II

KMft

104 OPÉRATIOINS d'ovARIOïOMIE.

Le nombre total des cas précédents (1), relatifs à des gaslroloaiies entreprises en majeure partie par suite d'une erreur de diagnostic est de 50, dont 36 se rapportent à des opérations restées inachevées, dans lesquelles les tumeurs n'ont pas été enlevées.

Le cas de M. O. Reilly est resté inconnu.

Les 36 opérations terminées ont eu pour résultat 12 guérisons et 2li morts.

Les lli opérations inachevées ont été suivies de 9 rétablissements et de 5 morts.

Les opérations terminées, relatives à des tumeurs fibreuses pédiculées, sont au nombre de 18 ; elles ont eu pour résultat 7 guérisons et M morts. La mortalité a été de 61 pour 100 environ.

Les opérations relatives à des tumeurs fibreuses intertilielles ayant nécessité l'extirpation de la matrice et des ovaires le plus souvent, sont au nombre de 17 ; elles ont été suivies de 5 guérisons et de 12 morts. La mortalité a été de 71 pour 100.

La mortalité des deux tiers des cas d'opérations terminées démontre suffisamment que l'extirpation des tumeurs fibreuses de la matrice par la gastrotomie offre une plus grande gravité que Textirpalion des tumeurs ovariques, surtout si l'on considère la pratique des chirurgiens qui ont eu de beaux succès dans l'ovariotomie, et chez lesquels la mortalité n'a atteint que la moitié ou môme le tiers seulement des femmes opérées de tumeurs des ovaires.

Néanmoins, je ne pense pas qu'on doive rejeter ces sortes d'opérations et renoncer à l'extirpation des tumeurs interstitielles de la matrice par la méthode sus-pubienne, ce que dans ces derniers temps encore, M. Nélaton a déclaré impraticable (2).

(1) Les relevés des observations ont été composés en majeure partie avec les élémonts cjni m'ont été gracieusement communiqués par M. le docteur r.outli, un des médecins les plus distin^-iiés de Londres, et qui sont indiqués dans un niénioiie tiès-reiiiarqiiable inséré dans The Lancet, 1863, p. 053 et 679 ; ISGù, vol. i, p. 10 {On some points Lonnectcd with the putholuijy, dijferential dîagnosis and treament of l'ibrous tumours of llie utérus).

(2) INékiton, Éléments de path, chir. Taris, 1859, t. V, p. 79Z|.

J'ai posé les conclusions suivantes dans un mémoire relatif à ce sujet (1).

1° Les tumeurs fibreuses de la matrice gênantes par leur volume, par leur siège, par les accidents qu'elles occasionnent, ou menaçant d'abréger rapidement la durée de l'existence, pédiculées ou interstitielles, peuvent être extirpées à travers la paroi abdominale ;

2° Lorsqu'elles sont pédiculées étroitement, elles peuvent être excisées après la ligature préalable de leur pédicule. L'opération, bien conduite, présente la même gravité qu'une ovariotomie;

3° Lorsque la ligature du pédicule devra porter sur le corps de la matrice, ou lorsque cet organe renferme d'autres noyaux libreux, on devra pratiquer son amputation sus-vaginale ou son extirpation complète.

Les ovaires et les trompes devront être enlevés simultanément : 1° parce que ces organes ne sont plus d'aucune utilité et, partant, n'ont plus alors aucune raison d'être; 2° parce que leur conservation, étant une cause de congestion périodique, de trouble de l'état général peut donner lieu à des affections consécutives à l'opération ; 3° parce que l'opération devient plus facile et moins dangereuse.

Les tumeurs dont le volume est considérable et qui ne sont pas très-vasculaires, peuvent être réduites préalablement à un moindre volume par l'énucléation partielle de leur contenu. Lors(jue les ligaments larges ne sont pas trop envahis par les fibroides, les tumeurs peuvent être extirpées avec la matrice, après la ligature préalable et successive des vaisseaux des ligaments larges.

U° L'extirpation des tumeurs fibreuses utérines est surtout indiquée chez les jeunes femmes chez lesquelles les tumeurs utérines prennent un accroissement rapide, menacent sérieusement la santé, tendent à abréger la durée probable de l'existence, ou rendent la vie insupportable aux malades par la gêne, par les accidents et i)ar les infirmités qu'elles occasionnent.

(1) Kœberié, Documents pour servir à l'histoire de l'extirpation des tumeurs fibreuses de la matrice par la méthode sus-pubienne. Strasbourg, 186Zj ; id., Gaz. méd. Strasbourg, 186^.

106 OPÉRATIONS DOVAUIOTOMIE.

L'opération devra être pratiquée, autant que possible, avant que la santé ne soit trop compromise, que la tumeur n'ait acquis uu volume trop considérable, soit 0™,25 à 0",3Û de diamètre.

L'opération est contre-indiquée lorsqu'il existe des adhérences étendues ou que la tumeur est jugée inextirpable par suite de connexions trop étendues, surtout si elle s'est développée dans l'épaisseur des ligaments larges et si elle est irès-vasculaire , lorsqu'il existe un épanchement ascitique qui tend à augmenter ou à se reproduire rapidement, lorsqu'il existe des affections concomitantes incurables ou des circonstances qui peuvent influer d'une manière fâcheuse sur la marche de la guérison.

Ovariotomie double pratiquée le 15 juin 1863.

Uîstoire de la maladie. — Mademoiselle S. , de Carlsruhe , âgée de trente ans, d'une constitution forte, d'un tempérament nerveux, est affectée d'un kyste de l'ovaire qui a été reconnu pour la première fois, il y a cinq ans, par M. le docteur Schweick, membre du conseil de santé du duché de Bade, mais que le malade fait remonter à dix ou quinze ans. La tumeur a eu un développement très-lent jusqu'il y a un au ; dans les trois derniers mois, elle s'est accrue d'une manière considérable.

La circonférence du ventre mesure 1",08. Tout l'abdomen, de consistance égale, est régulièrement arrondi. La sonorité n'est perceptible que sur les parties latérales de la colonne vertébrale. Le creux épigaslrique et la base de la poitrine donnent un son mat. Il n'y a pas d'ascite. La fluctuation est très-manifeste dans toute l'étendue de la surface abdominale, qui rend un sou mat.

Il n'existe point d'adhérences sur les parties latérales de la tumeur. Le ventre est fortement distendu. L'ombilic ne se déplace pas, soit en raison de cette tension^ soit par suite d'adhérences, qui doivent être peu étendues, du reste, si elles existent, car il n'y a jamais eu de douleur en ce point.

A l'exploration, on ne sent aucune tumeur dans l'excavation

OVARIOTOMIE PRATIQUtlK LE 15 JUIN 1863. 107

pelvienne, où la fluctuation est perceptil)le. Le col de la matrice est dévié à gauche, ce qui semble indiquer un kyste de l'ovaire gauche. Ce kyste est uniloculaire et ne paraît pas devoir être accompagné d'une tumeur ou de kystes multiloculaires d'un volume prononcé. Si l'ovaire droit est également dégénéré, il ne doit offrir qu'un faible volume. La maigreur de la malade est extrême. Le pouls marque soixante-quatorze pulsations.

La malade n'a jamais été ponctionnée ; elle n'a jamais éprouvé de douleurs abdominales, soit générales, soit circonscrites, si ce n'est depuis huit jours, dans l'iiypocondre gauche. La menstniation est devenue irrégulière dans ces derniers temps; la miction est restée normale. Les fonctions du tube digestif sont irès-embarrassées, il existe une constipation opiniâtre. Le ventre a toujours été contenu par un bandage.

Opération. — La 'malade, bien déterminée à l'opération, y lut préparée la veille par un purgatif et l'administration du sous-nitrate de bismuth.

L'opération eut lieu le 17, à neuf heures du matin, en présence de !M. le professeur Ehrmann, doyen de la Faculté de médecine, de M. le professeur Coze, de M. le docteur Schweick, deCarlsruhe, et de M. le docteur Lahillonne, capitaine d'artillerie, qui a fait la relation de l'opération.

M. Elser était chargé de chloroformer la malade, qui était enveloppée de flanelle. On avait fait du feu dans sa chambre, parce que des pluies abondantes, tombées les jours précédents et le jour même de l'opération, avaient considérablement abaissé la température (1).

« M. Kœberlé ayant fait une incision de 0",12, entre le pubis et l'ombilic sur la ligne médiane, mit à nu, puis divisa le muscle pyramidal qui remontait jusque vers la partie moyenne de cet espace. L'hémorrliagie, peu abondante, s'arrêta d'elle-mê.'ue, et il ne fut pas nécessaire de placer des ligatures.

(1) Une température élevée est de rigueur dans la chambre où Ton opère, afin de ne pas exposer la malade à un refroidissement, par suite d'une exposition prolongée du ventre à l'air.

108 OPÉRATIONS DOVARIOTOMIE.

Le kyste fil aussitôt saillie entre les lèvres de l'incision. L'opérateur le ponctionna avec son trocart, qui demeura accroché au kyste pendant toute la durée de l'opération. Le contenu s'écoula à l'aide d'un tube en caoutchouc, dans un baquet disposé pour le recevoir. Au fur et à mesure que le kyste se vidait, on attira peu à peu ses parois affaissées, et pas une goutte de hquide ne s'échappa irrégulièrement au dehors. Une sonde cannelée, introduite en haut, entre le kyste et la paroi abdominale, avait fait reconnaître qu'il n'existait aucune adhérence au pourtour de l'ombilic. Quelques tractions légères suffirent pour amener tout le kyste au deliors et isoler nettement le pédicule, pendant que le professeur Goze maintenait les intestins au-dessus du kyste, de telle sorte que l'air ne put, autant que possible, pénétrer dans la cavité péritonéale.

C'était bien dans l'ovaire gauche que la tumeur s'était développée conformément au diagnostic.

Le pédicule, formé par le ligament large, présentait une longueur de 5 à 6 centimètres. Un des constricteurs de M. Kœberlé, du plus petit modèle, fut appliqué entre le kyste et son pédicule, de manière à laisser à celui-ci le plus de longueur possible. Après la pose de l'instrument, le pédicule fut excisé.

Quelques gouttes de liquide kystique s'écoulèrent dans le petit bassin, mais il fut aussitôt épongé, et la cavité pelvienne fut ainsi débarrassée de ce liquide et de la petite quantité de sang qui s'était écoulée des lèvres de l'incision (1).

L'ovaire droit était malade, en train de se transformer en kystes.

(1) Je ne considère pas l'introduction du liquide kystique dans la cavité péritonéale comme devant être à même de compronieitre le résultat de l'opéralion, lorsque ce liquide est franchement albumineux et n'a pas subi d'altération puiride. Il consiste généralement en albumine pure et est alors aussi inoffensif que le sang, pourvu qu'il ne reste qu'en peiite quantité. Une mince couche de sang est tiès-uliie à la surface du péritoine pour agglutiner les anses intestinales entre elles et établir ainsi des adhérences provisoires. C'est pour arriver à ce résultat que je me contente d'exprimer simplement, sans la laver, l'éponge qui me sert à nettoyer la cavité péritonéale.

OVAi\IOTOM(K PRATIQUÉE LE 15 JUIN 1863. 109

Son extirpation ayant été résolue, son pédicule, de 0,02 de longueur, fut étreiiit avec un double fil de fer à l'aide d'un serre-nœud (1). En outre, un fil de soie, dont on traversa le moignon, servit à attirer ce dernier vers l'incision.

Après avoir débarrasssé autant que possible la cavité abdominale de l'air qui avait pénétré, l'incision fut réunie à l'aide de deux points de suture profonde enchevillée, ne comprenant pas le péritoine, et de trois points de suture superficielle entortillée.

L'angle inférieur de la plaie resta libre, béant, donnant passage, à droite au serre-nœud, à gauche au ligament large du côté gauche, qui resta maintenu au dehors par le constricteur. Le serre-nœud était retenu à une profondeur déterminée par une tige transversale contre laquelle il était maintenu, de telle sorte que la partie qui plongeait dans la cavité péritonéalene mesurait que 0",03.

Les parties destinées à se mortifier avaient été enduites de perchlorure de fer h 60°.

Le creux épigastrique, très-concave, fut garni de compresses. Deux vessies remplies de glaces placées sur une alèze repliée en plusieurs doubles, furent disposées sur le ventre à droite et h gauche de l'incision.

