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médiane. On se trouve alors sur la portion rétrécie on incise d’abord l’urèthre normal sur l’extrémité du conducteur ; puis, en écartant par un fil chaque lèvre de Pincision, on la poursuit à travers l’espace rétréci, en se guidant sur la paroi supérieure de l’urèthre. On arrive ainsi dans la-partie postérieure, rétro-stricturale, de l’urèthre, normalement calibrée. On place alors une sonde à demeure, après avoir excisé où non les parties sclérosées, et on ramène sur cette sonde, par des points de suture, les tissus avoisinants.

Cette méthode paraît simple, et réussit, en effet, souvent très bien, mais à condition de suivre une technique attentive et rigoureuse, en repérant, à chaque instant, la partie de l’urèthre déjà incisée, en poursuivant les recherches dans l’axe, en explorant au stylet et en débridant tous les trajets fistuleux qui se présentent dans le champ de l’incision. ;

Mais il est des cas où ce procédé réussit mal. M. le professeur Forgue dit, en faisant la critique du procédé classique qu'il avait employé avant d’avoir mis en œuvre son procédé :

« Dans notre statistique, nous notons que dix-sept fois nous avons réussi à enfiler le bout rétro-strictural de l’urèthre, Mais parfois la séance s’est prolongée. Si dans Ja majorité des cas, nous n’avons pas dépassé une demiheure à trois quarts d'heure, il nous est arrivé cinq fois d’y employer une heure à une heure et quart ; on tâtonne, on manque de repères, on explore infructueusement de fausses routes, des trajets borgnes, où le stylet bute. Cela n’a point le caractère de certitude anatomique, auquel nous à habitués la technique contemporaine. » (1)

(1) Forgue, loe, cit.

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Et si, quelquefois, le procédé réussit mal, il est des cas où il échoue complètement. Dans l’article que nous venons de citer, il est dit également que Duplay, après une heure et demie, et Desguins, après deux heures et demie de patientes recherches, se sont vus forcés de renoncer à retrouver la partie postérieure de l’urèthre.

Et certes, il n’y a rien là qui doive nous étonner. Dans les cas de rétrécissements infranchissables de l’urèthre, on opère très souvent au milieu d’un tissu qui a perdu tous ses rapports normaux, ce qui est déjà une grande difficulté ; en outre, on se trouve aussi, dans bien des cas, en présence de fistules urinaires, de restes d’abcès péri-uréthraux, de fausses routes, etc, qui égarent les recherches. Comment reconnaître l’urèthre lorsqu'il est perdu au milieu d’ un tissu fibreux dense ayant envahi tous les plans du périnée, lorsque ce canal est dévié par une masse calleuse dont le développement a été plus considérable, déformé, cela va sans dire, n’ayant plus rien de son aspect normal. Si nous ajoutons à ces difficultés, déjà grandes, le fait que le tissu lardacé où l’on opère se laisse difficilement écarter, nous serons convaincus que, dans bien des cas (surtout des cas igmorés, car tes chirurgiens n'aiment pas publier leurs insuccès), l’uréthrotomie externe sans conducteur, par le procédé classique, ne peut aboutir à aucun résultat utile.

Bille peut être même quelquefois dangereuse ; car, Si l’on s’aventure trop en avant, on risque de léser des vaisseaux, l’artère transverse du périnée, et si l’on s’écarte trop en arrière, on peut blesser le rectum, surtout au niveau de son coude. |

D'autre part, dans les ruptures complètes de l’urèthre, les deux tronçons étant séparés et rétractés chacun de leur côté, le tronçon postérieur aboutit souvent à une

masse inodulaire, fistulisée en pomme d’arrosoir, dont les trajets sont très difficiles à explorer.

Signalons encore un autre inconvénient qui a bien son importance. [! faut opérer assez souvent dans un tissu chroniquement enflammé, percé de fistules, semé d’abcès de volume divers, que-l’on doit explorer conscrencieusement... Que l’on soit obligé alors de poursuivre ses recherches dans l'étage supérieur du périnée, au-delà du ligament de Carcassonne, que l’on vienne à blesser le coude rectal et l’on s’expose à créer un phlegmon ou une fistule.

Done, applicabie dans la plupart des cas, assez souvent difficile à exécuter, quelquefois infructueux, d’autres fois même dangereux, tel est, pour nous, le bilan du procédé classique.

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Une seconde façon de faire consiste à compléter le procédé de Sédillot par le cathétérisme rétrograde, si le bout postérieur de l’urèthre reste introuvable

On fait une cystostomie sus-pubienne, on passe un conducteur par l’orifice intérne de l’urèthre, et il est facile ensuite de revenir au périnée et d’exeiser les tissus qui séparent les deux conducteurs.

Le procédé est au moins toujours efficace, et cependant il est loin d’être satisfaisant |

D'abord c’est une complication : cela fait deux opérations, denx incisions, deux champs opératoires ouverts à la fois ; car, dès qu’on a passé le conducteur par le coi de la vessie, il Faut revenir au périnée. Nous croyons, en outre, qu'il est difficile d aseptiser convenablement la région hypogastrique, sans infecter la plaie ouverte au périnée.

Autre inconvénient, plus considérable encore: le chirurgien doit € passer du périnée septique à l'hypogastre aseptique ». Et même avec les plus grandes précautions, un Mma-

tériel nouveau, un second lavage de mains, l’asepsie comporte des incertitudes ; car on opère sur la même table, avec les mêmes aides et surtout le même malade, et l’hypogastre n’est pas si loin du périnée !

Il y a évidemment de nombreux cas où la vessie est infectée, dans les rétrécissements anciens suivis de rétention prolongée. Ici, autre inconvénient, c’est la persistance d’une fistule hypogastrique, avec sa gêne continue, son urine septique s’écoulant sans cesse en irritant les parties voisines même lorsque la vessie est drainée par l’urèthre. Car, si la sonde s’engoue, ce qui est fréquent, soit par du pus, soit par des filaments, l’urine regorge par la plaie. ,

La suture immédiate de la vessie ne suffit pas toujours à parer à l’établissement d’une fistule, même dans le cas d'urine aseptique ; si l’organe se draine mal par la sonde, l’urine s’insinue entre les lèvres de la plaie sus-pubienne et en empêche la cicatrisation. À plus forte raison, si la vessie est infectée, les points de suture s’enflamment, les chairs se coupent, et une fistule s'établit malgré tout.

Si la vessie est souvent en état d'infection, il n’est pas rare, chez les vieux rétrécis qui se sont mal soignés (ceux surtout qui sont justiciables de l’uréthrotomie externe), que les reins présentent des lésions de néphrite ascendante et, dans ces conditions, il est reconnu dangereux de toucher à la vessie et d’ouvrir ainsi une porte aux infections secondaires.

Outre ces dangers, signalons une difficulté assez fréquente. Comme ik a été impossible de distendre la vessie par une injection préalable, on est obligé d’aller la chercher en position profonde derrière le pubis. Or, s’il est des cas où, par suite de la rétention, la vessie est distendue et facilement accessible, il en est d’autres, surtout dans les