PATHOLOGIE MEDICALE

CLINIQUE OTOLOGIQUE

l'oreille et l'épidémie gatarrhale actuelle.

— otite suppurée dans la pneumonie des

ENFANTS. •— délire AB AURE L^ESA.

L'otite à frigore, souvent externe, limitée au conduit auditif, peut s'étendre de dehors en dedans vers l'oreille moyenne, s'arrêter à la cloison tympanique, ou bien la dépasser, et envahir tout l'organe jusqu'au pharynx. Le catarrhe aigu suit cette marche extensive comme l'érysipèle. Mais ce n'est pas de ces cas à diagnostic facile que je veux parler aujourd'hui. En effet, les difficultés et l'intérêt sont bien plus grands quand l'otite profonde d'emblée succède à une pharyngite aiguë, laquelle n'est qu'un épisode minime et négligé même d'un vaste mouvement catarrhal fébrile qui envahit, du nez aux bronches, et de la gorge à l'anus, toutes les muqueuses du sujet.

L'otite est quelquefois primitive, c'est-à-dire qu'elle est la première expression symptomatique de l'état catarrhal observé : les autres surfaces muqueuses se sont prises après celle de la caisse,

qui a été comme le point de départ des déterminations morbides. Le diagnostic est encore facile dans ce mode d'évolution : le sujet, s'il est adulte, rend bien compte du siège des douleurs qu'il éprouve ; chez l'enfant en bas âge, la chose est entourée de grandes difficultés, parce qu'il est rare qu'on observe des manifestations bien isolées, des inflammations muqueuses aussi nettement limitées, au moins dans la fièvre catarrhale interne, telle que l'hiver actuel l'a produite.

C'est de la multiplicité même d«s points frappés et de la simultanéité des processus dus à une influence générale que naissent les obstacles au diagnostic : la complication auriculaire risque fort d'être méconnue, au milieu du bruit causé par l'ensemble des symptômes de l'affection principale.

L'otite suraiguë suppurée, liée à un état inflammatoire grav«, tel qu'une pneumonie, une bronchio-pneumonie, une fièvre rémi4;tento catarrhale à détermination gastrique ou intestinale, ou bien un véritable choléra catarrhal, peut être complètement inaperçue, et le praticien, à la vue d'un écoulement séro- purulent par roreille, pourra <aroire à une otite externe, s'il ne pousse pas plus loin ses investigations.

Plusieurs de ces cas graves -et compliqués me sont passés sous les yeux dans ma pratique du mois de janvier dernier. C'est Tobservation en mains que je décris.

Et d'abord, commençons par les plus simples, les plus légers ; nous pourrons mieux saisir ensuite la valeur diagnostique de signes observés dans ceux où l'intensité a été ia plus grande.

Rhume léger, fébrile. — Otile mtarrhàle interne. — Otorrhéc-^Guèrison rapide,

Un jeune enfant prend du rhame t fièvre le soir, tète hrûlaate, yeux et faoe injectés, lèvres chaudes, eiKihiffrèneinônt , ronflement; réveils fréquents avec agitation et plaintes. — > iLes jours suivants^ toux sèche, puis humide, et légère bronchite. — Puis tout fiUuQoande, la fièvre tombe, l'enfant demaxideàboire; le nez coule, et les crachats jaboaident. L'hypersécrétioa critique est arrivée et donne la solution du^ooessus catarriial^ tout parait terminé. A oe momeot, sans caiftse œnnue, la unit, reniant se met k pleurer, à crier tnésne ; il est inconsolable pendant plusieurs heures ; cela estcomposé de crises de douleur, entrecoupées jd'intervalles de calme relatif : l'eofant interrogé répond qu'il a dual àla tête, ai c'mt d^à un hébé de 4 ami. Au-dessoifts dA<;et âge, aucun i^nseignement.

Cependant le jnédedn attentif, aidé d'une mèee dévouée, pourra même, «hoz le petit bébé, soupçonner que le liiimifi B%st |eté sur l'oreille : un rhume^ un 'Coryza ordinaire ne font pas pleurer de douleur,, pendaixt plusieurs heures et plusieroErs nuits : l'intensité de l'inflammation des fosses nasales et de la ^oi^e ne donne pas une ^ex^csKtàon suffisante de «oes criasiu

Cette douleur œsae j^osdaaiëmcnt, le malade s'endort. Ufie bonne faniigxtion dans les rideam: du lit, et une application d'iiKÛle chaude laudanisée sur le pavillon et am méat suffisent a calmer le sjrmptome-douleur; an vésicatoire, large comjne un sou, fiur l'^^ophjissie mastoide, enlève la iluxkm auriculaire.

La ^àérmoaà a lieu le plus vourent sans qu'on ait

vu l'otite : le 5« jour, l'oreille coule, et la douleur disparaît; la série est complète.

Un diagnostic posé eût permis de s'opposer à la suppuration de la caisse, à la perforation du tympan, à l'écoulement au dehors du produit sécrété, aux suites forcées d'une raideur tympanique, succédant au ramollissement inflammatoire, je veux dire à la dysécée consécutive.

Dans ce cas, aucun signe à tirer de l'état de l'oreille externe. Si elle se prend consécutivement, on trouve de la douleur à la pression du méat, aux mouvements du pavillon ; la rougeur avec atrésie du conduit; enfin, l'écoulement séro-purulent. — Tout ceci est facile à observer sur les petits bébés. Il n'en est pas de même dans l'otite de l'oreille moyenne : là, c'est seulement en sachant interprépréter les crises nocturnes de douleur et en connaissant leur signification diagnostique, que le praticien saura être utile.

