CHAPITRE IV

DE I/OSTÉACLASIE APPLIQUÉE AU TRAITEMENT DES ANKYLOSES ET DE QUELQUES AUTRES AFFECTIONS ARTICULAIRES

§ I". Aperçu historique. — L'application de l'ostéoclasie à la cure orthopédique des ankyloses et de certaines autres affections articulaires est de date tout à fait récente. Sans doute, l'idée du redressement bruscpie des articulations pathologiquement maintenues en attitude vicieuse remonte bientôt à cinquante ans, mais ce n'est que dans ces derniers temps qu'on a substitué à la rupture des adhérences articulaires la fracture au voisinage de la jointure d'un des os, qui la constituent. • Les manœuvres à l'aide de la fameuse machine de Louvrier, la flexion brusque manuelle de Palasciano, dont Bonnet s'est efforcé de préciser les indications et de régulariser l'emploi, avaient pour unique objectif de rompre la soudure unissant les surfaces articulaires. Souvent l'un des os se fracturait au cours de l'opération et le chirurgien s'empressait d'en faire bénéficier son malade, mais cette fracture n'était qu'une fracture de surprise ; sa marche simple, sa rapide consolidation et ses heureux effets orthomorphiques ne devaient pas tarder à la faire rechercher. C'est ainsi que l'arthroclasie vit naître non pas une méthode rivale, mais une méthode prenant une juste place à côté d'elle : l'ostéoclasie.

Ce sont d'abord les chirurgiens étrangers qui redressent les ankyloses sans règles précises et avec des machines rudimentaircs , brisent les os au voisinage des articulations, constatent la lésion qu'ils ont produite à leur insu et, loin de s'en effrayer, conseillent bientôt de

la rechercher. Langenbcck, de Hanovre, Schuh, de Vienne, rapportent un certain nombre do faits de fractures des os dans leur conlinuitc survenues pendant les manœuvres du redressement forcé, et Nussbaum, de Munich, sur une série de cent dix-neuf cas de rupture d'ankylose observe trente-deux fois le décollement épiphysaire et en constate les excellents résultats. Billroth et Yolkmann conseillent de briser, de propos délibéré, l'os au-dessus ou au-dessous de l'interligne articulaire dans les cas de soudure complète de l'articulation, remplaçant ainsi la rupture impossible ou dangereuse de l'ankylose par la fracture, presque toujours réalisable et sans danger, de l'un des os de la jointure.

En France on n'ignore pas que , quelque prudence qu'on apporte dans le redressement forcé des ankyloses, on fracture parfois les os dans leur continuité, et le résultat de l'autopsie d'un malade, redressé et mort quelques jours après d'une affection intercurrente, que Demarquay présenta à la Société de chirurgie, en 1859, vint démontrer la réalité de cette lésion, que confirmèrent, au cours de la discussion, les déclarations de Chassaignac, Marjolin et Verneuil, f\iisant appel à leurs souvenirs cliniques. Cet accident ou, pour parler plus justement, cet incident, est d'ailleurs considéré comme de peu d'importance ; car il ne compromet pas plus le résultat opératoire que le résultat thérapeutique. Bientôt môme Maisonneuve, appliquant aux ankyloses sa méthode diaclastique, veut ériger en méthode du traitement des ankyloses de la hanche la fracture du fémur et il en rapporte, dans la Gazette des hôpitaux de 1862, une remarquable observation. Les faits publiés par Nélaton, Péan, Verneuil, Desprès, Valette, Bocckel, Tillaux, Pozzi et qui, tous, se rapportent à des ankyloses de l'articulation coxofémorale et donnent des résultats satisfaisants, sont bien faits pour justifier la justesse de vue de

Maisonneuve. Ollier {Diclionnaire encijclop.), P. Denucé (Nouv. Dictionn. de méd. et de chir. p^at.), chacun dans l'article Ankylose, qui remonte déjà à quelques années, se déclarent partisans de la fracture au voisinage de l'articulation et conseillent de la produire dans certaines circonstances.

Nepveu, dans une judicieuse revue critique sur l'ostéoclasie et l'ostéotomie au point de vue orthopédique, reconnaît aussi les avantages que l'on peut retirer de cette pratique, et Chalot, comparant dans sa thèse les divers moyens de diérèse des parties dures, déclare que « la fracture chirurgicale du fémur mérite d'être maintenue désormais dans la pratique comme moyen efficace et innocent de guérir l'ankylose de la hanche, au douhle point de vue de l'attitude et du mouvement. »

