature un uretère après section accidentelle, au cours d’une hystérectomie. La guérison fut observée après des douleurs lombaires survenues après le troisième jour. |

Tuffier, à la suite d’unc hysterectomie pour infection utérine et péri-utérine observe une fistule vaginale. Par une laparatomie, on découvre l’uretère si adhérent qu'on ne peut le dégager. On le lie aycc un catgut n° 4. Immédiatement, l'écoulement cesse. Il n'y a aucune douleur, mais le 8° jour la ligature tombe et la récidive survient.

IL est intéressant de rapprocher de ce cas de Tuffier l'opinion émise récemment par Paul Delbet au XX° Congrès d'urologie (6-9 octobre 1920). Get auteur pense que dans les salpingites chroniques, l'infection microbienne se propage à l’uretère par la trompe.

Frœnkel (rgo1) résèque une portion d'uretère et en lie le bout central au cours d'une intervention pour cancer utérin. Six mois après, sa malade revue guérie ne présentait aucune manifestation d'hydronéphrose.

Ortmann (1893) guérit, par la ligature, une hydronéphrose congénitale.

Stœckel rapporte un cas de Füth, dont la malade, à la suite de la ligature, eut de la fièvre à oscillations pendant assez longtemps, puis de l'hydronéphrose de son rein en amont exigeant une néphrectomie secondaire et qui finit par guérir. Et Füth insiste sur ce point qu'il faut éviter, à tout prix, que l’uretère ne soit infecté avant ou après l'intervention. +

Un cas de Phanomenow guérit sans incidents.

Bastianelli avait déjà pratiqué la ligaturc de l’uretère pour un sarcome de l'ovaire. Sa malade guérit.

Dans son étude faite, en 1912, En Amérique, Barney a réuni 46 cas de ligatures unilatérales de luretère et voici ses conclusions

1° L’occlusion complète et soudaine d’un uretère peut ne produire aucun symptôme; un rétablissement peut s’en suivre dans 21 % des cas;

2° Dans les cas où les deux uretères sont liés, il y a anurie complète, tandis que

3° Dans les ligatures unilatérales, l’anurie ne sc produit que dans 1,6 % des cas:

4° Dans 24 % des cas, des fistules uretérales se sont: produites avec des localisations variables suivant l'opération;

5° Là où il n’y a qu’un uretère de lié, il faut s’attendre à ce que le rein devienne douloureux à la palpation et spontanément dans 26 % des cas. Ce phénomène ne se produit pas dans les ligatures bilatérales;

Dans 15 % des cas, la ligature a été une cause d’infection; on a aggravé une infection déjà existante, ce qui a nécessité une néphrectomie;

8° L'occlusion unilatérale de l’uretère a produit une mortalité de 17,8 %, mais il ne faut pas oublier qu'il s'agissait d'opérations graves chez des femmes grave-

ment malades.

11° Nos travaux montrent qu'il y a une forte probabilité pour que plus d'un uretère soit ligaturé sans qu'on s'en doute et que, en présence de l’anurie postopératoire et en l'absence de symptômes locaux, J'examen de chaque uretère par le cystoscope peut être le seul moyen de montrer lequel des deux a été obstrué.

William P. Graves (de Boston) publie, en 1917, deux observations de ligature consécutive à la section (Ana-

lyse in Journal d'Urologie, 1919).

OBSERVATION IT (résumée) (W.-P. GRAYES)

Femme de 45 ans, opérée pour fibroadénocystome de l’utérus. Du côté droit, l’uretère est mis à nu, mais non touché. Du côté gauche luretère entrait dans la tumeur. Graves le coupa de propos délibéré et fit la ligature des deux extrémités libres. La malade ‘eut une anurie de 36 heures, puis guérit sans incident, sans hydronéphrose. Le rein droit s’hypertrophia. La malade a été suivie pendant des années et s’est toujours bien portée.

OBSERVATION III (résumée) (W.-P. GRAVES) Femme de 58 ans, opérée pour un kyste de l’abdomen très adhérent. L'uretère droit fut complètement sectionné, On

pratique trois ligatures au catgut chromé n° 3. Guérison sans hydronéphrose.

OBSERVATION IV (résumée)

(ProressEur À. Porrossox) (Clinique Gynécologique, Lyon). — In thèse de Charlot.

