LA METHODE GRAPHIQUE

L'organe de l'ouïe peut se décomposer en deux grandes divisions: 1° la plus extérieure, comprenant l'oreille externe et l'oreille moyenne avec ses annexes reçoit l'ébranlement sonore apporté par l'air; elle a pour unique rôle la transmission aux parties profondes des vibrations que l'air lui a communiquées ; 2° la deuxième division , la plus intérieure, cachée profondément dans l'épaisseur du rocher est l'oreille interne ou labyrinthe ; elle contient les ramifications épanouies du nerf acoustique , et perçoit les ébranlements que lui transmet la partie précédente de l'organe.

Un appareil qui vibre à l'unisson du milieu aérien et une membrane douée de sensibilité spéciale, telle est en dernière analyse la constitution de l'oreille.

L'expansion nerveuse labyrinthique ne perçoit que les vibrations venues par l'oreille moyenne, et point d'autres ! Or, la cohésion des diverses parties est telle, que le moindre ébranlement qui agite le tympan, fait vibrer la fenêtre ronde après avoir traversé tout l'organe , caisse et labyrinthe.

En résumé, l'organe de l'ouïe, véritable instru-

ment acoustique, possède deux facultés spéciales, l'aptitude à vibrer, la sensibilité acoustique.

On voit que tous les efforts du clinicien doivent tendre à constater l'existence ou les altérations de la conductibilité de l'appareil et la sensibilité du sens. Dans la pratique de Totiatrique, h chaque instant, on se trouve en présence du problème suivant : une oreille est sourde, est-ce la j>artie vibratile qui a cessé de pouvoir conduire le son? Est-ce le nerf sensoriel qui, au contraire, a perdu la faculté de le percevoir?

S'il est possible, dans la pratique ordinaire, de reconnaître que Toreille a conservé sa conductibilité normale pour les ondulations sonores, et qu'elle possède intégralement les qualités d'un bon instrument acoustique, c'est-à-dire l'aptitude à subir et à transmettre les vibrations venues du dehors, le médecin est nécessairement et logiquement conduit à localiser la cause de la dysécée ou de la surdité dans le système nerveux. Alors, la lésion siégera, soit dans le labyrinthe, l'oreille interne ; soit plus avant, dans le tronc auditif avant son épanouissement ; soit dans le bulbe, à son noyau d'origine, au centre des réflexes; soit, enfin, à son centre cérébral, au foyer des phénonomèncs de conscience. De la sorte, le diagnostic se trouve grandement simplifié : c'est un diagnostic par exclusion.

On voit clairement l'intérêt qui s'attache à la séméiotique de l'oreille moyenne , et de l'appareil complexe chargé de la transmission du son. Les premiers efforts du clinicien doivent se concentrer dès l'abord sur l'instrument conducteur. Dores et déjà, on comprend que l'exploration de l'oreille moyenne consiste dans la recherche et dans l'appréciation de sa conductibilité pour le son, soit dans sa totalité, soit dans ses parties.

Le plus grand nombre des vibrations sonores qui viennent frapper l'oreille est apporté par l'air

ambiant. La transmission du mouvement sonore doit donc se faire d'un gaz à l'appareil de l'ouïe. Depuis les expériences du physiologiste Muller, on sait que le passage du son de Tair ou d'autres gaz aux solides et aux liquides est tout à fait défectueux ; mais , que l'interposition d'une membrane tendue entre les deux a pour effet de rendre possible le passage en toute sécurité et intégrité. Une belle expérience du cours de Tyndall (Tyndall, le son) rend le fait manifeste.

Une longue poutrelle traverse le plancher de l'amphithéâtre, situé au deuxième étage, et s'appuie sur la table d'harmonie d'un piano situé dans le sous -sol. Son extrémité supérieure émerge au milieu des auditeurs : le son du piano n'arrive pas jusqu^à eux. Mais, si l'on applique une planchette mince de bois sur le bout de la poutrelle , immédiatement le son fait vibrer l'air de la salle , et tout le monde l'entend.

Dans l'organe auditif, le tympan est cette membrane chargée de transmettre sans déperdition les vibrations sonores aériennes aux parties solides et liquides qui le composent.

Cette membrane clôfc hermétiquement l'oreille en dehors ; tout son n'est perçu que s'il a dès l'abord ébranlé cette paroi, qui est la première frappée. Ainsi , le tympan commande toute la fonction de Taudition. C'est à travers cette cloison qu'ont lieu rentrée et la sortie des vibrations sonores. Aussi estce à modifier ses qualités vibratoires, c'est-à-dire sa conductibilité^ que tend l'action de la chaîne des osselets et de ses moteurs ; c'est en la modifiant pathologiquement que les affections graves de l'oreille amènent la surdité et les bourdonnements dans une foule de cas.

Le clinicien doit donc regarder comme une étude de première importance celle des conditions normales ou anormales du tympan ; il doit savoir en apprécier la conductibilité, et reconnaître quand

cette propriété est altérée ou perdue , et comment.

Quelles sont les qualités indispensables poulr qu'une membrane vibre ?

Les voici résumées :

4» Pour vibrer, une membrane doit être tendue.

2° Une membrane tendue jouit de la propriété de vibrer sous l'influence d'une quantité infinie de tons sans que l'action de sa tonalité propre les modifie.

d^ Si la tension varie, la conductibilité se modifie, les sons graves passent mieux sur une membrane moins tendue ou plus large. Au contraire, une membrane étroite et fort tendue subit plus facilement l'action des sons aigus.

4<^ L'intensité du son diminue quand la tension dépasse une certaine limite ; mais auparavant, il y a un accroissement évident de la vibratilité, pour de très faibles augmentations de la tension.

5® Le tympan n'entre en vibration que sous l'influence d'ondulations se répétant au moins 32 fois par seconde.

6® La voussure extérieure du tympan accroît sa surface, et la somme des ondes dont elle peut recevoir le choc.

1^ Au moyen du manche du marteau la tension est égale sur toute la surface ; la tension normale naturelle tient à l'équilibre de deux puissances opposées : le ligament du tenseur et son tendon tirant en dedans le manche du marteau que retiennent les fibres radiées antagonistes qui constituent le tympan.

8° La forme en cône creux facilite les mouvements de tension et de relâchement.

O'» La tension de la cloison règle celle de tout l'organe, jusqu'à la fenêtre ronde.

10° Le tympan étant la seule paroi mobile de la caisse, sa tension dépend aussi de la circulation de Tair à travers les trompes d'Eustache. Il est indispensable que les deux faces de la membrane supportent la même pression aérienne, sous peine

d'exagération passive de la tension dans un sens ou dans Tautre.

11» Le tympan est donc une membrane tendue, concave, élastique, et cependant mobile et susceptible d'être tendue et détendue, soit par l'action de l'appareil d'accommodation, soit par l'effet de la déglutition, au moment de la circulation de l'air.

Il est bon d'insister sur la coexistence des deux phénomènes contradictoires, la tension et la mobilité. La réunion de ces deux conditions opposées fait la supériorité de l'organe, mais aussi, cela constitue un état d'équilibre instable, plein de dangers.

Le clinicien doit connaître les limites physiologiques de cette tension et de ces mouvements, et posséder des procédés d'investigation qui lui permettent la recherche et la détermination suffisante des modifications que les divers états pathologiques leur ont fait subir.

Nous nous proposons actuellement d'étudier spécialement Zamo6i7iï^ de la membrane du tympan ; sa tension au reste n'est pas facile à apprécier directement dans la pratique avec nos moyens habituels d'examen. Notre point de vue étant surtout clinique, nous laisserons de côté également l'étude des mouvements vibratoires de la cloison.

Les mouvements de totalité nous occuperont exclusivement.

Aussi bien, la mobilité et l'élasticité, ces deux qualités fondamentales des membranes vibrantes, sont des phénomènes que nous pouvons analyser, étudier, même mesurer et qui nous fournissent les renseignements les plus importants sur la conductibilité de l'appareil, et les éléments d'appréciation les plus sérieux sur la tension et la cohésion du tissu de la membrane.

Il y a là, en otologie, une source de diagnostic inépuisable. Aussi les médecins auristes ont-ils depuis longtemps analysé les mouvements spontanés

ou provoqués du tympan : à l'examen de visu s'est ajouté l'emploi du manomètre de Politzer, ou do l'endotoscope de Gellé, et du spéculum de Seigle. Dans ce travail, les mouvements seront étudiés au moyen des appareils enregistreurs, par la méthode graphique. Nous y trouverons le grand avantage de conserver des types, de signaler les différences, de garder les épreuves, et de pouvoir mesurer les déplacements»

Nous verrons par la suite combien la sémciotique auriculaire peut bénéficier de l'emploi delaméthode graphique. C'est par l'exposé des mouvements physiologiques que nous allons commencer.

Appareil enregistreur, — L'appareil enregistreur que j'emploie, analogue à ceux si connus de Marey, est disposé d'une façon quelque peu différente. En effet, les changements de forme observés sur la cloison tympanique sous l'influence do la déglutition, par exemple, sont tellement légers qu'il faut un appareil doué d'une grande délicatesse pour les rendre manifestes. Aussi, dans le but de grandir le tracé, j'ai doublé et en quelques cas triplé et même quadruplé la longueur ordinaire des leviers.

L'expérience a vite montré la limite de ces développements : en général, un levier double de longueur est suffisant.

Cela donne un levier de 20 à 22 centlm. à peu près.

Afin de rendre l'épreuve plus manifeste, les deux oreilles sont réunies par un tube de caoutchouc, sur le milieu duquel s'adapte un troisième tube aboutissant au tambour de l'appareil enregistreur.

De la sorte, les mouvements des deux tympans s'additionnent; c'est leur somme qui s'inscrit sur le cylindre; on a un résultat double; on obtient le maximum d'amplification possible. On conçoit que ce procédé ne soit plus applicable s'il s'agit de cas pathologiques où chaque oreille doit être examinée à part.

Les choses ainsi disposées, on fait tourner lentement le cylindre couvert de papier noirci , ou de papier blanc, suivant qu'on se sert d'une plume sèche ou humide; dans la pratique ordinaire, et dans mon cabinet, c'est de ce dernier procédé que j'use. En général, une rotation d*un tour à la minute est tout à fait suffisante : c'est ainsi que les graphiques que je donne ici ont été pris. Point n'est besoin de rotation, s'il faut simplement montrer l'étendue d'un déplacement simple et rapide ; mais , ainsi qu'on va le voir , le jeu de la membrane est assez complexe, et le mouvement de rotation, seul, permet d'en inscrire toutes les phrases. Quelques précautions doivent être prises pour assurer la réussite de l'expérience.

C'est le tympan qui est exclusivement visé par l'observateur; il doit éviter de compliquer le tracé, par Tadjonction de traits étrangers. C'est ainsi que, pendant la marche de l'expérience, on s'abstiendra d'abaisser la mâchoire, ou de faire contracter les muscles auriculaires, comme cela a lieu dans le geste de l'attention, par exemple. Dans l'attenlion, on dresse l'oreille; le conduit s'évase ; et l'aiguille marque tous les mouvements de la colonne d'air incluse dans le tube de caoutchouc placé entre les deux oreilles. Quand on ouvre la bouche pour parler , un évasement analogue a lieu, et se traduit aussitôt par un tracé spécial qui défigure le graphique à l'étude. Nous aurons soin, du reste, au cours de ce travail, de produire les tracés spéciaux de ces phénomènes qu'il importe d'isoler des manifestations caractéristiques de la mobilité tympanique.

A. Tracés des mouvements tympaniques de déglutition.

Le premier des mouvements physiologiques de la membrane du tympan est celui qui reconnaît pour cause l'acte de la déglutition. On sait que plusieurs fois par minute la salive est avalée, et qu'à ce mo-

ment a lieu la circulation de l'air du pharynx vers la caisse du tympan.

Le bruit de claquement dit tympanique qui se produit à cet instant annonce à Tobservateur que la cloison se meut; l'oreille est ici meilleur juge que les yeux ; le phénomène est peu manifeste à la simple inspection.

Sur un sujet dont les oreilles sont normales, et les trompes d*Eustache perméables, chaque mouvement de déglutition s'inscrit par un tracé défini, reconnaissable, typique.

Le dispositif de l'expérience est ce que nous avons déjà dit; ici seulement il y a avantage à employer un levier de longueur triple du levier habituel de Marey. Nous avons à enregistrer un phénomène tellement léger et rapide qu'il est bon de le grossir autant que possible pour obtenir un tracé net et démonstratif. On commencera par écrire d'avance une ligne axile^ marquant la position de repos, le point d'équilibre, et permettant ainsi de juger du sens et de l'étendue des oscillations du trait*

Ceci fait, on ordonne au sujet de faire lentement des mouvements de déglutition, que Ton peut rendre plus faciles en donnant quelques gorgées de liquide à avaler. A chaque fois qu'il avale, le sujet lève la main, signal indispensable surtout dans l'examen des cas pathologiques où le fait de déglutir peut avoir lieu sans qu'aucun résultat se produise, sans qu'aucun trait l'indique; c'est une épreuve négative qui, on le conçoit, a de la valeur pour le diagnostic.

Au même instant, l'observateur a soin de marquer d'un point, piqué tout près de l'axe, ce temps de l'opération; plus tard, à la lecture du graphique ces points serviront à analyser les rapports entre le phénomène et le trait, et à les préciser; de plus, quand les choses se compliquent, le point indique la déglutition ; une croix marque une insufflation; deux traits, que le nez a été

..., tous renseignements facilee à ■ flcriptiofl immédiate sur le papier, ■e de la marcha de l'espépience. On

pincé, etc., etc., „

blier sans leur inscription immédiate sur le papier, au fur et à mesure de la marcha de l'espépience. C apprend vite à ne pas négliger ces petits détails n nutieux mais indispensables do l'opération.

Maintenant tout est prêt, le cylindre tourne, l'aiguille suit le trait déjà marqué qui indique le repos, et autour duquel, comme axe, va évoluer le tracé. Le sujet déglutit; il lève la main, et je pointe le coup.

La ligne s'abaisse d'abofà dans un premier temps, et court qiielfM pWBI obliquement audessous de Taxe; pai*, émof un second temps, par une ascension bnMtfae, bintt tranchée, cette ligne se relève vivement, atteint le niveau de Taxe, le dépasse même, complétant ainsi une oscillation entière autour de là normale, Fallée et le retour se succédant sans interruption. A chaque effort de déglutition, même évolution autour de la ligne fixe; abaissement graduel et,redressement brusque conservant toujours les mêmes proportions et le même type. (Voir tracé n<» 1.)

Après le déplacement corrigé, la pointe du levier reprend sa course sur Taxe même jusqu'au début d'une nouvelle déglutition.

Ce retour à la position d'équilibre après chaque évolution est caractéristique de l'état normal : il explique pourquoi l'épreuve peut être répétée presque indéfiniment.

L'étendue du déplacement, à son écart le plus grand, est à peine d'un millimètre avec le levier triple que nous employons. La durée des deux phases est mesurable grâce au signal convenu et au pointage immédiat; au moins est- il possible d'établir un rapport entre les deux temps de répreuve, au point de vue de leur durée relative ; * la ligne de descente (!•» temps) est huit à dix fois plus longue que le crochet de retour. — Le tracé est ici tout à fait explicatif et Significatif. Pour bien le comprendre, il faut mettre en regard les phénomènes physiologiques de la déglutition dans leurs rapports avec la circulation de l'air dans les caisses du tympan; nous aurons ainsi la meilleure interprétation du tracé.