Le réveil de l'opérée fut lent et agité. Quand il fut complet, elle se plaignit de douleurs modérées dans le bassin. On lui administra un peu de glace, quelques cuillerées de vin généreux et de l'acétate de morphine.

r/opération dura un peu moins de trois quarts d'heure; le chloroforme ne donna lieu ni pendant son administration, ni après, à des vomissements. On en employa 120 grammes. La malade a perdu à peine 60 grammes de sang. Le kyste pyriforme, long de 0'",68, large de 0'",32, renfermait

(1) Je préfère les ligatures métalliques établies au moyen de mes serre-nœuds aux simples ligatures avec du fil de soie ou de chanvre, parce que la constriction peut être graduée à volonté , et permet d'obtenir un engourdissement immédiat des nerfs ovariques, une mortification complète du moignon et une chute plus rapide de la ligature. Je me sersd'im double fil de fer mince, bien flexible et bien recuit.

environ 21 lilrcs d'un liquide limpide, cilrin, homogène, très-riche en albumine. Le bord inférieur du kysle renfermait, épars dans son épaisseur, cinq ou six pelils kystes. Une portion de l'ovaire, restée complètement saine, était située à petite distance de la trompe. La trompe, très-hypertrophiée, cheminait en arrière tout le long de la tumeur, à laquelle elle était adhérente : elle remontait jusqu'à la partie supérieure du kyste ; elle avait acquis une longueur de 0°',/42. Les parois du kysteavaient 0°\0015à 0'",0025 d'épaisseur. La surface interne avait un aspect luisant, blanchâtre; la surface externe, transparente, laissait apercevoir de nombreux vaisseaux sanguins qui cheminaient dans la paroi.

L'ovaire droit renfermait plusieurs petits kystes, de grosseur variable. L'un d'eux mesurait 25 millimètres de diamètre. Cet ovaire avait la forme d'un ellipsoïde, dont le grand axe mesurait 0™,07, et le petit, environ 0",04. Outre les kystes, qui occupaient tous l'extrémité externe , cet organe présentait deux saillies de couleur foncée, correspondant à des follicules de Graaf remplis de caillots sanguins récents. L'une d'elles contenait un coagulum volumineux encore, rouge jaunâtre à son centre, bordé d'un liséré jaunâtre, en voie de se transformer en corps jaune, datant de la dernière époque menstruelle, survenue quinze jours avant l'opération. L'autre saillie, située vers l'extrémité interne de l'ovaire, contenait un caillot tout frais, d'un rouge foncé, sans trace de décoloration, et devant remonter au plus à un jour. Ce caillot correspondait à un follicule de Graaf, dont la rupture a eu pour conséquence l'apparition des règles quarante-huit heures après l'opération.

L'apparition des règles, deux jours après l'extirpation des ovaires, qui pouvait paraître très-extraordinaire, s'explique ainsi tout naturellement. Il paraît constant, par suite, que l'apparition des règles, ne précède pas le cheminement de l'œuf, mais peut être provoquée seulement au bout de deux ou trois jours, après la chute de l'œuf, probablement par la présence de ce dernier dans la cavité utérine.

Jour de l'opération. — Avant l'opération, le pouls marquait Ih pulsations; après l'opération, 75; vers le soir, il s'éleva à 78 pulsations.

Potion avec acétate de morphine, Os',10. — - Glace. — Quelques cuillerées (le vin de Malaga.

Urines abondantes, claires. Soif très-modérée. Le ventre reste affaissé, le creux épigastrique est très-enfoncé, concave, indolent; suintement rougeâtre, puis séreux, très-peu prononcé par le fond de la plaie.

L'opérée ne peut rendre par éructation les gaz qui s'accumulent peu à peu dans l'estomac. Sommeil par intervalles. La douleur diminue progressivement et disparaît complètement vers dix heures du soir.

Deuxième jour. — Le pouls, d'abord à 7i, s'élève dans la journée à 83 et redescend à 80.

Le ventre est toujours affaissé, concave, indolent. On reconnaît que l'estomac et le commencement de l'intestin grêle renferment une faible quantité de gaz. La soif devient un peu plus prononcée vers le milieu de la journée, en raison de la température extérieure, qui s'était élevée h 30" ceiitigr. ; aération fréquente. Les urines demeurent claires et abondantes ; le sommeil naturel, etc. Le pédicule est desséché ; la sérosité, qui suinte en quantité insignifiante, est devenue incolore.

En présence d'un état général excellent, la potion à l'acétate de morphine est supprimée dès le matin. Bouillon. Glace. Vin de Malaga.

Troisième jour. — Le pouls, d'abord à 88, descend à 81 et remonte à 83. Un écoulement cataménial s'est déclaré pendant la nuit.^L'incision est réduite à O'^.OQj elle est béante sur une étendue deO",0^.

Le matin, j'enlève les trois épingles de la suture superficielle entortillée; la réunion est complète. Le constricteur du pédicide gauche est aussi enlevé ; ce pédicule desséché est attaché au serrenœud et recouvert de charpie imbibée de sulfate de fer. On introduit dans la plaie béante, jusqu'à l'extrémité du serre-nœud, un tube de caoutchouc fenestré et de la charpie imbibée de sulfate de fer. L'état général est très-satisfaisant ; la soif modérée, les urines claires.

Vers le soir, des coliques venteuses suivies d'une vomituration se

112 OPÉRATIONS d'OVARIOTOMIE.

déclarent II y a un peu d'agitation. Les urines sont légcieinent colorées. On diminue de moitié le poids des vessies de glace.

Potion à l'acétate de morphine. Potage. Infusion de feuilles d'oranger.

Quatrième jour. — Le pouls, d'abord à 85, s'élève à 95 et redescend h 90.

L'opérée a passé une bonne nuit. Les coliques venteuses et les douleurs abdominales ont disparu. Le ventre est toujours trèsaffaissé, concave, dans la région sous-ombilicale. Les vessies de glace sont supprimées et remplacées par des compresses et par un bandage de corps. Une légère péritonite pelvienne se manifeste par un suintement de sérosité rougeâtre, qui commence le matin, arrive à son maximum vers trois heures et disparaît le soir. Le ventre commence à être distendu par des gaz, mais il présente encore des dimensions normales.

Potage. Fraises. Liqueur ammoniacale anisée. Potion avec acétate de morphine, 0,OZi.

L'opérée refuse des aliments solides, lesquels éprouvent, dit-elle, de la difficulté à pénétrer dans l'estomac.

Cinquième jour. — Le pouls, d'abord à 88, redescend à 85.

La nuit a été bonne. La malade a pris un potage pendant la nuit, et le matin un peu de café au lait. — Lavement au miel. — Le ventre est distendu dans la portion sus-ombilicale. La douleur et la sensibilité ont disparu.

Il y a un peu plus de soif. Vers le soir, on reconnaît que la distension du ventre fait des progrès. Le rectum est vide; les sondes sont arrêtées à 0"',15 de l'anus, où existe probablement un obstacle mécanique indéterminé au passage des gaz intestinaux. Les pédicules commencent à être fortement attirés par suite de la distension du ventre.

Potages. Fraises. Eau rougie.

Sixième jour. — Le pouls, d'abord à 8û, s'élève jusqu'à 100 vers midi et redescend à 90.

La nuit a été agitée par suite de la distension intestinale. Vers midi, de la sérosité rougeâtre arrive en abondance par la plaie

OVARIOTOMIE PRATIQUF'h; LE 15 JUIiN 18G3. 113

béante et imbibe la charpie qui la recouvre. Cet écoulement est sympîomatique d'une péritonite pelvienne consécutive à un décollement partiel des adhérences des anses intestinales, sous l'inlluence de la distension de l'intestin.

J'essaye la paracentèse avec un trocart explorateur lin, mais les anses intestinales se dérobent sous l'instrument.

Lavement au miel de mercuriale. Morphine , 0«S12. Liqueur ammoniacale anisée. Glace. Potages, bouillons, eau rougie.

La soif est peu prononcée ; les urines sont chargées, mais assez abondantes; le ventre est sensible. Il n'y a pas de nausées. Il est impossible d'extraire les gaz par la dilatation de l'anus, ni avec une canule. L'abdomen est très-distendu.

Septième jour. — Le pouls s'est élevé ce matin de 88 à 1 00 ; il atteint 110 vers deux heures, puis s'affaiblit peu à peu vers le soir.

Le malin, l'écoulement de la sérosité a cessé complètement. L'état général paraît satisfaisant. La piqûre abdominale n'a pas eu de suites. Le ventre n'est pas sensible à la pression ; il n'existe pas de nausées. La distension du ventre est très-prononcée. La respiration est embarrassée. La malade se plaint de la distension de l'estomac et des intestins, et demande souvent de l'air. L'introduction d'une canule et la dilatation restent toujours sans résultat. Les gaz ne peuvent être évacués, ni par le haut ni par le bas. — L'opérée prend un potage à l'œuf, du lait, un peu de poidet, de l'eau rougie.

A deux heures, M. le docteur Schweick, mandé de Carisruhe, assiste à la visite : cet honorable confrère pense que l'état de l'opérée n'est pas inquiétant, que la tympanite est consécutive à la péritonite, qu'il n'y a pas lieu de prescrire des purgatifs, ni de pratiquer une ponction dans une anse intestinale, que je proposais de mettre à découvert.

Il est convaincu que tout va rentrer dans l'ordre dans deux ou trois jours, qu'il faut temporiser, qu'il n'y a pas de péril en demeure qui puisse justilier une intervention violente, qu'il faut .se borner à administrer de la morphine. La grande expérience et les connaissances étendues et éprouvées de mon excellent confrère triomphèrent en partie de mon inquiétude, et je me décidai à temporiser un

K(EBF,RT.i:. Oppratioiis. g

lill OPÉRATIONS n'oVAUlOTOMIE.

jour encore. Je prescrivis cependant successivement à la malade deux lavements purgatifs, chacun de 25 grammes de sulfate de soude, 15 grammes de séné et 500 grammes d'eau, qui furent chaque fois rendus avec une faible quantité de gaz. Mais, Vers sept heures, les xtrémilés commencèrent à se refroidir ; le pouls devint petit, la

nsibilité générale s'affaiblit. La malade croyait à une amélioration, jîlle se trouvait très-soulagée chaque fois qu'on ouvrait les fenêtres; la respiration était embarrassée. L'intelligence demeurait nette. Par moments, il y avait de l'agitation.

A minuit, l'état s'est aggravé; le refroidissement des extrémités est déjà considérable. Le pouls faiblit de plus en plus; la respiration se ralentit. Je tente une ponction de l'intestin par la partie Inférieure delà cicatrice, au moyen d'un trocart fm. Malheureusement, l'anse d'intestin grêle ponctionnée ne contient que peu de gaz, et jd ne puis en extraire que 300 grammes environ de liquides intestinaux d'une odeur fade.

Le refroidissement et l'insensibilité font des progrès rapides, malgré tous les moyens employés pour échauffer les extrémités et pour exciter la circulation. Vertiges, délire.

L'agitation augmente, le coma la suit, et la mort arrive Vers quatre heures du matin.

Autopsie. — La réunion de la plaie est parfaite, très-solide, dans toute l'épaisseur de la paroi abdominale. Tas de foyer de suppuration sur le trajet des deux points de suture profonde. Absence complète d'exsudat, de sérosité, de pus, de fausses membranes, de rougeurs qui puissent accuser une inflammation péritonéale. Absence complète d'odeur putride de la cavité péritonéale. Les intestins sont par^ faitement sains, de couleur et de consistance normales. L'intestin est très-distendu, ainsi que l'estomac; il présente, en certains points, jusqu'à 0^,08 de diamètre, F.es gaz intestinaux exhalent une odeur fade, normale.

L'intestin est néanmoins plaqué de rouge,'; dans une partie très* limitée, qui correspond an pédicule et à la portion ponctionnée quatre heures avant la mort. Les anses intestinales situées dans l'excavation sont, il est vrai, r^éunies entre elles; mais l'exsudat qui

le^ rétinit est solide et n'est nullement accompagné de rougeur inflammatoire. Cotte rougeur est parfaitement circonscrite aux endroits qui viennent d'être indiqués. Les pédicules mortifiés des ovaires stihl en voie dé àe détafcher : les ligaturés sorlt lâches, rrtais cependant elles SoalèVérit et Jittii-ént fortement à elles les ligfitnents larges de chaque côlé (l).