N'oublions pas que l'écoulement peut succéder à une inflammation totale de l'organe, partie du pharynx et gagnant par étapes la caisse du tympan, le tympan lui-même, et aussi le conduit auditif externe. Cette extension se fait tantôt lentement et sans soubresauts, progressivement, comme a lieii le déplacement des douleurs articulaires dans le rhumatisme subaigu, tantôt rapidement, comme dans les formes suraiguès de cette affection à frigore également.

Au moment où le catarrhe frappe l'oreille, le coryza et le mal de gorge sont en pleine activité : l'enfant refuse de boire, ou pleure après avoir bu, parce qu'il souffre en avalant. Faire l'examen méthodique de l'oreille chez ces petits enfants, c'est chose impossible, même dans l'intervalle des crises.

Quand l'enfant atteint a de 3 à 5 ans, si la mère est énergique, il faut essayer. De plus, l'enfant peut déjà indiquer qu'il souffre, où il souffre, dire s'il entend la montre collée au front ou au méat. C'est

une observation délicate et patiente, mais le diagnostic est à ce prix ; or, dans les premières années on sait l'importance de l'audition pour l'éducation de l'enfant, et qu'à cet âge le sourd est sourdmuet.

Il ne faut point négliger d'examiner la gorge du petit malade ; on constatera la présence de gros paquets de mucosités jaunâtres descendant de l'arrière-narine, derrière le voile du palais.

Dans le cours d'un rhume, d'un coryza, d'une fièvre catharrale, l'apparition de crises nocturnes ^ de douleurs chez un jeune enfant, devra faire admettre la propagation de l'inflammation à la muqueuse de l'oreille moyenne. Quel est l'état de l'audition ? L'enfant entend-il ? Au-dessus de trois ans et demi, il faut faire peu de cas des données subjectives, elles restent toujours douteuses et vaines; plus tard, l'interrogatoire est plus sérieux: le sujet peut répondre. La montre sera posée sur la bosse frontale, au-dessus de la pointe du sourcil : c'est la recherche de V audition "par voie crânienne. Au début de l'otite et dans les cas légers, l'ouïe est encore peu touchée.... Mais, à mesure que la fluxion muqueuse s'accroît, sa cavité tympanique se trouve peu à peu comblée par l'hypertrophie et la prolifération de ses éléments, et par les produits sécrétés : dès lors la faculté d'ouïr la montre appliquée aux os crâniens est perdue.

Je ne puis aujourd'hui m'étendre, comme il le faudrait, sur les causes diverses de cette surdité. Je me contenterai de rappeler que l'air est conducteur du son, que cette conductibilité diminue avec sa densité, et cesse dans le vide. Potitzer a prouvé expérimentalement qu'un mélange d'air et de mucus forme un magma mauvais conducteur du son.

L'explication physiologique n'est pas aussi simple.

Cependant on comprend facilement que la moindre pression sur la platine de l'étrier suffit à dimi-

le sujet, quelque soit son âge, est rendu incapable de fournir aucun renseignement, et toute l'attention du praticien est tournée vers la lésion dominante, qui paraît rendre compte de la symptomatologie cérébrale.

Voici, du reste, une observation récente, qui m'est personnelle, et dans le cours de laquelle toutes les difficultés du diagnostic et toutes les surprises ont été éprouvées : c'est à cause de ces difficultés et de ces surprises, que le spécialiste a cru devoir prendre le fait comme exemple et comme leçon.

En effet, pour ce cas, j'ai plutôt deviné que reconnu la complication otique. Cependant j'ajouterai que d'après l'ensemble symptomatique, j'avais cru pouvoir annoncer un écoulement purulent par les deux oreilles : ce que la suite a confirmé. J'avais osé repousser l'idée de méningite, sur les mêmes idées.

Voici le fait :

J., gros garçon de 5 ans, va à l'école assez loin de son logis, par les neiges de janvier. Il rentre malade, vomit abondamment, et une fièvre intense avec agitation et délire s'empare de lui. Début brusque et violent. Le 2« jour, je suis appelé ; la chaleur fébrile est énorme; je fais boire l'enfant, qui me reconnaît; j'examine sa gorge sans qu'il résiste ; sa face est vultucuse, colorée ; il boit et vomit ; constipation; plaintes; insomnie totale. J'ausculte, et je trouve un souffle tubaire au sommet droit, avec matité ; pas de râles nulle part, peu d'oppression, pas de toux, pas de crachats.

Fumigations auprès du lit de l'enfant, potion digitale stibiée, vésicatoire sur l'épaule droite (trois heures); boissons ad libitum.

3* jour. La nuit a été terrible; l'agitation a été continuelle. Le matin, cependant, une fois le vésicatoire pansé, je puis constater une diminution évidente de la fièvre, et une détente générale dans les symptômes. L'enfant ne vomit plus; la soif est vive.

Le 4« jour, l'état pulmonaire est certainement meilleur le matin, et je pense à une résolution prochaine do la pneumonie. Mais, la nuit est trèsmauvaise, l'agitation, les cris revenant par moment; le délire complet, avec assoupissement; crises de pleurs, ou mieux de plaintes, de cris, l'enfant cherche à fuir de son lit. Il n'est calme un peu que dans les bras de sa mère ; la fièvre est intense.

La mère, femme énergique et intelligente, est surtout effrayée de ces crises incessantes, de ce délire avec excitation, peurs, cris de douleurs, plaintes ; l'enfant est incapable de dire où il a mal : il a mal à la tête et au ventre. J'assiste, le 5« jour, à une crise, et Tidée de méningite me vient hanter l'esprit. L'enfant s'agite, sa face rougit, il cherche à sortir de son lit comme poussé par une peur ; il crie, et ce sont bien des cris de souffrance, et sa figure exprime aussi la souffrance. La voix de sa mère le calme ; il paraît s'assoupir ; quelques mo-» ments après le paroxysme se répète. Le petit ma-lade se cramponne à sa mère comme dans la crainte de tomber, comme s'il 'était pris de vertige; il a peur; puis il pousse ses plaintes, tantôt exprimant la crainte, tantôt la douleur.

