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insertion à la paroi abdominale postérieure, comme on tourne le feuillet d’un livre, et tout le paquet intestinal fut ainsi rejeté à droite.

Nous avions alors sous les yeux la partie de la portion horizontale située à gauche du mésentère, la 3° courbure, toute la portion ascendante et l’angle duodéno-jejunal, au dessous du mésocolon transverse.

L’injection de suif fut faite à deux centimètres à gauche de la portion ascendante, à peu près à mihauteur de cette portion, et nous eûmes soin de placer l'extrémité de la canule en arrière du duodénum. 250 grammes de suif furent ainsi injectés et se répandirent dans le tissu cellulaire rétro-péritonéal. Sous nos yeux, nous vimes la 3° et la 4° portion du duodénum soulevées par le liquide et les vaisseaux mésentériques supérieurs se tendre en avant comme

une corde.

La canule retirée, l’orifice soigneusement fermé par une pince, nous avons laissé le suif se solidifier.

Il restait maintenant à vérifier s’il y avait bien occlusion intestinale.

Avant l'injection de suif sous-péritonéale, de l’eau poussée avec une seringue dans la 1° portion du duodénum passait facilement dans le jéjunum. Après l'injection de suif, le duodénum comprimé en arrière

par l’épanchement, formant une coudure brusque sur

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les vaisseaux mésentériques supérieurs en avant, n'était plus en ce point même perméable.

Nous nous sommes servis pour cette injection d’eau dans le duodénum d’un entonnoir muni d'un long tube en caoutchouc à sa partie inférieure. Cet entonnoir était suspendu par une poulie au plafond, de telle sorte qu’en l’élevant progressivement et lentement au-dessus du sujet, nous. avons pu mesurer d'une façon assez exacte la force nécessaire pour vaincre l'obstacle.

A mesure que l’on soulevait l’entonnoir on voyait toute la portion du duodénum située à droite des vaisseaux mésentériques supérieurs se gonfler, tandis que la partie située à gauche demeurait complètement, vide. Le niveau de l’eau contenue dans l’entonnoir fut ainsi élevé jusqu'à une hauteur de 2 mètres, 10. au-dessus de la table d’autopsie.

À ce moment, la résistance des vaisseaux mésentériques supérieurs fut vaincue et l’eau fit irruption dans la portion duodénale à gauche du mésentère.

Etant donnés : le diamètre du duodénum distendu évalué à 6 centimètres, et la hauteur de la colonne d’eau 2 mètres 10, on peut déterminer exactement le poids de cette colonne d’eau que supporte l’obstacle et l’on trouve :

FX 3,1416 X 2,10 = 5 kilog. 037 gr.

L'injection de suif sous-péritonéale s’étendait en haut jusqu’au mésocolon transverse, en bas jusqu’au

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promontoire ; à droite, elle atteignait le bord droit de la veine cave inférieure ; à gauche, le hile du rein gauche. En avant, elle était en rapport avec la partie sous-mésocolique de la portion descendante, avec toute la portion horizontale et la portion ascendante du duodénum, avec le mésentère et les vaisseaux mésentériques supérieurs. En arrière, on rencontrait la veine cave inférieure, l’aorte et l’origine des artères illaques primitives.

Enfin, sur ce morceau de suif, on distinguait nettement l'empreinte du duodénum en forme de fer à cheval, et en avant de la portion horizontale, perpendiculaire à cette portion, on reconnaissait le sillon creusé par le passage des vaisseaux mésentériques supérieurs.

De ces expériences, il nous semble donc permis de conclure à la possibilité d’une occlusion du duodénum par les vaisseaux mésentériques supérieurs, au niveau de leur croisement avec le duodénum, dans les cas d’épanchement sanguin sous le péritoine de cette région.