Il importait beaucoup de connaître la nàtiire de l'obstacle à la circulation des gaz et dû {)îlfesage des câùUles dans le rectum. Voici ce t(ui s'est présenté :

Du côté gauche, le rectum, en deveilant iliaque, présentait iitlè disposition remat-qutlble. il se réfléchissait sous un angle de 30 à 35 degrés, sur le rebord tranchant du ligtlmeht large, lequel était d'autant plus fortement soulevé que la traction exercée sur le pédicule était plus prononcée. Le rectum, fortement revenu sur luimême, est complétertiéiit vide aû-dêssOtls de son angle dé réflexion. En cet endroit, les gaz sont hermétiquement arrêtés. Il ri'y a poiiït là étranglement. Le viscère n'est ni enflammé, ni altéré dans sa structure; il est simpléhient aplati et l'obstructiott est toute hiécaniqué. Des anses intestinales distendues, placées elitfe le réctuhi et l'abdomen, concourent a maintenif et à augmenter encore ra|)la(iSsement de ce dernier sur le rebord saillant du ligament large. Le soulèvement du ligament large s'Observe aussi du côlé droit; rtiais, dé ce côté, il est saUs inconvénient pour l'intestin. Le fond de la matrice fait partie de la petite cavité suppurante où ploUge le tUbe de caoutchouc feUêtré. Cette cavité contient à peine 2 à 3 grcdliuies d'un liquide noirâtre^ dont l'écoulement au dehors est parfaitement libre, et dont la coloration est due aux parties mortifiées eu voîld'élimination : te qui s'observe toujours à pareille époque de l'opération.

(1) Si la ponction intestinale avait été faite avec un tiocart plus large, ou en mettant, ainsi que je Pavais proposé, une anse intestinale à découvert en ce péril extrême, ce que j'aurais certainement fait si je n'avais pas été lié en quelque sorte par la consultation, je suis per suadé que la malade aurait guéri.

IIG OPÉRATIONS d'oVARIOTOMIE.

La cavité tlioracique est complètement envahie par l'estomac et par les intestins.

L'estomac contient des liquides et des matières alimentaires en voie de digesiion, non mélangées de bile. Les gaz intestinaux, les matières alimentaires renfermées dans le tube digestif n'exhalent aucune mauvaise odeur, ni acide, ni sulfhydrique, mais simplement l'odeur spéciale à l'état normal.

Le diaphragme, extraordinairement concave, est refoulé jusqu'à la hauteur de la deuxième côte et s'applique directement sur toutes les côtes inférieures, à partir de la quatrième. Les poumons, soulevés par ce muscle, n'occupent qu'un espace très-restreint.

Le cœur est situé derrière la partie supérieure du sternum, jusque dans le voisinage de la région cervicale.

Tous les organes ihoraciques sont parfaitement sains.

Remarques. — Les dispositions anormales du diaphragme, du cœur et des poumons n'ont pas été consécutives à la tympanite ; elles existaient antérieurement à l'opération. L'opérée avait eu l'habitude de contenir le ventre aussi serré que possible par un bandage. Par suite, le kyste, ne ponvant se développer en liberté en avant, avait rel'oulé peu à peu le diaphragme et envahi la place des viscères ihoraciques. De là la concavité si prononcée du creux épigastrique après l'opération, et le mouvement de bascule subi ensuite par l'estomac. L'inflexion subie par l'extrémité inférieure de l'œsophage explique la difficulté qu'éprouvait l'opérée à avaler des aliments solides et à rendre par le haut les gaz accumulés dans l'estomac.

Ce cas si malheureux, qui se présentait avec toutes les chances possibles de succès, est d'un grand enseigneaient, tant au point de vue des indications de l'opération que des modifications à apporter au procédé opératoire.

Sous le rapport des indications, je suis toujours préoccupé de savoir, avant d'etilreprcndre une ovariotomie, si les malades peuvent expulser facilement les gaz de l'estomac par éructation.

Ce petit détail, très-insigniliant en apparence, devient capital, si l'on songe aux conséquences qu'il peut avoir. En effet, dès le piemier jour, des gaz en ((uaniité plus ou moins considérable se produisent

dans l'estomac qu'ils distendent peu à peu en provoquant des éructations. Si l'orifice cardiaque est déclive, ou par suite d'une disposition particulière, ou par suite d'une position trop tiorizontale, les liquides qui sont contenus dans l'estomac tendent à refluer vers l'œsophage, et il survient des vomituritions sans nausées, tandis que lez gaz sont chassés par l'orifice pylorique, d'où ils se répandent dans l'intestin. Cesgaz distendent progressivement ce dernier en produisant des borborygmes, en traversant des anses qui renferment des liquides. Les gaz peuvent s'accumuler ainsi dans une certaine limite sans inconvénient, pourvu que l'on maintienne une certaine compression dans la région sous-ombilicale, au niveau de la plaie abdominale. Si cette compression est insuffisante les premiers jours, et si les gaz viennent à distendre les anses intestinales situées au voisinage de la plaie et du pédicule en voie de mortification, les anses intestinales récemment agglutinées par la petite quantité de sang dont elles sont restées couvertes après l'opération, ou par l'exsudat consécutif à la péritonite locale, éprouvent des changements dans leurs rapports, les adhérences fraîches se décollent et les matières putrides du pédicule, le pus altéré, s'insinuent entre les anses intestinales décollées, les irritent, provoquent de la rougeur inflammatoire et une exsudalion séro-sanguinolente. Si celle-ci n'"a pas une issue complètement libre au dehors, elle s'accumule dans !a cavité péritonéale, fuse au loin et donne lieu à des péritonites étendues ordinairement mortelles. C'est surtout du deuxième au quatrièmejour que ces péritonites sont à craindre. Ce sont des péritonites généralement putrides, (|ui produisent rapidement, en moins de vingt-quatre heures, un empoisonnement du sang. Il importe, par conséquent, d'empêcher, autant que possible, l'accumulation des gazdans le lube digestif, les premiers jours qui suivent l'opération, en favorisant les éructations par une position suffisamment relevée de la poitrine, par une compression mécanique brusque de l'estomac au moment où l'éructation se produit, par la liqueur ammoniacale anisée, etc.

Nombre d'opérées 'd'ovariotomie sont mortes des suites de ces accumulations de gaz, autant que je puis en juger par les renseignements qui me sont connus.

i|8 OPÉRATIONS D'OYAUIOTOj^ilE.

Pm nioment qup les gaz circulent en liberté dans le li^be 4'gesliJ, ils tendent à être expulses par l'anus à l'état normal. Wajs chez les opérées d'ovariotomie, ou observe daps certains cas des difficullés considérables dans leur expulsion.

Ces difficultés dépendent :

1° De l'état d'alonie des intestins, surtout du rectum, englobé plus ou moins dans une péritonite pelvienne ;

2" D'un élat spasmodique du i-phincter de l'anus;

3" De la présence de matières stercoralesqui obstruenf le passage;

h" D'une torsion d'une anse intestinale ;

5* D'obstacles méfanjques exlérieiirs à l'intestin.

Dans les premiers cas, l'iutroducliqn d'une large canule ou la dilatation artificielle (le l'anqs, spcqndées par des lavements simples ou purgatifs, donnent facilement issue aux gaz et aux n^atières stcrcorales, et produisent un soulagement immédiat.

La torsion d'une anse intestinale, généralement de l'intestin grêle, peutrésulter delaréductioiJ irrégulière des anses intestinales herniées pendant l'opération. Si l'anse intestinale reste libre d'adhérences, la réduction de la torsion peut se faire spontanément sous l'influence du mouvement périsiaHique et de la distension ; mais si elle est comprise dans les adhérences, le cas devient incurable. Il survient des symptômes d'étranglement interne, de tympauite, de coliques ventei\ses et de péri^onitp auxquels l'opérée ne tarde pas à succomber.

Lorsque ces obstacles mécaniques à la circulation des gaz et des matières siercorales sont exlérieiirs à l'intestin, ils peuvent être de diverses sortes : ils peuvent être déterminés par des brides périfonéales, par une compression exercée par un bandage trop serré, par une hernie étranglée, par un foyer hémqrrhagique ou par un foyer purulent.

Lorsqu'un foyer hémorrhagique refoule et comprime les anses intestinales, Iq circulation des gaz et des maiipres intestinales se rétablit au fur et à mesure que le sang se résorbe. On |)arvient aussi à dissiper l'obslruclion de l'intestin par des pressions méthodiques, ainsi que cela a réussi à la suite de l'hémorrhagie survenue chez ma quatrième opérée.

OVAUIOTOMIE PRATIQUÉE LE 16 JUILLET i86o. 119

Pès qu'un foyer purulent ou séro-purulent a été reconnu, il importe de donner issue au pus au plus tôt.

Enfin, l'obstruction intestinale peut être déterminée par une cause jusqu'ici ignorée et qui mérite la plus haute attention, par le soulèvement du rectum par le ligament large du côté gauciie (dont l'ovaire est le plus généralement affecté), lorsque le pédicule de la tumeur est attiré à l'extérieur ou fixé entre les lèvres de la plaie. Le pédicule subit alor§ une traction d'autant plus prononcée que le gonfle ■ ment du ventre est plus considérable : il entraîne vers lui et soulève le ligament large en même temps que la partie supérieuredu rectum, qui passe par-dessus ce dernier, et qui est obligé de se réfléchir sur son rebord, à angle d'autant plus aigu que la traction est plus forie, en tenant compte toutefois des variétés de dispositions individuelles du rectum. De là les obstacles à l'introduction des canules qui arcboulent contre l'angle de réflexion de l'intestin. Les anses d'inieslin grêle distendues par les gaz augmentent en ce point l'aplatissement de l'intestin et les difficultés du passage des gaz.

J'ai observé des obstructions intestinales, des tympanites plus ou moins inquiétantes, surtout chez les opérées chez lesquelles, les cas étant d'ailleurs rclalivepient peu graves, je me suis attapbé à attirer les pédicules au dehors ou à les maintenir entre les lèvres de la plaie, parlant de ce principe théorique que l'ovariotomie doit être moins dangereuse quand on ne laisse pas de corps étrangers dans la cavité abdominale; tandis que dans les cas graves où j'ai dû abandonner en liberté dans la cavité intestinale les serre-nœuds et les ligatures , en ménageant seulement une issue libre aux liquides^|lesgaz n'ont guère éprouvé d'arrêt mécanique à leur sortie.

Pour éviter dorénavant cet arrêt mécanique, je me garderai de fixer entre les lèvres de la plaie le ligament large (le pédicule de la tumeur ovariquejdu côté gauche, h moins qu'il ne présente une longueur considérable. Si le ligament large est court, j'aurai grand soin de ne pas l'attirer fortement au dehors.

MM. Ch. Clay, Lane, qui ont obtenu de si beaux résultais dans l'ovariotomie, laissent toujours l'extrémité mortifiée du pédicule et do la ligature dans la cavité abdominale, et disposent les fils dans

120 OPERATIONS D OVAUIOTOMIE.

l'angle inférieur de la plaie. Des dispositions contraires ont, il est vrai, certains avantages, mais les inconvénients qui en résultent d'autre part ne sont pas toujours compensés.

La profondeur des ligatures des parties destinées à se mortifier, le contact et l'introduction de l'air dans la cavité péritonéale, la présence de corps étrangers, ne doivent pas être des sujets d'inquiétude, lorsqu'on a soin de ménager une issue libre à l'écoulement du pus des parties mortifiées, et de favoriser la formation d'adhérences solides des parties qui circonscrivent la cavité suppurante. Dans le deuxième, le troisième et le sixième cas, les serre-nœuds plongeaient à une profondeur de 2 à 9 centimètres dans la cavité péritonéale. Néanmoins la cicatrisation s'est faite de la manière la plus régulière sans péritonite étendue.

Dans l'observation suivante, le séjour d'une lame de plomb et de tubes de caoutchouc à 0",12 de profondeur, en contact immédiat avec l'intestin grêle et la matrice pendant plusieurs semaines, n'a donné lieu à aucun accident.

VIIÏ.

Ovariotomie double pratiquée le IQ juillet 1863.

Histoire delà maladie. — Mademoiselle D... (de Ville), âgé de quarante -cinq ans, d'une constitution très-affaiblie, d'un tempérament lymphatico-nervcux, d'un embonpoint médiocre, est affectée d'un kyste de l'ovaire qui a été reconnu pour la première fois il y a cinq ans. C'est une personne d'une santé délicate, qui se plaint dep is plusieurs années de douleurs rhumatismales dans le membre pelvien du côté droit. Ces douleurs irradient vers les reins et sur le trajet du nerf obturateur, quelquefois jusqu'au genou ; elles rendent la démarche difTicile. Du reste, la malade n'a jamais eu de péritonite ni de maladie grave; elle a été menstruée très-régulièrement jusque il y a deux ou trois mois. Les fonctions digestives sont embarrassées. Constipation habituelle, miction fréquente, leucorrhée.

