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En 1815, nous voyons un chirurgien français, Lemercier, pratiquer la résection d’une certaine portion de l'extrémité des deux fragments d’une fracture de jambe vicieusement consolidée. Signalons en passant que l’opération aurait pu être avantageusement remplacée par le redressement, l'infraction; en effet, il s'agissait, dans ce cas, d’un cal vicieux de 40 jours, chez un enfant de deux mois.

En 1821, Wasserführ (de Stettin) fit une simple section pour remédier aux inconvénients résultant d’un cal vicieux fémoral de 16 semaines, chez un enfant de 5 ans. Warren (1823), Clémot, Riecke, etc..….., et plusieurs autres chirurgiens publièrent dans les années qui suivirent, des observations de faits analogues. Le journal Deutsche Klinik, de 1854-56, contient des observations de Langenbeck, Mayer ; en même temps que se. publiaient ces faits, une présentation de malade par Robert à la Société de chirurgie (1855), donnait lieu à une discussion remarquable à laquelle prirent part Guéniot, Larrey, Gerdy, Maisonneuve, Laborie et Richard. Sauf Laborie, tous les assistants furent d’avis de recourir au redressement brusque et aux appareils orthopédiques à l’exclusion de la résection. Malgré les faits favorables publiés par quelques chirurgiens, l’ostéotomie était rarement pratiquée en raison des dangers auxquels elle exposait ; loin d’être regardée comme une intervention raisonnée et nécessaire, elle était plutôt considérée comme le fait d'une chirurgie audacieuse. Cette hésitation se comprend et s'explique parfaitement si l’on songe que la lésion pour laquelle on intervenait ne menaçait nullement la vie du malade.

Actuellement, grâce aux heureux changements apportés par le pansement antiseptique dans la pratique chirurgicale, l’ostéotomie, en tant que méthode générale de traitement des difformités des membres (genu valgum, incurvation rachitique, pieds bots...) gagne constamment du terrain, et si en France on l’emploie encore timidement, à l'étranger, les faits se multiplient chaque jour. Il importe cependant de ne pas se laisser entraîner trop facilement par les brillantes statistiques publiées récemment, et de ne pas oublier que la méthode non sanglante exposera toujours à des dangers moindres que l’ostéotomie la plus antiseptique, et devra lui être préférée toutes les fois que son emploi permettra d’atteindre le même but. Nous nous sommes efforcé de démontrer dans notre travail que pour certaines variétés de cals vicieux, l’ostéotomie devait être pratiquée à l’exclusion de tout autre procédé orthomorphique, à cause de lexcellence des résultats et de son innocuité relative.

OSTÉOTOMIE

Bien que nous n’ayons pas à faire uné description minutieuse des différentes variétés d’ostéotomie, il nous semble cependant nécessaire de faire connaître en quelques lignes les modifications qu’elle a subies depuis les premières opérations de Lemercier et de Wasserführ.

La section osseuse fut d’abord linéaire et pratiquée à

ciel ouvert (1); puis la nécessité d’enlever un fragment osseux pour opérer le redressement complet s'imposant

(1) Cependant Lemercier avait fait, en 1815, l'excision d'une certaine portion des deux fragments de la fracture.

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à l'opérateur, on pratiqua l'ostéotomie cunéiforme (Clémot 1835), nummulaire, trapézoïde.…

Les dangers inhérents à l'opération engagèrent les chirurgiens à se placer dans de meilleures conditions.

En 1854, nous voyons Langenbeck préconiser l’ostéotomie sous-cutanée. Cétte dernière dénomination, exacte si la section simple est seule pratiquée, n'est certainement pas justifiée, quoi qu'en ait dit Langenbeck, lorsqu'on pratique l’ablation d’un cal osseux. Ce même chirurgien et Mayer (Wurtzbürg) combinèrent l’ostéotomie et l’ostéoclasie. Sectionnant d’abord l'os à moitié, il complétait la solution de continuité après la disparition des phénomènes inflammatoires. Nussbaum (Munich) emploie lui aussi l’ostéotomie combinée. Quant à R. Volkmann, Billroth, Wabhl, ils redressent immédiatement, achevant par la fracture la section commencée à la scie ou au ciseau. Beckel (1879) se montre opposé à cette méthode et s'attache à démontrer que l'ouverture du canal médullaire par la section complète, n’a jamais déterminé d’ostéo-myélite, et qu'il est à craindre que l’'ostéoclasie complémentaire n’expose à des fissures, des esquilles plus ou moins dangereuses. On se préoccupe beaucoup moins actuellement de pratiquer des opérations sous-cutanées ; le pansement de Lister rigoureusement appliqué mettant à l'abri des accidents résultant du contact de l’air. On cherche de préférence à favoriser par le drainage, des incisions appropriées, l'écoulement des liquides septiques, et la facile désinfection de la plaie.