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SYMPTOMATOLOGIE

Nous avons fait quelques recherches bibliographiques, afin de voir s’il n'y avait pas dans la science d’autres cas d’occlusion aiguë du duodénum. Nous n'avons trouvé que trois observations de Kundrat, (Revue des Sciences médicales), résumées à la fin de ce travail, dans lesquelles le rôle du mésentère est nettement indiqué, ainsi que la marche aiguë de l'affection. Comme cet auteur le dit lui-même en tête de son article, c’est un cas rare d’occlusion intestinale aiguë. Et cependant, pour quil ait pu en réunir ainsi trois cas successifs, il faut admettre que cette pathogénie de l’occlusion duodénale aiguë peut être souvent méconnue. Il est donc utile d’attirer l’attention de ce côté. |

L’occlusion aiguë du duodénum se traduira par des symptômes particuliers et par d’autres qui lui seront communs avec ceux de l’occlusion intestinale aiguë en général.

L’occlusion intestinale aiguë en général survient

le plus souvent sans aucun prodrôme; et si l’on ren-

contre parfois quelques accidents, ils sont insignifiants en Comparaison de ceux qui vont leur succéder. Une douleur vive, parfois déchirante et atroce, est ressentie dans un point de l'abdomen; presque aussitôt se montrent des nausées, puis des vomissements d’abordalimentaires, ensuite bilieux, et enfin fécaloïdes.

Le visage pâlit et s’altère; les traits se tirent; les yeux s’excavent; le nez s’amincit et s’effile; le pouls devient petit et fréquent; la température reste normale, ou s’abaisse.

La constipation est complète, soit dès le début, soit après une ou deux évacuations ; l'émission des gaz par l’anus fait absolument défaut. Le ventre souvent rétracté au premier moment se ballonne après 24 ou 36 heures. Les phénomènes de dépression s’accentuent ; l'angoisse est inexprimable ; le pouls est mi- Bérable ; la voix s'éteint ; aux vomissements s'ajoute un hoquet persistant ; le corps se couvre de sueurs froides ; l’hypothermie est extrême et le malade suc= combe, ayant conservé jusqu’au bout son intelligence intacte.

Tel est le tableau classique de l’occlusioni intestinale aiguë. Analysons maintenant chaque symptôme en insistant spécialement sur ceux que l’on rencontrera dans l’occlusion aiguë du duodénum.

Les commémoratifs peuvent donner quelques renseignements suivant l’étiologie de l’occlusion. C’est

ainsi que l’on pourra dans quelques cas relever la

trace de coups sur l’abdomen, des signes d’hémorrhagie interne : dans les cas d’abcës rétro-péritonéaux, on pourra trouver un mal de Pott, ou bien des signes d'infection, des frissons et de la fièvre. Ces signes surajoutés à ceux qui vont suivre pourront avoir de l'importance.

Les commémoratifs auront encore plus de signification dans les cas semblables à ceux de Kundrat. Il sera facile alors de distinguer la ptose viscérale résultant du relâchement des muscles abdominaux, et ce signe joint aux autres de l’occlusion aiguë à siège très élevé pourra faire penser au rôle du mésentère comprimant la 3° portion du duodénum.

Enfin, les commémoratifs auront encore plus de valeur dans les cas d’occlusion aiguë du duodénum succédant à des phénomènes d’occlusion chronique ;

il est inutile de rappeler ces derniers qui mettront.

aisément sur la voie du diagnostic.

La douleur est presque toujours le phénomène initial. Elle peut cependant manquer; on observe alors simplement quelques coliques abdominales faibles, mais cela est fort rare dans la forme aiguë.

D'ordinaire, elle est très vive et reste localisée au début, mais elle ne tarde pas à se généraliser à tout l’abdomen. Parfois le malade peut indiquer le siège de la douleur ; ainsi s'expliquent certaines sensations de barrière, d’obstacle dans l'intestin que perçoivent les malades. Le plus souvent, quelque soit le siége de

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l’occlusion, la douleur règne aux environs de l’ombilic, ce qui peut s’expliquer par le voisinage de plexus solaire.

