CHAPITRE VIII

PRONOSTIC

La difficulté du diagnostic de l’état exact des parties et de la nature de la tumeur dans certains cas, l’impossibilité de constater dans la plupart des cas, soit, l’isolation de la tumeur, soit l’étendue et la nature des adhérences ne permettent pas de prévoir sûrement le degré de gravité de l’opération à pratiquer et ses conséquences. On ne peut avoir que des présomptions à cet égard. Dans l’extirpation des tumeur.s ova*

K0EREIU.É. (j

■ riques el ulérines, il faut lonjours compter avec l’imprévu et l’inconnu, et s’attendre à toutes les complications possibles.

L’extirpation des tumeurs ovariques, comme toute gastrotomie (opération de hernie étranglée, extirpation de l’utérus, opération césarienne , etc.), doit toujours être considérée comme une opération trèsgrave, qui peut être très-séduisante par sa simplicité et par la rapidité de la guérison dans les cas favorables, mais qui peut aussi présenter les difficultés les plus sérieuses et les plus inattendues.

Le succès ne dépend pas seulement de la facilité, de l’habileté avec lesquelles l’ovariolomie peut être exécutée, de la manière dont elle a été exécutée, de la manière dont les indications et les contre-indications ont été comprises; mais encore d’une série de conditions accessoires, dont quelques-unes ne peuvent être connues qu’au moment de l’opération, et dont les autres nous seront peu à peu révélées, d’une manière plus complète, par l’expérience.

Les principales circonstances, qui doivent surtout être prises en considération, sont les suivantes :

I. — Age de la malade. — On compte un plus grand nombre de succès chez les opérées qui n’ont pas au delà de trente-cinq ans environ

A un âge plus avancé, ainsi que je l’ai fait remarquer plus haut, les malades affaiblies résistent moins aux conséquences immédiates et aux suites de l’ovariotoinie, au traumatisme, à l’hémorrhagie, à l’affaissement nerveux, à la péritonite, à la suppuration, etc. ;

PRONOSTIC

mais, cepeiulanl, on a a opéré avec succès des malades âgées de près de soixanle-dix ans. Tel est le cas où M. W. L. Allee, cédant aux instantes sollicitations d’une malade âgée de soixante-huit ans, se décida néanmoins à entreprendre l’opération, dans l’espoir de retarder la mort, que de cruelles souffrances et un affaissement rapide rendaient imminente. Le kyste était multiloculaire et présentait des adhérences; il put être extrait au moyen d’une incision de O^j^O. L’opérée vivait encore en bonne santé trois années après (1).

IL — État général. —Tonies choses égales d’ailleurs, les malades d’une forte constitution, dont la santé est bonne et qui ne sont pas arrivées à un degré d’amaigrissement extrême, offrent plus de résistance vitale et supportent mieux les suites d'oi)érations graves; mais, un commencement d’anémie et d’alfaiblissernent, la maigreur même très-prononcée ne sont pas incompatibles avec le succès, si, du reste, la santé a toujours été bonne antérieurement, et s’il n’existe aucune autre contre-indication. L’anémie avec infiltration séreuse des extrémités, l’état scorbutique du sang, le lymphatisme, la tendance à l’obésité sont des circonstances qui tendent à compromettre le résultat des opérations les mieux conduites. Chez les malades amaigries, l’opération présente, en général, moins de diflicultés d’exécution : la réunion est plus facile; le pédicule peut être attiré plus aisément au dehors, dans les cas où il u’olfre (ju’une longueur

(1) Americ. Jour, of med. sciences, avril, 1855.

8!i , nii l’ovariotomiü.

moyenne ; les parois abdominales, moins lourdes, exercent moins de tiraillement sur la cicatrice ; enfin les opérées sont plus faciles à manier.

Il importe d’examiner avec soin les organes de l'économie, afin de ne pas commettre d’erreur de diagnostic, de ne pas laisser des affections méconnues, ou d’en omettre, ce (|ue certaines malades, désireuses d’étre opérées, ont quelquefois intérêt à obtenir.

HT. — Nature et connexions de la tumeur. — Les kystes uniloculaires et les kystes multiloculaires, susceptibles d’être réduits à um petit volume, à la suite de l’évacuation du liquide qu’ils contiennent et qui ne présentent pas d’adhérences, donnent les résultats les plus favorables; leur extraction s’opère alors d’une manière très-simple et par une petite incision. Cependant les tumeurs multiloculaires sans adhérences, nécessitant pour leur extraction une longue incision donnent également des résultats favorables; il en est de même des tumeurs qui ont contracté des adhérences étendues, même générales, pourvu que ces adhérences ne contiennent pas des veines ou des artères volumineuses, qui exigent des ligatures profondes. Les adhérences à l’épiploon, même très-vasculaires, sont sans conséquence si les ligatures ou l’épiploon lié en masse peuvent être attirés jusqu’au voisinage ou entre les lèvres de l’incision. Les adhérences au foie, à la rate, sont très-graves lorsqu’elles ont donné lieu à des déchirures de ces organes lors de l’extraction des tumeurs. Les adhérences intimes à l’intestin, dans le cul-de-sac recto-vaginal et à l’utérus sont également

PRONOSTIC

très-graves, mais elles ne sont pas incompatibles avec le succès.

Les adhérences très-étendues, intimes et très-vasculaires peuvent rendre l’ovariotomie impraticable.

Les malades atteintes de tumeurs cancéreuses, qui ont été soumises à l’extirpation, peuvent se rétablir, ainsi que je l’ai fait remarquer déjà; elles peuvent vivre encore quelques mois , même au-delà d’une année, mais elles succombent constamment aux progrès de la dégénérescence cancéreuse des organes avec lesquels la tumeur avait contracté des adhérences ou des glandes lymphatiques auxquelles viennent aboutir les vaisseaux lymphatiques de l’ovaire.