Au moment de la déglutition , les trompes s'ouvrent et l'air pénètre dans les oreilles: telle est la notion sommaire. En y regardant de près, on s'aperçoit qu'on peut décomposer la circulation de l'air vers la caisse en deux temps. Le premier, pendant lequel la tension et l'élévation du voile du palais obturent l'entrée des fosses nasales de concert avec la contraction des muscles pharyngiens : sous la même influence les parois des trompes sont écartées l'une de l'autre, et le conduit devient béant. A ce moment, il se produit une légère aspiration de l'air contenu dans les caisses, et par conséquent sur la cloison, seule paroi mobile de cette cavité osseuse , et le tympan s'excave.

Les expériences manométriques confirment pleinement le fait : la colonne liquide s'abaisse dans ce premier temps. De plus, si l'on pince le nez à ce moment, l'aspiration s'exagère, et par suite Tenfonçure du tympc-in, ainsi que la chute du niveau du manomètre. C'est aussi à ce premier temps que nous voyons correspondre sur notre tracé la dépression légère, longue de dix millimètres, qui commence le graphique de la déglutition.

Au deuxième temps, les voies sont ouvertes, et l'air pénètre; aussitôt la cloison réagit, et revient vivement à sa position normale. Puis, la déglutition finie, tout l'appareil se détend : c'est la période de repos. Ce deuxième temps est indiqué sur notre tracé par un crochet caractéristique qui redresse la ligne abaissée tout à Theiire, et rétablit la normale. Autant le premier temps est peu tranché et lent, autant le deuxième est prompt, vif et subit.

L'analyse do nos tracés confirme donc les notions acquises, et démontre la division de la circulation d'air en deux temps ; ceci a une importance particulière en clinique et en pathologie auriculaire.

Un effort musculaire complexe, à agents multiples, effort répété plusieurs fois par minute, à chaque flot de salive avalée, produit l'aspiration du

premier temps^ et raccroissement du creux tympanique consécutif. La seule élasticité de la membrane rétablit Téquilibre, appelle l'air nouveau, et lutte par conséquent, simple propriété de tissu, contre la vigoureuse action musculaire de la déglutition.

Ces tracés nous rendent compréhensible Texistence des mouvements de va-et-vient de Tair intratympanique avec la persistance d'une égalité de tension de la cloison tympanique : celle-ci oscille à chaque déglutition, comme un pendule, autour de sa position d'équilibre, mais les limites si restreintes entre lesquelles a lieu ce mouvement alternatif de tension et de détente (1/60* de millimètre à l/SO*' de millimètre en moyenne) montrent assez quelle petite quantité de mouvement est compatible avec l'état normal, et dans quelles minimes proportions la tension de la membrane du tympan peut varier sous peine de sortir des tolérances physiologiques. Ces modifications, nécessitées par la circulation de l'air dans l'oreille, sont compatibles avec un bon fonctionnement de l'audition, parce que chaque accroissement passager de tension est corrigé aussitôt par un retour rapide, instantané à l'état de repos, sous l'influence même de l'accès de Tair indispensable.

Peut-être est-ce pour éviter ce léger surcroît de tension, que, dans Taction d'écouter, dans l'attention auditive, la bouche reste ouverte, béante ; la déglutition n'a plus lieu, et la cloison est pour ainsi dire immobilisée, fixe dans le degré convenable de tension pour lequel l'organe s'est accommodé. Le même geste d'attention, comme l'enseigne Tanatomie, ouvre largement le conduit auditif externe par l'abaissement de la mâchoire; nous verrons aussi qu*au même moment les peauciers auriculaires dilatent la conque et dressent le pavillon. Nous avons agi j usqu'ici sur la membrane du tympan par la déglutition simple. Cependant, sans sortir beaucoup du mode physiologique, il est possible

de faire subir à cet organe délicat quelques autres mouvements et par d'autres procédés.

La physiologie et la clinique y trouvent leur profit; la méthode graphique va nous donner Texplication des phénomènes.

Modification du tracé de déglutition»

Valeur sémio logique.

Je rappellerai le crochet caractéristique de la déglutition : c'est un coude brusque qui relève instantanément le tracé vers Taxe ; c*est un trait court, oblique, ascendant.

D'un autre côté, on a vu, par le graphique, l'aspiration du tympan s'effectuer par la déglutition au moment de la dilatation des trompes ; puis, par un brusque ressaut, le retour se manifester, annonçant l'entrée de l'air nouveau dans la cavité de l'oreille moyenne. Ceci est le jeu habituel de la fonction ; mais en modifiant les conditions dans lesquelles le sujet avale, on change profondément le sens et l'étendue des mouvements du tympan et par suite des graphiques qui en sont la manifestation.

Or, supposons, en premier lieu, que le sujet s'est injecté de l'air à force dans les caisses, s'il opère la déglutition dans ces conditions expérimentales,* l'évolution naturelle n'aura pas lieu. Au moindre écartement des parois tubaires, l'air intratympanique en tension exagérée, tend à sortir d'autant plus précipitamment que la distension du tympan aura été plus grande ; si les voies sont larges, aussitôt la voussure de la cloison se reforme ; et le tracé débute par un crochet descendant, divergent, qui s'écarte d'autant plus de la ligne axile par en bas que l'élasticité des parties est plus grande.

On voit que le crochet est renversé ; qu'il se dirige à l'inverse du crochet de déglutition simple ;

et qu'il montre l'énergie «vec laquelle l'appareil de roreillo moyenne revient à son point quand il en a été éctirté.

Les tracés indiquent nettement toutes oeft variantes (V. fîg. I et II).

En second lieu, si, loin de condenser l'air dans les cavités auriculaires moyennes, on l'empêche de circuler, au moment où le sujet avale, les résultats sont curieux à enregistrer.

Tout à l'heure, en effet, l'organe faisait un effort pour vider son trop plein. Ce mouvement de déglutition opérait un véritable soulagement, puisqu'il substituait l'équilibre à une tension accidentellement et volontairement anormale. L'expérience finie, l'organe est tout reposé, prêt à fonctionner ; l'état normal est rétabli. L'expérience qui va suivre procède dans le mode inverse ; elle débute sur une oreille normale, c'est-à-dire qui n'a encore subi aucune modification ; mais son action change con>plètement les rapports des parties et laisse l'oreille dans une situation anormale» Dans le premier cas, le pendule écarté de sa position d'équilibre, y revient ; dans le deuxième cas, il se trouve au contraire en position d'équilibre, et l'expérience l'en éloigne.

On peut empêcher la pénétration de l'air en faisant pincer le nez avant d'avaler. Dans cette condition le tracé se trouve renversé. Il débute par un crochet divergent, descendant au-dessous de Vaxe^ et dont la longueur est en rapport avec la vigueur des mouvements de déglutition effectués, les voies étant supposées libres. (Voir fîg. II.)

On s'aperçoit, en avalant ainsi plusieurs fois, coup sur coup, le nez fermé, que le crochet s'accentue davantage ; mais, dans l'état sain, on arrive vite à un maximum au delà duquel il est impossible d'aller, quels que soient les efforts employés. On éprouve alors, en effet, une sensation de pression fort incommode et même douloureuse dans les

oreilles, en même temps une Burdité sui* lesquels cours de ce travail. On s sensations avec celles qui

n bourdonnement et 1 reviendrons dans le \ ortâ à comparer ces 1 mpagncnt l'insuffla-

tion d'air exagérée de notro précédonte espériettce.

Dans les deux cas, la cloison tympanique subit une distension inhabituelle ; si celle-ci était poussée jusqu'à l'extrême, Toreille se trouverait blessée dans ses parties profondes labyrinthiques sur lesquelles ces ébranlements finiraient par retentir.

Remarquons que, dans le premier cas, la cloison membraneuse est vivement refoulée en dehors, au début; et c'est ce déplacement que la déglutition corrige; tout au contraire, dans le deuxième cas, c'est en dedans que le tympan se trouve attiré fortement hors de sa position normale.

L'élasticité du tympan se trouve donc là énergiquement mise à Tépreuve, soit en dedans, soit en dehors: ce sont là d'excellents exercices probatoires, dans des limites qu'il est facile de régler ; c'est, comme nous le dirons par anticipation, une gymnastique intelligente de l'appareil auditif, utilisable en thérapeutique auriste.

Nous avons vu l'équilibre se rétablir par une déglutition simple alors que la cloison avait été poussée en dehors ; dans le deuxième cas, quand la cloison a été aspirée vers l'intérieur, c'est-à-dire tendue dans le sens opposé, une déglutition simple, le nez ouvert, suffit aussi pour que l'air nouveau s'introduise dans les caisses, et que tout rentre dans Tordre.

Le tracé indique toutes ces phases : l'apparition du crochet caractéristique ascendant vers la ligne axile, montre nettement le mouvement de restitution accompli. C'est une marque sûre, un indice précieux de la conservation de cette élasticité indispensable à la fonction ; cette expérience à plusieurs temps est donc un bon moyen d'investigation, une épreuve de haute valeur, laquelle s'est accrue par la possibilité d'inscrire le phénomène et d'en garder copie.

Nous avons supposé tout à l'heure que l'obstacle à l'entrée de l'air dans les oreilles est placé au niveau de l'orifice du nez (déglutition, le nez pincé).

Toute Taction retentit sur le tympan violemment aspiré et porté en dedans. Le même effet se trouvera produit mécaniquement) si Tobstacle siège sur les pavillons des trompes, ou dans le canal tubaire même. Ce sont des cas que la clinique nous montre journellement; c'est en effet le mode pathogénique le plus général de la production de la surdité.

Le fait apparaît sur le tracé, en ce que lo crochet, né de la déglutition, le nez pincé, se redresse difficilement vers Taxe ou même pas du tout, malgré des efforts de déglutition simple, le nez ouvert, qui opèrent normalement le retour, ainsi que nous Tavons dit. En voici l'explication :

L'aspiration a pu avoir lieu, les trompes n'étant pas complètement obturées, mais seulement engouées ou partiellement rétréciesdans leur calibre; lair et la cloison ont subi cette influence du premier temps de la circulation de l'air vers l'oreille, car l'énergie des muscles chargés de la déglutition n'a rien perdu de sa vigueur remarquable. Mais l'air no peut rentrer ; la cloison a été tendue ; sa tension anormale persiste, devient permanente ; elle s'accroît à chaque déglutition ; de là une surdité fatale, mécanique, sans otite, sans douleur, sans symptômes prémonitoires auriculaires. L'enfonçure du tympan n*a pas de limite en ce cas, si son tissu a été altéré.

Il faut faire la part de ce mécanisme dans Texplication d'un grand nombre de surdités, et c'est l'urgence de cette indication qui a paru faire de la douche d'air une panacée.

Poursuivant notre comparaison, nous dirons que, dans la santé, le tympan écarté de sa position d'équilibre, s'y replace bientôt ; dans l'hypothèse d'une altération de tissu, le retour est rendu impossible par l'obstacle d'abord^ et plus encore par la perte d'élasticité de la membrane.

La moindre lésion du tympan cause une diminution delà portée de l'ouïe considérable.

L'éohange d'air nécessaire n'a plus lieu dans ces éondrtions ; aussi le tracé est-il muet : aucune o^ oillation ne coupe la ligne de repos sur laquelle tnarohe la pointe du levier ; le tracé est négatif.

Si Ton pratique l'auscultation de l'oreille, en pareil cas, on entend les trompes se dilater pendant l'acte d*avaler ; et le décollement de leurs parois donne naissance à un bruit de crépitation lointaine, fine, tout particulier; mais le claquement tympanique classique n'a pas lieu. Il est impossible de confondre les deux bruits ensemble ; ils sont exclusifs l'un de l'autre. L'absence de tracé et Taudition de ce bruit profond, pendant la déglutition, ne laissent aucune place à la confusion.

Le claquement tympanique classique est provoqué paj: la déglutition ; il reconnaît pour cause la détente de la membrane ; c'est un effet de son élasticité propre, mise en jeu par cette fonction.

C'est donc un excellent signe de la tonicité de la membrane. Or, le moment où ce bruit se produit (fait important pour l'auriste), correspond au crochet de retour écrit sur nos tracés de la déglutition.

En auscultant un côté, tandis que l'autre est adapté à l'enregistreur, on voit le trait se produire en même temps que le claquement s'entend.

La condition première de cette apparition simultanée est leur origine commune dans la pénétration de l'air vers les oreilles moyennes.

Sur un tube de verre d'un diamètre égal à celui du méat auditif externe, adaptez à l'un des bouts une mince pellicule de caoutchouc, moyennement tendue; à l'autre bout, un tube de caoutchouo; TOUS avez un petit appareil, image du tympan. Aspirez légèrement par le tube ; la membrane s*exoave; cessez brusquement l'aspiration, elle revient à l'horizontale ; en cet instant, un léger claquenotont ne produit, très comparable à celui que l'otoscopie nous fait entendre, pendant ladéglution, dans une

oreille saine. Le bruit naît lors de la détente, au moment où la déformation se réduit, et où le crochet s'inscrit.

Cette expérience fort simple donne la reproduction suffisante de tout ce qui se passe dans la déglutition. J appelle cet instrument tympanoscope , nous en reparlerons.

Ce claquement s*accompagne d'une oscillation tympanique qui s'écrit, comme on Va vu, sur les graphiques. Au contraire, la pointe du levier enregistreur reste immobile dans le cas du décollement simple et isolé, et, par conséquent incomplet des parois des trompes d'Eustache. La circulation de l'air dans les caisses n'a donc lieu que dans les cas où le claquement tympanique s'entend : telle est la conclusion légitime ; et, c'est en cela que co bruit a une valeur significative en otiatrîque. Il indique l'existence de la circulation de l'air et de la perméabilité des trompes.

De plus, l'analyse du tracé graphique, qui en établit la démonstration et la preuve, sépare nettement deux ordres de phénomènes que les Allemands ont confondus.

Pour nous, le claquement est un bruit tympanique et non tubaire. Or, la plupart d'entre eux ne sont pas éloignés d'admettre que le bruit, dit de claquement tympanique, serait dû au désaccolement brusque de deux parois sous Faction de la contraction des muscles tubaires. La lecture attentive des tracés confirme notre opinion.

Nous avons analysé déjà le phénomène au moyen de l'auscultation et montré qu'il se produit deux bruits : l'un profond et éloigné, crépitation plus ou moins sèche, et fine, et rapide, qui est lié au changement d'état des trompes. 11 est seulement observable quand l'air ne peut arriver jusqu'à la cavité tympanique, puisque le tracé reste muet. Le deuxième bruit, véritable petit claquement rapide, superficiel, facile à répéter maintes fojg par la déglutition

simple n'est, au contraire, perçu que lors de la pénétration franche de l'air, et quand le tracé l'annonce.

Le bruit de Leudet et le tracé graphique.

Les médecins ont signalé depuis Leudet des observations curieuses de sujets pouvant accidentellement ou bien à volonté provoquer un certain bruit de craquement dit bruit de Leudet, dans les profondeurs de l'oreille.

J'ai moi-même été atteint de ce bruit spasmodique; et j'ai publié, dans la Tribune médicale de l'année 1877-78, une étude de ce phénomène sonore auriculaire, diaprés quelques faits observés dans ma pratique, et, le dirai-je, surtout sur des médecins. L'opinion la plus répandue est que, ce léger craquement est causé par un mouvement de la cloison tympanique ; c'était l'opinion de Muller qui pensait pouvoir l'attribuer à un spasme du tenseur.