__ La douleur continue est sans doute causée par la striction permamente de l'intestin ou du mésentère ; les paroxysmes et les crises seraient dues aux contractions peristaltiques et anti-péristaltiques qui sont intermittentes. La cessation brusque de toute douleur est d’un mauvais augure, elle indique généralement qu'il y a gangrène ou perforation. Dans l’occlusion aiguë du duodénum, on n’a pas observé que l’affection ait eu le temps d’aller jusque-là.

Dans notre observation, la douleur ne donnait rien de particulier. L’interne du service, Monsieur Lesueur en avait un peu provoqué à la pression dans la région à droite et en haut de l’ombilic, mais quelques instants après, M. le D' Cerné n’avaitrien trouvé. Il faut en conclure que ce signe est sujet à des variations suivant les individus, et nous ne pouvons rien avancer de précis, vu le peu d’observations que nous possédons.

Les nausées et les vomissements sont des phénomènes précoces et constants, que l’on retrouve toujours dans toutes les formes d’occlusion intestinale, mais dans celle qui nous occupe, ils revêtent des caractêres particuliers qui peuvent aider au diagnostic.

Les vomissements seront d’abord alimentaires,

L’estomac videra en peu de temps son contenu et comme il continuera à sécréter, les vomissements

deviendront muqueux. Le malade vomira les sécré-

tions qui se déversent en amont de l'obstacle dans le

tube digestif. C’est dire que dans notre cas les vomissements seront bilieux et ne pourront pas être autrement. \ |

Les vomissements seront très précoces, à cause de la rapidité avec laquelle se forme l’épanchement rétro-péritonéal, et surtout à cause du point élevé où siège l'obstacle. Ils seront violents et incoercibles parce que la condure du duodénum s’accentue de plus en plus et ne laisse absolument rien passer des matières ingérées. Les aliments, les liquides comme les solides, seront rendus immédiateinent ; le malade ne pourra’ rien absorber ; et cette intolérance invincible du tube digestif sera un bon signe du siège élevé de l’occlusion. Quant aux vomissements exclusivement bilieux, c'est un caractère commun à un trop grand nombre d’affections pour qu’on puisse lui donner une importance symptomatique.

Le résultat des vomissements incoercibles, sera la constipation et l’anurie. L’obstacle siégeant très haut, l’intestin en aval se videra pendant un jour ou deux de son contenu ; il y aura ensuite absence complète de matières fécales.

L’anurie que l’on observe presque toujours dans l’occlusion intestinale aiguë en général peut être

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classée parmi les phénomènes d’origine nerveuse.Mais ici vient s'ajouter une autre cause, c’est le manque total d'absorption au niveau de tout l'intestin.

L'émission de gaz par le rectum fera également défaut. C’est là un phénomène constant et très important qu'il faut rechercher souvent avec un soin méticuleux.

Parfois les malades éprouvent de fréquentes envies de défécation, sans pouvoir rendre de matières.

L'aspect du ventre nous a fourni dans l’occlusion aiguë du duodénum un symptôme des plus intéressants et qui pourra nous permettre d'établir notre diagnostic, surtout s’il se trouve confirmé par des observations ultérieures, ce qui est probable, puisque le signe est très logique. |

Le ventre est plat d’une façon uniforme, il n’y a jamais de ballonnement. Dans les cas suraigus d’occlusion intestinale en général, le ventre peut, il est vrai, être rétracté, surtout au début. Mais cette rétraction est amenée par la contracture des muscles abdominaux provoquée par la douleur. Dans notre sujet au contraire, il n’y a pas de douleur, il n’y a pas de contracture, la paroi abdominale conserve sa souplesse normale. On tire de ce fait même une déduction toute naturelle et que l'observation a consacrée, c’est la possibilité de percevoir au palper à travers la paroi abdominale, la masse intestinale vide,

affaissée, formant un paquet en avant de la colonne Philippe 3