Néoplasme du col de l'utérus ayant envahi le ligament

large du côté gauche. Opération de Wertheim : hystérectomie abdominale iotale. Section accidentelle de l’uretère au niveau du pédicule utéro-ovarien « par suite d’une erreur d'interprétation ». Le bout supérieur de l’uretère est trop élevé pour permettre l’uvetéro-cysto-anastomose. On pratique une première ligature à la soie € à l'extrémité, sur l’uretère dénudé et l’on en pose une deuxième analogue à r em. au-dessus, mais on prend celte foig la ligature dans l’adventice ».

Suites opératoires simples... « sans jamais aucun symptôme pouvant faire craindre le spectre de l’urémie ». Jamais de douleurs rénales.

Récidive au quatrième! mois du côté opposé à l’uretère sectionné, généralisation du néoplasme opératoire, Mort cinq mois et demi après l'intervention.

OBSERVATION V (Résumée)'

(MM. AzserTix et JamBow) (Hôpital de la Charité, Lyon). — In Thèse de Charlot.

Hydrosalpynx double, très adhérent à gauche chez une femme de 42 ans. Rupture accidentelle de l’uretère gauche au cours des manœuvres de décortication «à 6 cm. au-dessus de son point d’abouchement dans la vessie ».

Après vérification de la présence de l'autre rein, on pose « à la soie une double ligature, l’une sur le bout supérieur, l’autre sur le bout vésical ».

Quinze jours après (20 avril), au niveau de la ligne d’incision abdominale, à la partie supérieure, écoulement d’un liquide séro-purulent qui est bientôt reconnu être de l'urine. 11 s’est produit une fistule urelérale au niveau de la ligature. Pour expliquer sa production, deux hypothèses sont émises « comme les plus probables : celle de Ja section du conduit par la ligature elle-même ou celle de la rupture du canal,

fortement distendu par l'urine, dont la sécrétion ne s'est pas tarie ».

Une néphrectomie proposée immédiatement n’est acceptée que deux mois plus tard par la malade et pratiquée, la malade étant en état de cachexie profonde. Décès sept jours après. Une opposition formelle de la famille empêche de pratiquer la nécropsie.

L'examen du rein enlevé montra de l’hydronéphrose peu accentuée, de la dégénérescence des éléments sécréteurs et une infection surajoutée, non spécifique; « on n’y voit aucune formation tuberculeuse » : infection banale, secondaire, survenue, nôn par voie ascendante, « comme c'était à prévoir à cause. de la fistule abdominale », mais par voie sanguine.

OBSERVATION VI (Résumée)

(M. ce Proresseur Rocner). — Clinique d'Urologie (Lyon), in Thèse Villeclère.

Femme de 32 ans. Æntrée le 27 septembre 1911 « parce qu'elle ne peut uriner sans sondage et, par ailleurs, à de l’incontinence d'urine ».

Pleurésie gauche à 26 ans. Séquelles. À 28 ans, grippe infectieuse grave. Mariée, jamais de fausses couches; un enfant bien portant.

De janvier à avril 1910, pertes rouges. En juillet 1910, son état ayant émpiré, intervention (Wertheim) à l'hôpital de la Charité (D' A...).

Depuis ce jour-là, la malade ne peut uriner spontanément, se sonde 3 fois par jour et se fait 2 lavages vésicaux.

Quinze jours après l'opération, écoulement d’urines par le vagin (écouiement modifié par les mouvements ou le repos). Une fistule est constatée : cautérisations par le D'L...

= À! ÎI —

Le ?8 seplembre 1911. — L'examen au spéculum montre & au fond du vagin un petit orifice entouré de tissu cicatriciel. L’urine sourd par cet orifice; mais on ne peut y faire pénétrer le stylet que de quelques millimètres ».

Cœur un peu irrégulier (nerveux). Respiration soufflante dans le poumon gauche, surtout à la base.

Cystoscopie : vessie congestionnée, sans lésions. Cathéterisme de l'uretère droit facile; urine claire (quantité 800 cc., urée : 17 gr. 90 par litre; chlorures (NaCD) : 15 gr. 80 par litre). « On ne trouve pas l’orifice uretéral du côté gauche, qui doit avoir disparu ou être imperceptible à cause de la fistule uretérale ».