La malade a été ponctionnée deux fois par M. le docteur Duhamel, le 5 mai et le 2k juin ; il s'est écoulé la première fois d litres, la

deuxième fois, 3 litres et demi d'un liquide albumineux foncé. Une nouvelle ponction est redevenue urgente, malgré la distension peu considérable du kyste.

Le ventre mesure 0",88 de circonférence. La distance du pubis à l'ombilic est de O^SIS. La peau du ventre et l'ombilic se déplacent dans une étendue considérable sur la surface de la tumeur abdominale, qui est régulièrement arrondie, llucluante dans toute sou étendue. La tuuieur présente à sa surface deux bosselures dures, irrégulières, l'une située sur la ligne médiane, l'autre au-dessus de la première à gauche : entre ces deux bosselures, se trouve une partie molle sur le trajet de laquelle on perçoit des pulsations. Vne troisième inégalité saillante, mobile, se trouve située dans l'aine du côté droit. Il n'y a pas d'ascite. Le col de la matrice est dévié à gauche; il est assez élevé. La fluctuation n'est pas perceptible dans l'excavation pelvienne, cependant on n'y constate pas la présence d'une partie résistante. Les éructations sont faciles.

Je porte le diagnostic suivant : Kyste de l'ovaire gauche, probablement multiloculaire, d'une capacité de 7 à 8 litres. Les deux tumeurs dures situées en avant du kyste correspondent à des parties multiloculaires. La partie mollasse intermédiaire paraît être constituée par la trompe. La tumeur isolée que i'ou sent au-dessus de l'aine droite est, ou bien une dépendance multiloculaire du grand kyste, lequel s'est probablement développé aux dépens de l'ovaire gauche, ou bien elle est constituée par l'ovaire droit hypertrophié. Il n'existe pas d'adhérences à la surface antérieure du kyste. Enraisonde l'absence de péritonite dans le cours de la maladie, il n'existe probablement pas non plus d'adhérences profondes. La longueur de l'incision abdominale nécessaire pour l'extraction du kyste sera de 1"2 à 13 centimètres, à moins d'adhérences imprévues.

Opération. — L'extirpation de la tumeur a eu lieu le 16 juillet, à deux heures du soir, avec le concours de M. le professeur L. Coze, de M. Sarazin, agrégé ; de iMM. les docteurs Duhamel, médecin cantonal à Ville, et Lahillonne, capitaine d'artillerie. M. Elser était chargé de la chloroformisation.

La ligne blanche ayant été incisée dans une étendue de 12 cenli-

122 OPÉRAÏJÛINS D OVARIOTOMIE.

mètres, le kyste apparut dépourvu d'adhérences. Il fut ponctionné avec mon trocart et attiré au dehors au fur et à mesure qu'il se vidait, Il s'écoula environ 6 litres et demi de liquide albumineux foijcé mêlé de flocons fjjjrineux. Bientôt je sentis une première résistance provenant d'une adhérence à l'intestin grêle : cette adhérence, gssez large et vasculaire, permit cependant de placer deux ligatures entre lesquelles elle fut divisée. Néanmoins la tumeur ne cédait pas : ejle restait profondément fixée dans l'excavation pelvienne, où existaient des adhérences très-étendues jusqu'au fond du cul-de-sac reçtovaginal ; la tumeur avait contracté des connexions intimes avec toute la partie postérieure du vagin et de la matrice «jui était hyperlrophiée, triplée de vojume, allongée, mais sans altération de structure appréciable.

L'ovaire du côté gauche constituait le kyste principal : il était développé dans le cu|-de-sac recto-vaginal, dans lequel il était entièrement adhérent ; il avait eii inème temps contracté des adhérence? avec l'ovaire du côté droit, qui formait ja tnmçnr que l'on sentait dans l'aine droite.

Après avoir placé uncpremièî'e ligature inétalliqne sur Je ligament large du côté gauche qui était très-allongé, et une deuxième ligature métallique sur le ligament large du côté droit, je cherchai à isoler la tumeur dans le cul-de-sac recto-vaginal, mais j'en reconnus l'im^ possibilité, à moins de s'exposer à une hémorrhagie grave, irrémé^ diable. Néanmoins, je séparai la tumeur de toute la partie postée rieurede la matrice, j'excisai l'ovaire droit très-friable et j'embrassai l'ensemble du kyste multiloculaire formé par l'ovaire gauche, qui donnait lieu à une hémorrhagie veineuse abondante, par nne troisième anse de fil de fer au-dessus de laquelle j'excisai le kyste. L'hémorrhagie était tarie, mais il restait dans l'excavation une masse nmltiloculaire de la grosseur du poing, qui devait nécessairement être fi'appée de mortification, parce que les artères avaient été comprises dans la première ligature métallique. La cavité abdominale ayant été convenablement nettoyée et le nioignon des ligatures ayant été imbibé avec un peu de perchlorure de fer, la partie supérieure de la plaie abdominale fut réunie au moyen de deux points de suture

OVARIOTOMlli PRAÏlQLÉli LE 16 JUILLET 186Pï. 123

tnélallique profonde enchevilléeetdetrois pointsde suture entortillée.

Une lame de plomb, convenablement adaptée aux surfaces en forme de gouttière évasée, de û''\12 de longueur et de O^'SOô de largeur, fut placée transversalement à l'angle supérieur de la plaie pour retenir les anses d'intestin grêle qui se seraient échappées entre les trois serre-nœuds des ligatures métalliques. Une rangée de six tubes de caoutchouc fenêtres de Û^^Ol de diamètre fut disposée entre la matrice et la lame de plomb, le tout à une profondeur de 11 à 12 centimètres, jusqu'au contact de la portion du kyste restée dans le bassin, afin de ménager aux détritus mortifiés une large issue. La matrice, qui avait été très-allongée par le kyste auquel elle avait adhéré, affleurait à la paroi abdominale à l'angle inférieur de la plaie ; sou fond et sa paroi postérieure étaient directement exposés au contact de l'air et des tubes de caoutchouc.

La perte de sang a été assez considérable, et l'opération a duré une heure et demie. Le pouls très-faible marquait 100 à 120 pulsations. Il survenait des vomissements chloroformiques fréquents. Prescriptions : eau glacée et morphine à l'intérieur, vessies de glace sur le ventre.

lieuxièmejour. — La douleur consécutive à l'opération a disparu ; pouls à 120. iMiction normale. Extraction des épingles de la suture superficielle. — Bouillon et potage pour aliments.

Troisième jour. — Potages , nourriture habituelle ad libitum. Piéunion immédiate de la partie supérieure (Je l'incision. — Apparition des règles. Comme dans l'observation précédente, les règles ont paru du deuxième au troisième jour. La matrice, qui avait offert une augmentation très-notable de volume au moment de l'opération, diminua rapidement sous l'inducncede l'écoulement menstruel, qui depuis peu était devenu très-irrégulier.

f' Cinquième Jour. — Chute de la ligature des adhérences intestinales (l). ïénesme rectal et vésical se veproduisant par intervalles ainsi que les jours suivants.

(1) Dans toutes mes opérations d'ovariolomie, j'ai toujours eu giand soin de ne pas faire de ligatures perdues, à la manière de quelques

124 OPÉRATIONS n'OVARIOÏOMIE.

Huitième jour. — Purgatif. La plaie se trouve dans l'état le plus satisfaisant.

Neuvième jou}\ — Extraction des fils de fer des poinis de suture profonde. Cicatrisation parfaite. Suture sèche au collodion.

Onzième jour, — Chute de la ligature du ligament large du côt6 gauche.

Douzième jour. — Le pouls marque encore 100 pulsations. L'opérée reste levée pendant deux heures.

Treizième jour. ■ — Pouls à 92. La suppuration devient grisâtre, de noire qu'elle avait été jusqu'alors, Les parties mortifiées, d'un volume variable, sont éliminées. — Miction normale.

Quinzième jour. — Extraction du serre-nœud et de l'anse métallique de la ligature de l'ovaire droit. — Suppression de la lame de plomb.

La lame de plomb et les tubes de caoutchouc ont été fréquemment extraits pour les nettoyer et les désinfecter. On a pu, pendant les huit premiers jours, voir très distinctement les mouvements péristaltiques très-réguliers des deux anses d'intestin grêle, placées en travers, l'une au-dessus de l'autre, à l'angle supérieur de la plaie béante. L'intestin ainsi que la matrice, également à découvert, étaient parfaitement insensibles aux irritations mécaniques. L'opérée ne percevait aucune sensation. Malgré le contact prolongé des lubes, de la lame de plomb et du serre-nœud, il n'y a pas eu de symptôme de métrite ni d'irritation intestinale.

Seizième jour. — Extraction du serre-nœud et de l'anse métallique de la ligature en masse de la tumeur restée dans le cul-de-sac recto-vaginal.

Dix-septième jour. — De nombreux détritus s'échappent par les lubes de caoutchouc, et pendant les pansements, sous l'inlluence

cliirurgiens anglais. Cette pratique n'est pas sans danger. Des opérées de chirurgiens distingués de F.ondres, en parfaite voie de guérison, sont mortes, au bout du premier, du deuxième septénaire, de péritonites consécutives à des collections purulentes qui se sont formées autour de ces ligatures perdues, et qui n'ont pas trouvé d'issue libre au dehors.

d'injeclioiis détersives au sulfite de soude (sulfite de soude, 10 grammes; eau, 100 grammes). La suppuration est peu abondante, grisâtre. Les tubes de caoutchouc fenêtres de 12 centimètres de longueur, au nombre de quatre, continuent à maintenir une libre jssue aux parties profondes mortifiées. Ces tubes ont 1 à 1 centimètre et demi de diamètre.

Dix-neuvième jour. — La suppuration est presque blanche, mais elle est constamment mêlée à une certaine quantité de sérosité.

Vingt-troisième jour. — L'opérée se promène dans le jardin et reste levée la majeure partie de la journée.

Vingt-cinquième jour. — Il reste encore un gros tube de 0",015 de diamètre à travers lequel s'éliminent encore des détritus.

Trentième jou7\ — Il ne reste plus qu'un tube de 0™,005 dans la plaie qui est presque complètement cicatrisée. Le suintement séropurulent persiste, mais devient de moins en moins abondant. Le suintement séreux est résulté d'un étal diphthéritique de la plaie qui a cédé peu à peu à des injoctions et à des lotions d'une solution concentrée de chlorate de potasse (chlorate de potasse, 8 grammes; eau, 100).

La m;ilade est retournée dans son pays, conservant toujours une plaie fistuleuse maintenue libre par un tube de caoutchouc. Les forces se sont rétablies peu à peu ; mais les digestions sont restées embarrassées, et les maux de reins n'ont pas disparu.

Quatre mois après l'opération, la fistule est cicatrisée, mais l'opérée esttrès-alTaiblie par une leucorrhée assez abondante. Les douleurs de reins, à l'entrée de l'hiver, sont devenues plus persistantes. Le pouls est de fréquence normale, mais faible comme avant l'opération. Les règles sont naturellement restées supprimées.

Ce cas très-curieux par les dillicultés qu'il a fallu surmonter pour mener la guérison à bon port, s'il n'est pas des plus brillants, eu égard à la santé chétive de l'opérée, est un exemple des plus remarquables des ressources de l'art et de la nature, dans les circonstances les plu;* dilTiciles.

Examen des tumeurs ovariques. — L'ovaire (iu CÙté gauche est transformé en une poche d'une épaisseur variable, susceptible de

126 • Opérations d'ovauiotomie.

se déchirer assez facilement, de 0''\65 de circonférence, dont il a été excisé à la base une partie large de 0™,12.

La trompe est située en avant, entre les deux petites tumeurs multilociilaires tjui ont été signalées avant l'opération. L'ovaire du côté gaUche offre une longueur de 0'",08 et une largeur de O^jSô. Il est transformé en kystes multiples d'une contexture mollasse, se déchirant très-facilement. Le tissu fibreux est hypertrophié, formé par des éléments qui annoncent une dégénérescence maligne.

