I. — Description analomo-topographique
La région sur laquelle porte l’incision de l’os- téotomie oblique estsituée à la partie antérieure de la portion trochantérienne de la cuisse.
On y trouve successivement, la peau, le tissu cellulaire sous-cutané divisé en deux couches, l’aponévrose fémorale embrassant dans deux dédoublements, le tenseur du fascia lata en dehors, le couturier en dedans. (Le muscle tenseur du fascia lata présentant de grandes différences de développement suivant les individus). |
En haut les deux muscles sont accolés par leurs bords; en bas, ils sont séparés par un certain espace, l’un se dirigeant verticalement, l’autre un peu obliquement en dedans.
PLANCHE Il
Anatomie topographique de la Région Trochantérienne (dessin d'après nature de la préparation anatomique fraiche)
TF. Tenseur du fascia lata. VI. Muscle vaste externe, PF. Petit fessier. C: Couturier.
= MF. Moyen fessier. P. Psoas.
AG Artère circonflexe antérieure. - GD. Muscle droit antérieur. VN. Vaisseauxetnerfs du vasteexterne. PT. Petit trochanter. GT. Grand trochanter. Remarque :
Le pointillé indique la direction de la ligne intertrochantérienne. L'incision osseuse devra partir plus en dehors, intéressant, au besoin, quelques fibres du vaste externe, et se dirigera plus obliquement en dedans et en bas.
Ke
be 4
Au- dessous de cette première couche musculoaponévrotiquese découvre la région intertrochantérienne antérieure, elle est limitée en dehors par les muscles moyen etpetit fessiers, du même côté et plus bas par le vaste externe. En dedans se trouve le psoas très profondément situé et le droit antérieur, superficiel. L'espace compris entre ces limites est rempli d’un tissu cellulaire abondant, que coupe transversalement l'artère circonflexe antérieure etses branches, obliquement en baset en dehors, les vaisseaux et les nerfs du vaste externe. Le fond osseux de la région se trouve profondément situé; ilest constitué par le col fémoral revêtu de sa capsule et dans la partie inférieure par l'extrémité tout à fait supérieure de la face antérieure du fémur. Entre les deux est la ligne intertrochantérienne. C’est au-dessous et en dehors de cette ligne que devra porter l’incision osseuse, c'est-à-dire en dehors des insertions capsulaires.
Si l’on énucléait après section la portion osseuse que nous venons de découvrir, on ne rencontrerait que le petit fessier et aucun organe important que puisse léser un ostéotome dans la profondeur. Les insertions postérieures de la capsule articulaire, par leur disposition plus élevée qu’en avant permettent même de faire l’ostéotomie oblique, non seulement en bas et en dedans,
PR Rt mais encore de dehors en dedans et d'avant en arrière.
IT. — Manuel opératoire.
Etant connue, la région où l’on doit opérer, comment faudra-t-il l’ahorder; et quelle marche suivre au cours de l'opération ?
SOINS PRÉLIMINAIRES. — Ils seront ceux qui s’imposent à toute intervention chirurgicale; de l’antisepsie toujours et encore de l’antisepsie. Où l'absolu doit être, il ne saurait y avoir de mesure; mas si le chirurgien pouvait réserver des soins plus méticuleux à certaines opérations, l’ostéotomie oblique serait de celles-là. En raison de la profondeur de la plaie faite, de la large surface de tissu spongieux ouverte par l’ostéotome, les chances d'infection commandent de sévères lavages de toute la région, et la plus scrupuleuse asepsie de la part de l’opérateur, des aides et des instruments.
LIGNE D'INCISION. — On devra inciser la peau suivant une ligne verticale d'environ 12 centimètres de longueur passant à l’union des deux tiers internes et du tiers externe d’une autre ligne unissant la partie externe du grand trochanter à l’épine pubienne. Le milieu de cette incision devra se trouver un peu au-dessous du sommet du grand trochanter.
COUCHES À TRAVERSER. — L'opérateur incisera d’abord la peau, suivant la ligne qui vient d’être tracée ; la couche de tissu cellulaire sous-cutané ; immédiatement au-dessous, le feuillet de laponévrose fémorale, le long du bord interne du muscle tenseur du fascia lata; celui-ci sera récliné en dehors cependant que le couturier sera porté en dedans. Puis, le feuillet profond du tenseur du fascia lata étantouvert, on réclinera sans les voir, à l’aide d’un écarteur Farabeuf, et en les ménageant le plus possible, les vaisseaux et les nerfs (V. N.) que l'on voit sur notre figure gagner obliquement le vaste externe. Restent à traverser les couches cellulaires immédiates à l'os et à sectionner — ou écarter si possible. — la circonflexe antérieure, le plus gros vaisseau de la région, qui croise transversalement la face antérieure de l'os.
L’incision ainsi conduite passe, en somme, au milieu de l’espace qui sépare le bord externe du psoas du bord interne du vaste externe.
OSTÉOTOMIE. — Arrivé à ce moment de l’opération, le chirurgien cherchera avec le doigt dans la partie inféro-interne du champ qu'il a découvert, le bord interne de l'os, et le long de lui le petit trochanter. D'autre part, en haut et en dehors, il vérifiera la situation du grand trochanter. Ce sont les deux points de repère qui devront
le guider jusqu’à la fin. A coups de bistouriseront sectionnés les tissus fibreux et le périoste, en suivant très exactement une ligne qui irait du sommet du grand trochanter aboutir au-dessous du petit trochanter.
