CALS VICIEUX PAR LÉSION DES PARTIES MOLLES
Ainsi que nous l’avons fait remarquer au début de ce mémoire, notre quatrième et dernier chapitre constitue en quelque sorte un appendice à l'étude des cals vicieux par déplacement. — Les faits que nous avons spécialement en vue, actuellement, sont ceux dans lesquels la lésion prédominante était l’ulcération des téguments, ou bien l'irritation, la compression des nerfs, des vaisseaux, par le cal ou la pointe des fragments. — Dans ces différents cas, le chirurgien est intervenu en pratiquant l’ablation de la portion osseuse qui faisait saillie. Nous étudierons tout d’abord les faits de résection de pointes, de becs osseux déterminant l’ulcération, des téguments.
Le déplacement des fragments, l’exubérance du cal d'une part, et d'autre part le défaut de soin, les fatigues excessives, le frottement des chaussures ou des vêtements sont les causes les plus fréquentes des ulcères consécutifs aux fractures. C’est surtout à la jambe et au bras que l’on a signalé ces ulcères persistants, tenaces, souvent accompagnés de productions périostiques volumineuses. ;
Dans tous les cas, le seul moyen d'obtenir la guérison de la lésion a été de supprimer la pointe saillante, soit avec les cisailles de Liston, soit encore avec la scie ordinaire ou le ciseau. C’est là une opération absolument courante, et que nombre de chirurgiens ont dû pratiquer sans en publier les détails. Nous trouvons toutefois, dans Gürlt, une série d’observations assez remarquables. Enfin, dans la G?sette des Hôpitaux (1881, page 261), nous trouvons un fait de nivellement souspériosté d’un cal difforme pratiqué avec succès par M. Poncet (de Cluny).
En ce qui concerne le membre inférieur, nous voyons que l'intervention chirurgicale était parfaitement justifiée par l'existence de douleurs souvent très vives, au niveau de la fracture, et une impotence fonctionnelle relativement marquée. Dünn (de Scarborough}, 1821, enleva avec la scie de Hey une pointe du péroné qui avait déterminé l’ulcération des téguments, des douleurs très marquées et impossibilité de s'appuyer sur le
== 189 — sol. La guérison eut lieu en 4 jours. Textor (1829), Adelmann (1835), Blasius (1839) ont pratiqué avec succès des opérations analogues à la précédente.
Dans un fait de Butcher (1852), on pratiqua la résection d’un fragment osseux, péronier, ayant produit une ulcération persistante au niveau de l'articulation tibiotarsienne. La guérison fut rapide ; le malade recouvra le libre usage du membre.
Nous avons vu pratiquer 4 fois par différents chirurgiens de Lyon, ce nivellement osseux, comme l'appelle si justement, M. Poncet ; tous les cas furent suivis de succès.
Duncan a publié en 1827 un cas de résection de pointe osseuse irritant les téguments et consécutive à une fracture compliquée de plaie du 1/3 supérieur de la cuisse ; le malade guérit.
Au membre supérieur, ce sont surtout les fractures de l’humérus qui ont donné lieu par le déplacement des fragments et l’exubérance plus ou moins grande du cal, à l’irritation inflammatoire et douloureuse des tésuments. Frick (1824), Velpeau (1823), Blandin (1844), ont pratiqué avec succès une ablation de pointe osseuse. Dans une observation de Gunther et Weickert (1844) nous notons la résection (avec des cisailles) faite à deux reprises, pour combattre les douleurs que provoquait l'extrémité supérieure du fragment inférieur d’une fracture du col chirurgical. Le résultat fut excellent ; disparition des douleurs, libre usage du membre. Middeldorpf (1853) obtint également un très bon résultat dans des circonstances analogues.
Pie
Périer (1879) a enlevé avec succès une portion d’un fragment claviculaire faisant saillie sous la peau et déterminant de très-vives douleurs.
Signalons en terminant un fait de Rutherford Alcock (1835). Ce chirurgien pratiqua l’ablation d’une saillie osseuse, aiguë, soulevant les téguments, et consécutive à une fracture de l'extrémité supérieure du cubitus, Les mouvements de pronation et de supination étaient rendus impossibles par les douleurs auxquelles ils donnaient lieu. Le malade recouvra, peu à peu, la mobilité complète.
Nous pouvons conclure des faits précédents que l’ablation de portions osseuses est une opération bénigne ; ses résultats ont été excellents avant la méthode antiseptique ; actuellement, l’emploi du pansement de Lister constitue une nouvelle garantie de succès.