L'événement a malheureusement justifié mes prévisions résultant de l'examen de la tumeur. La leucorrhée est devenue de plus en plus abondante, et bientôt il est survenn des hémorrhagies vaginales consécutives à l'envahissement du vagin et de l'utérus par une dégénérescence cancéreuse. La malade, irès-affaiblie, a succombé à des hémorrhagies répétées. Les douleurs de reins avec irradiation dans le membre inférieur^ que l'on attribuait h une afi'eclion rhumatismale , étaient probablement symptomatiques de l'affection cancéreuse qui avait envahi le plexus lombo-sacré avec lequel l'ovaire droit aitdit contracté deè adhérences qu'il a fallu détruire au moment de l'opération.

Rcmarcines. — Les dégénérescences malignes des ovaires ne sont pas incurables aussi longtemps que l'affeciion est restée locale. Le cancer des ovaires est fréquent. Dans les autopsies j'ai rencontré des cas assez nombreux, plus ou moins avancés, restés inaperçus chez des malades mortes d'affections très-diverses. Les formes de la dégénéresèence sont variées : elles sont épithéliales ou fibrOïdes, compactes ou entremêlées de kystes. Chez ma cinquième opérée d'ovarîotomie, existaient à la face interne du kyste, de nombreuses tumeurs épithéliales malignes à un état de ramollissement variable. Totiie tumeur solide des ovaires doit être suspecte au diagnostic. Aussi longtemps que la tumeur n'est pas ramollie, l'affection reste locale. Plus tard elle subit des ramollissements partiels, le tissu connéctif du Kgaiflent large et les glandes lymphatiques lombaires sont envahis et la maladie reste au-dessus des ressources de l'art. L'extérieur de la malade ne dénote pas le plus sou\ent la ca<;hexie cancéreuse. Tel eSt le cas suivant.

OVARIOTOMIÊ PItÂTIQUÉrL LE 19 OCTOBRE 1863. 127

Mademoiselle C. C... (de Paris), âgée de seize ans, était atteinte depuis cinq ans d'une tumeur abdominale : cette tumeuf s'était manifestée h la suite de ménonhagies prolongées, à l'âge de onze ans, suivies depuis cette époque d'une suppression des règles, consécutivement à des bains froids. La tumeur abdominale, d'une forme irrégulière, avait 0'",32 de diamètre transversal et 0'",22 dans son diamètre vertical. Elle présentait une partie ramollie ati niveau de l'ombilic. Depuis quelques mois il s'était formé un épanchement ascitique et la malade était affectée depuis quelque temps, dans la région latérale du cou, d'une tumeur qui faisait de rapides progrès. JDouleurs dans la région rénale de chaque côté. Amaigrissement extrême. Dyspnée considérable. Diminution progressive des urines. Augmentation rapide de l'épanchement. Deux ponctions successives à quinze jours d'intervalle, infdtration des extrémités. La malade a succombé dans le marasme.

Autopsie. — Cancer des deux ovaires. Atrophie complète de la matrice. L'ovaire gauche forme la masse principale de la tumeur. L'une et l'autre tumeurs ovaricfues à divers degrés de ramollissement. Glandes lymphatiques lombaires et tissu cellulaire pelvien envahis par la dégénérescence.

te diagnostic des tumeurs compactes de l'ovaire présente de grandes difficultés; il est rare de pouvoir préciser ïe tas.

Ovariotomie double pratiquée le 19 octobre 1863.

Disiolre de la maladie. — Madame M... (de Lyon), âgée de quarante-trois ans, d'une très-forte constitution, d'un embonpoint ordinaire, quoique amaigrie, est affectée d'une tumeur abdominale qui a attiré l'attention il y a environ deux ans. Celte tumeur offrait, il y a dix-huit mois, le volume d'une tête d'adulte; elle monte actuellement jusque vers Je creux épigaslrique et présente les dia- .ntètres suitants: 0'",30 transversalouient , 0"',28 longiludinalement et 0'",22 perpendiculairement. La circonférence du ventre mesure

128 OPÉRATIONS DOVÂRiOTOMlE.

1",08. La tumeur est assez régulièrement arrondie , mais elle s'étend davantage à gauche. Elle remplit la partie moyenne et inférieure de l'abdomen et la cavité pelvienne. Sa surface est en général lisse, dépourvue d'adhérences avec la paroi antérieure de l'abdomen. En avant, dans la partie sous-ombilicale, elle présente quelques bosselures irrégulières, dures. Sa consistance est très-variable. La cavité pelvienne est envahie par la tumeur : on y remarque, ainsi que dans sa partie abdominale, des parties dures et des parties mollasses. Le col de la matrice est abaissé, situé à Torifice du canal génital; il est sain du reste, mais dévié vers la gauche. La menstruation est régulière, mais les accidents occasionnés par la tnmèur du côté des organes pelviens tendent à augmenter de jour en jour.

La nature delà tumeur était indécise il y a quelques mois :1a malade avait alors beaucoup plus d'embonpoint et il existait un épanchement de sérosité ascitique de k litres environ, ce qui augmentait la difficulté du diagnostic. lAlaintenant que l'ascite paraît s'être complètement dissipée, la tumeur donne lieu à de la fluctuar tion d'une manière évidente, et il me semble hors de doute qu'elle est de nature cystique et qu'elle doit être considérée comme une tumeur ovarique multiloculaire.

La tumeur , dépourvue d'adhérences à la paroi abdominale, présentera probablement des difficultés d'extraction par suite d'adhérences dans l'excavation pelvienne, dans l'intérieur de laquelle des kystes accessoires de la grande tumeur abdominale sont restés enclavés.

La malade est sujette à des accès d'asthme et à une bronchite catairhale qui depuis plusieurs années se déclaraient périodiquement à l'entrée de l'hiver. Pendant le voyage, la malade s'était refroidie et elle avait repris sa bronchite. Après une quinzaine de jours de repos et de soins, la bronchite s'était complètement calmée, sauf une sécrétion catarrhale de mucosités bronchiques peu abondantes qui ne donnaient lieu qu'à une faible expectoration chaque malin, je crus pouvoir procéder à l'extirpation de la tumeur, en considération de la constitution très-robuste de la malade qui était très-impatiente d'être opérée, et pensant pouvoir éviter toute cause

de refroidissempiit en élevant d'une manière exlrème la température de la chambre où devait avoir lieu l'opération.

Opération. — L'opération a été pratiquée le 19 octobre 1863, avec l'assistance de mes honorés collègues, MM. Aubenas, L. Cozeet Ilecht, de Strasbourg, M. le docteur Millier, de Bade, et M. le professeur Robert, de Wiesbaden.

La malade ayant été chloroformisée, j'ai pratiqué à 3 centimètres au-dessus du pubis une incision de 10 centimètres qui fut ensuite étendue jusqu'à l'ombilic, soit d'environ 17 centimètres de longueur. Le pannicule graisseux avait 3 h U centimètres d'épaisseur. La cavité péritonéale contenait environ ZiOO grammes de sérosité. La tumeur, qui renfermait 7 litres de liquide brunâtre, fut ponctionnée et vidée avec mon trocart ; elle n'avait contracté aucune adhérence avec la paroi abdominale, mais il existait des adhérences très muliii)Iiées, étendues et intimes, avec l'intestin grêle, l'appendice vermiculaire et l'épiplooi). Ces adhérences durent être divisées avec le bistouri ; mais il fut possible de ne faire que deux ligatures de vaisseaux : une en masse à l'épiploon, une autre à l'intestin. C'était l'ovaire gauche qui remplissait la cavité abdominale. Le pédicule était court, il fut lié avec du fd de fer au moyen d'un serre-nœud. L'ovaire droit était également malade et remplissait exactement l'excavation pelvienne, en adhérant à la matrice et dans le cul-de-sac rectovaginal. Ce kyste, également multiloculaire, fut ponctionné avec un trocart ordinaire : il contenait '2 litres de liquide très-foncé. Son extraction et sa dissection furent très-dilficiles. Il fallut plus d'une heure et demie de manœuvres délicates et pénibles. L'extraction entreprise et continuée , malgré l'avis des assistants, put enfin être heureusement terminée. Le pédicule également très-court fut serré de la même manière que celui de l'ovaire gauche. La partie supérieure de l'incision avait été préalablement réunie par deux points de suture profonde. La réunion fut complétée par un troisième point de suture après que la cavité pelvienne eût été complètement nettoyée et que l'hémorrhagie se fût arrêtée. Six points de suture entortillée servirent h réunir exactement la peau. La perte de sang équivalut à 600 grannnes environ. Les deux serre-nœuds et les KœBElu.É. Opérations. , 9

130 OPÉRATIONS d'oVARIOTOMIE.

ligatures laissés à une profondeur de ^ à 5 centimètres dans la cavité péritonéale furent disposés dans l'angle inférieur de l'incision. Les parties liées avaient été imbibées de perchlorure de fer. On a fait usage de 250 grammes de chloroforme,

Suites de l'opêratioii. — Le pouls d'ahord faible, à 120, se relève peu à peu ; le réveil, très-lent, n'est complet qu'au bout d'une heure. Douleur médiocre. Soif prononcée. Urines claires, abondantes. Enu anisée pour boisson. Extractions faciles. Glace sur le ventre.

Deuxième jour. — Nuit bonne. Absence de douleur. Pouls à 90. La soif, moins prononcée, diminue de plus en plus. Infusion de fleurs d'oranger pour boisson. Bouillon. Potage. Extraction des épingles de la suture entortillée. On supprime la glace sur le ventre.

Troisième jour. — Nuit très-bonne. Pouls à 88, développé. Lait. Potage. Côtelette. Urines claires, abondantes. Ventre souple, indolent. Réunion immédiate. État excellent. Cependant dès le matin des mucosités bronchiques commencent à s'accumuler dans les voies aériennes. La malade, pusillanime et très-indocile, se refuse à tousser pour éviter la douleur résultant des efforts de toux. Le soir, sans tenir compte d'aucune recommandation, elle se couche sur le côté et se met sur son séant, A partir de ce moment il survient des douleurs périlonéaies, les urines diminuent, et cinq à six heures après, elles font presque complètement défaut. Il s'écoule un peu de sérosité rougeâtre par la plaie le long des serre-nœuds. Le pouls s'élève à 100, à 120, et il survient rapidement de fa tympanile en même temps qu'il se déclare des vomituritions puis des vomissements. Les mucosités bronchiques augmentent. Au milieu de la nuit la malade est descendue à toute force de son lit et a voulu être placée dans un fauteuil. Son état s'aggrave de plus en plus.

Quatrième jour. — État désespéré. Mucosités très-accumulées ; urines supprimées. Tympanite très-prononcée. Les extrémités commencent à se refroidir. La malade se décide à tousser, mais il n'en est plus temps, les forces lui font défaut, malgré les moyens employés pour provoquer la toux. Je tente alors une ponction de l'intestin pour diminuer une des causes de l'oppression en donnant issue aux gaz intestinaux. Le ventre s'affaisse complètement; il .se

OVARIOTOMIE PnATlQtÉE LE 19 OCTOBRE 18G3. 131

manifeste un mieux iiolablc [)endani quelque temps ; mais, néaiimoins la malade veut de nouveau êlre replacée dans un fauteuil où elle ne tarde pas à rendre le dernier soupir à la suite d'un aiïaissement très rapide.

Examen des tumeurs ovariqucs. — Les deux kystes multiioculaires, débarrassés du liquide qu'ils renfermaient, pesaient cusemble 1200 grammes. La tumeur ovariquc gauche s'était fqrmée par une grande loge dont la surface interne, en majeure partie granuleuse, était recouverte de nombreuses végétations épithélialcs sessiles et pédiculées dont quelques-unes avaient atteint le volume d'une noisette. Les petits kystes accessoires renfermaient de l'albumine incolore ; leur surface interne était lisse et leur épitliélium normal. La trompe, très-distendue par un liquide trouble, ressemblait à une anse d'intestin grêle. — La tumeur ovarique gauche était constituée par un grand nond)re de loges dont l'une était prédominante. Cet ovaire présentait à sa surface externe un grand nombre de tumeurs épithélialcs pédiculées, ramifiées, dont deux ou trois avaient acquis le volume d'une noix. Plusieurs des loges qu'il contenait, notamment la grande , offraient également à leur surface interne, qui était granuleuse, des tumeurs épithélialcs sessiles et pédiculées à divers degrés de développement. Aucune de ces tumeurs épithéhales, formées par des couches d'épithélium disposées en grappe de raisin, n'avait subi la transformation graisseuse et ne se trouvait ramollie ou friable, comme dans la cinquième observation. Ces tumeurs épithélialcs sont le point d'origine de ces niasses épithélialcs, quelquefois énormes, qui proéminent dans certains kystes très vasculaires et c|ui subissent parfois la dégénérescence cancéreuse.