Le manuel opératoire varie évidemment dans chaque cas particulier ; cependant on peut dire qu’il se compose

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essentiellement de trois temps ; comprenant : 1° la section des parties molles; 2° la section du tissu osseux ; 3° le maintien de la réduction au moyen d’un appareil ou d’un bandage approprié.

Premier temps. — Le malade étant anesthésie, l'ischième est obtenue soit par le procédé de Lister, soit au moyen de la bande d'Esmarck.

On fait la section des parties molles, tantôt au niveau de la saillie du cal, tantôt à une certaine distance lorsqu'on veut, par exemple, pratiquer l’ostéotomie sous-cutanée. Très souvent, lorsqu'on veut réséquer un fragment osseux un peu volumineux, on est obligé de faire une incision en T ou en H au lieu de se contenter d’une simple incision linéaire.

Il est facile ensuite d'arriver jusqu’au périoste, la sail-

lie du cal n'étant la plupart du temps séparée de la peau que par une faible épaisseur de tissu. Le périoste nettement incisé, est décollé ensuite avec la rugine d'Ollier ou tout autre instrument, sur toute l'étendue de la surface osseuse à réséquer. Il est très important de conserver une gaîne périostique, intacte; on se met ainsi à l’abri des hémorrhagies ; plus tard, cette gaîne peut s'opposer à la production de fusées purulentes, si la suppuration survient ; enfin, elle concourt activement au processus de consolidation.

Deuxième temps. — On pratique ensuite, suivant l'indication, soit la simple section osseuse, soit la résection d’un fragment cunéiforme, nummulaire.…..

Les instruments destinés à pratiquer ce temps de l'opération ont beaucoup varié : ils peuvent être divisés en 3 catégories, les scies, les perforateurs, les ci-

seaux et ostéotomes. Parmi les scies, on s’est servi, au début, de la scie ordinaire, puis de la scie à chaîne, de la scie de Pelikan, de la scie de Langenbeck, de l’ostéotome de Bernard Heine, vanté par Walter. M. le professeur Ollier à présenté à la Société de Chirurgie (1879) une scie circulaire de petit calibre qui est mise en mouvement par un grand volant auquel elle est rat: tachée par une courroie de caoutchouc. Le chirurgien tient à la main le manche de la scie et tire un peu sur “læ courroie pour se placer en bonne position; la scie, mise en mouvement, tourne avec une très grande rapiditéetil est possible de sectionner l’os dans tous les sens sans l’ébranler, sans contusionner la moelle osseuse. Pendant notre internat à la clinique chirurgicale, nous avons vu M. Ollier l’employer fréquemment et très avantageusement ; cependant, son emploi paraît exiger beaucoup d’attention et d'habileté si l’on veut éviter de dangereuses échappées. On reproche aux différentes scies de lacérer plus ou moins les parties molles de chaque côté de los ; de laisser dans la plaie des particules osseuses capables d’entrainer plus tard la suppuration. Mayer recommande de débarrasser soigneusement la plaie de toutes ces poussières à l’aide d’injections poussées vigoureusement. Les tréphines, perforateurs, drilles, ont été employés par Langenbeck, Braiïnard dans le but de favoriser l’ostéoclasie où l’ostéotomie, Ces instruments sont aujourd’hui laissés de côté et la plupart des chirurgiens, Volkmann, Beckel, entre autres, recourent aux ciseaux ou à l’ostéotome. Dans son travail remarquable sur l’ostéotomie (1882), Mac Ewen insiste sur le choix des instruments à ostéoto-

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mies. Il se sert de ciseaux ayant pour la plupart 3 millim. à la base du biseau et larges de 13 millim. La largeur du ciseau choisi doit toujours être moindre que celle de l'os à sectionner; la qualité de l’acier et la trempe sont d'une très-prande importance, si l’on ne veut pas s’exposer à briser la pointe de l'instrument dans le tissu osseux (1). Mac Ewen emploi le ciseau pour « peler, raboter et enlever des coins d’os ». Pour les incisions simples, ou pour pratiquer des ouvertures en forme de coins sans ablation d'os, il emploie l’ostéotome. Celui-ci. est un instrument du genre ciseau, taillé en biseau sur ses deux faces et ressemblant à un coin très-allongé. Le sommet est tranchant, et la base répond à la jonction du manche et de la lame. Si l’os à sectionner est épais, 1l se sert de trois ostéotomes d'épaisseur progressivement décroissante, de telle sorte que le plus épais, employé le premier, permet d’en introduire un second plus mince à une plus grande profondeur. Un maullet solide, en bois de gaiac ou en acier,est souvent nécessaire, en raison de la résistance du cal. Il importe d’être sûr de ses instruments, aussi bien au point de vue de la trempe et du tranchant qu’au point de vue de leur complète asepticité.