D'autres observateurs ayant constaté, à ce moment précis, des mouvements du voile [et même du pavillon tubaire (Politzer, Boeck,Gellé), ont été amenés à l'attribuer à une contraction des muscles péristaphylins, J*ai montré qu'il n'y a point, à l'inspection, de mouvement appréciable de la membrane. Le tracé nous permet de compléter la démonstration. Or, il est muet. Dans les divers cas où j'ai pu examiner, avec les appareils précédemment décrits, rorcille atteinte de ce bruit spasmodique ou volontaire, je n'ai jamais vu d'oscillation du levier ni de déviation en un sens, ou dans l'autre.

Voici donc un bruit particulier, manifestement auriculaire, qui s'accompagne de mouvements dans les trompes d'Eustache, mais au cours desquels le tympan reste immobile, puisque le levier de l'enregistreur ne bouge pas.

Des lors, on est en droit de conclure qu'il se passe en dehors du tympan et de la caisse.

Cependant, ij est prudent de faire ici des réserves :

an bruit assez fort peut être produit dans une cavité close au moyen d'un ébranlement fort léger d'une membrane tendue, et tel, qu'il échappe à nos moyens d'observation, surtout s'il s'agit de l'enregistrer.

Pour en juger, il suffit de faire l'expérience suivante : avec une tète d*épingle fine, déprimez doucement cette sorte de tympan artificiel que j'ai appelé le tympanoscope, et, dont j'ai parlé plus haut; dès que vous retirez l'épingle, la membrane se relève, et produit un craquement très fin, mais manifeste. C'est bien là le claquement tympanique.

L^enfonçure a été silencieuse ; c'est la détente qui cause le bruit. Le claquement de Leudet, probablement, dans bien des cas, n'est pas autre chose que ce bruit de détente tympanique atténué, avorté pour ainsi dire. L*étude des faits aussi bien que de leur genèse, tout porte à admettre que, en pareille circonstance^ la dilatation tubaire est incomplète et insuffisante, sans doute par suite de Tépaississement de la muqueuse hypérémiée. La circulation de l'air s'en trouve fortement affaiblie ; d'où l'impuissance à déplacer la cloison et à provoquer le claquement tympanique classique, et l'origine du maigre craquement, réduction du bruit normal de déglutition.

Au moyen du même petit appareil, il est possible de donner aux élèves l'imitation du bruit de crépitation profonde que l'analyse des phénomènes nous a appris à attribuer au seul décollement des deux parois des trompes d'Eustache.

C'est un véritable bruit de décollement des surfaces douces, légèrement agglutinées et plus ou moins sèches. On l'obtient à volonté en enfonçant la membrane de caoutchouc du tympanoscope jusqu'au contact du bord du tube enduit de cire jaune : le contact a lieu sans bruit ; mais la crépitation nait aussitôt qu'on laisse le tissu élastique revenir sur lui-même.

Il est facile, sans beaucoup d'effort, de distingtiar les deux bruits, dont l'un est vif, sec, instantané» et l'autre plus doux, plus lon^, et composé de crépi* tations multiples, dont la durée est certainemeafc toute différente, puisqu'il est dû au détacbemeot successif des divers points en contact.

Dans les deux cas, le tracé ne fournissant rien, on doit penser que la cause babituelle du mouvemem du tympan, le va-et-vient de Tair, existe; mais qu'il est tout à fait insignifiant, si Ton ne perçoit que le bruit de Leudet ; et, dans le second cas, on a la preuve que le cours de Pair vers les caisses est nul. ou interrompu. Mais l'existence de ce faible bruit indique qu'il n'y a pas encore oblitération complète du canal. On Tobsorve en effet, le plus souvent, dans les angines catarrbales limitées au voile avec coryza léger, soit aigu, soit subaig^u. Le spasme des muscles tubaires lui-même reconnaît la même cause; tout cesse en même temps: inflammation et spasme.

Ces choses sont connues en pathologie générale, et admises partout; mais, pour l'oreille, moinsu. Pourquoi ? par la même raison (ou sottise) qui fait que lé médecin voit beaucoup de sourds et pea de maladies de Toreille.

De tout ceci, un enseignement se dég^e : en otiatrique, comme ailleurs, un signe n'est rien, seul, isolé. Sa valeur se montre, quand on compare les symptômes multiples venus de sources différentes, qu'on en discute les rapports, la coordiBation ; de là, naît une série qui constitue la preuve.

D'après ce qui précède, on voit que, armée de ces procédés d'investigation nouveaux, la séméio tique auriculaire peut analyser des phénomènes d'une délicatesse extrême, et que le diagnostic atteint iei une perfection au moins égale à celle qu'il possède dans les affections des autres parties du corps. La connaissance de l'état de tension de la cloison et des variations de son élasticité est désormais

quise : c'est une étude possible^ Éimt>l6 et pratique; et qui^ on le reconnaîtra, conduit à deir résultat» aussi positifs que nombreux. On a vu atissi eonl* bien l'observation avait à gagner du contrôle ekeroé par le tracé graphique sur les données d'ausculta* tion auriculaire^ par la certitude qui s'en dégage au point de vue de la valeur diagnostique des signes^ La méthode graphique jette une lumière toute nouvelle sur la plupart des notions reçues en otologie, tant au point de vue de la physiologie que do la pathologie auriculaires et de la thérapeutique»

Du iraLcé de déglutition amplifié»

On a pu voir que, malgré la longueur du levier employé dans nos expériences, le grandissement obtenu est encore trèS'faible.

Les oscillations physiologiques sont si peuéten* dues que le problème n'est pas de solution facile au moyen de la création d'appareils plus sensibles.

L'élasticité du tympan cependant peut être mise en jeu par des procédés divers intéressants à ce titre qu'ils déplacent la membrane dans des proportions plus considérables, soit en dedans, soit en dehors. Les tracés y gagnent en ampleur, en netteté ; et l'expérience y trouve une réelle valeur, les conditions du phénomène pouvant être plus facilement analysées et plus clairement exposées.

Par cet artifice expérimental, qui s'éloigne à peine du procédé physiologique, exagération du mouvement fonctionnel plutôt, l'étude de l'élasticité du tympan peut être rendue plus féconde, et ses moyens plus pratiques.

Dans la pratique ordinaire de l'otîatrique, le médecin ordonne, à chaque instant, au patient de faire l'expérience dite de Valsalva, c'est-à-dire de pincer son nez, et de faire semblant de se moucher : le but esfc en cela d'injecter de l'air dans les caisses, -et de permettre à l'observateur de colistater, avec

Votoflcope, les bruits de circulation de lair, ou de tisu, les déplacements de la cloison sous cette influence. Nous montrerons tout à Theure les tracés graphiques obtenus par répreuve de Valsalva. Actuellement, nous supposons Teffort exécuté ; Pair a franchi les trompes, et distend les deux caisses des oreilles. Le tympan a été poussé vers le dehors, et la pointe du levier de l'appareil enregistreur l'indique par une ascension brusque, caractéristique, suivie d'un tracé longitudinal courant fort audessus de la ligne axile.

Si, en ce moment de plénitude auriculaire, le sujet fait un mouvement de déglutition simple, le plus vulgaire bon sens fait voir, qu'au premier temps, à peine les conduits de Toreille auront été ouverts, Tair en tension exagérée inclus s'échappera, poussé par la force d'élasticité en retour de la cloison tout autant que par la rupture^d'équilibre entre les tensions du dedans et du dehors. (Voir

fîg. II.)

Au même instant, le tracé parle ; la ligne de descente, qui s'abaissait très lentement vers l'axe, se brise subitement, s'incurve, et forme un crochet convergent, qui opère en un temps le raccordement prématuré de la ligne supérieure avec l'inférieure ; c'est-à-dire que'la caisse, par le fait de la déglutition, se vide rapidement ; que la cloison tympauique revient aussitôt à sa tension normale ; et que la situation de repos ou d'équilibre de l'appareil est immédiatement recouvrée. C'est une révolution, après laquelle toutes choses reprennent leur cours ordinaire. C'est la réaction élastique de l'organe qui commande le mouvement.

Dans l'expérience précédente, en faisant l'effort indiqué par Valsalva, on a poussé en dehors le tympan, et c'est sa réaction active qui se traduit par \q crochet detcendant de déglutition, d'autant plus grand et accusé que le déplacement excentrique a été plus fort.

Cet air en excès de tension, lancé dans la cavité tympanique, s'évade, pendant que le sujet déglutit, sous la seule influence énergique de Télasticité de la cloison; car, dans le cas de ramollissement morbide du tissu de la membrane, Fair pénètre, distend, la paroi inerte, qui obéit et reste poussée vers le dehors, mais ne revient point sur elle-même, ou du moins très inefficacement suivant le degré de l'altération subie.

La propriété élastique de la cloison vibrante est donc vivement mise en jeu par l'épreuve dite de Valsalva ; et se montre pleinement lors du retour de la déglutition par la formation, sur le tracé graphique, du a^ochet descendant qu'on voit sur la figure, et qui est totalement sous sa dépendance. Or, ce mouvement de retour vers Taxe, aura une étendue d^autant plus grande que le précédent aura été plus prononcé. En général, le crochet de déglutition post'Valsalva^ si Ton peut ainsi l'appeler, est très visible, très long^ et par conséquent très pratique ; facile à voir, il est facile à enregistrer.

Plus la propulsion de la cloison a été franche, plus la sollicitation à réagir aura de force, plus la courbe de rappel sera brusque et mensurable. Ce retour si vif, si complet, si immédiat, coïncide avec le bruit de claquement tympanique habituel, causé par la déglutition.

Le claquement, la déglutition et le tracé à crochet convergent succédant à la dilatation causée par répreuve de Valsalva, vont donc de pair ; et leur simultanéité prouve que ce sont des phénomènes synergiques.

Le crochet amplifié par cette expérience préliminaire est ainsi un excellent signe de la conservation des propriétés élastiques de la membrane du tympan : son ampleur en fait un signe d'une évidence indiscutable. L'auscultation de l'oreille y trouve un contrôle important, car la condition indispensable de sa production est la pénétration an-

técédente de Fair lancé par un aoie volontaire^ et enregistré par un tracé caractéristique qui derra toujours précéder celui de la déglutition poat^ Valsalva.

he problème incident de la perméabilité des trompes est donc d'avance résolu.

Rien n'est plus facile que de procéder clinique» ment à Tétude des tracés précédents ; et leur place est marquée dans toute observation complète de maladie auriculaire.

Nous étudierons bientôt Fépreuve de Valsalva en elle-même, et dans les services que la séméio* tique auriculaire peut en attendre. On voit déjà ceux-qu'elle est appelée à rendre, à ce point de vue nouveau, comme épreuve de l'élasticité tympanique*

Le jeu provoqué de la membrane s'inscrit donc sur le papier ; et quel que soit le procédé usité pour provoquer, en l'écartant de son point de repos, sa réaction élastique, son mouvement est analysable et comparable. Ainsi, on peut, jusqu'à un certain point, en amener la répétition, en mesurer l'étendue, en constater l'énergie et la rapidité ; c'est une fonction qui évolue sous les yeux ; les limites physiologiques restant respectées. L'appareil enregis* treur révèle et conserve toutes les phases du phé« nomène. On comprend tout le parti que la clinique peut tirer de l'emploi de la méthode graphique à l'étude des altérations de l'appareil de l'ouie.

Un malade étant donnée constater par la méthode graphique et au moyen des procédés préeé' demment indiqués, Texistence de ces crochets spé* daitx, crochets de déglutition, crochets de restitution, signes de l'élasticité, soit pendant la déglutition, soit après l'épreuve Valsalva réussie, c'est reconnaître que les propriétés indispensable* k la fonction n'ont pas cessé d'appartenir aux tissus auriculaires. Ajoutés aux notions fournies ps»r Tinspectioa^ par Tauscultalion^ par Taudition,. soit oih

seute, floit aérienne, œs résultats forment un corps d'opinions soiidenlent assises qui sont une base iii<discutable pour lo diagnostic

Nous avons envisa^ la déglutition surtout au point de vue des réactions physiologiques qu'elle provoque de la part de l'oreille et en particulier du tympan. Le crochet de la déglutition simple est caractéristique de l'état sain. C'est un phénomène de rétat normal ; il naît du fonctionnement naturel des organes. Nous savons combien cet indice gra^ phique est minime, malgré nos procédés de grossissement. On ne sera pas étonné de voir ce crochet de déglutition disparaître facilement et, en premier lieu, dans toute évolution pathologique auriculaire. Aussi son retour est-il la meilleure preuve de celui de l'état normal» On s'apercevra également que^ comme tout acte physiologique, il peut être répété un grand nombre de fois successivement sans perdre son caractère habituel.

£n cela, il est tout à fait comparable au claquement tymjpanique qui reconnaît la même cause, la déglutition ; et que Ton peut provoquer k l'état sain plusieurs fois de suite : la limite est la fatigue musculaire causée par ces répétitions anormales et souvent trop énergiques, comme cela a lieu dans une démonstration aux élèves, par exemple.

Nous allons voir que ces qualités ne se retrouvent plus quand la cloison tympanique a été déplacée par un artifice expérimental, soit en faisant Teffort de se nu>ucher le nez pincé, comme Ta fait Valsalya; soit en injectant l'air dans les narines, selon le procédé institué par Politzer. Les tracés démontrent que Ton épuise vite ainsi l'élasticité des tissus auriculaires et la tendance naturelle au rétablissement de l'étai normal : ceci donne une plus grande valeur aux tracés physiologiques.

En dinique, l'absence de tracé, la ligne droite simple, invariable, peut indiquer autre chose que l'aftMence de mouvements tympaaiques« Ainsi dans

Toblitération dea trompes, dans rimperméabilité tubaire, on comprend que le tracé reste muet ; mais ceci sera l'objet d études particulières, et je ne fais mention de ce cas que pour mémoire actuellement.

A Tinverse, un crochet de déglutition trop long» très prononcé, doit faire craindre une lésion capable d'expliquer une enfonçure extrême ; cependant, si Ton a compris le jeu de la cloison tympanique pendant la déglutition simple, on admettra facilement que le crochet, en pareil cas, manque. Au contraire, la même altération rend possible Tacoroissement de voussure anormal, ayant pour effet certain de détruire l'élasticité de la membrane devenue banale et sans énergie de réaction.

On n'obtient guère de pareilles différences qu^aveo la déglutition faite en pinçant le nez, et, quand on a auparavant forcé, épuisé, pour 'ainsi dire, la ten« sion tympanique par une douche d'air trop forte^ ment lancée, comme cela pouvait avoir lieu quand on se servait d'appareils injecteurs à air comprimé. Le retour alors a lieu brutalement aussi, et la ligne tombe au-dessous du but, pour revenir plus tardivement à Taxe. Nous avons déjà exposé ces tracés et ce mécanisme précédemment : ils démontrent oer« tainement une mobilité anormale de la cloison. Le crochet a donc une longueur moyenne normale bonne à connaître et que nous savons être de i/2 à 1 millimètre comme nous l'avons déjà dit. Mais si la déglutition est effectuée pour rétablir l'équilibre rompu par Valsalva-épreuve ou autrement, cette longueur peut être doublée et triplée même ; le fait sera encore plus prononcé, si l'on a pincé le nez, et en rapport également avec Ténergie avec laquelle la déglutition même aura été exécutée.

En thèse générale, il est bon de dire que le retour à la ligne axillaire de repos, est toujours un signe rassurant de la persistance de la propriété élastique de la cloison déplacée.