Remarques. — Le catarrhe bronchique et l'indocilité de la malade ont été les causes occasionnelles de la péritonite. La n)alade étant assez grasse, et partant, les parois abdoniinales étant fort lourdes, leur déplacement a provoqué un changement déposition et de rapport des intestins et de l'incision, et par suite, une déchirure des adhérences trop récentes. Cette déchirure a permis l'infiltration de liquides en putréfaction qui ont donné lieu à une péritonit putride.

La malade était en très-bonne voie de guérison pendant deux à

132 OPÉRATIONS d'OVARIOTOMIE.

trois jours. La péritonile qui survint à la suite de la position qu'elle prit pour se soulager de la suiïocation catarrhale, marcha rapidement et elle y succomba au bout de dix-huit à vingt heures.

Si les pédicules avaient eu assez de longueur pour pouvoir être attirés jusqu'à la paroi abdominale, le changement de position n'aurait probablement point eu de suite. Une immobilité complète du bassin est de rigueur pendant les quatre à cinq premiers jours au moins.

Il est plus difficile d'obtenir l'obéissance et l'immobilité des personnes nerveuses, très-impressionnables, des femmes méridionales. Si la courageuse jeune femme à laquelle j'ai extirpé l'utérus, cédant à mes injonctions, n'avait pas toussé avec autant d'énergie, malgré la douleur que lui occasionnaient les elTorls, à la suite delà bronchite dont elle avait été atteinte, pour évacuer les mucosités bronchiques, elle aurait certainement succombé aussi dès le troisième ou quatrième jour, et l'on n'aurait pas manqué d'attribuer sa mort aux suites de l'opération.

Aurait-on pu faire dans ce cas des ligatures perdues en opérant une réduction pure et simple des ligatures dans la cavité abdominale, et tenter la réunion immédiate dans toute l'étendue de l'occision, ainsi que M. Tyler-Smith, de Londres, a déjà opéré à plusieurs reprises avec succès? Ce procédéa été indiqué par M. Vaullegeard (1) en I8Z18; mais cette pratique est téméraire et chanceuse. Elle ne met pas à l'abri de la péritonite , au contraire, les symptômes de péritonite aiguë sont ordinairement prononcés. Cependant dans les cas où le pédicule doit rester très-profondétnent, ce procédé peut être tenté.

Ovariotomie pratiquée /e 30 avril I86/4.

Histoire de la maladie. — MadameT.. ., de Villacourt (iMeurthe), âgée de trente-quatre ans, d'une bonne constitution, d'un embonpoint ordinaire, d'une bonne santé, s'est aperçue du développement

(1) Journal des connaissances inklico -chirurgicales. Paris, 1858, p. 230.

OVARIOTOMIE PKATIQUÉK LE 30 AVRIL 186/l. 133

de son ventre il y a quatre ans. Antérieurement la menstruation n'a jamais été bien régulière : elle avait lieu à des intervalles variables de six semaines à trois mois ; mais depuis environ une année, elle a été régulière, normale. La malade a eu deux couches heureuses, à terme, la première il y a huit ans, la dernière il y a deux ans. A la suite de la dernière couche, qui eut lieu d'une manière normale, le volume du ventre n'ayant pas diminué d'une manière notable, on constata alors l'existence d'un kyste de l'ovaire qui a été ponctionné il y a dix-huit mois, au mois d'octobre 1862, par M. le docteur Bastien, de Bayon. Le kyste donna issue à 11 litres de liquide de couleur chocolat. La malade n'a jamais éprouvé de douleurs abdominales, si ce n'est la première année de l'apparition de la tumeur oii elle a ressenti pendant trois ou quatre jours des coliques accompagnées de douleurs dans le flanc du côté droit et qui onf disparu sous l'influence de quelques bains.

Il y a un an, j'évaluai la quantité de liquide reproduit dans le kyste à 5 litres environ. L'accumulation du liquide a été très-lente. Actuellement le ventre mesure 1™,05 de circonférence : la fluctuation y est très-manifeste. L'ombilic n'est pas mobile sur la surface de la tumeur, ce qui annonce des adhérences, qui paraissent peu étendues d'ailleurs, au pourtour de la région ombilicale. Il n'existe pas de tumeur appréciable dans l'excavation pelvienne. Le col de l'utérus est normal, légèrement dévié à gauche, ce qui semble indiquer que l'affection dépend de l'ovaire gauche.

Opération. — L'extirpation du kyste ovarique a eu lieu le 30 avril 186^, en présence de MM. Isnard et Leuret, médecins principaux d'armée de première classe, G. Lauth , Pellegrin et Rumbach.

Une incision de 12 centimètres à distance égale du pubis et de l'ombilic ayant mis la tumeur à découvert, celle-ci fut ponctionnée et vidée au moyen de mon trocart qui resta (ixé au kyste et qui donna issue à un liquide albumineux de couleur foncée. L'incision fut alors agrandie, vers l'ombilic, de U centimètres à cause de l'étendue des adhérences qui existaient dans un ra^on de 10 à 12 centimètres autour de l'ombilic, Ces adhérences aipsi que celles qui dépendaient dp

iéii

OPÉRATIOINS D OVAttlOTOMIE.

l'épiploon ayant élé habilement séparées avec le doigt sans qu'il ait été nécessaire de faire de ligature de vaisseaux, le kysle qui dépendait de l'ovaire droit fut peii à peu attiré au dehors, sans efforts, avec des pinces à griffes. Le pédicule, d'une langueur de 2 ceniiinèires et demi, ayant élé compris au plus près du kyste dans l'anse d'un fd de fer et serré convenablement dans un de mes serre-nœuds, l'ovaire fut excisé à une distance de 2 centimètres' de l'iiistrulnent. L'ovaire du côté gauche iL^taii parfaitemèht sain, mâisil était adhérent daiîs le cul-de-sac recto -vaginal contre l'utérus. Il ne s'était écoulé qu'une quantité de sang ihsignifiante, environ kO grammes.' Les intestins et les organes renfermes dans l'excavation ayant été nettoyés avec soin avec une éponge, la réunion fut opérée au moyen de trbis points de suttire encbevillée et de six pbiiits de sutiire entortillée. Le pédicule resta fixé dans l'angle inférieur de la plaie, de telle sorte que la partie éti-anglée affleurait h l'àpoilévrose abdominale. La durée de l'opération complète a élé de trois qùarts-d'heiire. Suites de l'opération. — La malade, qui n'a ressenti aucune douleur pendant l'opération, n'accuse en se réveillant du sommeil chloroformiqUe (ju'une souffrance très-n)édiocre. La partie du pédicule destinée h se mortifier avait été traversée par deux anses de fil de soie qui furent liées h deux tiges d'acier placées en travers de la plaie. Les fils étaient destinés à maintenir le pédicule à dislance fixe de la paroi abdominale.

L'angle inférieur dé la plaie fut enduit d'un peu de perchlorurede fer ainsi que la partie libre du pédicule, et une lame de caoutchouc avec un peu de charpie furent interposés entre le pédicule et les lèvres de la plaie. De chaque côté du bourrelet longitudinal produit par les sutures enchevillées furent disposés quelques gâteaux de charpie. Une simple compresse fut placée sur le trajet de l'incision tet le tout fut maintenu par un bandage de corps convenablement serré. Le serre-nœud était dirigé longitudinalement. Deux vessies contenant de la glace restèrent disposées pendant cinq heures environ dé chaque côté de l'incision, dans le but de maintenir l'hémostase dans les vaisseaux de petit calibre qui avaient été déchirés. Il survint par intervalles quelques vomissements chloroformi-

OVAIUOTOMIE PRATIQUÉE LL oO AVRIL 18(j/i. 135

ques. Miciioii loiitcs les cinq heures enviion, les trois premières fois au moyen de la sonde, ensuite d'une manière naturelle. Glace à l'intérieur. Soif nulle. Pouls à 72 une heure après l'opération, à 7i le soir. Pendant ia nuit trois cuillerées (3 centigrammes (de solution d'acétate de morphine. Nuit bonne.

Deuxième jou7\ — La douleur s'est compléiensent calmée. Encore quelques vomissements. Glace à l'intérieur. Soif nulle. Urines claires. Pouls à 78-80. Eau rougie. Bouillons. Suintement insignihant autour du pédicule.

Troisième jour. — L'opérée a dormi pendant la plus grande partie de la nuit. Ventre de diuîension normale, indolent. Urine claire. État général excellent. Pouls à 78. Extraction des cmq épingles .supérieures de la suture entortillée, remplacées par des bandelettes de sparadrap. Réunion immédiate sans trace d'inflammation. L'angle inférieur de la plaie, maintenu béant, ne fournit que quelques gouttes de sérosité; sa surface, qui avait été enduite de perchlorure de fer, est presque complètement sèche, ainsi que la partie étranglée du pédicule qui est lavée avec la solution de sulfite de soude et entourée ensuite de charpie sèche. Quelques coliques venteuses. Lavement avec parties égales d'eau et de lait. Bouillons. Potage.

Quatrième jour. — La suppuration est insignifiante et n'exhale pas d'odeur putride. La dernière épingle de la suture entortillée est extraite. La plaie est lavée avec la solution de sulfite de soude, séchée et pansée simplement avec de la charpie disposée autour du pédicule. Lavement avec addition d'une cuillerée de miei. Évacuation de gaz et de matières alvines. Pouls à 8i-88. Sommeil calme. Urines claires. Etat général excellent. Alimentation modérée.

Cinquième jour. — l'ouls à 82. Alimentation ordinaire. Suppuration. Pansement deux fois par jour avec du sulfite de soude et de la charpie sèche.

Sixième jour. — Pouls [à 88-97. Une petite collection purulente se déclare dans la cicatrice. On y introduit \m petit tube de caoutchouc fenêtre. Extraction des fils de points de suture enchevilléc supérieurs ; on les remplace |)ar des cordonnets fixés avec du collodion. Sulfate de fer sur les points enflammés.

loG OPÉRATIONS d'oVARIOTOMIE.

Septième jour. — Pouls h 88-92. L'irritation est presque eniièreinent calmée. Suppuration peu abondante. Extraction des (ils du deuxième point de suture profonde. Extraction du serre-nœud.

Huitième jour. — Extraction des fils du dernier point de suture profonde. Pouls à 98. Suppuration sur le trajet des points de suture profonde.

Neuvième jour. — • Pouls à 95. Des tubes fenêtres sont introduits dans chaque orifice des points de suture.

Dixième joun — Pouls à 80. Le sulfate de fer est supprimé.

Onzième jour. — Pouls à 77. Le pédicule mortifié est éliminé en grande partie. Un tube de caoutchouc fenêtre continue à entretenir la libre issue de la suppuration et des détritus. Les trajets fistuleux des points de suture profonde sont en grande partie cicatrisés.

Treizième jour. — L'opérée reste levée une partie delà journée. Le trajet fistuleux correspondant au pédicule ne fournit qu'une petite quantité de pus biancliâtre. Le pouls est à 72.

La cicatrisation complète des trajets fistuleux des points de suture a été obtenue le dix-septième jour et l'angle inférieur de la plaie a cessé de suppurer le vingt-quatrième jour.

Résumé du traitement. — Purgatif l'avaut-veillc de l'opération. Pouls à 72. — La veille, alimentation azotée, modérée ; 3 grammes de sous-nitrate de bismuth. — Le matin de l'opération, lavement, 1/2 gramme de sous-nitrate de bismuth. Déjeuner ordinaire avec du café au lait.

Opération à deux heures du soir. Glace à l'intérieur et eau pure pour boisson. Vessies remplies de glace pendant cinq heures sur le ventre. Bandage de corps ; 3 centigrammes d'acétate de morphine. Dessiccation du pédicule. — Au deuxième jour, glace, eau rougie sucrée, bouillon. Soins particuliers pour la dessiccation du pédicule. — Au troisième jour, bouillons, [>otage. Soins de propreté ; désinfection du pédicule avec le sulfite de soude; extraction des épingles de la suture entortillée, moins la plus inférieure, remplacées par des bandelettes agglutinatives. Lavement au lait. — Le quatrième jour, alimentation modérée. Extraction de la dernière épingle à suture entortillée. Lavement au miel ainsi (jue les jours suivants. Suppura-

OYAKIOTOMIE PllATIQUÉE LE âO AVRIL i86/l. 137

lion. — Le cinquième jour et les jours suivants, la traction exercée sur le pédicule est relâchée chaque jour de quelques millimètres. — Le sixième, le septième elle huitième jour, extraction des lils des points de suture profonde. Introduciiou de tubes de caoutchouc fenêtres dans les trajets suppurants; application d'une suture avec des cordonnets collodionnés. — Du sixième au neuvième jour, il s'établit plusieurs foyers de suppuration sur le trajet des points de suture profonde. L'inflammation est combattue activement par des applications de sulfate ferreux et par le maintien de la libre issue du pus. On continue l'usage des lavements miellés une fois par jour et l'on administre une à deux pilules purgatives jusqu'au douzième jour, à partir duquel toutes les fonctions de l'économie s'exercent régulièrement d'une manière naturelle.