Signalons encore un détail pratique qui nous paraît avoir son importance. Pour éviter tout ressaut, toute secousse et avoir cependant un plan solide, ferme et résistant, le chirurgien de Glascow conseille de placer le membre à opérer sur un coussin modérément rempli de sable légèrement humecté. Il prétend avoir retiré de

(1) Cet accident survenu à Billroth, Beckel et à un chirurgien anglais n’a cependant pas donné lieu à des suites sérieuses.

mire l'emploi de ce moyen de grands avantages au point de vue de la sûreté et de la facilité de la section osseuse. Que la section ait été complète, ou que l’on ait combiné l’ostéoclasie et l’ostéotomie, l'opération terminée, on pansera la plaie en s’entourant de toutes les précautions antiseptiques. La plaie sera suturée en totalité ou en partie. Dans ce dernier cas, on laisse un orifice pour le passage d’un drain.

Troisième temps. — Le pansement fait, on maintiendra la coaptation au moyen d'un bandage inamovible, et, la plupart du temps, c’est à la demi-gouttière postérieure plâtrée que l’on devra recourir. Veut-on obtenir la disparition complète du chevauchement qui n’a pas été immédiatement et entièrement corrigé ? l'application d'un appareil à extension pendant un temps variable, puis d’un bandage plâtré, permettra d'obtenir de bons résultats. Notons enfin que la surveillance la plus attentive est recommandée par tous les auteurs pendant la durée du traitement jusqu’à la complète consolidation. On se trouvera bien également de l’emploi de l'électricité, des douches, massages, dans le cas d’atrophie marquée, ou de raideurs articulaires.

Tels sont, en résumé, les principaux temps de l'opération, quelle que soit la difformité pour laquelle on la pratique.

Nous ne pouvons passer sous silence le résultat de quelques recherches de Mac Ewen sur le processus réparateur des plaies d’ostéotomie. D’après cet auteur, 1l y aurait organisation du caillot sanguin, qui occupe généralement l’espace compris entre les surfaces de section.

"the Si on enlève le tissu cellulaire qui tend à faire hernie à travers la plaie, de manière à laisser une petite cavité qui soit comblée par le caïllot sanguin, on voit des cel. lules épithéliales étendues à la surface du caillot former un pont qui va d’une lèvre de la plaie à l’autre.

Si le caïllot dépasse le niveau de la plaie, l’épithélium se développe comme précédemment, mais s'enfonce dans le caïllot, réséquant en quelque sorte tout ce qui se trouve au-dessus du niveau. Dans les deux cas, la lame épithéliale se-nourrit aux dépens du sang coagulé. [T n'y a pas cicatrisation par tissu de granulation : « la plaie guérit sans présenter à aucun moment une surface vive ». Mac Ewen admet que ce mode de cicatrisation par organisation du caillot est beaucoup plus rapide et doit être préféré ; 1] conseille, en conséquence, de faire une toilette soigneuse de la plaie, d'exciser avec des ciseaux courbes le tissu cellulaire trop abondant chez certains sujets, afin d’avoir dans la plaie un creux rempli de sang coagulé destiné à s'organiser plus tard.

Cette description sommaire de l’ostéotomie nous a paru nécessaire avant l'étude détaillée de l'emploi de cette méthode, spécialement dans le traitement des cals

vicieux.

De même que nous nous sommes constamment appuyé sur des observations dans notre examen de la méthode non sanglante, de même, pour l’ostéotomie, nous avons analysé tous les faits qu’il nous a été possible de recueillir, La rareté relative de pareilles opérations nous a engagé à dresser un tableau statistique suffisamment

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détaillé des observations publiées, et à donner in-extenso les observations inédites que nous devons à l’obligeance de MM. les professeurs Ollier et Poncet. Il nous paraît logique de placer d’abord les faits et d'indiquer ensuite les résultats que nous a donnés leur analyse.

OSTÉOTOMIE POUR CAI