On peut calculer, approximativement, retendue

du faible déplacement du tympan quand on déglutit, en se basant sur la longueur des leviers, et sur les données du graphique. On arrive ainsi à trouver que la modification subie est représentée par un

mouvement de moins d'un 60^* de millimètre à Tétat sain.

En résumé, les lésions du tympan ont surtout

pour effet de faciliter Tamplitude des courbes du

tracé; et celles des trompes, de l'atténuer plutôt, et

de le rendre muet.

Tracé des mouvements du tympan pendant Vépreuve dite de Valsalva,

Nous voici en présence d'une manœuvre expérimentale qui s'écarte totalement des procédés physiologiques de déglutition modifiés, ou non.

Le but est de* faire passer de l'air dans les cavités auriculaires, jusqu'à en distendre les parois; le moyen est un acte de force, un effort plus ou moins brusque et violent, capable d'ouvrir mécaniquement les trompes, dont les parois s'écartent passivement^ pour laisser l'air sMntroduire.

En clinique, il faudra se rappeler cette distinction à établir entre les deux procédés d'introduction de l'air dans les oreilles, l'un physiologique, l'autre mécanique, véritable moyen de force.

Nous voyons là l'explication de la différence fondamentale constatée entre les deux façons de procéder au point de vue de la fatigue qui en résulte pour Torgane de l'ouïe. Le premier, phénomène fonctionnel peut être répété à loisir ; le second amène vite rintolérance^ et s'épuise rapidement. Après cet exercice forcé de la gorge, du nez, et des oreilles, il se produit certains désordres do la circulation, de la tête et de la face, qui indiquent la congestion céphalique amenée par les efforts réitérés: les trompes cessent d'être perméables; les oreilles sonnent, et il y a quelque peu de vertige, etc.

Au reste les Iraeéi» Tout rendre ces différentes

manifestations sensibles par Taffaiblissement graduel des courbes caraetérist^qnes des moarementcr du tympan pendant l'effort de ValsalTa^ C'est ainsi que le moindre engouement des trompes d'EUis^ tache, insuffisant à empêcher l'énergique àspînttion due à l'action des musc/les tubaires (tenseur ot releveur du voile du palais), est capable d'arrêter la rentrée de l'air, et peut s'opposer mécanique^ ment au rétablissement do Téquilibre dans les caisses et à la détente de la cloison tympanique.

Gomme nous l'avons dit déjà, l'expérience dite de Valsai va, consiste à pincer le nez, à fermer la bouche, et à faire d'un coup sec, l'effort de souffler que l'on produit en se mouchant; c'est faire l'acte de se moucher sans laisser sortir l'air dehors. Cet air se condense dans les arrière-marines, et le haut du pharynx ; il fait un effort excentrique sur les parois mobiles : les ailes du nez se tendent et se gonflent; les trompes reçoivent l'influence de cette pression énergique dans leur pavillon béant. L'air en tension exagérée s'y engage; il écarte les devx parois ; et envahit les caisses, dans son expansion finale. Là, il arrive avec une certaine force ; Tair intra-tympanique augmente subitement de tensk», et cette force élastique pousse le tympan mobile en dehors.

L'air est condensé d'abord dans le pharynx ; et en dernier lieu dans les cavités auriculaires : oe sont deux phénomènes successifs, dont le premfw commande le second. Dès que l'expérience est achevée, que le nez est libre, la tension baisse au pharynx ; et c'est dans les caisses auriculaires qu^elle a son maximum.

Aussi, réquilibre tend-il à se rétablir par la réaction élastique des parties, autant que par Teffet de ces différences de tension de l'air, entre deux cavités communicantes. Ainsi que nous l'avons vu, au moindre mouvement de déglutition, qui ouvr6

la commmiioation, tout suréquilibre. D'un autre côté, on remarquera le rôle passif des deux canaux iubaires: la seule condition indispensable est leur perméabilité, tant pour l'entrée de l'air, que poilr sa sortie.

L'épreuve de Valsalva donne donc la mesure excellente de cette perméabilité.

L'auscultation attentive permet de suivre les deux phases du mouvement d'expansion de l'air ainsi- loroé ; «'«it d'Abord «m an^^iaiim tmKrde, profmbt etmié par 1» dépMamÉKntde la moqueuse tubftire et pttr récarlemeiil p r ogr e asi f despsrois; puis, te ctapiMMKl a««o Mm mr la tympan del'obsenrftttar wimmù^ llmiptioiids 1^ dans Um caisses^ st ladëplMMaMttl ooiMrfetttif de la doiaon.

Au pr emi e r tempe, le tncè mk eûenelenx ; le claquement s'accompagne, au contraire, d'un trait

brusque, d'un crochet^ dit de Valsalva, tout à fait caractéristique et parlant. (Voir graphique de Valsalva-épreuve, fîg. 3.)

Le dispositif est le même que pour l'étude de la déglutition ; la vitesse du cylindre tournant est égale ; et la longueur du levier, triple ou tout au moins double du levier ordinaire.

Au moment où l'effort brusque est produit, dès que Tair pénètre, le sujet a senti un déplacement comme une soupape rejetée en dehors ; en même temps il a perçu le claquement, ainsi qu'un sentiment incommode de plénitude dans les oreilles: tout à la fois, le levier élève sa pointe au-dessus de la ligne de repos ; c'est un trait ascendant, de direction presque verticale, tant il est rapide et vif, tout d'un jet. Avec un trop long levier, la pointe saute brusquement au loin.

Tout ceci est instantané: claquement, effort et saut du levier.

La hauteur de cette ligne ascensionnelle et son élévation presque à angle droit sur la ligne axile sont en rapport avec l'énergie de l'effort, et per

— lU —

suite avec la facilité avec laquelle l'air a pu franchir les trompes d'Eustacha. Plus l'accès des oreilles est libre, plus cette perpendiculaire a do netteté et do hauteur.

ÉPBEUVE DE VALSALVA.

a Ligne axîle.

b Ascension hrusque, début de l'épreuve Valsalva.

c Crochet de retour à la normale.

d Ligne oblique vers l'axe.

e Crochet de dcglutition, ou deuxièm crochet de

retour à la normale.

f Ligne d'axe atteinte.

X Sommet du cfochet, point maximum du déplacement, a' Nouvelle ascension par répétition de l'épreuve dite

de Valsai va.

C'est donc là encore un signe de la perméabilité des trompes, au moyen duquel il est possible d'apprécier le degré des changements de calibre que les maladies y ont amené.

Parvenue à son apogée, la pointe du levier de l'enregistreur forme, avant de descendre, un plateau fort court, lequel se produit d'autant moina que la déteute de l'organe est plus rapide, et la mobilité du tympan plus grande. A l'ctat normal, à la ligne verticale ascensioanclle succède aussitôt une chute angulaire, un trait en retour, légèrement oblique, qui s'arrête à une certaine distance de la

ligne de repecr. De là, le tracé court, au-dessus de Taxe, s'en rapprochant lentement et obliqtiemenf ; fl y aboutit enfin, après un trajet de plusieurs centimètres au moins, si quelque mouvement de déglution ne vient cependant à l'aide, vidant les caisses et remettant prématurément tout en place, et- précipitant la terminaison par le retour immédiat ou par degrés à la normale. Analysons chaque moment de ce tracé. C'est un cycle complet : il part de l'état d'équilibre pour y revenir bientôt (état sain).

En cela, cette expérience se rapproche autant que possible des conditions physiologiques. Le mode de déplacement est artificiel, mais le jeu imprimé ainsi à la membrane du tympan ne dépasse pas les limites compatibles avec la santé, tant qu'on a la prudence de ne pas trop on exagérer ia force ni la fréquence.

On peut donc voir dans cette manœuvre un bon moyen d'étudier l'élasticité et la tension de l'organe de l'ouïe, et surtout de l'appareil des osselets et du tympan.

Cette élasticité de la membrane du tympan est en effet vivement sollicitée.

La distension et la propulsion en dehors que celle-ci subit dans le premier moment, par l'accès de l'air est écrite par le tracé dans cette ligne verticale ascendante qui est d'autant plus haute que la cloison est plus mobile , et que le volume d'air condensé a été plus grand et sa pénétration plus rapide. D'un autre côté, le crochet de retour est d'autant plus long et se rapproche d'autant plus de la ligne axile, que la réaction est plus active, que l'élasticité du tympan est plus entière et peut s'exercer plus librement.

Plus vite la caisse se vide par les trompes, plus rapidement aussi le tympan reprend sa forme, et plus le trait qui indique le mouvement de retour est complet. Si l'on veut un instant supposer que les trompes sont des tubes béants constamment;

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Tallée et la venue seront marquées par on seul et m^ne trait et confondues. Dans cette hjfpothèse, la réaction élastique du tympan est isolée, et tont en éyidence.

Le crochet de retour, s*il montre l'élasticité de la cloison, se trouvera donc modifié par le fait du passage plus ou moins rapide de l'air à travers les trompes d'Eustache dans son mouvement de restitution intra-auriculaire.

Si ces conduits sont rétrécis ou peu dilatables, l'air entre lentement ; l'action aura moins de brusquerie ; aussi le tracé donne-t-il alors une ligne ascendante initiale oblique, et non plus verticale, et d'autant plus oblique et courte que les lédons sont plus graves.

Quand le premier trait du graphique de Valsalva est court et oblique, cela annonce que la circulation aérienne est embarrassée; et que les caisses sont d'un accès difficile.

La même cause agit sur la sortie de Tair, et on en constate l'effet sur la ligne descendante du graphique.

Si Pair s'échappe par des conduits étroits, il sort lentement, quelle que soit l'énergie du tympan.

D'abord le crochet de retour se trouve seulement diminué ; il peut disparaître entièrement. Le trait est alors caractéristique ; la descente est si lente, et le trait court avec une pente si douce qu'il reste longtemps au-dessus de Taxe sans l'atteindre; quelques mouvements de déglutition, marqués par le crochet spécial, peuvent seuls, en certains cas, compléter la descente et opérer la réunion du tracé avec la ligne axile.

Dans un cas donné, si ces mouvements ont été indispensables pour que tout soit mis en état, on doit en conclure à une étroitesse plus accusée des trompes d'Eustache, mais non à un état sérieux toutefois, puisque la dilatation active a remis tout eu ordre.

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Slîaîl

Concluons :

La lonsnieur du trait de la defloente^ b durée de récoulcment de l'air hors de la cafaw, et la difficulté à reprendre la position d'équilibre prouvée par la nécessité d'employer des efforta de déglutition, sont autant d'indices aura da l'éiraitesse des canaux tubaires. Il peut mêmaaa faire que la caisse ne se vide qu'au moyen de la déglutltiaB exécutée le nez pincé et la bouche cloae, procédé dont nous connaissons toute la force aa^rafcribe.

Nous avons vu, au chapitre précédait, combien le crochet spécial de la déglutition gagne en ampleur, s'il succède à Tépreure de Valaalva, et sMl est obtenu par une déglutition, le nex fenné.

En présence de l'action prépondérante de l'état des conduits d'Eustache sur la constitution des graphiques de l'épreuve Valsalva, il de\'ient assez délicat de connaître l'influence de l'élasticité de la cloison tympanique sur la production des phénomènes inscrits, et de pouvoiir juger par là de cette élasticité elle-même. C'est en cela que l'adjonction à l'épreuve de Valsalva des efforts successifs de la déglutition est excellente: une fois les trompes rendues béantes, l'élasticité du tympan agit sans entrave et tout à l'aise; et. aussitôt le crochet convergent, duquel nous avons déjà parlé en son lieu, slnscrit; et marque la réaction plus ou moins énergique de la membrane et sa tendance à reprendre sa forme et sa position de repos.

En résumé, c'est ce crochet du tracé, succédant brusquement à la ligne ascendante, initiale, qui a rapport avec cette activité propre de la membrane distendue.

Ce raccordement se fait souvent en deux temps séparés par un intervalle, où le trait court presque 1

horizontalement au-dessus de Taxe; de sorte que la descente a lieu en escalier, mèma sans Tintervent ion d'un mouvement de déglutition* (Voir fîg. III, IV et V.}

En ce cas, on comprend que l'agent de ce mouvement n'est autre que Télasticité du tissu de la cloison et de son ligament tenseur (qui accompagne et engaîne le tei^don réfléchi du tensor tympani).

Il n'est pas inutile de rappeler ici que, dans cette épreuve Valsalva, non seulement la cloison est distendue, et sa voussure naturelle est réduite, mais que la chaîne des osselets oscille,, et que sa mobilité est mise en jeu. De plus, les ligaments qui unissent le marteau à la paroi interne, et l'étrier à la paroi postérieure de la caisse, sont doublés d'un tendon musculaire ; ce sont des liens actifs en résumé ; et les mouvements des osselets leur sont communiqués. Leur tonicité est donc mise à l'épreuve, et leur contraction peut être excitée aussi dans ces expériences diverses.

Cette intervention de la tonicité des muscles moteurs de la chaîne, expliquerait en partie peut-être la production de certaines modifications observées sur les tracés graphiques de l'épreuve dont nous nous occupons actuellement, quand on fatigue l'organe par sa répétition imprudente, ou quand on le blesse par la brutalité de la distension que l'opération a provoquée. On s'aperçoit ainsi que le trait initial ascendant qui s'est élevé à une hauteur fort accusée dans un premier effort, et a été suivi d'un crochet de retour presque égal, n'atteint plus, dans la deuxième ou dans la troisième expérience de Valsalva, un niveau aussi élevé, bien que les conditions aient été identiques, autant que faire se peut.

De plus, le trait ne s'abaisse plus aussitôt, à angle aigu, formant le retour caractéristique en forme do crochet ; au contraire, il se tient quelques instants au même niveau, formant un plateau arrondi, après lequel la descente ordinaire commence à s'effectuer seulement. (Voir fîg. III.)

Il y a, d'après ce qui précède, comme une hésitation de la cloison, entre les deux périodes du dépla-

cernent passif en dehors, et actif on dedans; faut-il y voir l'effet de la rétraction du muscle tenseur irrité et surpris par une traction brusque? faut-il au contraire voir là simplement un effet de la fatigue du tissu de la cloison et de l'appareil entier ? Je penche, à vrai dire, pour la première explication; car la lassitude de l'organe ne saurait expliquer pourquoi le trait ascendant initial est raccourci, arrondi à son sommet, quoique à son origine il débute par une direction verticale qui indique assez que l'air a facilement pénétré.

L'air a largement pénétré ; mais la cloison n'a pas cédé comme la première fois ; l'agent de cette insolite résistance ne peut être assurément que la tonicité éveillée du muscle tenseur. De là, à produire un spasme, il n'y a pas loin ; et il est bon do répéter à ce propos ce que j'ai dit au début de l'analyse de la présente expérience (dite de Valsalva), que c'est un moyen de force, et qu'il s'agit d'en user avec modération. En tout cas, ceci prête à une adaptation clinique: il semble, en effet, qu'il est possible d'expliquer ainsi par un spasme, les légères secousses saccadées et sonores par lesquelles la caisse se vide de son trop-plein d'air quand une diminution de calibre des trompes s'oppose à sa sortie rapide, et que la déglutition tarde à remettre tout en équilibre. Le bruit de Leudet n'a peut-être pas de cause plus commune.

En associant les diverses notions fournies par les graphiques pour les appliquer à l'étude clinique, ou constate qu'une oreille malade, atteinte d'otite chronique, par exemple, donnera des tracés trèscaractéristiques, où seront rendus manifestes, soit l'étroitesse des trompes d'Eustache, soit la plénitude de la caisse, ou bien les altérations fonctionnelles et physiques de la membrane du tympan.