Accidents consécutifs à l'opération. — VomissementS chloroformiques pendant trente heures environ. Douleurs de reins pareilles à celles que l'on éprouve aux époques menstruelles, ayant duré pendant dix à quinze heures , mais en diminuant progressivement. Au troisième et quatrième jour, quelques coliques venteuses soiis l'influence des lavements. Au sixième jour, ouverture d'une petite collection purulente sur le trajet de la cicatrice. Au huitième et au neuvième jour, recrudescence de fièvre provoquée par un petit foyer de suppuration. A partir du neuvième jour, la cicatrisation a marché très-régulièrement.

Examen de la tnnienr ovariqne, — Le poids du kySte Ovariquc débarrassé du liquide est de 700 grammes. Ses parois, d'une épaisseur inégale, contiennent, près du point d'insertion à sa base, quelques petits kystes de 1 à l centimètre 1/2 de diamètre, qui renferment un liquide albumineux incolore. La surface interne du grand kyste est granuleuse, inégale, parsemée de granulations épithéliales dont quelques-unes sont déjà pédiculées et qui, par la suite, auraient donné lieu à des végétations intérieures volumineuses.

lo8 OPÉRÂTlUlNS d'oVAIUOTOMIK.

Xï.

Ovariotomie pratiquée le h juin 186Zi.

BBistoii-e de la maladie. — iMadaine E. S... (d'Oclessa), d'origine polonaise, âgée de trente et un ans, d'une très-forte constitution, d'un embonpoint très-prononcé, très-nerveuse, est affectée d'un kyste de l'ovaire qui a été remarqué il y a un an et demi et qui a piis un développement très -rapide. Cependant, depuis quatre mois son volume a de beaucoup diminué spontanément. Dans trois couches, dont la première remonte à huit ans et la dernière à quatre ans, l'accouchement a été très-laborieux, quoique d'ailleurs le bassin soit bien conformé. La menstruation est régulière. L'étal général est excellent. La tumeur abdominale offre environ le volume d'une tèle d'adulte; elle est mobile et se laisse aisément déplacer de côté et d'autre ; elle n'est pas adhérente à la paroi abdominale ; sa forme est arrondie, mais pas cependant d'une manière régulière; l'épaisseur de la couche graisseuse de l'abdomen ne [lermet pas d'y constater de la fluctuation. L'excavation pelvienne est libre. Le col de la matrice est normal, mais dirigé en arrière et à gauche. En refoulant la tumeur vers les hypochondres, soit à droite, soit à gauche, on entraîne très-faiblement la matrice. L'ovaire du côté gauche paraît être affecté, d'après la déviation du col utérin et d'après la sensation d'un obstacle au déplacement qui paraît être formé par le pédicule et que l'on perçoit entre le pubis du côté gauche et la tumeur; mais celle-ci ne peut pas être déplacée i)lus facilement vers la gauche, et l'on perçoit à droite entre le pubis et la tumeur une résistance analogue à celle du côté gauche. Ceci semble indiquer un obstacle, une adhérence de la base de la tumeur à droite. Madame S... insiste tant pour être débarrassée de sa tumeur que je me décidée l'opérer malgré son petit volume, l'adhérence profonde supposée et les conditions désavantageuses résultant d'un embonpoint considérable.

Opération. — L'opération a été praticpiée le h juin l<SC/i, en

OVAUIOTOMlli: PRATIQUIiE LE k JUIN I8O/1. 1 .'')9

présence de MiM. les docteurs Bouchard, Cochu, Pellegrin et Rumbacli.

L'incision cutanée a été faite h égale distance du pubis et de l'ombilic, dans une étendue de 18 centimètres. Le tissu connectif graisseux sous-cutané avait 6 centimètres d'épaisseur. La ligne blanche et une partie du muscle pyramidal furent divisées dans une étendue de 13 centimètres. Le kyste mis à découvert fut ponctionné: il cdhtenait environ 3 litres de liquide trouble d'un blanc grisâtre ; il dépendait de l'ovaire droit et avait contracté une adhérence trèsintime, dans une élendue de 8 centimètres, avec une anse de la partie iliaque du gros intestin. Comme il n'était pas possible de disséquer aisément ces adhérences, parce que l'on pouvait h peine athener l'anse intestinale au niveaii de l'ouverture abdominale, je pris le parti de lés circonscrire et de les couper avec le bistouri, de manière à laisser la partie correspondante du kyste en rapi)ort avec l'intestin, sauf à m'en occuper plus lard. Le pédicule, qui était trèscourt, fut lié rapidement avec du fd de fer et un serre-nœud, et le kyste fut excisé pendani que je continuai à tenir entre deux doigts l'anse intestinale qui avait contracté des adhérences. Après la section delà partie adhérente du kyste, une certaine partie du liquide encore contenu dans la cavité s'était nécessairement écoulé sur les intestins qui étaient à découvert et qui étaient en même temps baignés par de la sérosité. Ces liquides ayant été partiellement épongés, je m'attachai tout de suite à détacher de l'intestin la portion du kyste qui était fusionnée avec lui sur une large surface. Jusque-là l'opération n'avait guère duré plus de huit à dix minutes; mais il fallut ensuite près d'une heure pour détacher avec des ciseaux courbes fins, par petits fragments, toute la surface interne de la portion de kyste adhérente qui était très-mince et couverte de petites tumeurs verruqueuses, épithéliales, pour y lier deux artérioles (1), pour éponger exactement

(1) La ligature de cesartériolos a présenté desdifBcuités très-sériouses. La majeure partie de la poiiion adliérente du kyste a été excisée de manière à ne laisser que la couclic la plus externe en contact avecl'iiiteslin cl à travers laquelle le sai){i;jailiissait sans qu'il fût possible de saisir les vaisseaux. Ayant clierclié do quelle direction le sang arrivait.

l/lO OI'ÉllATIONS d'oVAUIOTOMIE,

les liquides (1), dans l'excavation pelvienne et sur les auses intestinales voisines, pour inciser et arracher de l'ovaire gauche, par mesure de précaution , trois ou quatre follicules de Graaf avec les ovisacs, quoique ces derniers ne m'aient pas précisément paru être dans un état pathologique, mais seulement être des œufs parvenus h maturité, et enfin pour opérer la réunion et pour enduire le pédicule de perchlorure de fer. La partie du pédicule destinée à se mortifier fut traversée par deux fils destinés à l'attirer par l'intermédiaire d'une tige transversale. Les deux ligatures d'artères de l'intestin furent disposées à côté du pédicule à une profondeur connue, h 3 centimètres au-dessous de la paroi abdominale. L'incision fut réunie par trois points de suture profonde enchevillée placés de chaque côté à 10 centimètres de ses bords et par sept points de suture entortillée. Deux vessies remplies de glace furent disposées de chaque côté de l'incision pendant quatre à cinq heures.

Suites de l'opération. — Deux à trois heures après l'opération, se déclarèrent des crampes utérines de plus en plus violentes e^ rapprochées, avec des irradiations douloureuses dans le flanc droit. Des inhalations de chloroforme continuées pendant trois heures chaque fois jusqu'à l'assoupissement, ne tardèrent pas à calmer la douleur et les crampes qui ne se reproduisirent plus qu'à des intervalles de plus en plus considérables. Chaque fois que les crampes utérines se déclaraient, on recommençait les inspirations de chloroforme. Au bout de quatre heures environ, elles disparurent presque complètement. Il n'y eut pas de vomissements, malgré la chloroformisation prolongée pendant l'opération et pendant la durée des

je compris le vaisseau dans une languette de tissus que j'incisai au moyen de ciseaux et que l'on put dès lors lier très-aisément.

Les fils des ligatures plongeaient à 11 centimètres de profondeur audessous du niveau de la peau.

(1) Le liquide qui s'était écoulé du kyste contenait au grand nombre de globules purulents; ces globules n'avaient pas subi d'altération putride; leur épancficnieni dans la cavité péritopéale est restée tout à fait inollcpsif,

OVARIOTOMIE PRATIQUI^E LE II JUIN 186ii. \[\i

crampes. Une lieure après l'opéralion le pouls était à 70 pulsations; mais après l'invasion des crampes il s'éleva à 100 pulsations sous l'influence de l'agitation de la malade, qui d'ailleurs en cinq à six heures avait pris 10 centigrammes d'acétate de morphine. Glace et eau pure pour boisson.

Deuxième Jour. — Nuit bonne, un peu agitée. Pouls h 100. Pansement trois fois par jour avec de la charpie sèche, après avoir chaque fois lavé le pédicule avec du sulfite de soude. Quelques régurgitations de liquides par intervalles. Extraction des épingles de la suture entortillée, les fils ayant été enduits préalablement d'un peu decollodion. Eau pure pour boisson. Urines claires, abondantes.

Troisième jour. — Nuit bonne. Deux vomissements et quelques vomituritions ou régurgitations de liquides incolores par suite d'une position trop déclive de la poitrine qu'il était difficile de changer. Les vomituritions se continuent jusqu'au soir ; mais elles cessent complètement à dix heures. 2 pilules 'purgatives. Le pouls oscille de 100, 110 à 120 pulsations par intervalles. Ventre indolent. Urines abondantes, quoiqu'un peu chargées. \]\\ peu de céphalalgie le soir.

Quatrième jour. — Nuit bonne. Pouls h 88. Lavement au lait miellé. Urines claires. Coliques. Évacuations alvines. Eau rougie pour boisson.

Cinquième jour. — Pouls à 90. État très-satisfaisant. Potage.

Sixième jour. — Pouls à 87. Extraction des deux points supérieurs de suture profonde. Suture avec des fils collodionnés. Extraclion du serre-nœud. Évacuations alvines régulières.

Septième jour. — Extraction du dernier point de suture profonde. Alimentation progressive. État excellent. Réunion immédiate parfaite sur toute l'étendue de l'incision primitivement réunie. On continue toujours les injections détersives avec du sulfite de soude et le pansement avec de la charpie sèche, en maintenant l'issue libre du pus et des détritus au moyen des tubes de caoutchouc. On introduit de même des tubes de caoutchouc dans les orifices des points do suture profonde. On laisse le pédicule rentrer peu à peu dans la cavité abdominale en relâchant chaque jour de quelques millimètres les fils

1/|2 OPÉRATIONS n'oVAr.IOTOMll-.

qui le maiiiiienneiil dans un rapport fixe avec la paroi abdominale, jusqu'à ce qu'il n'exerce plus aucune iraclion.

Onzième jour. — Le pédicule est éliminé en majeure partie. État excellent. Pouls à 78.

Le quinzième jour, madame S.... reçoit la visite de son frère,

M. le docteur G , d'Odessa. L'incision est solidement cicatrisée,

à l'exception d'une étendue de 3 centimètres à son extréiTiité inférieure où elle correspond à un trajet fistuleux de 11 centimètres de profondeur, entretenu par les tubes de caoutchouc qui renferment les fils des ligatures placées sur les vaisseaux de l'anse intestinale qui a été adhérente.

Les ligatures sont tombées le douzième et le seizième jours.

Le trajet fistuleux n'a été complètement cicatrisé qu'au bout d'un mois et demi ; mais depuis plusieurs semaines la santé ne laissait rien à désirer. La menstruation n'a subi aucune perturbation.

Examen du kyste et de son contenu. — La tumeur OVarique était formée par un kyste uniloculaire qui présentait à sa base, [)rès du pédicule, un renflement de la grosseur d'un petit œuf formé par des vésicules de de Graaf également transformées en petits kystes.

Le grand kyste était couvert à sa face interne de tumeurs épilhéliales parsemées ça et là, sessiles et pédiculées, d'un volume variable. — L'ensemble pesait ZiOO grammes.