Certes, ce n'est pas là le cri aigu de la méningite tuberculeuse : d'où vient cette apparence de lutte ? Est-ce le cauchemar de son délire qui le pousse ? Est-ce le vertige qui cause la peur? Est-ce une douleur vraie qu'il exprime ?

Ces questions assiègent mon esprit.

Les signes locaux de la pneumonie ont disparu, et je ne trouve plus dans le thorax l'explication du délire actuel.

Traitement : Calomel et opium à doses réfractées; potion, bromure de potassium, la nuit; continuer les fumigations ; vésicatoire derrière chaque oreille, sur l'apophyse mastoïde. Chaque matin la fièvre est faible, le malade relativement mieux et plus calme. Aussitôt que la nuit vient, les crises de douîeurs repa-

raissent. Je préviens la famille de surveiller la venue d'un écoul^uent d'oreilles que j'attends, conmae annonce de soulagement pour le malade.

9« jour : les lavements aa sulfate de quinine, ordonnés dans l'idée d'une fièvre rémittente catarrhàke,^ n'ont rien produit ; mêmes nuits de crises^ d'agitation et de douleurs. Les vésicatoires ont bien pris ; ce matin le sujet, plus éveillé, montre les côtés de la tète, comme aiége de son mal ; s^le abondante.

Le 10* jour : agitation, crainte de tomber, pleur» mais beaucoup atténués ; le matin,, au lever, écoulement abondant de sérosité purulente par V oreille droite^

L'enfant cause, reconnaît, a dormi deux h«ure» ce matin, sans crise ; c'est la. première fois depuis 6 jours et 6 nuits. La moijtre est entendue sur la bosse frontale droite, et un peu, collée à l'orifice du. méat. La douleur a disparu; les traits de l'^ifant l'annoncent comme ses paroles; selle abondante, sueurs-

Le 11® jour : l'amélioration est évidente, le sommeil a été assez calme la nuit ; il n'y a plus de crises. L'écoulement est abondant. Cependant le redoublement fébrile nocturne n'est pas entièrement disparu, et j'en conclus que l'oreille gauche est aussi en travail de suppuration.

Cependant, c'est seulement le 18® jour que l'écoulement apparaît de ce côté !

Dès lors, convalescence rapide et franche.

les tympanSj examinés un mois après cette maladie grave, offraient à la vue des cicatrices arrondies, ponctuées, déprimées en godet, plus blanches que le fond, généralement gris sale et mat^de la cloison non encore revenue à son état normal, et restée opaque et plane. Cependant l'audition est excellente par la voie osseuse, mais le petit enfant n'entend encore qu'à 4 ou 5 centimètres par la voie habituelle, celle de Vair,

L'apparence d'une méningite, ce masque céré-

bral^ tout cet appareil formidable, tombe comme par enchantement dès que le pus s'écoule.

J'avais pu^ 5 jours à l'avance, annoncer la supn puration de l'oreille, et Totorrhée, grâce à la cou* naissance du délire compliqué de crises de peur et de douleur dont j'ai parlé. C'est uniquement en me fondant sur eet ensemble caractéristique pourmoi d'une otite suraiguë» que j'avais osé repousser l'idée de méningite, qui s'imposait à l'esprit.

Le délire auncul<me offre en effet, comme signe caractéristique spécial,, la coexistence de crises d'a-^ gitation avec cris de douleur et de peur, qu'on ne: rencontre pas, que je sache, aussi accusées dans lesp affections qui peuvent, cbiez l'enfant,, préoccuper le praticien (pneumonie, méningite).

Le délire ab aure lœsâ a ce cachet particulier,. parce qu'il est causé par une affection fort douloureuse quand elle est suraiguë.

Dans l'otite suppurée, la violence de la fluxion de la muqueuse est telle que la cavité tympanique disparait et que Vod. voit le tympan ramolli faire saillie en doigt.de gant dans le conduit de l'oreille qu'elle remplit; si la closion est perforée trop étroitement, on voit un gros champignon rouge faire hernie à travers la perforation : la muqueuse hypertrophiée se trouve à l'étroit dans son enceinte osseuse et s'étale au dehors sous Tinfluence de la poussée inflammatoire.

Avant que le tympan ramolli, ulcéré, ne cède efc ne livre passage aux sécrétions accumulées, et à la muqueuse même, l'effort compressif a lieu sur la paroi interne, où viennent s'ouvrir les fenêtres du labyrinthe, réceptacle du nerf auditif : de là, une compression énorme subie par ces délicats or^ ganes ; de là, la douleur et les phénomènes subjectifs qui caractérisent le délire aJb aure lœsâ.

Le vertige, le tournoiement, les bourdonnements sont le résultat forcé des irritations portées sur le nerf acoustique. (Expériences de Flourens et de

Brown-Séquard.) De là ces terreurs, ces peurs, ces gestes de l'enfant qui se cramponne, qui se sauve avec des signes de peur, obéissant aux sensations subjectives, alors que le délire le rend insensible aux excitations du dehors.

Dans tous les cas où le diagnostic méningite aiguë pourra être porté, il sera bon de penser à la possibilité d'une otite suppurée, surtout si l'état catarrhal est bien évidemment accusé.

J'ai à dessein négligé de parler des signes physiques dans le cas précédent, parce que je n'ai jamais pu obtenir de la mère ni de l'enfant le moindre examen ; la crainte de renouveler les douleurs du bébé était trop légitime, aussi n'ai-je rien vu de l'état du tympan, ni de la conductibilité de la caisse pour le son.

Il y a déjà quelques années que j'ai vu, pour la première fois, cet ensemble symptomatique lié à une suppuration d'otite deutéropathique.