Ainsi, on peut prévoir par avance que si la cloison tympanique ramollie cède plus qu'il ne convient à la pression de l'air injecté, la hauteur du

trait initial de Tépreuve de Valsalva sera hors de proportions avec les tracés de Tétat sain, que l'expérience nous a appris à connaître. Cette hauteur anormale du trait initial donnera la mesure de l'excès de mobilité du tympan. Si l'altération pathologique est grave, et si surtout la tonicité musculaire est perdue, la réaction élastique manquera. Sur le tracé dès lors, point de crochet de retour. Il y aplus. Desefforts répétés dedéglutition seront nécessaires pour ramener le trait vers Taxe. L'étendue extraordinaire du déplacement provoqué en ce cas par la déglutition est à lui seul le meilleur indice d'une altération et d'une déformation graves de la cloison et surtout de sa transformation en une pellicule molle et inerte. C'est le signe clinique de ce que j'appelle dans mes cours le tympan banal. Voici comment :

Les trompes suffisamment perméables permettent de lancer de l'air dans les oreilles et de refouler la cloison ; celle-ci obéit ; puis, l'aspiration ayant lieu si l'on avale, celle-ci obéit encore; elle est devenue passive, comme la soupape d'un soufflet.

L'auscultation de Voreille et le tracé graphique

de Valsalva,

Quand . la perméabilité des trompes est conservée alors que le tympan est atteint de ramollissement, et que le tracé donne îo plus ample de ses écarts, le claquement tympanique, perçu à l'otoscope, a des caractères particuliers, typiques. C'est plutôt un bruit de déplissement • plus ou moins humide, ou sec, et qui n'est plus instantané; il traîne. Il s'accompagne d'une sensation de choc très énergique, trop énergique sur le tympan de l'observateur, suite naturelle de l'étendue du déplacement en dehors de la membrane malade.

Enfin, autre caractère significatif, ce claquement ne peut être obtenu par plusieurs efforts suc-

cessifs de Valaalva ; Tinertie du tympan s'opposo à pareil résultat. Ces diverses modifications du phénomène otoscopique concordent ^vec le tracé ; et le grandissement anormal de celui-ci donne une grande netteté à tous ces symptômes.

Sans vouloir entrer ici dans le détail de la symptomatologie du ramollissement de la cloison du tympan, il est, je pense, profitable et instructif de mettre en regard des diverses notions sémiotiques puisées aux sources multiples utilisées jusqu'à où jour, les données de la méthode graphique que nous exposons dans ce travail. Par cette discussion, il arrive nécessairement que chacun des signes gagne un peu de la précision du tracé graphique.

Sur l'organe sain, le claquement tympaniquo est perçu au moment même où le trait ascendant sUnscrit; et, pourvu qu'on attende quelques moments, la caisse s'étant désemplie, le même phénomène peut être reproduit aussi facile, aussi complet, et avec une régularité remarquable dans les proportions des divers segments qui composent le tracé» Si, au lieu d'attendre le retour naturel des parties distendues, on rapproche les efforts de Valsai va, on peut obtenir une série de crochets spéciaux offrant tous les caractères habituels, et se succédant à un centimètre de distance, par exemple ; mais cette expérience ne peut être répotée bien longtemps sans congestionner l'appareil auditif et la gorge.

Tracé de Vépreuve de Valsalva répétée coup

sur coup.

La fatigue arrive encore plus vite quand on répète l'effort coup sur coup. On obtient ainsi un tracé complexe, formé de courbes inégales, ascendantes pendant une première période, où la caisse s'injecte et s'emplit d'air, mais sans dépasser le niveau ordinaire dans son point le plus élevé; ces crochets s'atténuent aussitôt et se terminent assez prompte-

ment par des ondulations à peine indiquées qui descendent en échelon vers l'axe. L'auscultation donne en ce cas des résultats concordants ; il y a un .premier claquement tympanique, rarement deux, et tous les efforts successifs, qui n*ont pour effet que de lutter contre le retour élastique de la cloison, et de maintenir la tension exagérée par saccades, restent silencieux ; le choc sur le tympan de robservateur est seul ressenti soiis forme de secousses successives de plus en plus faibles : c'est une épreuve brutale; mais, en somme, elle est fort démonstrative de l'élasticité du tympan et ne doit pas être oubliée.

Elle donne encore la notion de la limite d'expansion que la caisse peut subir, que la cloison peut supporter sans perdre de ses aptitudes. Elle indique clairement aussi que, dans Tétat sain, le tympan lutte aussitôt qu'il a été déplacé, que sa réaction est extrêmement rapide et puissante aussi, puisqu'elle permet difficilement la réplétion de la caisse, tant est prompt le mouvement de retour. Il faut quelquefois 5 à 6 violents efforts de Valsai va-épreuve pour obtenir le plus haut sommet de la courbe onduleuso déjà décrite; encore celle-ci ne dépasse guère la hauteur du tracé ordinaire. De plus, une fois ce point culminant atteint, loin que la lassitude apparaisse par la persistance du tracé à ce niveau élevé, tout au contraire, malgré la continuation de l'effort il devient difficile de maintenir la pression, et de continuer à distendre l'appareil ; ce qu'indique bien la chute rapide des courbes vers la ligne de . repos : l'organe résiste.

Le caractère constant de ce tracé obtenu par l'effort de Valsalva soutenu et répété coup sur coup est d'être, pendant toute sa durée, placé au-dessus de Taxe; ceci le différencie suffisamment d'autres tracés d'origine musculaire qu'on obtient involontairement quelquefois au milieu de ceux dont nous parlons (voir plus loin le tracé que donne la

contraction spasmodiquedes muscles auriculaires). Quand on a fait une série d^efforts de ce genre, on 8*aperQoit que les tracés vont se rapetissant, que la verticale baisse, que le crochet disparaît. Puis 6n ne voit plus qu'une ligne simple sans ondulation, qui prouve ainsi manifestement que la cloison n'obéit plus; et, comme il n'y a plus alors de claquement tympanique, que la sensation de tension a cessé, il faut croire que l'air n'entre plus. Il n'est pas indifférent, on le voit, d'ordonner banalement à un malade de faire l'effort de Valsai va ; et il est moins étonnant de constater la pauvreté des résultats d'une semblable pratique, sï répandue en otiatri- ^ que. Nous verrons que ces inconvénients n'existent plus si le sujet emploie la poire à insuffler et la méthode de Politzer. Cela montre aussi la supériorité du cathétérisme (fîg. 5).

Le tracé graphique de l'épreuve de Valsalva et la tension tympanique, — Effet sur la conductibilité de l'organe pour le son.

Au moment où le graphique nous montre la membrane du tympan fortement portée en dehors, la tension naturelle de celle-ci est subitement modifiée, et plus ou moins fortement accrue. Il est intéressant de savoir ce q^e devient dès lors sa conductibilité pour le son? L'oreille est assourdie, répondent Savart et VoUaston, qui ont usé de ce procédé pour étudier l'action des changements de tension sur l'audition. Ils ont constaté aussi que l'ouïe est affaiblie, et particulièrement que les sons graves sont surtout éteints quand l'oreille est distendue par Tépreuve de Valsalva. Aussitôt qu'une déglutition a débarrassé l'oreille moyenne de son trop plein, l'audition reprend sa netteté et sa finesse; l'équilibre est revenu. Donc c'était bien l'exagération de tension qui causait la semi-surdité. Ceci est parfaitement en harmonie avec les lois de la physique sur la conductibilité des membranes.

Que la douche d'air forte, que la distension artificielle de la caisse par rair^miiieaiaussi a la fonction d'une oreille saine/llif y •tiwi làqui causeFétonnement du physiologiste; OjÀis on à lieu d'être surpris qu'il n'en soit pas d^mèmedaasleGas pathologique.

Chacun sait qut la pmmàrai' médication usitée dans le traitement dû la surdité est Tinsufflation d'air; or, chose oorieuse à noter, étrange opposition, contraste cc»nplètement oublié des auteurs, l'amélioration est souvent ici immédiate, quand l'air a pu être introduit. Voici donc que dans l'état morbide, la même manœuvre, la même action tout à l'heure nuisible, devieiott cause déterminante de la guérison de la surdité.

Il serait impossible d'explicfuer une semblable différence entre les effets de Finjection d'air, suivant qu'elle est faite dans un organe sain ou dans un organe malade, si l'analyse des tracés n'en fournissait le moyen, en permettant de connaître les états anatomo-pathologiques concomitants. — La cloison tympanique saine ne peut que perdre à l'augmentation de sa tension, qu'elle soit provoquée ou non par l'épreuve de Valsalva, tandis que la cloison ramollie, enfoncée, banale, n'ayant plus aucune des qualités physiques indispensables à une membrane pour conduire le son, les aura recouvrées par l'effet dje la tension artificielle à laquelle elle est soumise, pendant cette expérience si curieuse et si instructive.

Le tracé nous donne le mot de l'énigme; il montre, par l'étendue du déplacement, par la hauteur anormale du trait initial ascendant du graphique de Valsalva-épreuve, combien la mobilité du tympan, est extrême et sa déformation facile; combien énorme Tenfonçure vers la paroi interne de la caisse; enfin combien le ballonnement s'est prononcé en dehors quand la douche d'air a rendu à l'organe la tension qu'il avait perdue. Il n'y a plus de membrane tendue; il n'y a

{^tts de ligament ni de muscle tenseur en action : l'air pénètre, refoule et distend le tympan, le roidit, et sa fonction renaît aussitôt. — Cela est tellement vrai que la moindre déglutition, aspirant Tair intratympanique, fait à l'inverse baisser Fouie, et la tension, et le trait graphique tout à la fois, montrant ainsi combien et comment les propriétés de tissu sont altérées.

On a trop exclusivement , peut-être , limité jusqu^ici Taction de la douche d'air dans les caisses auriculaires au rétablissement simple des tensions intérieures et à la suppression de la compression labyrinthique. Dans une foule de cas le rôle est celui que le tracé indique ; l'air injecté rétablit la tension suffisante dans l'organe principal ramolli; il rend la conductibilité à la membrane du tympan. — Cependant, il faut tenir compte delà dépression extrême do la cloison ramollie, enfoncée, comme cause de la compression labyrinthique, surtout quand les trompes sont perméables. — Si, en effet, le tympan obéit alors banalement à toute pression, à celle qui naît, par exemple, d'un acte vulgaire de la vie, celui de se moucher, il cède aussi bien à l'aspiration d'une forte déglutition et mieux encore si le nez est pincé, ou oblitéré.

Dans ces conditions de mobilité de la cloison, une telle aspiration produit brusquement son enfonçure violente, et cause un véritable choc sur la branche verticale de Tcuclume, située un peu en arrière du manche du marteau, et par suite sur le labyrinthe même.

Si le marteau a ses mouvements limités, surtout en dedans, le tympan, lui, peut atteindre jusqu'à la paroi interne ; il peut s'y souder même ; mais c'est surtout de la pression transmise directement au labyrinthe par l'enclume et par l'étrier, quand la membrane aspirée vient à s'y accoler, que naissent les troubles subjectifs subits, tels que bourdonnements d'oreilles, surdité soudaine, avec vertiges et chute

ou menace de chute à terre sans perte de ooniiaMhsance, qui sont devenus classiques sous le titre liemaladie de MénUre.

J'ai pu chez quelques sujets produire à volonté le ballonnement de la cloison et sa voussure anormale, amenant parallèlement, dans le premier cas, 1% réveil de l'ouïe ou, dans le second, sa pertecomplète, avec apparition du bourdonnement et des vertiges*

J'en ai cité une observation typique dans mon étude sur le vertige ab aure lœsa. CTribune médicale, 1872 ) Le sujet lui-même s'était aperçu que ses ma« laises apparaissaient après les efforts d'avaler; et que, après les repas, les troubles subjectifs croissaient comme par l'effet d'une action mécanique.

On comprend combien l'analyse du graphique obtenu en semblable circonstance facilite la compréhension des faits et donne de certitude et de précision au diagnostic.

Et qui ne voit que Tindication évidente est d^arriver à rétablir l'état de tension normal?

Savart et Vollaston avaient constaté également rabaissement de l'ouïe, sur l'oreille saine, quand la déglutition effectuée, le nez pincé, a déformé la cloison tympanique.

II faut ajouter à ce que ces auleurs ont dit de la diminution de la portée de l'ouïe, que l'audition par la voie osseuse est, dans les mêmes conditions, constamment affaiblie.

Contrairement à ce qu'ont écrit les deux célèbres acousticiens, il nous a paru que tous les sons s'affaiblissent également, graves ou aigus. C'est ainsi que le son du diapason normal, la 3, son très aigu par conséquent, est aussi atténué que celui de la montre, par exemple; et cela, quel que soit le procédé employé pour obtenir la tension anormale momentanée du tympan.

Il ne saurait en être autrement a priori^ si Ton se rappelle que Tappareil acoustique humain est soumis à une tension générale moyenne égale depuis

la tympan jusqu'à fenêtre ronde, c'est-à-dire dans le labyrinthe comme sur la cloison.

A rétat sain, une modification de la tension d'un point quelconque de cette chaîne conductrice du son, retentit aussitôt sur tout l'organe ; par suite Faction est généralisée et complexe; et l'effet produit sur le labyrinthe même entre pour une part importante dans le trouble observé dans l'audition.

La physique nous enseigne que, plus une membrane est tendue, plus elle est apte à vibrer sous l'influence des sons aigus; peut-être en est-il de même de l'appareil entier et du labyrinthe membraneux, qu'on peut, en dernière analyse, comparer à un liquide limité par deux membranes tendues (tympan et fenêtre ronde), dans lequel baignent les extrémités des fibres du nerf acoustique.

Supposons, à l'opposé, qu'une des parties de cet appareil rigide, conducteur du son, vienne à perdre sa raideur physiologique, que le tympan soit ramolli ; c'est un cas pathologique fort commun : tout l'organe ne subit pas la même altération. Si la tension accrue amène l'assourdissement par son extension forcée à tout l'organe transmetteur^ cette généralisation n'a plus lieu fatalement dans le cas de ramollissement tympanique; le reste de l'appareil peut s'isoler et ne subir que tardivement l'effet d'une semblable modification. Encore, l'action estelle toute différente, ainsi que nous l'avons dit ; car c'est le tympan ramolli qui, poussé en dedans, vient comprimer la branche descendante de l'enclume, et qui agit ainsi par compression sur le labyrinthe, et non d'une autre manière : le ramollissement du tympan aboutit à la compression du contenu labyrinthique. C'est pourquoi la douche doit soulager doublement l'organe, en tendant le tympan et en décomprimant le nerf auditif.

Et voilà comment l'injection de Tair dans la caisse qui assourdit une oreille saine, fait entendre une oreille malade.

Le tracé graphique de l'épreuve de Vaîsalva et V auscultation transauriculaire du docteur Gbllé - (Objective de Politzer).

Politzer, de Vienne, auteur de tant de travaux estimés en otologie^ a eu Theureuse idée d'étudier la conductibilité de roreille, en écoutant ayeo rotoscope à trois branches les modifications subies par le son d*un diapason , placé au vertex. En pinçant alternativement le tube qui se rend à l'oreille droite ou celui de gauche, lobservateur peut, au moyen du troisième tube, se rendre compte des différences dans la transmission du son. Le son perçu est le son du diapason modifié par les parties auriculaires traversées par lui.

Il était curieux de constater l'effet des variations de tension, que les tracés nous permettent d'apprécier sans erreur, sur la conductibilité de l'appareil ainsi pris à rebours, pour ainsi dire, dans cette auscultation transauricuîaire évidemment.