Jusqu'à cette date , les chirurgiens ont réservé la fracture thérapeutique des os ankylosés presque exclusivement pour la hanche ; cela se comprend aisément. En effet, la fréquence assez grande des coxalgies guéries en attitude vicieuse, l'infirmité qui en est la conséqpience au point de vue de la marche et même de la station assise et la gravité, naguère considérable, des opérations sanglantes sur cet os profondément situé devaient faire regarder la fracture sous-cutanée du col du fémur ou de sa diaphyse comme une ressource d'un prix inappréciable. Les autres articulations, vicieusement immobilisées, échappaient à ce mode thérapeutique, soit que l'individu s'accommodât suffisamment de sa difformité, soit que le chirurgien dirigeât contre elle un autre mode d'intervention et le plus souvent alors la résection. Ollier est le premier chirurgien qui ait, de parti pris, brisé la diaphyse fémorale pour remédier à une ankylose angulaire du genou. Dans un article de la Revue de chirurgie de 1883, l'éminent chirurgien lyonnais discute les indications et les contre-indications

(le l'osléocliisie et de la résection. La môme année, M. RoLin, son maître, M. Mollièrc, et M. Edouard, dans sa thèse inaugurale, mettent en relief tous les avantages de la fracture juxta-articulaire, en môme temps (ju'ils montrent combien l'ingénieux appareil de iM. V. Robin permet de faire cette fracture avec facilité, précision et innocuité. Depuis cette époque, la fracture sus-condyliennc du fémur a été appliquée treize fois au traitement de l'ankylose du genou avec un plein succès, et le D'' Perrusset (de Lyon) a consacré sa thèse à l'étude de cette intéressante question. Dans une série de communications faites à la Société de médecine de Lyon, M. Robin a montré que, dans ces derniers temps, grâce à quelques modifications aussi simples qu'ingénieuses apportées à son appareil et que nous avons fait connaître précédemment, son appareil peut s'appliquer aussi bien à la hanche qu'à l'articulation du genou.

De ce rapide aperçu historique, il résulte que l'ostéoclasie introduite d'abord, pour ainsi dire par surprise dans le traitement des ankyloses, a définitivement conquis droit de cité dansla thérapeutique, et que l'on doit, après avoir montré tous les services qu'on peut en attendre, la comparer à l'arthroclasie, à la résection et plus directement encore à l'ostéotomie, cette dernière méthode, ici, comme pour les autres difformités lui disputant les suffrages des chirurgiens.

§ IL Analyse des faits. — Les documents que j'ai pu réunir pour apprécier la valeur de l'ostéoclasie appliquée au traitement des ankyloses ne sont pas très nombreux et encore beaucoup sont-ils inutilisables. Ils se réduisent à 36 faits, dont 18 se rapportent à l'ankylose de la hanche et 14 à l'ankylose du genou. J'ai cru devoir en effet éliminer, pour ce qui a trait aux ankyloses de la hanche, les observations intitulées nt/j^u/-e

deVankijlose, brisement forcé reproduites de seconde main, et, dont je n'îii pu m'assurer des détails, ces cas devant ôtrc bien plutôt mis à l'actif de l'arthroclasie que de l'osteoclasie. C'est ainsi que les observations en nombre indéterminé deBuehring, citées par Malgaigne-Lefort, et qui ont donné des résultats nuls ou malheureux, ne doivent pas entrer en ligne de compte dans ma statistique ; de même les 13 observations de Nussbaum également citées par Malgaigne-Lefort, où nous voyons, comme tout résultat, que huit fois la position vicieuse du membre fut atténuée. Je laisse encore de côté le fait de Laborie.

On trouvera peut-être bien minime le nombre de 14 ostéoclasies pour ankylose du genou, que je retiens, et on s'étonnera que je n'y fasse pas entrer les faits nombreux, épars dans les diverses publications, de rupture accidentelle dans la continuité des os, pendant les manœuvres du redressement forcé. Ce reproche pourrait m'être d'autant plus facilement adressé, que ma statistique d'ostéoclasie pour ankylose fémorale est précisément dressée à la fois avec des faits d'ostéoclasie fortuite et intentionnelle. Le mode opératoire absolument précis, avec lequel la fracture suscondylienne a été obtenue dans les 14 faits d'ostéoclasie pour ankylose du genou, m'a engagé à les faire figurer seuls dans mes relevés. Ils me serviront à montrer les heureux résultats de la nouvelle méthode ostéoclasique, et leur valeur à ce point de vue sera d'autant plus grande, qu'ils se rapportent à la pratique d'une même école, sinon d'un môme chirurgien.

Je n'ai pu trouver d'exemple d'ostéoclasie, faite pour remédier aux ankyloses des autres articulations. Les observations d'011i(îr, qui rompit avec succès des ankyloses du coude ' chez deux jeunes gens en fracturant

roleerànc, ne peuvent être assimilées aux faits que nous étudions.

Voyons quels enseignements nous fournissent les 36 observations que nous avons recueillies ; fort de leur appui, nous essaierons ensuite déposer les indications et les contre-indications de la fracture chirurgicale dans les ankyloses.