L'enfant, atteint de scarlatine, à forme angineuse, était pris de délire, avec spasme ; il se cramponnait à sa mère, semblait fuir un songe, et les crises de douleur se répétaient. Au moindre dépla- ' cément, c'était un spasme, des gestes de terreur, des mouvements presque convulsifs. — La scarlatine n'aime pas l'oreille, je le savais ; comme ancien interne de l'hôpital des Enfants, j'avais vu l'otite scarlatineuse et ses suites. Je n'hésitai pas à diagnostiquer une complication auriculaire ; l'apophyse mastoïde s'était légèrement œdématiée.

D'accord avec M. le D' Thore, d'excellente mémoire, je fis la ponction du tympan malgré la famille, qui resta ébahie et heureuse de voir couler le pus par le conduit auditif. Mais le pus annoncé avait pénétré probablement déjà dans les méninges, car le petit enfant succomba, malgré l'issue largement donnée. La suppuration était indéniable, et les signes m'ont servi plus d'une fois, depuis, à reconnaître cette redoutable complication.

Quel traitement instituer en pareil cas ?

1" Fumigations prolongées et répétées autour du lit du petit malade ;

2® Au début de Fétat catarrhal , s'il y a fluxion accusée sur les muqueuses des premières voies, le vomitif est indiqué ; il déplace la congestion et facilite la solution par les sueurs et les crachats.

3*» Plus tard, c'est au calomel uni à l'opium, donnés à doses fractionnées, que l'on aura recours : même effet sur les sueurs, et action douce sur l'intestin , comme évacuant.

4*> Contre l'insomnie, la âouleur et les crises de souffrance, l'opiurii uni au bromure de potassium.

5** Si la céphalalgie est vive, la congestion rebelle aux évacuants, quelques sangsues pourront être appliquées aux apophyses mastoîdes.

6° Le meilleur résolutif sera un vésicatoire volant appliqué sur l'apophyse.

7° Chez l'adulte, on a conseillé, au moment de la réplétion ,de la caisse tympanique, la perforation large de la cloison.

8*> Aussitôt qu'une affection paraît distendre le tympan, ou comprimer le labyrinthe, faire une ponction large de la cloison pour donner issue à la collection.

9° Injections tièdes à grande eau, pour balayer le pus et favoriser ainsi la cicatrisation rapide de la membrane perforée. Il est indispensable d'aller vite pour éviter les désorganisations si promptes dans un organe aussi délicat que l'oreille.

Plus l'inflammation suppurative s'éteint rapidement, moins l'induration de la cloison sera forte, et la perte subie par l'organe de l'ouïe sera surtout plus îaible.

Ce ne sont pas les perforations du tympan qu'il faut redouter; c'est la cause, le pus qu'il faut enlever le plus rapidement et le plus complètement possible de la cavité de l'oreille moyenne. Un diagnostic précis mène à une thérapeutique utile.

Olologie^ — Du vertige auriculaire. — Névropathiè et névrite labyrinthiques. — Maladie dite de Mé" nière. — Physiologie de l'audition analysée au moyen du tube interauriculaire.

L'année qui commence paraît devoir être une heureuse période d'abondance pour les études otologiques: on peut presque dire que c'est là un réveil.

Sous Timpulsion de M. Simon Duplay, plusieurs thèses de doctorat ont été soutenues sur des sujets divers, tous afférents à la pathologie auriculaire . Et, chose entre toutes digne d'être signalée et remarquée, un journal spécial d'otologie vient d'être fondé sous les mêmes auspices, avec le titre d'An* rudes d'otologie.

J'ai bien raison de dire que nous assistons à un réveil. Ici, dans cette feuille que notre rédacteur «n chef a rajeunie, la place la plus large a été faite dès le début à VOtologie, dont l'étude marche de pair avec celle de Tophthalmologie.

Espérons que, grâce à ces efforts, au goût qui so répand, aux connaissances qui se vulgarisent ainsi, les cliniques otologiques cesseront peu à peu d'être encombrées par la foule de ces sourds incurables dont de Trœlthz a dit avec vérité qu'ils forment le plus grand nombre des consultants, accusant à la fois l'ignorance des médecins et llncurie des familles.

Parmi les écrits les plus sérieux récemment parus, j'en trouve plusieurs traitant de l'une des affections auriculaires les plus rares, la maladie que le patriotisme de M. Duplay lui a fait appeler maladie de MénièTe, en quoi il mérite l'approbation de tous à notre avis.

C'est un signe de jeunesse et d'audace que de s'attaquer aux maladies rares, mais je pense qu'en

otologie surtout, tant de choses sont encore à apprendre et pour tous, qu'il ne faudra point dédaigner rétude des affections les plus banales , les plus communes; ce sont en définitive ces demièEPes •dont ie praticien trouve quotidiennement à s'occuper, et dans lesquelles son ignorance peut avoir les plus graves résultats : c'est l'avenir de l'oreille qu« le praticien a entre les mains. Les surdités încurarables sont le résultat de 'rabsence de diagnostic, des erreurs de pronostic commises par les médecins qui ne savent point examjner l'oreille. Peut-être, au reste, le chiffre est-il plus élevé qu'on ne le pense des serviteurs d'Esculape, qui ignorent l'importa»oe-d'un examen de l'oreille, oumieuxdes oreilles. Est-ce que l'oreille n'est pas un organe sacrifié d'avance ? Heureux ophthalmologistes ! le moindre grain de sable devient une montagne, s'il est senti entre les paupières; mais, hélas ! qu'il reste 15 ans dans ie conduit auditif, causant la perforation du tympan et la surdité et le reste, c'est pour tous «n heureux écokdemeifd d'hvmeur, qui évite et remplace ie Tésicatoire ou le cautère. (Voir obs. de Larrey : cailloux dans l'oreille, otorrhée, méningite).