J'ai renoncé, on le sait, depuis longtemps an dispositif de Politzer et à. son tube à trois branches. Tout cela est trop compliqué et, ainsi que Ta fort bien dit M. Henri Roger (art. auscultation. Dict. encyclopédique des sciences méd,), les Allemands n'ont pu jusqu'ici en tirer un parti utile et encore moins en faire une méthode vulgarisable.

Voici comment je procède, c'est fort simple : la montre ou le diapason sont placés sur le front, du côté qu'on observe, et l'instrument est l'otoscope simple de tous les auristes.

Il s'agit de constater les modifications que le son, ainsi entendu, subit sous l'influence de l'épreuve de Valsalva, et de la tension que le tracé rend appréciable.

Suivant notre conduite habituelle, commençons d'abord sur l'oreille saine, nous étudierons après sur l'oreille malade.

Dispositif de renepérience. — Appliquez au méat auditif d'une oreille saine Textrémité d'un otoscope ordinaire, (simple tube de caoutchouc de 40 cent, à peu près, muni d'embouts garnis de cire) ; l'autre bout sert à l'observateur. Puis posez sur le front du sujet (côté où Ton observe) un diapason en vibration (le la 3). Au moment même, faites exécuter l'effort de Valsai va. Le son du diapason a été entendu dans un premier temps très nettement puisque l'oreille est saine. Mais dès que l'air a refoulé la cloison en dehors, et que la tension s'est accrue vivement, le son baisse, le sujet en a la sensation franche comme l'observateur; le passage du son du front à l'oreille du sujet, de même que l'écoulement de ce son à travers l'oreille jusqu'au dehors, sont arrêtés ; l'affaiblissement est simultané; il reconnaît la même cause, une exagération de tension.

Le son reparaît dès que la pression a cessé et que la déglutition rend à l'organe sa forme primitive.

Sur l'oreille malade, atteinte de ramollissement tympanique, il faut également procéder en deux temps. Dans un premier temps, avant toute manœuvre, on constate si le son de la montre ou du diapason s'écoule par le tube de l'otoscope. Le son est nul, ou bien très affaibli, éteint : l'organe n'a plus sa conductibilité normale; celle-ci est ou perdue totalement ou seulement insuffisante.

Mais, si Ton ordonne au patient de faire énergiquement l'effort de Valsalva (les trompes sont supposées perméables), aussitôt, en même temps que le tracé graphique donne un trait anormalement allongé et caractéristique, en même temps que le claquement-déplissement avec choc sur le tympan de Tobservateur a lieu, le son du diapason ou de la montre, appliqués sur le côté du front est fortement amplifié; il renaît^ s'il était éteint; il se renforce, s'il était perçu, seulement atténué. Il sort sonore,

a. li

franc, plein ; et cela, évidemment sous l'action revivifiante, si i*on pout ainsi dirç, de la pénéirtttion Û9 Tair dans la oalsse par Peffort de Valsalva bien i^ussi.

C'est le deuxième temps de Vauêcultaiûm tremaanh riffHlaire. C'est là ce qui lui donne toute sa valeur séméiologique : rpreille momentanéâient métamoi^ phosée, laisse passer le son, qu'elle était inapte à conduire au premier temps de l'épreuve»

Quelle est la modiâoation subie, par laquelle l'ap* pareil récupère ses propriétés affaiblies ou per» dues? Il suffit de lire le graphique, il répond : la cloison tympanique se trouve alors instantanément tendue par l'air injecté; ainsi les phénomènes so^ nores retrouvent les conditions physiques néoeiHsaires à leur production, à leur propagation. Ge sont, au reste, celles de Taudition, car lA même m«iesttvre rend l'ouïe au malade dans le même temps.

<fe ne veux point m'étendre davantage tmr les applications cliniques de cette belle expérience é^miseuHaH&n trunêaurtfmMre, dont la valeur diagnostique, dégagée qu'elle est ainsi « par sa divMon en deux temps, séparés par une épreuve de Valsalvik, des nuages dont Politsier, son inventeur, l'avait couverte, apparaît aussi précise que pmH tiqué. L*étude de Tauscultation de Toreille aura bientôt son tour dans cette revue delà séméicHdgie de l'organe de Toufe, et alors j'étudierai, avec tout le soin qu'elle comporte, Tauseultation objective des Allemands, que je persiste à nommer transauFl-* culaire, qualification qui est presque une délBnitkm complète.

Le tracé nous rend donc, ici encore, le signalé sei^ viee de faciliter la compréhension des phénomèmea et d'en préciser Tinterprétation. De plus, il ressort du parallèlle que j'établis entre les donnéee de Tattseultation, celles de la sensibilité acoustique et ?e tracé graphique, que leur accord, leur Bimulta->

nélté sont oompUts. Toutoa ces notions cliniques se prêtent un mutuel appui^ au grand bénéfice de la aéméiotique auriculaire.

On a vu qu'il se produit absolument la même opposition entre les résultats de l'auscultation transauriculaire, avant ou après la douche d'air de Valsalva, que nous avons remarquée à propos de l'audition dans les mêmes circonstances. L'épreuve de Valsalva, nuisible à l'auscultation transauricu* laire sur l'organe sain est, au contraire, un acte curatif sur l'oreille malade.

Pour qui a suivi cette longue, mais, je le oroisi très-intéressante discussion, il est évident que, si les modifications de tension de la membrane du tympan jouent le plus grand rôle dans la pathogé*^ nie de la surdité, le diagnostic en est certainement rendu facile, si délicat solt-il, par l'adjonction aux procédés déjà connus de la méthode graphique et de Tauscultation transauriculaire.

Lq ti^9cé graphique et la raideur du tympan (immo* biliié du tympan^^ Ténotomie du tenseur t

Nous BOUS sommes étendu longuement sur les données de l'épreuve de Valsai va et sur leurs rap" ports avec les tracés dans le cas spécial de ramollissement de la membrane du tympan; c'est en effet une étude fertile en considérations neuves et en applications pratiques* Uâtons-nous de dire que la cloison tympanique peut être atteinte dans sa mobilité isolément, sans que l'appareil ligamen-* teux et la chaîne des osselets articulés qui suivent ses mouvements ou les commandent soient ramollis eux-mêmes par l'inflammation auriculaire.

Deux cas peuvent donc se présenter à l'observation : tantôt le tympaii cède seul à la poussée excentrique de la douche d^air, et c'est lo plus souvent surtout dans la portion mastoïdienne (seg^

ment postérieur et externe par rapport aa manche du marteau) (1) quMl se ballonne; le déplacement du marteau se trouve en effet contenu dans de certaines limites par le tendon du tenseur et par le reste de la chaîne. Dans un degré avancé de la lésion, la membrane molle insufflée apparaît sous la forme de deux grosses joues séparées par un sillon vertical au fond duquel se trouve le manche du marteau retenu. C'est dans ce cas qu*une aspiration énergique opérée sur ce tissu inconsistant par la déglutition, le nez pincé, provoque la rétroflexion des deux parties et leur recul vers la cavité tympanique, ce qui donne un tracé de retour d*une amplitude significative. On peut alors voir succéder aux deux bosselures tympaniques deux excavations séparées par une. arête vive qui est le manche du marteau incapable de subir de pareilles oscillations.

La clinique fournit toutes ces catégories de faits.

Dans un nombre considérable de surdités, le ra^ moUissement inflammatoire a envahi tous les rouages et tous les tissus auriculaires. Les articulations, leurs ligaments, la muqueuse et les tendons fibreux, tout est atteint, hypérémié, infiltré, épaissi, ramolli : partant aucune tension, et l'incapacité fonction-' nelle la plus complète. Aussi, sous rinfluenoe de Teffort de Valsalva, tout se déplace à la fois, et se distend. Il est rare cependant que les mouvements exagérés de la chaîne des osselets soient aussi étendus que ceux dont le tympan ramolli peut être le siège. Il est intéressant pour le médecin de savoir la part de chaque partie dans le déplacement total ; c'est à l'inspection que l'on pourra seulement reconnaître si le manche du marteau suit la membrane, et si tout obéit simultanément

(1) Je préfère cette appellation « mastoïdienne » qui parle aussitôt à Tesprit en anatomie topograpfcique ; les mou externes on internes exigeant nn point de repère et prêtant k la confaiton.

à la pression expansive de Tair lancé dans Toreille moyenne malade.

Quand le tympan rest3 immobile, le tracé reste muet; et si l'on a par l'auscultation l'assurance que la douche d'air a pénétré dans la caisse; le diagnostic de cete immobilité peut être logiquement posé sur ces deux signes contradictoires. Le cas en est fréquent : la raideur est la fin fatale de toute otite qui se prolonge ou se répète.

Ainsi la première question à résoudre en présence d'un tracé linéaire, sans oscillations^ est celle de l'entrée de l'air dans les caisses : affaire d'auscultation dès lors, nous l'avons dit.

Voici donc encore un diagnostic grandement facilité par la lecture des tracés graphiques.

L'auscultation indique que la trompe est perméable. Souvent au lieu de l'épreuve de Valsalva, l'opérateur devra employer le cathéter, si l'insufflation par le procédé de Polixzer et ses analogues n'a pas réussi.

Si l'air est lancé en suffisante quantité dans l'organe et que rien ne bouge, le diagnostic est porté ; il faudra donc essayer de tous les moyens pour cela ; et, souvent le médecin devra temporiser, et attendre pour conclure que la trompe désobstruée par un traitement médical et chirurgical approprié livre passage à la douche d'air révélatrice.

S'il y a raideur de l'organe, la pénétration de l'air ne modifie rien à la maladie auriculaire, son rôle est exclusivement diagnostique.

Dans l'hypothèse opposée, le traitement a lieu en même temps que le diagnostic est constitué.

J'insiste sur l'utilité du tracé graphique dans le cas de raideur, ou d'immobilité tympanique. Il sert à corriger une erreur, sans lui inévitable.

Depuis que l'auscultation otoscopique se vulgarise parmi les médecins, et que l'insufflation d'air par l'épreuve de Valsalva ou autrement est mise en pratique communément, j'ai souvent reçu

la visite de confrères étonnés de l'absence de résultat curatif, alors que le souffle constaté à rotosoope annonce une circulation d'air ample et facile.

La raison en est claire; le tracé en dénonce la cause: Talr pénètre ; mais le tympan est immo-^ bile.

Au reste, j'ajouterai que le bruit de Eiouffle pefçu au passage de Tair en ce cas est particulier, et que le claquement tympanique manque.

Le bruit est franchement sec^ tubaire, même en Tabsence de cathéter (toute sonde métallique four^ nit un son soufflant fort et tubaire caractéristique); il annonce bien la sécheresse et la raideur.

C'est encore en associant aux signes précédents ceux que donne l'inspection de la cloison que lA cause de cette immobilité pourra être mieux recherchée.

C'est ainsi qu'on trouvera les traces visibles d'une altération générale du tissu de cette mem*^ brane, tantôt déformée dans sa voussure naturelle» qui sera disparue ou réduite au point d'être devenue quelquefois plane, opaque et mate. Tantôt l'altération est partielle ; elle iaxcave la portion tu** baire (segment antéro-interne par rapport au manche du marteau)> et l'insufflation ne redresse pas cette enfonçure; il y a adhérence à la paroi in«« terne de la caisse(synéchie interne); ou bien, c'est au <iegment mastoïdien de la membrane que le hial s'est limité. Ici est la région des osselets et de la fenêtre ovale, et les adhérences y sont des plue communes et surtout beaucoup plus nocives pour l'audition. C'est à la fois le point où les exsudate plastiques ont plus de raison pour se produire, et celui où par leur rétraction englobant toute la chaîne dans une gangue solide, ils immobilisent etraidie* sent fatalement tout cet appareil qui doit être libre et mobile sous peine de perdre la conductibilité pour le son.

Ces lésions palpables^ si Ton peut ainsi dire, «a*-

tiBfont l'esprit et expliquent ituffii^amment leë phé** nomènes observés. Il est une t*oideur tyiâpaniqiiè É&tis lésion apparente ; o'est peui^ètre là plus gfàTé de toutes. Le tympan s'offre loi aux regards avëe un excès de trànslucidité ; il est transparent, Tai^ circule en souffle sec ; et malgré ces apparetii3éÉl trompeuses la surdité est complète et souvent irréc médiable.

Inspection muette ; •*- tracé muet; «^ perméable lité des trompes et surdité complète par le crând et par Talr ; ajoutons que le plus souvent l'appA^ reil symptomatique a été nul ; passé inaperçu^ il est évanoui : tel est le tableaU; C'est Totite Sèbhd des auteurs : forme insidieuse^ fin redoutable. Qu'y a-t-il ?

Il y a soudure ou adhérence d'une partie et delÀ totalité de la platine de l'étHer au pourtour de la fenêtre ovale. Ces adhérences détruites, la mo-i bilité du tympan renaît : Voilà ce que j'ai vU (autopsie 127 J» (Présentation à la Soc. de biologie.)

Le meilleur indice d'une telle lésion profonde, inaccessible fi nos moyens d'exploration se tire de la contradiction évidente entre les Symptômes. Le tympan n'est point lésé; la conductibilité de là Caisse pour le son est conservée (ausoultatioii tranS* auriculaire); cependant l'audition par la voie fQÈ^ seuse a disparu en même temps que celle par là TOie de l'air. 8î rien dans le système nerveux lié peut expliquer l'altération de la sensibilité acous* tique, on doit penser que la roideui* du tyinpan éét secondaire, et que c'est l'immobilité de l'étrier qui entraîne celle du tympan, la seule Susceptible d'être observée.

Nous ne savons point encore t^médifer à cette immobilisation de l'étrier.

Par contre, nous avons montré Un grand zèle dans la recherche des moyens capables de vàlhcrë la roideur tympaniqUe, surtout mise en caiisè.

Dans le cas où cet état de tension et d'imitibbillté

tient à une lésion appréciable de la cloison même, une indication légitime et précise est de détendre cette membrane tendue dans son cadre osseux; une large incision a souvent suffi à rendre aussitôt une bonne partie de Taudition perdue : le difficile est encore aujourd'hui de rendre cette ouverture persistante.

S'il y a déformation par synéchie; c'est à rompre les adhérences que le médecin auriste doit tendre : c'est une pratique suivie par nos aînés Toynbee, Weber, de Trœltsch, etc. et avec succès quelquefois.

Mais, quand le tympan est de la sorte redevenu mobile et que Tair pénètre largement, et sort par la perforation consécutive, si l'ouïe n'est pas améliorée et si le manche du marteau reste fixe sans participer aucunement aux déplacements de la membrane; alors, il y a indication de faire la section du tendon du tenseur, pour juger si ce n'est point lui qui raidit la chaîne des osselets, immobilise l'étrier et ferme ainsi la fenêtre ovale aux ondes sonores.

Avant d'en arriver là, je pense que l'on devra, comme l'a fait Toynbee, essayer d'attirer à soi avec un petit crochet le manche du marteau, sentir qu'il résiste, qu'il ne subit aucun mouvement par l'effet de légères tractions ; il peut arriver que le manche obéisse quelque peu quand on l'attire au dehors, mais qu'aussitôt il retourne à son premier point; c'est tout un ; on peut opérer, car il y a présomption que la rétraction du tendon du tenseur est l'agent le plus sérieux et à la fois le plus accessible de la roideur de tout l'appareil.

S'il n'y a pas un seul mouvement acquis par cette opération délicate de ténotomie, qui succède ellemême au débridement du tympan, c'est que la platine de l'étrier est enchâssée dans la fossette de la fenêtre ovale par une muqueuse durcie, épaissie, sclérosée, roidie, inabordable.