SII
Notre second paragraphe comporte l’examen sommaire des sections et ablations osseuses pratiquées dans le but de libérer des nerfs ou des vaisseaux comprimés | par le cal ou les fragments. L'humérus, le tibia, la clavicule, tels sont les trois parties du squelette dont la fracture a donné lieu aux troubles que nous avons à décrire.
En 1865, M. le professeur Ollier publia dans la Gacette hebdomadaire une observation intitulée : erf radial comprimé dans uw canal osseux accidentel, à la suite dune fracture de l'humérus. Dégagement du nerf
par une opération chirurgicale. Guérison de la paralysie. Ce fait remarquable, aussi bien au point de vue de la précision du diagnostic que du résultat opératoire, se trouve plus tard signalé de nouveau dans la thèse de Reuillet (1869), ainsi que deux autres à peu près analogues dus à Pitha et à Franck Hamilton, de Buffalo. Le premier de ces chirurgiens intervint pour une paralysie consécutive à la pression produite par un cal exu. bérant du 1/3 supérieur de l’humérus ; le second réséqua un fragment osseux huméral soulevant le nerf médian.
Un an plus tard pas d'amélioration.
En 1872, nous trouvons dans le Berhin. Klin. Worch. 34, une observation de Bush, relative à un englobement du nerf radial par le cal. On emporta le canal osseux au ciseau et au maillet, et l’on en sortit le nerf comprimé qui était poli et lisse comme un ligament.
Chose curieuse, dès le lendemain de l'opération, le malade put étendre et fléchir les doigts, alors que les excitations électriques restaient sans action sur les muscles ; la paralysie datait cependant de seize mois.
A part une observation de Trélat communiquée à l'Association française pour l'avancement des sciences (Lille, 1874), nous trouvons dans les années qui suivirent les faits de Tillaux (1877), Ogston 1877), Delens (1879), Vogt (1877), Trélat n'obtint pas d'amélioration dans l’état de son malade.
Delens aurait eu un bon résultat si un phlegmon n’etait venu suspendre un moment le processus curatif. Dans le cas de Vogt, il y avait un enclavement partiel du plexus brachial dans un cal de l’extrémité supérieure de
l'humérus. Les suites opératoires furent favorables ; cependant malgré l'électricité, les mouvements et la sensibilité revinrent imparfaitement.
Ce serait nous écarter de notre sujet, que de refaire l’histoire clinique (déjà présentée par MM. Reuillet et Lablancherie) des compressions du radial au niveau de j'humérus ; nous tenions simplement à signaler les heureux résultats fournis par l'intervention chirurgicale ‘dans le plus grand nombre de ces faits.
Dans ces circonstances il ne faut pas trop compter sur la diminution de volume que pourra subir ultérieurement le cal ; il est préférable de recourir à l'opération sanglante.
À la jambe, nous ne trouvons qu’un fait dans lequel le chirurgien soit intervenu à cause des douleurs provoquées par l'irritation d’un nerf. Smith, de Dublin, fut obligé de pratiquer l’amputation de la jambe.
En 1881, M. Delens publia, dans les Archives de médectne, un mémoire relatif à une résection d’un cal volu. mineux de la clavicule, qui déterminait des phénomènes de compression du plexus brachial et de l'artère sousclavière.
Il fit la résection sous-périostée et antiseptique d’un segment osseux d'environ 2 centimètres d'épaisseur.
Les phénomènes de compression vasculaire et de paralysie disparurent, et son malade présenté à la Société de chirurgie en juillet 1881 pouvait soulever, avec le bras malade, un poids de 50 kilogr.
À côté de ce fait, unique en son genre, nous devons en signaler un autre, cité par M. Polaillon dans son arcle Clavicule du Drchionnaire encyclopédique.
Il s’agit d’une femme qui, à la suite d’une fracture du 1/3 supérieur de la clavicule, datant de quelques mois, présentait un cal volumineux, saillant en bas et en arrière, déterminant l’engourdissement et l’affaiblissement du bras. La sensibilité et la température étaient légèrement diminuées. Cette malade ne fut l’objet d'aucun traitement actif; peut-être les accidents ont-ils disparu peu à peu à cause de la diminution progressive du cal.
Malgré la possibilité d’une guérison spontanée, 1l importe de ne pas trop compter sur un fait aussi aléatoire; l'intervention chirurgicale paraît être la règle.
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