C'est du vertige auriculaire et de la maladie de Ménière que les thèses ont parié : celle de M. le D' Bonnenfant me paraît résumer le plus complètement ce que nous savons sur ce sujet. (Bonnenfant, thèse de Paris 1875).

Je ne dé&nirai point le Tertigo : il suffit qu'on sache que les lésions de l'organe de l'oule sont susceptibles de causer, en plus des troubles qui sont spéciaux à la fonction auditive , cette sensation particulière de tournoiement, de giration , accompagnée de faiblesse, de pâleur, d'un état semî-synoopal pouvant aller jusqu'à la chute , et qu'à cet état peuvent se trouver associa des mouvements automatiques de rotation à droite ou à gauche, de propulsion en avant ou en arrière, etc., etc.. Tel est le vertige auriculaire, que le bourdonnement

4'oreilles, et la surdité concomitante caractérisent suffisamment. Telle est aussi la symptomatologie de la maladie de Ménière. Or , le vertige auriculaire pris isolément n'a pas de valeur diagnostique tranchée ; comme le bourdonnement et plusieurs autres troubles fonctionnels de l'ouïe, il peut se manifester dans les cas les plus divers.

On sait entre autres, que ces deux symptômes annoncent la syncope, crise passagère, simple conséquence de l'harmonie des fonctions . Mais par contre, les plus profondes lésions de l'oreille interne (maladie de Ménière) sont également l'origine des mêmes troubles auditifs et des mêmes accidents de la station, de la locomotion, de l'équilibration. — Surdité, bourdonnements d'oreilles, vertige, chute, état syncopal, mouvements involontaires du corps, telle est la série.

Les expériences si belles de Flourens ont fait de cet ensemble de manifestations un syndrome caractéristique des blessures des canaux semi-circulaires et. du labyrinthe. Ménière en a su faire une entité morbide, en montrant chez l'homme la relation de cette expression symptomatique avec la lésion cadavérique.

Une question de clinique ardue, et non résolue pour beaucoup de bons esprits, est celle-ci : où commence la maladie de Ménière ?

Comment reconnaître que les troubles locaux et généraux observés, la localisation auriculaire étant d'ailleurs certaine, sont la manifestation d'une lésion siégeant exclusivement dans le contenu du labyrinthe osseux et des canaux semi-circulaires ?

Ici devrait se placer une discussion des faits cliniques fournis par les auteurs ; M. Bonnenfant l'a évitée, tout en donnant les faits de Ménière, de Brunner, de Knapp, de Moos, d'Hillairet, de S. Duplay, de Burgrsewe, de S. Swaury, etc. etc.

A la lecture des pièces du procès, on s'aperçoit qu'ils peuvent être aisément divisés en trois classes.

et M. Bonnenfant ne manque point de le faire méthodiquement.

i® Une première division comprend le vertige auriculaire, qui naît d'une lésion du labyrinthe et de ses divisions (névrite labyrinthique ; otite labyrinthique ; maladie de Ménière).

2° Une autre division comprend celui qui reconnaît pour cause les altérations voisines de l'oreille interne, soit qu'elles amènent la compression ou l'irritation sim pie, la souffrance du ner f labyrinthique ; tels sont : l'otite de la caisse ; les polypes ; les fongosités ; les hémorrhagies, la réplétion de la cavité par le pus ou le mucus ; le vide de la caisse, avec excavation énorme du tympan ; le ramollissement de la cloison, coïncidant avec une large perméabilité de la trompe et facilitant ainsi l'aspiration par l'effort de déglutition. (Voir à la fin les cas de cette sorte).

La pression continue, ou brusque sur la platine de l'étrier, est la résultante presque exclusive des actions morbides précédentes, les troubles circulatoires de voisinage aidant.

3» Dans la dernière catégorie viennent se placer les faits où le vertige auriculaire apparaît sans lésion appréciable de l'organe, comme une commotion, une secousse causée par un choc aérien, une chute, un coup, une douche froide sur le tympan^ un bruit formidable... etc.. etc.

C'est le vertige auriculaire réflexe par excellence, s'il est jamais autre chose qu'une réaction réflexe (labyrinthopathie sympathique).

On voit par ce tableau que toute la pathologie peut entrer dans ce cadre élastique, à propos de la pathogénie du vertige auriculaire.

Cependant, voici notre chemin éclairé : un peu de physiologie nous conduira rapidement au but, la notion de la pathogénie du vertige auriculaire et le diagnostic de la maladie de Ménière.

Expérience du tube inter auriculaire : swp'gres^ion de l'orientation.

Chez un sujet sain, entendant bien, et non prévenu, fixez aux deux méats auditifs externes lès* extrémités d'un tube de caoutchouc de 50 cent, au plus, dit tube inter auriculaire. Je suppose le plein du tube passant derrière la tête du sujet ; appuyez doucement la montre ordinaire sur la partie médiane : aussitôt le sujet annonce qu'il entend le tictac de la montre. A la question « où la montre se trouve-t-elle ?» il répond que lé son vient de derrière lui, que la montre est placée près de la liuque.

Le patient a vu mettre le tube et poser la montre. Ses yeux sont restés ouverts jusqu'ici, ordonnez-^ lui de les tenir désormais fermés : tout change. Si vous passez h son insu l'anse du tube de caoutchouc en avant, sous son nez, la montre restgwit au milieu, et, ceci est très-facile à exécuter, quand les embouts fixés aux oreilles sont bien assujettis ; ou est frappé de ce fait, que le sujet inconscient- du . Changement opéré, déclare entendre le son de la montre venir de derrière lui, comme dans* le premier temps de l'expérience. S'il ouvre les yeux , il manifeste un profond étonnement de voir la montre devant lui, quand, à l'instant , il l'entendait en arrière.

On comprend que l'épreuve peut être menée en sens inverse, amenant cependant le même effet. C'est > là, on l'avouera, une remarquable illusion du sens» de l'ouie.