Quoi qu'il en soit, le tracé est utile à enregistrer après cette section (ténotomie) ; l'ampleur extra-

ordinaire du crochet ascendant est la meilleure preuve de la réussite de l'opération ; il en est de même de la perte de l'élasticité de retour.

C'est pour avoir souvent pris ce tracé dans les jours qui suivent la section tendineuse, que j'ai pu constater la réduction progressive des mouvements du tympan après J'opération, et la disparition ra« pide des petites améliorations obtenues, par l'effet probable de la rétraction cicatricielle.

A ce propos, je répéterai que la mobilité de la membrane de la fenêtre ronde n'est pas moins indispensable que celle du tympan à la conservation des mouvements delà platine de l'étrier. C'est ainsi que le problème qui parait près d'être résolu a sa solution reculée à nouveau par l'introduction d'un nouvel élément^ d*un nouveau facteur important dans les données.

Ajoutons que le médecin aura toujours un intérêt très grand à ne point rendre la cloison inerte, à lui conserver au contraire son ressort et l'agent principal de son élasticité de tension, le ligament de Toynbee, qui enveloppe le tendon du tenseur.

N'est-ce pas dans cette vue physiologique que de Trœltsch conseille la section incomplète du tendon?

Maximum du déplacement en dehors, dont le tympan sain est susceptible par Vépreuve de Valsalva; men* suration au moyen du tracé graphique.

Chaque jour, dans un but curatif bien défini, et avec des fortunes diverses, on pratique le cathétérisme de la trompe, ou bien on agit avec la douche de Politzer, si simple et si bien vulgarisée, dans le but de faire pénétrer de l'air dans la caisse du tympan; nous avons vu précédemment comment l'utilisation de la méthode graphique permettait d'apprécier l'énergie de l'injection d'air, d'en graduer la force d'après l'étendue du déplacement

tympanique, l'appareil servant de manomètre enregiôtreur de l'effet produit.

Dès lors, une première et sérieuse question de pose devant l'opérateur. Dans quelle mesure le tympan sain se déplace-t«il en dehors par suite de nnjection d'air dans la caisse par le procédé dit dé Valsalva? De quelle étendue est le déplacement que produit la saillie du tympan sur une oreille normale, sans dépasser les limites physiolo^quesf On peut mesurer le tracé ; on peut donc mesurer la quantité du mouvement effectué ainsi.

On entrevoit, dores et déjà, la possibilité d'étà-* blir une sorte de critérium sérieux, la quantité moyenne limite du déplacement possible à l'état sain. C'est un repère indispensable pour calculei' sûrement les pertes éprouvées dans la mobilité de la cloison, pour apprécier l'étendue du dommage, ht juger des progrèd accomplis dans l'acte dé réparation que le médecin poursuit.

On juge différemment d'une surdité dans laquelle on constate là mobilité normale, et de celle qai s'accompagne d'utle immobilité complète de la Cloison. Au moyen des tracés, on aura fait un pas de plus ; ce n'est plus le mouvement lui-mêttie, mais sa quantité qu'il sera permis de mesurer, et son développement curatif, qu'il sera possible de constater chaque jour. L'exploration deTorganè dé l'ouïe possède là un instrument d'investigation merveilleux. Un voile épais cache l'oreille et la soustrait aux bienfaits de l'observation ; avec le tracé, voici l'oreille qui fonctionne sous les yeux.

SA.VART et WoLLASTON Ont observé quc la tensioH du tympan, obtentie par l'épreuve de Valsalva suffit à atténuer, d'une façon manifeste, le courant sonore. Quelle est l'étendue du mouvement en dehors, imprimé à la cloison vibrante, capable de produire un pareil effet ? Quel déplacement le tym* pan est-il susceptible de subir à l'état sain, par l'acte de Val&alva, sans amener autre chose qu^une

obtusîon momentàhéc de l*oilt8, aussitôt renié'diâblë f La question ainëi {>ôsée, i^solué, donne In soUition amplement fAcile de toute la sérîe qné noua étudions.

0*est ainsi, pour n'effleut^r qu'Un point de pfa* quite, que dès qu'il est possible de produire momen<^ tanément la surdité, même quand les bornes physiologiques impoâ ées aux mouvements ne sont pas dépaddées, on conçoit, à priori, Texlôtence de conditiomi anatomo^pathologiquea capableiS de maintenir et de rendre permanents ces déplacements artificielle du tympan ; irréductibles dès lors, ils causent une obtu^ion de ToUïé durable: ilh*y a qu'un pas souVettt de l'état physiologique à l'état pathologique.

AU point de vue de la production de la sur^ dite, il y a parité entre les deux procédés fonctionnel et morbide. Le médecin trouve la cloison raide et tendue^ et doit aussitôt de demander quelle est la lésion qui fixe aindi la membrane et l'empêche de reprendre sa position d'équilibre.

Sur une oreille saine, et j'ajouterai reposée^ c'est-à-dire à laquelle on n'aura fait subir ni insuf-^ flation, ni expérience, ni manœuvre quelconque, depuis un temps suffisant, la répétition à courts intervalles de Texpérience de Valsalva donne une succession de tracés indentiques, égaux en dévelop-<> pemônt, qu'on reproduit toujours semblables chez le même sujet, quand on espace les efforts avec précaution. Il faut en conclure que le tympan n'est susceptible de se déplacer, de se modifier que dans UUe certaine limite, qui reste presque constamment in même. Si l'on prend une moyenne des hauteurs du trait initial ascendant de nos tracés de Valsalva^ épreuve, on a une sorte d'étalon, qui permet de comparer ce qui se passe dans la maladie avec ce qui existe à l'état sain.

J'ai pris la moyenne de mes tracés (obtenus avec 2 longueurs ou plus de levier), et j'ai trouvé un md^ ïBifnûfn de tfiHs milUmétrês poUi^ la hautéuf dû trait

initial» qui correspond à la voussure en dehors du tympan, sous Tinfluence de l'effort dit de Valsalva. Si Ton tient compte du grossissement obtenu, lequel est en rapport avec la longueur du levier employé, on aura Texpression du déplacement vrai du tympan.

Pour un levier de 0,25 centimètres, et une ascension de 3 millimètres, le résultat est 0,42 centièmes de millimètre, ou, en chiffres ronds, IfiO de mUHmètre. Le tympan sain peut donc subir un maximum de déplacement égal à 1 {10 de millimètre sans sortir des limites physiologiques. C'est peu de chose; cependant il en résulte un état de tension anormale, suffisant à diminuer la portée de l'ouïe» comme Tont vu, les premiers, Savart et WoUaston.

Concluons :

Une tension ou un déplacement de i^lO de millimètre peuvent abaisser, d'une façon fâcheuse, la faculté d'entendre. Ce n'est pas seulement la portée de Touie qu'une aussi faible modification diminue évidement ; c*est aussi toute la conductibilité de l'appareil ; l'audition par la voix crânienne est également et simultanément affaiblie; et l'auscultation transauriculaire indique une grande atténuation du son perçu : tout l'appareil est modifié dans sa oonductibilité pour le son.

Il est bon ici de rapprocher de ce chiffre, foum par rétude du tracé graphique, ce qu'a dit Helmoltz (mécanisme des osselets, in Archiv. de Flueger, Bd. I, p. 34 à 43), des mouvements de Tétrier. Il résulte, en effet, de mesures prises par lui, que rétendue de la course de l'étrier serait de 1(10 de millimètre.

Les deux extrémités de la chaîne conductrice du son jouissent donc d'une mobilité égale et également limitée.

Le tendon du muscle de l'étrier limite la course vers le labyrinthe, et celui du tenseur vers le dehors. Si l'on a présent à l'esprit ce que j'ai dit

souvent de Texistence d'une tension générale égale de tout l'organe de l'ouie, du tympan à la fenêtre ronde en passant par le labyrinthe, on voit que les oscillations de tout l'appareil conducteur du son, à l'état sain, sont comprises dans une limite de I^IO de millimètre, soit en dedans, soit en dehors. En deçà ou au delà, l'état pathologique commence.

Si Ton réfléchit à la faible étendue des mouvements de ce délicat appareil sensoriel, on apprécie mieux la nocuité des troubles morbides auriculaires et des lésions du tympan et les modes de production de la surdité.

Le clinicien, connaissant la hauteur du tracé normal fourni par cette expérience, jugera sainement de la perte ou de l'exagération du déplacement dans un cas donné, soit dé raideur, soit de ramoUisement du tympan. Le thérapeutiste verra clairement le but qu'il doit atteindre, et saura ce qu'il doit éviter.

Le physiologiste, instruit par cette mensuration des limites si faibles entre lesquelles oscille la tension fonctionnelle du tympan, comprendra peutêtre mieux le mécanisme de l'étouffement du son, phénomène complexe et encore peu expliqué, même après Helmoltz.

Insistons, en terminant^ sur la petitesse du mouvement nécessaire pour modifier fortement la portée de l'ouïe, qu'il soit dû à un acte physiologique (contraction du tenseur), ou à une pression extérieure (polype, bouchon de 'cérumen, commotion aérienne, etc.), ou intra-labyrinthique, ou tympanique (douche d'air, pus, muqueuse gonflée, etc.), ou à une rétraction tendineuse ou ligamenteuse ou par brides, suite d'otite ancienne, soit enfin à une oblitération des voies tubaires si fréquente dans les rhino-pharyngites.

Influenoe de la contrsLCtion du muscle tene^ur sur le tympan iugée par le tracé graphiquei.

L'organe auditif possède ud appareil de proteo* tion et d^adaptation spéoial, oonstitué par la oiiaiiie des osselets et ses moteurs*

Le nerf acoustique ne ressent que les vibrations du tympan, et o'est par la cloison tympanique que le son pénètre. En agissant sur oette membrane» l'appareil dit d'accommodation modifie sa conducti* bilité et oelle de tout Torgane. Deux petits muselés sont les agents de cet acte fonctionnel : le muaele interne du marteau^ tenseur de la cloison qu'il attire en dedans, et le muscle de l'étrier, qui limite la coures de la platine de Fétrier et la dégage de la fenêtre orale, où la pousse l'action de son antagonistes

En même temps que la platine de Tétrier M trouve ramenée en dehors par un mouvemoit en voki, dont le point fixe est la partie postérieure du cadre de la fenêtre ovale^ la branche verticale da Tenelume est portée en arrière; mais le recul eet iei impossible puisque la branche horiaontale est appuyée à la partie postérieure de la caisse; par suite, il y a déoompositiou de mouvement; le oorps de l'enclume s*abaisse^ et entraîne la têta du mar>« tenu dans ce mouvement en bas et en dedans. CSet os tourne autour de son apophyse grêle <^>m|ft^ axe; son mauche bascule en dehors avec la mem« brane du tympan, qui se trouve ainsi rel&chée : td est le mécanisme de la détente opérée par le musde stapedius.

Il était intéressant de rendre ces actions et oea mouvements manifestes et d'en posséder lestraoéft graphiques. L'appareil enregistreur, dont noua nous sommes servi jusqu'ici, est-il assez sensible pour inscrire ces petits phénomènes ? D'un autre côté, pouvons- nous provoquer isolément la contrao-

tion du teosor tympiini etooUe du laxatorde 8œiivmering?

Duchenue, de Boulogne, montre, dans son trftité d'éleotrisation looaliaée, quel heureux {>arti il a Au tirer de l'emploi des courants induits pour exciter les mouvements du tympan et de la chaîne des psse^ lets. Le craquement parcheminé qu'on perçoit au moment de la rupture du courant induit lui parait résulter de la contraction du tenseur* L^auteur a le soin, on le sait^ d'employer les courants les plus faibles afin de limiter Taetion électrique et d'en évi* ter la diffusion et ses suites. Oet obsenrateur est donc convaincu que la faraditation des muscles de l'oreille moyenne est possible. La plupart des mé^ decins français ont peu modifié son procédé opérai toire ; mais ils ont accepté l'idée, et Téleotrisation de l'oreiUe est entrée dans la pratique otologique*

Les auteurs étrangers ont beaucoup écrit sur l'action de l'électricité, employée plutôt dans le but de provoquer l'excitation du nerf acoustique ou la^ byrinthique» que pour faire mouvoir la chaîne des osselets. Cependant Wredein, et avec lui quelques bons observateurs pensent que le bruit de craquai*' ment et la tension sentis par le sujet sont Teffet de l'action musculaire, et que le bruit spécial subjee» tif provoqué par le passage du courant, ainsi que les vertiges et la rotation de latête^ etc., sont du# à l'action musculaire uniquement, et non à uneex« citation directe du nerf spécial 4

Wreden, de Saint-Pétersbourg^ dispose Texpé*» rienoe autrement que Duchenne, de Boulogne, aU moins dans certains cas, quand, par exemple, il désire constater, cU visuy l'effet produit dans la membrane du tympan par le passage des courants induits ou autres* C'est par la trompe d'Ëuataûhe qu^il fait alors passer le courant, au moy^s d\in cathéter ad Aoc. Il a pu ainsi voir la cloison attirée en dedans à chaque ouverture et fmtneture du circuit, en môme ten:^ que le sujet percevait le da-

quement fin si caractéristique, et qu'il éprouvait une sensation de tension rapportée au tympan. Par cette méthode, Wreden croit agir, bien qu'in-c directement, sur le tensor tympani. Quand il veut faire contracter le stapedius, muscle de Tétrier, il remplit l'oreille d'eau tiède, et y plonge le réophore, comme faisait Duchenne, de Boulogne. Il pense exciter ainsi le facial, et obtenir alors des contractions du stapedius : tels sont les procédés ; telle est l'appréciation des résultats d'après cet auteur (Wreden, Béîtrage zur Begrùndung einer Lehre ûber die electrishe Reizung der Birmenmuskeln des Okres),

Wreden a vu les mouvements du tympan ; mais son procédé d'électrisation tubaire l'expose à exciter les muscles moteurs de la trompe d'Eustache presque inévitablement ; et Ton sait que leur action très nette est d'attirer le tympan en dedans, au premier temps de l'ouverture des canaux tubaires (voir nos tracés précédents, déglutition simple ou avec nez pincé).

Cela enlève toute valeur à la méthode d'électrisation par la voie tubaire, si l'on veut limiter Teffet du courant à un muscle ou à un groupe de muscles intra-auriculaires. Ce qui me confirme dans ce jugement, c'est que, dans ses conclusions, Wreden donne à l'appui de sa théorie, l'observation d'tm spasme clonique du stapedius, lequel causait le bruit de claquement sec et fin déjà décrit, précisément semblable à celui que cause le courant. Or, nous savons qu'il est admis que ces diagnostics de spasme du muscle de l'étrier sont fort douteux, et que les signes observés trouvent leur explication plus simple, plus claire et plus réelle aussi dans Texistence du spasme du muscle tubaire (tenseur du voile ou péristhaphylin externe), lequel est visible en même temps que le claquement est perçu à l'otoscope (voir bruit de Leudet, plus haut).

La méthode d'électrisation par la voie des trompes expose donc à des erremrs; nous emploierons le

procédé de Duchenne; de Boulogne : de Teau salée tiède dans le méat auditif externe^ dans laquelle baigne Tun des réophores ; Tautre est tenu par le sujet dans la main du côté opposé à celui qu'on examine, ou posé sur le même côté de la face ; oe qui permet de voir l'effet de l'excitation des peauciers de la.face, et de juger de celle du facial.