Un premier fait se dégage de leur étude, c'est qu'aucun d'eux ne s'est terminé par la mort. Inscrivons donc encore une fois à l'actif de la méthode ostéoclasique son innocuité absolue. Sans être aussi beau que le résultat opératoire, le résultat orthopédique est cependant des plus satisfaisants, car dans 30 cas où le résultat est annoncé d'une façon explicite, je relève :

Redressement parfait. . .'

— satisfaisant

— assez satisfaisant. .

— mauvais . . :

Notons que l'ostéoclasie pour ankylose de la hanche endosse à son passif les 2 résultats mauvais, que le résultat assez satisfaisant se rapporte à une ostéoclasie sus condylienne pour ankylose angulaire du genou avec déviation de la jambe en dehors, et, qu'enfin les 3 résultats satisfaisants se divisent entre deux ostéoclasies du col fémoral et une ostéoclasie sus-condylienne. Pom' apprécier justement la valeur de la fracture artificielle dans les ankyloses des deux articulations, qui nous occupent au point de vue non plus de la forme, mais de la fonction, il importe d'envisager séparément les résultats pour l'une et l'autre jointure.

En raison du peu de détails des observations, du peu de temps pendant lequel les malades ont été suivis, on peut simplement déduire de la lecture des 21 faits d'ostéoclasie du col fémoral que, dans la grande majorité des cas, les malades ont repris l'usage de leur membre

24 fois.

et ont été ainsi capables de se livrer à leurs travaux. Un (les plus beaux résultats à cet égard a été obtenu par Maisonneuve, dont la malade, revue de longues années après l'opération pouvait, malgré un raccourcissement de 8 centimètres, corrigé par une chaussure à haut talon, non seulement marcher aisément sans fatigue, mais même se livrer à la danse. Citons encore les malales de Nélaton et de Péan, qui marchaient facilement sans claudication notable. Rappelons encore celui de Desprès, dont l'observation se trouve dans la thèse de Ronneau et qui, revu une quinzaine d'années après, se servait également bien de ses deux membres inférieurs. Ce sont les mouvements complémentaires du bassin et de la colonne vertébrale, qui permettent alors au membre malade de reprendre une partie de sa mobilité et de son agilité primitive.

Mais l'ostéoclasie ne peut-elle pas faire davantage que de restituer la rectitude au membre? Ne peutelle pas dans certaines conditions réaliser une solution de continuité permanente de l'os, s'organisant en néarthrose et remplaçant ainsi heureusement le jeu de l'artiliculation ankylosée ? Un moment j'ai cru avoir rencontré dans trois observations de la chirurgie orthopédique de Sayre des exemples de cette néarthrose, mais une lecture plus attentive m'a convaincu que le chirurgien américain avait, chez ses malades, produit le brisement forcé au niveau de la jointure enraidie et non dans la continuité du col du fémur. La création d'une néarthose utile n'est peut-être pas irréalisable, mais je n'en admets la possibilité que sous toute réserve, et je ne conseillerai pas de larechercher, sachantbien qu'aumembre inférieur ce que l'on doit demander surtout, c'est la solidité.

Les résultats de l'ostéoclasie dans les faits d'ankyloses du genou, où l'état de la fonction du membre est notée, sont des plus satisfaisants. Tous les malades, est-il dit,

marchent aisément et sans fatigue, et plusieurs môme presque sans claudication. Chez tous cependant il est noté un raccourcissement plus ou moins marqué du membre, raccourcissement qui, loin de gêner la marche, ne fait que la rendre plus facile en empêchant le pied de venir rencontrer le sol. Le premier malade opéré par M. 01licr, avec un appareil encore rudimentaire, avait un raccourcissement de 6 centimètres. Depuis que l'instrumentation perfectionnée i)ermct de faire la fracture tout près des condyles, le raccourcissement n'est plus que de quelques centimètres, et une bottine à talon un peu élevé corrige suffisamment la claudication.

Les résultats opératoire et thérapeutique de nos faits étant connus, il convient maintenant de voir pour (pelles affections la fracture artificielle a été pratiquée et à cpelle époque de l'évolution de la maladie elle l'a été. Il importe aussi de savoir quel retentissement le traumatisme chirurgical a eu surila lésion articulaire, et réciproquement, quelle influence a pu avoir l'affection antérieure de l'articulation sur la marche de la solution de continuité de l'os.

C'est ce que résume le tableau ci-contre : En résumé, on voit que la fracture chirurgicale a été pratiquée pour remédier à l'ankylose :

fois

— consécutive à une ostéite

— de nature indéterminée.

A l'exception d'un cas, jamais la fracture artificielle n'a eu de retentissement sur l'afFection de la jointure et cmprcssons-nous de retenir que dans l'observation, où

Pousson. 15

entre le début de l'airection et le moment de

l'interventi'jn

Retentisse -

SEXE