Que conclure de cette expérience ? par quel artifice se produit une pareille erreur? La pré-, sence du tube interauriculaire , condition expérimentale de cette fausse interprétation, enlève, absolument au sujet la faculté de juger de la direction du son, car elle lui ôte la nécessité de s'orienter : le sentiment de la recherche, la conscience de l'ef-

fort n'existent pas, donc point de notion de direction du son.

Le tube en caoutchouc réunissant les 2 conduite» opère en définitive la réunion des 2 axes auditifs. — En effet, pinçons le tube entre la montre collée au tube et l'oreille droite, par example, l'oreille droite cesse d'ouïr, en même temps que la gauche perçoit, nettement le son.

Aussi le sujet interrogé n'hésite point ; et, quoique la montre reste derrière lui, il place k gauche exclusivement la source du bruit perçu par l'oreille gauche, sur le prolongement de l'axe auditif gauche.

La réunion des 2 axes uniûe les sensations acoustiques, qui arrivent égales au sensorium; ainsi désormais le son ne vient plus de droite ni de gauche.

Il est né à égale distance des deux oreilles ; il ne peut venir que d^un point voisin du plan médian antéro - postérieur du corps. Est-ce devant, derrière, au-dessus de la tête ? C'est ici que de toute nécessité viennent s'ajouter à la sensationacoustiq^ diverses sensations fournies par le tact, (bruit du sol) ou par les yeux (bruits en avant) et plusieurs jugements intimes nés de Ib conscience des mouvements exécutés à la recherche du majdmum de sensation.

Ceci demande à être expliqué par l'analyse.

La sensation maximum sur l'un des axes auditifs (ligne perpendiculaire au plan médian antéro-postérieur et passant par les conduits auditifs) dit nettement que la direetioa est droite ou gauche ; la confusion des sensations, leur égalité est chose ra^e dansrétat^noroial; l'ex^rim&ntation seule réalise à dessein cette* condiiâoa. On sait, par elle quç deux sensations égaies, bt^iurùsuLuros^, donnent une seur* lotion unique, qui n'est ni droite, ni gauche, et que d'autres éléments de jugement permettent de classer à coup sûr. Mais, je le ]répèl2e^ à moins, d'vme distance très-Caible dxL oerps sonore, à moins d'une

intensité extrême du son, cette égalité de sensation ne se trouve guère. Il existe toujours une sensation plus forte à droite ou à gauche sur laquelle l'attention se fixe, et d'après laquelle marche tout le système de recherche du maximum d'intensité du son. Il suffit d'un déplacement à droite ou à gauche de quelques millimètres à peine pour qu'immédiatement la sensation auditive soit droite ou gauche : une seule condition est nécessaire ici, c'est l'égalité de sensibilité des deux côtés. Entre les deux axes auditifs, et surtout entre leurs sphères respectives d'action, il existe une foule de points intermédiaires où le son va décroissant ou croissant, à mesure qu'il s'éloigne de l'un des axes auditifs ou qu'il s'en rapproche.

Nous pouvons prendre connaissance de ces variations, et de l'effort fait dans l'ensemble des mouvements opérés pour rechercher le maximum d'intensité, c'est-à-dire la plus forte sensation sonore. L'adaptation de l'oreille pour recevoir le choc des ondes sonores entraîne une suite d'actions et de sensations organiques de tout ordre, dont le moi prend la mesure, et d'après lesquelles le sensorium juge en définitive de la direction du son.

Les mouvements accomplis dans ce travail particulier de recherche de la sensation acoustique la plus intense, sont des rotations de la tête, des inclinaisons de la tête et du corps, des immobilisations calculées pouvant aller jusqu'à l'arrêt de la respiration et jusqu'au ralentissement des battements du cœur. La figure, et l'ensemble des gestes de l'individu qui écoute sont caractéristiques, et bien connus des poëtes, des peintres et des sculpteurs. Il existe donc, au moment de la recherche de la direction du son, une succession de mouvements synergiques, harmoniques de tout le corps ; et il est vrai de dire que l'homme qui écoute attentivement, retient son souffle, l'oreille tendue, la bouche béante.

Le geste de tourner la tête ou le corps à gauche.

par exemple, nous donne aussitôt la notion de la position à gauche du foyer sonore, d'où les sons viennent frapper l'oreille gauche : ce sont là les éléments de notre jugement, et la sensation elle-même n'y entre que pour une partie.

Il faut donc, en somme, pour juger de la direction du son : 1® Une sensation sonore à maximum sur l'une des oreilles ; 2® La conscience d'un ensemble de mouvements locaux et généraux, coordonnés, nécessaires à l'adaptation de l'organe sensible à la perception des vibrations sonores venues des divers points de l'horizon.

Le tube interauriculaire, instrument d'analyse, supprime la recherche, annule les mouvements; avec lui les sons de la montre ont lieu sur l'axe auditif même, voie de propagation et de perception la plus directe. Le sujet n'ayant conscience d'aucun effort, d'aucun déplacement ne peut sentir le changement de situation du corps sonore : les yeux seuls peuvent l'en instruire et redresser l'erreur commise.

Le mono^sourd n'aura jamais cette illusion, par cette raison péremptoire que, le tube placé en avant ou en arrière, il n'aura jamais qu'une sensation latérale, du côté de l'oreille saine : la notion de direction est dès lors fatalement de ce côté. • Cette longue analyse du mécanisme de l'audition, rendue simple et claire par l'emploi du tube interaurîculaire, montre combien d'actions et de réactions sont nécessaires à l'accomplissement de la fonction auditive, et principalement à la connaissance de la direction du courant sonore. On a compris que cette notion , basée sur la sensation maximum du son en observation, perçue sur l'un des axes auditifs, est cependant dépendante de la conscience donnée parlasensorium commune des mouvements de la tête, du corps et aussi de l'effort, et de rétendue de ces mouvements.