J'ai modifié quelque peu ce simple dispositif pour rendre possible Tinscription des mouvements provoqués sur l'enregistreur qui nous a servi jusqu'ici.

Dispositif de Vexpérimee, — Au moyen d'un spéculum auris cylindrique préalablement introduit dans le conduit auditif externe, Teau tiède et salée y est versée^ pendant que le sujet incline sa tète, de façon à ce que la lumière du méat regarde en haut*

Ceci fait, on assujettit au méat le tube de caoutchouc qui le relie à l'enregistreur, et dont Textré* mité a été disposée comme suit :

Le courant électrique est amené par une aiguille à laquelle aboutit le réophore ; cette aiguille traverse le tube de caoutchouc immédiatement audessus de l'embout de verre qui le termine; elle vient faire saillie dans cet embout isolant; et son extrémité baigne dans l'eau salée qui remplit le conduit, une fois que tout est en place. Pour éviter l'issue de l'eau pendant l'expérience, et au moment où on place le bout du tube de caoutchouc au méat, le tube s'élève verticalement au-dessus du sujet à une certaine hauteur avant d'aboutir au tambour de l'enregistreur : aucune perte n'est donc à redouter, et la pointe de l'aiguille baigne constamment dans le liquide salé, conducteur de l'électricité! D'un autre côté, ce liquide transmet fidèlement, à l'air de l'appareil, les déplacements qu'il subit, si le tympan se meut ; Tinscription est donc aussi rapide que l'action du courant.

La fermeture du circuit est obtenue en touchant du doigt mouillé le réophore resté libre.

Dans une premièrd série d'expériètioes» à ohftqnè eontact^ U sujet éprouvait une sensation de crépitation sonore, légèrement douloureuse, au fond du méat, tout h fait analogue à la crépitation habitt^ie de 1 étincelle électrique sur la peau (courant induit extrêmement faible).

Il m*a paru, après un grand nombre d'épreuves, que cette sensation sonore est en tout comparable à la crépitation de rétincelle électrique ; elle se ré* pétait ainsi à chaque contact, avec une légère douleur aiguë au fond du conduit. Cependant, le tracé est constamment resté muet. Malgré la répépétition de Texpérience, et la reproduction des di* vers phénomènes indiqués, il n'y a pas eu de troubles de l'audition : constamment rélectrisation douce a donné des épreuves négatives.

Dans une première série d*expérienoes, Je m'étais servi, comme source d'électricité, de la petite pll« à bisulfalte de mercure, si commode pour la pratique courante. Au laboratoire de physiologie de la Faculté, j'ai employé les courants d'une forte pile (l litre) au bichromate de potasse et la bobine à Charriot,de Dubois-Raymond.

J'ai pu atteindre le numéro 7 sans trop de douleur; et toujours avec le bruit de crépitation auprès du tympan, une sensation de douleur aiguë de piqûre immédiate, sans qu'aucun trouble subjectif acoustique se produisît; mais raiguille restait immobile, et le tracé linéaire. Au point de vue pratique, il n'est pas indifférent de savoir que j'ai conservé une légère irritation de l'appareil et quelques bourdonnements à la suite de ces tentatives (myringite légère par irritation du courant) ou spasme du tenseur.

6i la crépitation fine et sèche accompagnée de douleurs entendue au moment du passage du courant galvanique est due à la contraction musculaire et aux mouvements du tympan, il faut admettre que ce déplacement est bien faible, et que l'appareil est insuffisant pour Tinscrire.

(«-*«8i l'on examine le tympan à fleur de tètede la grenouille en liberté, on voit qu*à chaque déi^lulitkm respiratoire correspond une petite oscillation de la membrane. Si l'on exolte la petite bète par un bruit sufôsamment fort, sans aller Jusqu'à la faire fuir, on peut constater de vUu que la niem* brane tympanique se tend, s'exoave en godet au moment du bruit, et que la chose a lieu à ohaqtie fols que l'attention auditive de l'animal est vive* ment sollicitée. Il est presque Impossible de voir le tympan s'agiter ainsi quand la grenouille est préparée sur la plaque de lif^ge; sa respiration trop précipitée alors, empêche Tobservation ; et d*effrol, ranimai raidit son tympan comme il cache ses yeux.

n ne fiaut pas penser enregistrer, au moins avec les moyens ordinaires dont nous disposons, les petites oscillations de la membrane tympanique des grenouilles. Je n*y ai jamais réussi, bien que le phénomène si visible semble facile à apprécier.

Au moyen d*un long levier de paille oscillant sur une aiguille fixe, j'ai essayé d'inscrire les mouvements transmis par une épingle dont la tète s'appuyait légèrement sur le tympan de la gre* nouille, tandis que sa pointe sMmplantait verticalement sur le petit bras du levier bien équilibré. Les mouvements du levier enregistreur étalent visibles, mais je n'ai pu les inscrire, tant ils sont légers — ).

Tai essayé, sur des oreille fraîches d'adulte, de prendre les tracés des mouvements du tym* pan obtenus soit en tirant en dedans le tendon du tenseur , soit en poussant aussi loin que pos* sfble en dehors les deux tètes accolées des osselet^i. Malgré l'effort de traction, malgré retendue du mouvement de bascule des osselets, les tracés sont remarquables par leur exiguïté, et la petitesse des crochets moins visible, au reste, que ceux que donne la déglutition auxquels ils ressemblent

d'ailleurs complètement, (Voir tracés de déglutition).

FicK, étudiant les sources d'innervation du muscle interne du marteau, conclut que le nerf masticateur est la source cherchée ; car. prétendil. toute contraction un peu vigoureuse des muscles masticateurs s'accompagne d'une contraction synergique du muscle tensor tympani. Or, l'épreuve est négative; et en évitant toute cause d'erreur, il m'a été impossible de trouver aucun signe de mouvement sur les tracés pris dans ces conditions eicpérimentales si simples. Nous verrons tout à l'heure quels sont les muscles qui causent et le bourdonnement et les oscillations manométriques constatées par cet auteur. (Voir action des peauciera auriculaires comme cause d'erreur, plus loin).

Lvum a pensé également qu'il est possible do provoquer des contractions du petit muscle stapedius (de l'étrier), innervé par le nerf facial, en contractant énergiquement les peauciers de la face, les muscles orbiculaires des paupières surtout. L'expérience suivante lui en donne la preuve : ( Chaque fois, dit-il, que l'on forme spasmodiquement les yeux, on voit s'élever la colonne liquide d'un tube manométrique placé à l'oreille. >

J'ai étudié ces phénomènes et répété cette expérience on les analysant au moyen de la méthode graphique. Or, j'ai constamment trouvé le tracé muet, quand j'ai pris soin d'éviter l'action des peauciera sur le conduit auditif externe.

En effet, c'est cette dernière action qui cause l'ascension du liquide du manomètre, et le tracé rend parfaitement compte de ce qui se passe alors.

8i l'on se borne à faire contracter les peauciers auriculaires et faciaux (contractions synergiqucaet simultanées; sans autre précaution le levier enregistreur (3 longueurs), s'écarte de prés d'un centimètre de la ligne asile. Or,cetteétenduBdamouve-

ment à elle seule doit suffire à démontrer Terreur d'interprétation dans laquelle Fick comme Lucœ sont tombés» car l'effet est tout à fait hors de proportion avec la cause supposée par eux, Taction du minuscule muscle de Tétrien Si, au contraire, on parvient, dans l'expérience de Lucœ, à empêcher l'effet du spasme des muscles auriculaires, en maintenant le conduit entre les doigts placés autour de lui, en dedans du pavillon de Toreille, il n'y a plus ni bourdonnement ni déformation du mal, ni tracé; les doi^s' ont senti l'effort des musoies et lutté contre leur action ; aussi l'effet est annulé et le graphique le montre.

On ne peut donc point encore affirmer, dans rétat actuel de la science, qu'il est possible de provoquer à volonté ou par l'électricité la contraction des moteurs de la chaîne des osselets ; au moins la constatation de celle-ci est-elle encore fort délicate à obtenir.

Influence de /a contraction des peàuciers aurtcu- /aires sur les tracée graphiques. (Voir fig. 6.) — Cause d*erreut9

La partie externe du conduit auditif est mobile et dilatable ; les muscles chargés de ce mouvement sont les auriculaires surtout. Leur contraction a pour effet non seulement de relever la paroi supérieure du conduit, mais aussi tout le cartilage, et de le porter en haut.' Placez un tube à l'orifice ; dans cette situation» il se trouve comprimé, puisque toute la partie mobile se redresse au-devant de la portion osseuse, et s'il contient un liquide, celui-ci refoulé monte dans le manomètre, en proportion de l'effort musculaire opéré. Sur le tracé, Taiguille soulevée au-dessus 4e Paxe offre des courbes simples ou multiples, ordinairement inégales de longueur, de hauteur, et qui coïncident avec les

dressent Toreille; le tracé dénonce Taitention.

J'ai pensé qu'il sers^it possiiblft peut-êtPQ d'utiUser ce moyen pour déjouer la simulation de la surdité ; le faux sourd faisant sans aucun doute des efforts pui9sa.nta d'attention audiUvq fit le9 wouyemçpts inconsciente de celle-ci e'insorivant mm qu'il H*m doute, ...

. J'ai pu, *u p^ste, en juger sur mQWmçpae, ua jour qu'occupé à inscrira mçg mouvemeuta tympa^r niques, les deu?c oreilles munies des tubea en coi^f muniçation avec l'appareil eijreiçiatreur, j^, YQuliu^

entendre, ainsi affublé, une interpellation d'un ami. Aussitôt le tracé écrivit mon geste énergique d'attention; j'en possède le tracé caractéristique* celui deTaction des peauclers de Toreille (V, pi, 6).

Influence des mouvcmentfi de /a mâchoire inférieure sur les tracés graphiques. — Cause d'erreur.

Une autre courbe vient souvent déformer les tracés précédents, les compliquer, et peut être ausâl une cause d'erreur, si on ne peut en connaître l'origine que ses caractères spéciaux trahissent facilement. On sait qu'à chaque abaissement de la mâchoire;' la paroi antérieure de la portion fibreuse du con-' duit auditif externe se porte en avant. Il y a donc^ ainsi élargissement du calibre du méat. Le traç^' donne alors une courbe nette coupée brusquemerit^ par un retour à la normale, quand la mâchoire se relève. On peut répéter l'expérience h volonté, eÇ toujours elle a le même effet pour un abaissement' égal. Quelquefois, au contraire, chez les vieillards/ c'est une diminution du calibre qui se produit; le. conduit recule par suite de la disparition des dentsî^, le résultat est tout aussi ample, fait à répéter et caractéristique, il diffère notablement des autres tracés donnés précédemment. ' ■./

:e de (a respiration a

îs tracés graphiques.

Jo n'ai jamais pu constater sur les tracés aucune trace de mouvement du tympan sous l'in/lumce de la respiration, quand les organes auditifs étaient normaux. Lucœ indique bien une oscillation manométrique appréciable en ce cas ; je n'ai jamais non plus avec mon endotoscope constaté rien de tel, quels que fussent les efforts de la respiration.

Tracés graphiques de l'effet de la douche d'air par le procédé de PoUlzer ou auec (a pompe foulante, aoec ou sans calhétérisme ; et Iraeé de la perforation du tympan.

Quand le tympan offre une large perforation, le diagnostic n'en saurait être douteux ; il n'en est pas de même quand collo-ci est petite, cachée profondément, sur un tympan peu accessible,

En ce cas, si la trompe est perméable, la douche d'air donne le sifflement et le gargouillomeot si caractéristique de la perforation. Cependant il arrive que les signes objectifs manquent ou qu'il est difficile de les obtenir d'une façon nette et surtout démonstrative. Le tracédonno alors une preuve très* sûre de la lésion. Sous l'influence de l'épreuve de Vatsalva, on obtient une longue traînée de la pointe de l'aiguille, qui s'en va courir à travers le cylindre enregistreur, à toute volée, d'un coup rapide et ■ans aucune tendance au retour à la normale.

Dans une otorrhée aiguë ou chronique, avant toute Intervention médicale ou chirurgicale, il sera souvent prudent pour dégager sa responsabilité, que la médecin emploie cette méthode graphique qui rend le fait palpable pour tous.

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du conduit. La chose- «al Sttl^tottt Mi évidente quand l'injection de Taif par loi trompMtItt opérée au moyen du cathétérismOt

Je donne ici les tracéi ittOOMlifi d*ttll« insufflation avec la pompe à air i«ii« OfttbétAiiitte, on voit que Tair entre peu à p^Up dUftlO progrWRivenient le tympan et s'amasse eQiuite pour quék|ue temps dans la caisse, d'où il l'éoottlo tw% lonte.mènt, après un trajet de la ligne de f«It« qui ait extrêmement long et fort remarquable \ eniréa difficile de Tair, et sortie difficile ; o*eit lo type bien net da rétrécissejnent tubaire. A 00 tl^O« l'élude de ce tracé est très instructive ; elle montre aussi combien cette méthode graphique «0 prête aux oxamenâ précis, et peint bien fidèlement lOf phénomènes.

Dans l'état sain, au lieu'de.oetto petite et lente ascension du trait initial, rappelei«V0Ue qu'il e'élève droit ou presque vertioal et d'un orochet net au-de$su9 de Taxe ; quMl y a un oroohet de refour immédiat, nul ici ; qu'enfln la ligne de descente graduelle, bien qu'étendue de plttvieurs centimètres, n'atteint jamais la longueur exMme qu^todique la planche n« 8.

Difficulté de pénétration de Tatr dani la caisse, et difficulté à la sortie sont tOUtOi deUK inscrites sur le tracé.

Ce graphique est le type du rélréolliement dô la trompe.

Si le tympan était en même tempe atteint de ramollissement» la caisie distendue lentement, mais d'une façon anormale, se viderait enoore moins vite et le tracé de la descente, de l'élasticité de retour pourrait avoir une longueur démesurée ; j'ai pu en certains cas faire nlusiours tours de cylindre avant de constater le retour à la normale ; car si lorifice de sortie est étroit, rélasticité de tissu qui préside à Texpulslon fait défaut, et les mouvements de déglutition seule:.

flnlnsent par rétablir le tympan Attna ses mpportS '

Pulsations isochrones au pouls dans certaines affections profondes de l'oreille .' tracé graphique.

En terminant ce travail, je ne veux pas oublier da mentionner que l'on peut, au moyen des tracés, constater l'existence do pulsations isochrones au poula avec leur régularité, leur similitude, qui

permettent de diagnostiquer les oongeslioiui aifofis de la caisse tympanique, les inflammatioiui aiipporatives et les abcès aigus, les fongosités, etc., elc Enfin, il est quelquefois possible de voir sur les tracés des pulsations, indépendamment de toute affêetion auriculaire, dans les congestions de latôte, par exemple.

CONCLUSIONS OlfiNiaAliBS.

!• Il est possible d'inscrire au mogrcn des i^pa* reils enregistreurs les mouTsments de la memp» brane du tympan.

2* L*étude de la physiologie de la mttaliraiie du tympan est renouvelée par Temploi de la méthode graphique.

3* L*application pratique de la méthode donne les meilleurs résultats ; la clinique trooye dans lep tracés des mouvements tiympâniqaee ches lea m- Jets atteints de maladies de roreUle, on guide e^icellent pour la critique des signes déjjk eonnua, et pour l'appréciation et l'analyse des lésions observées.

4* La netteté, la précision des donttéJM de la m4» thode graphique éclairent d'un Jour tout aouYeau la plupart des questions relatives k la fanetion et h la pathologie de l'oreille.