(Une incision qui ne partirait pas bien exactement du sommet, mais quelque peu en dedans du grand trochanter, risquerait de blesser la capsule en arrière). |
De la sorte, les masses musculaires seront respectées et conservant leurs Insertions osseuses, elles se trouveront, après l’ostéotomie achevée, ainsi réparties : avec le fragment fémoral supérieur, tous les muscles pelvi-trochantériens (obturateur interne, deux jumeaux, carré crural, obturateur externe et psoas). Le pyramidal restant avec la masse des fessiers adhérent au fragment inférieur.
Quel moyen de diérèse faudrait-il employer ?
Tandis que pour d’autres modes d’ostéotomie les chirurgiens ont tour à tour utilisé les divers instruments destinés aux sections osseuses, on a dû s’en tenir dans l’ostéotomie oblique à l’usage de l’ostéotome. Cet instrument seul peut aller dans la profondeur sectionner le fémur là où les scies les plus perfectionnées, comme aussi les plus compliquées (scies à chaînes, scies circulaires) ne sauraient aller l’atteindre. Chacun, d’ailleurs,
pe LU
manie un peu le ciseau à sa façon ; tel l’enfoncera à l’aide d’un maillet de plomb, tel autre avec un marteau de bois lourd de gaïac. Mais on doit arriver assez facilement à se rendre bien maître d'un instrument qui peut paraître d’abord incertain et brutal. |
Dans le but de l’employer à l’ostéctomie, M. le D' Hennequin a fait subir une heureuse modification au ciseau généralement usité. Le tranchant, au lieu d’être perpendiculaire aux deux côtés de l'instrument, est incliné obliquement de l’un à l’autre — tel le couteau de guillotine — et le côté le plus court se prolonge par une pointe mousse jusqu à égaler en longueur le côté opposé. C’est dans l’angle rentrant formé par cette pointe mousse et le tranchant du ciseau, que le chirurgien place l'os à sectionner avant de frapper le premier coup. La lame s’enfoncera obliquement, sa partie aiguë pénétrant la première, cependant que la pointe mousse empêche l'instrument de déraper et d’aller accidentellement atteindre les muscles, vaisseaux ou nerfs voisins.
Nous avons vu cet ostéotome de Hennequin, manié par notre maître M. le Professeur Berger, lorsqu'il pratiqua une ostéotomie oblique dans son service à la Pitié. A côté de ce premier Instrument et les tranchants placés sur une même
DE
ligne oblique, il en placa deux autres, deux ciseaux droits ordinaires, à lames larges de 3 centimètres environ; puis frappant à l’aide du maillet successivement sur chacun, il obtint la section de l’os. Les lames s’enfoncaient simultanément de quantités égales sur toute la longueur de section, pendant qu'un aide soutenant le membre, vérifiait à l’aide de légers mouvements si la mobilité complète n’était pas encore obtenue. On évitera sans doute ainsi de produire les éclatements osseux, les fissures dans la continuité de l’os ; et il s’en est produit plusieurs fois avec Puss sage d’un ostéotome unique, déplacé le long de
la ligne de section. | SOINS CONSÉCUTIFS. — Quand l'os aura été sectionné dans toute son épaisseur et que la jambe aura recouvré une mobilité suffisante pour qu'il soit possible de la bien redresser, il faudra faire dans la plaie, un grand lavage antiseptique et bourrer le mieux possible la profondeur à l’aide de gaze iodoformée. Les sutures profondes et superficielles étant faites comme d’ordinaire, l’on terminera par un pansement ouaté, légèrement compressif, qu'il faudra renouveler tant que du sang le traversera ; et l’on sera en droit d'attendre la réunion par premièreintention. On aura en même temps que pansé la plaie opératoire remis la cuisse en bonne position:
Of
c'est-à-dire ramené le fémur dans la rectitude
d'avant en arrière, puis de dedans en dehors,
corrigeant enfin la rotation. lei interviendra le
complément indispensable de l’opération: l’ex-
tension continue qui permettra au membre de garder la position que lui a procuré l’ostéotomie,
L'appareil de Hennequin a fait ses preuves ; nous ne saurions en recommander un qui remplisse mieux toutes lesindications, en particulier celle de maintenir la cuisse en bonne place et de favoriser le chevauchement des fragments et l’allongement de ce fait du fémur. On veillera à ce que la rectitude de la cuisse par rapport au bassin ne soit pas seulement apparente, ce qui peut se produire si l'on n'a Soin de soutenir sur un plan ré-
sistant, le matelas où repose l’opéré et d’éviter ainsi l’enfoncement du siège et l’obliquité de la cuisse qui doit s'en suivre. L'appareil d'Hennequin demeurera en place une soixantaine de jours, c’est-à-dire jusqu’au moment de la consolidation probable du cal osseux. Le massage,
l'électricité à courants interrompus, quelques
mouvements de gymnastique sous l’extension
(flexion, rotation) utilisés progressivement et prudemmenttermineront bien le traitementet seront d’un bon secours pour ramener au membre,
la plus grande partie de son utilité depuis long-
temps perdue.
LL IPORES