La longueur du pédicule influe considérablement sur les résultats de l’ovariotomie. Lorsque le pédicule peut être attiré au dehors de la cavité péritonéale, jusqu’au delà du point où porte la ligature, ou lorsqu’il comporte l’application d’un instrument constricteur, on n’a point à craindre l’infection putride, la péritonite consécutive au séjour des parties mortifiées du pédicule dans la cavité péritonéale; la guérison survient d’une manière beaucoup plus rapide, et l’on peut obtenir la réunion immédiate de toute l’étendue de la plaie. L’épaisseur de la paroi abdominale chez les femmes douées d'embonpoint réduit nécessairement d’une quantité proportionnelle la longueur du pédicule jusqu’au niveau de la peau, ce qui s’oppose le plus souvent à l’application d’un instrument constricteur, car il est assez rare de rencontrer un allongement considérable du ligament

DE l’oYAHIOTOMIE.

large. En opérant le recensement des cas de tumeurs ovariques sans adhérences ou n’ayant présenté que des adhérences n’ayant pas exigé des ligatures, j’ai trouvé que dans les quatre cinquièmes des cas, où le pédicule avait été fixé au dehors de la cavité péritonéale par des moyens divers la guérison avait été obtenue, tandis que dans les cas ou le pédicule avait été laissé à l’intérieur de l’abdomen, les trois quarts seulement des opérées avaient guéri.

Ces proportions sont plutôt au-dessous qu’au dessus de la réalité, quoiqu’elles ne coïncident pas avec les résultats généraux obtenus par W. J. Clay, qui ne compte que deux tiers de guérisons, dans les cas où il n’existait pas d’adhérence; mais j’ai déduit, pour me rapprocher de la vérité, les cas de mort qui ont été consécutifs à la manière vicieuse dont les opérations ont été exécutées. Du reste, si le pédicule est trèscourt on peut, avec avantage, en faire la ligature à la manière de M. T. Smith, le laisser séjourner dans la cavité abdominale et opérer la réunion immédiate, lorsqu’il lï’y a pas d’autres ligatures profondes.

La simplicité, la rapidité, la précision avec lesquelles l’opération peut être exécutée , sont d’une grande importance pour son succès. Les opérations très-simples sont, en général, d’une exécution facile et n’exigent, de la part de l’opérateur, aucune aptitude spéciale. Les opérations compliquées, au contraire, réclament le plus grand sang-froid et les notions chirurgicales les plus étendues, jointes à la plus grande dextérité.

PRONOSTIC

La longue durée de l’opération n’est pas incompatible avec le succès, mais il importe de l’abréger autant que possible, ce que l’habitude des opérations chirurgicales, l’expérience acquise, l’intelligence des aides permettent seulement d’obtenir.

IV. — Volume de la tumeur. — Les tumeurs d’un volume moyen, c’est-à-dire dont le poids est compris entre 6 à 12 kilogrammes, sont les plus avantageuses pour l’opération. Lorsque les tumeurs sont petites, leur extirpation, il est vrai, peut être beaucoup plus facile; elles ont contracté moins souvent des adhérences; mais alors, les parois abdominales n’étant guère distendues, on est exposé à l’issue des intestins pendant l’opération, et la réunion présente plus de difficulté, parce que les points de suture sont plus tiraillés, surtout lorsqu’il survient, ainsi que cela s’observe à l’ordinaire, de la tympanite les premiers jours. Les tumeurs très-volumineuses sont, le plus souvent, accompagnées d’adhérences; elles distendent fortement les hypocondres; elles exposent à la pénétration d’une grande quantité d’air, dont l’expulsion devient très-difficile, quoique, d’ailleurs, la résorption de l’air est très-rapide, s’il no survient pas (le péritonite à la quelle sa présence prédispose.

Les tumeurs susceptibles d’une réduction de volume par l’évacuation du liquide qu’elles contiennent n’exigent qu’une petite incision, ce qui est très-avantageux lorsqu’elles ne présentent pas d’.adhérences graves; mais, néanmoins, M. J. Clay compte deux fois plus de succès pour les cas où l’incision a offert une longue

HF. l’ovariotomie.

étendue. Ces cas ont donné lieu à un plus grand nombre de succès, non à cause de la plus grande longueur de l’incision môme, mais parce qne dans les opérations accompagnées d’adhérences, d’hémorrhagie, etc., le nettoyage de la cavité abdominale, l’hémostase sont plus faciles que par une petite incision; car, si l’on pratique l’extirpation d’une ‘tumeur adhérente au moyen d’une petite incision, et si les adhérences sont soustraites à la vue, on s’expose à laisser des foyers hémorrhagiques, et à donner lieu à des hémorrhagies consécutives, qui sont, en général, suivies d’une péritonite mortelle. Les cas qui n’exigent qu’une petite incision étant peu nombreux, il est évident que si l’on veut fairedes petites incisions une règle générale, on devra s’attendre à des mécomptes : ce n’est pas tout d’extraire la tumeur, il faut avant tout que l’opération se fasse d’une manière sûre et convenable. Les chirurgiens, partisans des longues incisions, qui ont fait inutilement des incisions énormes pour extraire les tumeurs réductibles do volumeet sans adhérences, sont tombés dans un excès contraire également préjudiciable.

V. — Traitements antérieurs. — Les traitements antérieurs par ponction, par injection iodée, qui n’ont pas été suivis de péritonite, ou de circonstances graves, n’influent pas sur le succès des opérations. Lorsqu’un kyste a été ponctionné, le moment le plus opportun pour l’extirpation est celui où la tumeur a acquis environ les deux tiers de son volume primitif.