Quel est l'organe chargé de l'importante fonction

de perceToir l'intensité du son, qualité dont la notion semble être la seule utilisée pour l'orieiibtation ?

Nous savons que nous prenons connaissanee de la direction du son par son intensité en mêmeiemps que par l'appréciation des mouvements exécutés par la tête et le corps à la recherche de ce maximum de sensation. Une sensation sonore, un mouveiueiit conscient sont les éléments indispensables pour diagnostiquer le point, d'où vient le bruit qui frappe l'oreille : La sensation commande le mouvement d'orientation.

Il existe donc un rapport intime, au point de vue du fonctionnement du sens de l'ouïe, entre le nerf acoustique et le centre sensitivo-moteur ^ cette relation fonctionnelle, ces actions motrices synergiques, cette coordination constante, ce transport de l'excitation spéciale du sens frappé aux moteurs, tout cela suffirait a priori à expliquer les troubles de l'équilibration, de la station, observés dans les lésions du labyrinthe et des expansions du nerf acoustique qu'il renferme. Les gestes nécessités par l'orientation, et les mouvements secondaires d'équilibre qu'ils éveillent ^ont tellement liés à Texcitation du nerf auditif, qu'ils apparaissent enof>re quand cette excitation a cessé d'être physiolog^ique et prend les proportions de l'irritation mojrbide.

Le son possède trois qualités, ou mieux l'^OFeiHe distingue trois qualités dans l'impression qxie lui cause le mouvement sonore ; ce sont :

1« Vintensité, sons forts ou faibles; 2® La tonalité, sons gr«ves ou aigus ; 3® Le timbre, dernière qualité due à lliïfhienBenéteg harmoniques.

De ces qualités, une seule, l'intensité, est utilisée dans l'étude de la direction du son. La facilité ou la difficulté que l'observateur a éprouvée pour récolter la sensation donne la mesure de sa forioe. xîe

son iiïtensité. Fort, le son pénètre malgré tout ; faible, il est perçu avec effort, exige une grande attention, et sa recherche est plus longue. C'est oe travail accompli qui donne la valeur de la sensation, tout autant que sa faiblesse même. La notion de distance naît ainsi.

Les mouvements de rotation de la tête et du corps pendant l'action d'écouter sont déterminés par la sensation sonore d'éveil, et la trahissent chez le simulateur. C'est de là que vient le geste de tête si caractéristique du mono-sourd . Cela expliqua l'immobilité du vrai scnird, quand ses yeux ne lui servent plus de guide, et le mode d'action des surprises qui ont si souvent permis de reconnaître la simulation la plus habile.

Le sens de l'ouïe et le sens d'équilibration sont donc sous la dépendance de la même excitation: on peut dire que le mouvement sonore est immédiatement transformé en mouvement musculaire.

De là^ à supposer, à admettre l'existence d'un orgasme ^spécial chargé de la, fonction d'orientation, apte à percevoir seulement l'intensité du son, ap^ pareil et fonction en rapport intime avec le centre d'incitation des mouvements et le sens d'équilibration, il n'y a qu'un pas: Flourens l'a franchi.

Dans son magnifique travail il sépare avec une sûreté 4e vue admirable l'organe chargé de la peroefUion des sons musicaux, préposé à l'analyse dm son d'après la tonalité et le timbre, d'un autre centne de perception spécial pour l'intensité et l'orientatioaai. Le savant physiologiste fut amené à conclure do ses expériences à l'existence de deux divisioiQs bien tranchées dans l'organe de l'ouïe^ leomme dans ses loBetions.

ToUitjle inonde connaît les conclusions du traYail 4e Flowrens, sur les mouvements iœitée par la bleeskire des canaux semi-c^rculaires . Sudvamt ie canal frappé, les mouvements de rotation du cor$N9 sur l'axe, ou de propulsion en avant ou en arrièi^,

— iode giration, etc., se produisent. Browii-Séquard et Vulpian ont bien démontré que le nerf auditif partageait à ce point de vue les propriétés du nerf labyrinthique.

La blessure de ces nerfs provoque des troubles constants de l'équilibration, etc., et même de l'innervation cardiaque, si manifestement indiqués par les lipothymies.

Que l'organe acoustique soit le centre d'origine de ces mouvements curieux (Flourens) ; ou qu'ils soient dus à une action réflexe sur le centre sensitivo - moteur (Vulpian) , peu importe ; leur constance et leur gravité touchent principalement le pathologiste.

De pareils symptômes lui feront immédiatement craindre une lésion du nerf labyrinthique, si la surdité et les acouphénes accompagnent les mouvements automatiques signalés précédemment.

Pour Flourens, le nerf acoustique n'est pas un nerf simple : il peut se décomposer en deux nerfs distincts, le nerf cochléaire, le nerf des canaux semi-circulaires. Il dit proprement: « le premier de ces nerfs, le nerf du limaçon est le vrai nerf auditif, le limaçon est le siège véritable du sens de Touîe.

L'autre nerf, qui se rend aux canaux demi-circulaires n'est pas un nerf des sens ; sa section ne détruit pas Vouîe, elle la rend plus vive en la rendant douloureuse.

C'est un nerf spécial et propre , c'est une paire nouvelle, douée de la faculté d'agir sur la direction des mouvements.

Un physiologiste allemand, Goltz, a présenté une théorie analogue à la précédente, où l'idée, plus fouillée peut-être, se rapproche cependant par sa partie fondamentale de celle de Flourens, puisqu'elle commence par admettre les deux sortes de nerfs dans le nerf acoustique — (nerf cochléaire, nerf du limaçon). —

Comme Flourens, Goltz admet un organe spécial de l'audition, le limaçon, et déplus un nerf distribué aux crêtes auditives des ampoules des canaux semicirculaires et spécialement chargé des rapports de l'organe de l'ouïe avec les mouvements du corps. (Orientation, équilibration). D'après ce physiologiste, c'est la blessure de ces nerfs qui cause tous les troubles vertigineux observés. Cette action de l'oreille sur l'équilibration si évidente est expliquée physiologiquement, d'après cet auteur, par le besoin d'orientation et par la nécessité de la coordination des divers mouvements du corps dans la recherche du son (point de l'horizon d'où vient le maximum d'intensité).