Le liquide extrait de ce kyste était constitué par un mélange d'albumine, de sang et de pus, n'oflrant d'ailleurs aucune altération putride.

Il renfermait : 1" de l'albumine propre aux kystes de l'ovaire avec des globules granulés jaunâtres, caraclérisliques de ces kystes, de 0"'v,003 à U"'"\035 de diamèire; les granulations des globules les plus volumineux étaient manifestement graisseuses, et leurs débris formaient des globules de graisse libre de U""",002 à U""",01() de diamètre ; 2° des globules de sang plus ou moins décolorés et des cristaux d'hémaiine; 3° des globules pyoïdes et des globules purulents de 0""",009 à 0"'"',0U de diamètre ; k° des flocons de fibrine.

Les éléments du sang que l'on rencontrait en grande abondance dans le liquide provenaient de diverses ruptures ou éraillures de la

OVARIOÏOMIE PUATfOt'HK LE /| JUIN J SG/| . l/|o

paroi interne (lu kyste. Ces ruptures paraissiiicni s'èiro faites ;i diverses reprises : les plus récenles avaient laissé des traces très-manifestes, des plaques de caillots décolorés analogues aux corps jaunes des follicules de de Graaf et des caillots en voie de décoloration. Le kyste était aminci dans l'intervalle des éraillures dont les bords étaient plus ou moins écartés, mais respectivement concordants. L'espace compris entre les deux bords des éraillures a été d'abord le siège d'une hémorrhagie, puis d'un travail de cicatrisation avec suppuration. L'une des éraillures était encore en voie de suppuration.

Les éraillures du kyste ont été consécutives à une accumulation trop rapide d'albumine; elles ont été activées ou exagérées ensuite brusquement par l'hémorrhagie. Le sang a continué de couler jusqu'à ce que la pression développée dans la cavité du kyste, ait fait équilibre à la pression sanguine dans les vaisseaux rompus. Les liémorrhagies successives qui ont dû survenir ainsi rendent compte de l'accroissement rapide, par intervalle* de la tumeur ovarique depuis un an. La diminution de volume du kyste, dans le cours des derniers mois de la maladie, me par;)ît devoir s'expliquer par la résorption des éléments du sang épanché.

L'épanchement de sang est parfois très -considérable. Les kystes à contenu brunâtre, couleur chocolat, etc. , ont en général été le siège d'une hémorrhagie.

Les héuiorrhagies internes dans les kystes surviennent de préférence pendant les époques menstruelles.

Les tumeurs épiihéliales que l'on remarquait à la surface interne du kyste étaient formées par une hypertrophie locale de l'épilliélium normal des ovisacs ; elles n'étaient pas d'une nature maligne.

Les tumeurs épithéliales sont sujettes à dégénérer, à se ramollir, cl h devenir fongueuses ; les éléments épithéliaux s'hypertrophient alors, se chargent de granulations graisseuses et deviennent cancéreuses chez certaines malades. Les tumeurs épithéliales atteignent souvent un développement énorme, sans que néanmoins elles aient subi une dégénérescence maligne.

Quoique la tumeur ovarique ne fût encore parvenue qu'à un petit olume, son extraction était urgente; elle n'aurait probablement

Ihll OPÉRATIONS d'OVARIOTOMIE.

pas lardé, à la suite de quelque nouvelle rupture, à contracter des adhérences beaucoup plus étendues et plus graves que celles qu'elle présentait déjà, et les difficultés de son extraction seraient devenues très-considérables.

Ovariotomie pratiquée /e 23 juin 186/i.

Slisfoire de la maladie. — Madame P..., de Gerbéviller (iMeurthe), âgée de quarante ans, amaigrie, d'une forte constitution, d'une bonne santé habituelle, mariée depuis vingt ans, n'a eu qu'un enfant âgé aujourd'hui de dix-huit ans. La menstiniation a toujours été régulière.

Il y a deux ans, il survint des douleurs lombaires qui paraissaient se lier à un écoulement menstruel exagéré. L'examen de l'utérus, pratiqué à cette époque par .^J. le docteur Labrevoit, ne révéla rien d'anormal au col de cet organe, mais l'exploration de l'abdomen lui fit découvrir une petite tumeur indolente dans la région de l'ovaire droit. C'était un kyste naissant, qui depuis lors a pris un accroissement rapide. Le volume de l'abdomen étant devenu une gêne extrême pour la malade, M. Labrevoit pratiqua, au mois de mars 186^, une ponction qui donna issue à environ IG litres d'un liquide limpide de couleur légèrement citrine.

Le soulagement a peu duré, et le kyste a repris les trois quarts de son volume primitif.

L'état général de la malade, bon jusque dans ces derniers temps, commence à s'altérer, elle maigrit ; elle désire être débarrassée de son mal dont elle se préoccupe beaucoup.

La circonférence du ventre est de l'°,0^. La distance qui sépare ie pubis de l'ombilic est de 0'",25. La tumeur est fluctuante dans toute son étendue ; sa forme est irrégulièrement arrondie ; elle représente au-dessus et à gauche de l'ombilic une partie accessoire, saillante de 0'",13 de diamètre, qui a pris un développement trèsprononcé depuis la ponction du grand kyste. Jl n'existe pas d'adhérences à la paroi abdominale et probablement pas non plus profondément aux viscères ahdoniiiiaux,

OVARIOTOMIE PRATIQUÉE LIÎ 23 JUIN i8G/|. l/l5

L'excavation pelvienne ne renferme pas de Inmeur; le col de l'utérus est dévié à droite et en arrière.

Il paraît exister un épanchement de sérosité ascitique peu abondant. Pouls à 95. L'étendue de l'incision nécessaire pour l'extraction du kyste ne dépassera probablement pas 10 centimètres. I^'extirpation de la tumeur se présente dans de très-bonnes conditions.

Opération. — L'opération a été pratiquée le 23 juin 18(iZi, en présence de MM. Grocliowski (d'Odessa), Munch, Pellegrin, Rumbach, Labrevoit et Mégrat.

La malade ayant été cbloro for misée, je pratiquai une incision de 10 centimètres à partir de U centimètres au-dessus du pubis. La ligne blanche ne fut intéressée que dans une étendue de 8 centimètres.

Il n'existait aucune adhérence. La cavité péritonéale contenait environ 60 grammes de sérosité. Le grand kyste ayant été ponctionné, le liquide fui évacué comme dans les opérations précédentes ; puis je ponctionnai également la petite tumeur après l'avoir attirée jusqu'au niveau de l'incision. Elle se composait de plusieurs loges qui renfermaient de l'albumine incolore et épaisse, qui ne put être évacuée qu'en partie; mais néanmoins tout ce qui restait delà tumeur ovarique put être extrait sans dilTiculié. Le pédicule, de longueur moyenne, appartenait à l'ovaire droit; il put être fixé en dehors de la cavité abdominale au moyen de mon constricteur circulaire. On ne fut point obligé de placer de ligatures nulle part. L'ovaire du côté gauche m'a paru sain ; mais néanmoins j'en ai ouvert trois follicules de de Graaf à maturité, et j'en ai extrait leur contenu avec les ovisacs. Une autre partie saillante de cet ovaire ne contenait qu'un gros caillot en voie de se transformer en corps jaune, provenant de la dernière époque menstruelle, survenue quelques jours avant l'opération. Ce caillot fut également évacué.

La cavité abdominale ayant été épongée dix à quinze fois, et débarrassée de la sérosité ei du sang, la plaie fut réunie au moyen de deux points de suture enchevillée, profonds, avec des fils de fer, et au moyen de cin([ points de suture entortillée, superficiels. La partie libre du pédicule fu-: enduite de perchlorure de fer. KŒCERLÉ. Opérations. 10

l/iG 0Pi';R.\T10NS DOVARIOTOMIE.

L'extraction du kysie a été obtenue en six ou huit minutes, et la durée de l'opération tout entière n'a guère dépassé une demi-heure. On a fait usage de 35 grammes de chloroforme.

Suites de l'opération. — Deux vessies renfermant de la glace furent disposées sur le ventre comme à l'ordinaire et y restèrent pendant six à sept heures, jusqu'à ce que la giace fût fondue et que la température de l'eau se fût h peu près élevée à celle du corps, afin qu'il ne pût survenir de congestion vasculaire consécutive à une transition brusque de température.

Premier jour. — Absence presque complète de douleur. Pouls à 98. Trois vomissements. L'opérée n'a pris que de l'eau et deux cuillerées (2 centigrammes) de solution d'acétate de morphine ; elle a dormi une grande partie de la nuit.

Deuxième jour. — Pouls à 110. Pédicule complètement sec. Absence de suintement de la plaie. Extraction des épingles de la suture entortillée dix-huit heures après l'opération, les fils ayant été préalablement enduits de collodion. Eau pure, bouillon.

Le soir, eau pure, bouillons, potage ; eau sucrée avec 10 grammes d'eau distillée de laurier-cerise. Absence complète de douleur. Sommeil calme et prolongé par intervalles.

Troisîpme jour. — Pouls à 82. État excellent. Ventre plat encore complètement rétracté. Soif nulle. Urines claires. Les gaz intestinaux sont évacués naturellement. La plaie ne nécessite aucun pansement. Le pédicule desséché n'exhale pas la moindre odeur. Eau, bouillons, potage, pruneaux.

Quatrième jour. — Même état. La circonférence du ventre est de 65 centimètres.

Sixième jour. — Extraction des fils des points de suture profonde. Suture sèche avec des cordonnets co/lodioimés. Le constricteur est enlevé. Le pédicule reste retenu au dehors par la tige d'acier qui traverse transversalement sa partie desséchée. Réunion parfaite. L'opérée peut èti-e considérée comme étant complètement guérie ; elle ne ressent aucune incon>jnodité. Su|)puration presque nulle dans un petit espace triangulai/'e d'un centimètre de longueur an flessns du pédicule. Pouls à 77. Alimentation ad libitum.

OVAP.lOTOMlli l'UATiQLl-E Ll'L 2o .lUiN iHO'j. Mil

Le pédicule est tombé le quatorzième jour, et la cicatrisatiou complète a été obtenue le vingtième jour. L'opérée, qui s'est levée dès le huitième jour, a été présentée le quatorzième jour à la réunion annuelle de la Société de médecine et de l'Association de prévoyance des médecins du Bas-Rhin ; elle est retournée dans son pays vingt jours après l'opération, dans un état de santé parfaite.

Examen de la tumeur ovarique. — La tumeur OVarique était

constituée par une grande loge qui contenait 10 litres de liquide grisâtre, d'un amas de petits kystes renfermant de l'albumine incolore, ou colorée en brun par des épanchements sanguins plus ou moins anciens et formant la saillie observée au-dessus de l'ombilic, et par différents groupes de petits kystes, les uns enchâssés dans l'épaisseur de la paroi du grand kyste, les autres saillants à l'intérieur. On a donné à ces amas de kystes saillants à l'intérieur ou à l'extérieur de la tumeur principale le nom de kystes proligkres. Ces kysles ne naissent point par bourgeonnement ; ce sont des kystes qui proviennent également de follicules de de Graaf hypertrophiés et qui se développent librement h la suite d'une éraillure du stroma fibreux de l'ovaire, soit à la surface extérieure de la tumeur ovarique, soit h l'intérieur d'un kyste plus volumineux.

Les amas de petits kystes saillants à l'intérieur du grand kyste sont consécutifs à des déchirures internes de ce dernier. Les déchirures sont parfaitement caractérisées et sont^encore entourées en partie de caillots sanguins plus ou moins décolorés, notamment à la partie correspondante de la petite tumeur sus-ombilicale. Ces déchirures se sont formées consécutivement à la première ponction qui avait fourni un liquide clair et limpide. Ces déchirures ont été accompagnées d'une hémorrhagic inierne qui a donné lieu à la coloration grisâtre du liquide évacué lors de l'ovariotomic. La partie charnue de la tumeur ovarique a pesé 700 grammes.

Remarques. — Cette opération a présenté une très-grande simplicité; elle n'a pas eu de suites en quelque sorte; elle est remarquable par la rapidité de la giiérison et par l'absence complète de suppuration soit de la plaie, soit des points de suture. Le pédicule

148 OPÉRATIOINS d'oVARIOTOMIE.

est resté constamment sec et est toml)é à la manière du cordon ombilical chez le nouveau-né. L'opérée s'est levée du septième au huitième jour et a continué à jouir, à partir du second au troisième jour, d'une santé parfaite. La menstruation est restée régulière.