Le 18 octobre 1911, Intervention (MM. Rochet et Thévenot). — « Incision parallèle à l’arcade de Fallope et remontant vers la région lombaire. On arrive sur la région de la fosse iliaque interne; là, entre les vaisseaux utéro-ovariens et iliaques externes on découvre l’uretère un peu dilaté, du volume d’une sonde n° 16 environ, il est souple et ne paraît pas infecté. On le suit dans le pelvis; de nombreuses adhérences empêchent de le suivre plus loin. Par un orifice fait au péritoine, on s'efforce d’aboucher l’uretère à la vessie. Mais celle-ci est cicatricielle et l’on se rend compte qu'on la déchirerait plutôt que de lui faire franchir les 6 ou 7 centimètres qui la séparent du point où l’abouchement pourrait être fait. Dans ces conditions, une ligature de l’uretère paraissait indiquée, d'autant que le rein opposé paraissait tout à fait sain. On la réalise. »

Le 29 octobre. —- Depuis l'intervention, deux grands frissons. Température à grandes oscillations. Tuméfaction légère du rein gauche ct surtout douleur le long de l’uretère ligaturé. « On conclut à une rétention purulente de l’uretère ». Nouvelle intervention... « On arrive sur l’uretère. Celui-ci est très dilaté au-dessus de la ligature et en: cherchant à le dégager on voit du pus sourdre par des éraillures au niveau du point ligaturé ». Double uretérostomie avec

drainage des deux bouts. La néphrectomie en pleine infeclion est trop grave pour être tentée.

Amélioration de quelques jours. à Les 3, 4 et 6 novembre, grands frissons, température éle-

vée Décès les:

OBSERVATION VII (Résumée)

(MM. Lericue et Arerot, Société de Médecine de Lyon, 20 avril 1914). -— In Thèse de Villeclère.

Femme X... En décembre 1916, hystérectomie pour tuberculose annexielle; section de l’uretère gauche « long et flexüeux », en position anormale sur le versant utérin du ligament utéro-sacré. Suture immédiate bout à bout au catgut n° oc (l’abouchement à la vessie n'était guère possible (10 centim.).

Après 15 jours, perte d'urine par le vagin.

Revient en février : on décide de pratiquer la ligature de l’uretère. |

« Celui-ci fut découvert, par une laparatomie itérative, dans le ligament large et l'on constata qu'il était dilaté, ayant presque le volume du petit doigt. À son niveau, il n'y à aucune trace d'infection ni poche pyourinaire, On plaça trois ligatures, deux au catgut et une intermédiaire à la soie et l’on ne sectionna pas l’uretère, par crainte que le bout inférieur, qui communiquait avec le vagin, n’apportât quelques germes dans le foyer opératoire ».

À partir de ce jour, accidents de fièvre urinaire avec albumine. « En somme, accès infectieux et petite urémie ».

Ces manifestations durent 17 jours avec une intensité variable, et douleur à la palpation de la région lombaire.

Néphrectomie : rein pyonéphrotique doublé de volume, à bassinet très dilaté.

Guérison. Revue en 1919 en parfaite santé.

IT

OBSERVATION VIII (Résumée)

JaBouLay (citée par MM. Gayer et CAVALTON) /

Femme de 32 ans.

Salpingite post-puerpérale opérée 10 ans auparavant par voie vaginale.

Rétrécissement de l’uretère; uretéroplastie 16 mois avant son dernier séjour; après néphropexie.

Dernier séjour, janvier 1903; pyélotomie. Secondairement exclusion du rein.

La ligature fut préférée à la néphrectomie qui avait été envisagée, car l'élat du rein opposé inspirait quelques inquiétudes.

« L’uretère est lié à 5 centim. au-dessous du pôle inférieur. On résèque tout le fragment supérieur de ce conduit. C'est le point sur lequel avait porté l’uretéroplastie antérieure. On peut voir qu'à ce niveau l’uretère a repris son volume normal ».

« La malade sort du service 6 mois après, en parfaite santé ». — « Il semble que l'intervention a très heureusement influencé les lésions de la vessie et celle du rein gau-

che ».

OBSERVATION IX (Résumiée) TABOULAY (citée par GAyET et CAVALLON)

Malade de 62 ans.

Hématurie unique. Les signes cliniques et un examen ap-

profondi font porter le diagnostic de « tumeur rénale (à droite) secondairement infectée ».

La tumeur est reconnue inextirpable à cause de son gros volume et du mauvais état général du sujet.

Intervention le 22 janvier : ligature de l’uretère à la soie.

Par suite des progrès de la cachexie et de l’aggravation de phénomènes pulmonaires, lemalade meurt le 3° jour après l'intervention.

L'examen anatomo-pathologique montra qu'il s'agissait d’un sarcome.

Il semble permis de conclure, après les faits cités et les observations rapportées que la plupart des échecs relevés à l'actif de la ligature doivent reconnaître pour cause première un état pathologique du canal. Il faut v ajouter l'infection méconnue, rendue plus active par la formation de la cavité close résultant de l’obstruction créée et une insuffisance de la ligature.

Par contre, dans les cas heureux, l'uretère paraît être indemne de lésion antérieure.