Ainsi la physiologie et l'expérimentation se donnent la main ; et tout concourt à démontrer la dualité du nerf acoustique. Or, il est évident qu'une partie de ce nerf, les canaux semi-circulaires, ont un rapport intime avec le sens d'équilibration du corps ; il est aussi évident que c'est sur l'intensité du son, à l'exclusion peut-être de ses autres qualités, que l'on se guide dans la recherche du foyer sonore, et pour l'orientation. Concluons qu'il y a une connexion complète entre le rôle des canaux semicirculaires, et la notion d'intensité du son, sur laquelle est basé notre jugement.

N'est-il pas logique de conclure que les canaux semi - circulaires spécialement impressionnés par l'intensité du son sont l'organe de l'orientation, sinon le siège du sens d'équilibration.

Nous avons dit que les expériences de Brown Séquard et de Vulpian ont démontré que les blessures du nerf auditif causaient des troubles analogues, et que tout semble se résoudre en une action secondaire réflexe du nerf spécial de l'ouïe sur les centres incitateurs des mouvements.

Ces notions physiologiques éclairent d'un jour très-net la pathogénie du vertige auriculaire et de la maladie de Ménière.

Le son naît du choc de l'appareil acoustique. Si ce choc a dépassé les proportions physiologiques, il y a traumatisme.

Quoi d étonnant que la commotion de ce délicat système sensitif amène des troubles fonctionnels locaux et généraux, subits, instantanés, et produise à la fois toute la série des altérations de l'ouïe, de l'équilibration et de la circulation central» qu'on voit se développer ?

.Les blessures et les maladies du labyrinthe auront certainement le même retentissement : c'est ainsi que, sans BoUcitation sonore, on verra apparaître les mouvements de la tète qui servent à la recherche du son, les rotations du corps, et les inclinaisons dues à la même excitation.

Au début, et dans le traumatisme moindre, les efforts seront coordonnés, il y aura production de mouvements automatiques bien nets, et bien dessinés.

Dans un degré plus grave, ces actions réflexes se présenteront sans ordre ; une sorte d'ataxie s'observera grâce à la simultanéité, à l'étendue des retentissements de la lésion labyrinthique. La surdité et le bourdonnement d'oreilles, le tournoiement, le . vertige, la propulsion en un sens ou dans l'autre, la syncope avec chute sur le sol ; tel est le tableau sjmptomatique né d'une lésion du labyrinthe.

La commotion simple du labyrinthe suffit à le créer.

Les lésions primitives du nerf labyrinthique sont à coup sûr de toutes les causes capables d'enfanter cet ensemble de symptômes les moins fréquemment observées.

Dans la grande majorité des cas, ce symptôme remarquable apparaît à la suite des affections graves de l'oreille moyenne, soit par irritation simple, soit par extension du processus-

Ici, comme dans toute lésion de l'oreille interne, le diagnostic sera fait par eœdusion : il suffit de

prouver que la caisse est saine et que le système nerveux central est étranger à la patho|çéaic .aetuellepour que l'existence de la ma;ladie de Manière soit admise.

L'apparition subite de pareils troubles neriveux locaux et généraux dans le cours d'une oHU de la caisse^ aiguë ou chronique n'implique par à coup sûr l'irruption du mal dans le labyrinthe. Dsomb la période de ramollissement des inflammations 4ie la cavité tympanique, période si longue, les parties élastiques de l'organe (ligaments, tendons, et tympans) sont susceptibles d'être forcées, enfoncées par la pression atmosphérique , élément conetaoït, cm attirées par le jeu de la déglutition, dont le premier temps , l'aspiration , rapproche le tympan inerte de la paroi interne de la caisse, et secondairement refoule la platine de Tétrier vers le vestibule.

On conçoit qu'une action brusque agissant sur cette membrane flasque, sur ces ligaments sans ressort, cause un déplacement trop étendu des organes, une commotion subite du labyrinthe, passagère cependant, mais capable de produire toute la série des réflexes dont nous avons parlé, sans que le labyrinthique cependant soit atteint. La clinique fournit des faits de cet ordre en certain nombre.

Dans les otites aiguës les accidents sont fréquents sans qu'on doive admettre la présence d'une otite labyrinthique tant que la collection intra-tympanique n'a pas été ouverte, tant que le pus n'a pas perforé le tympan. D'ordinaire , quelque graves qu'aient été les troubles locaux et généraux, ils cessent ou se caknent grandement dès que l'iaoue du pus a lieu par le méat auditif externe.

Bans le cas où la caisse semWe indemne, ^hôse encore fort délicate à constater à notre époque) il y a lieu de rechercher si les aûcideats ner^7«ux qu/on observé sont bien l'expression syoapéanatiqiied'nne maladie limitée de Torei^le mteme et non ^e î'ime

des parties de l'encéphale où le nerf auditif puise ses fonctions.

C'est encore là un diagnostic délicat ; cependant je pense qu'il sera plus sensé d'admettre l'existence d'une méningite partielle, siégeant, par exemple, au niveau du plancher du quatrième ventricule, que la simultanéité de deux otites labyrinthiques, quand on trouve après 6 jours de fièvre et de délire un enfant sourd et guéri, sans lésion appréciable des oreilles. Je suis heureux d'étayer mon opinion de celle de M. Simon Duplay, qui dit avec raison qu'on diagnostique peut-être trop facilement la maladie de Ménière.