OBSERVATION XVIII

(er cas, observé par MM. Terrien et Béclère) (Clinique Ophtalmologique du 10 janvier 1902).

H..., âgé de 34 ans, vient nous consulter le 24 octobre, pour un accident de chasse survenu à l'œil droit, le mardi 22 octobre, à trois heures de l’après-midi. Le blessé avait reçu, à 40 mètres de distance environ, deux plombs, l’un dans la Joue droite, au niveau de la région malaire, l’autre dans la paupière supérieure gauche. Aussitôt après l'accident, le blessé ne vit plus rien de l’œil gauche; le soir même, il commençait à distinguer un peu de cet œil et, deux jours après, le 24, au moment de l’examen, l’acuité visuelle de cet œil est de 1/8.

On constate au niveau de la région malaire droite, à 2 centimètres environ au-dessous du rebord orbitaire, la marque

DT

d'un premier plomb, qui, au dire du malade, n'aurait pas pénétré el serai resté à fleur de peau, La trace du deuxième

plomb se trouve au niveau de la partie médiane de la paupière

supérieure gauche, encore légèrement ecchymotique et qui, aussitôt après l'accident, avait été très œdématiée. Le plomb était donc arrivé très obliquement par rapport au blessé.

Celui-ci raconte en effet que l’auteur de l'accident était placé à

sa droite, à 40 mètres environ de distance, et ce n’est que parce que lui-même avait tourné la tête de ce côté, au moment où le coup était tiré, que le plomb avait dû l'intéresser. Le plomb employé était du n°5 des armuriers.

On pourrait donc se demander s’il ne s'agissait pas simplement d’une violente contusion oculaire, déterminée par le choc du plomb sur le globe à travers Ja’ paupière supérieure. Immédiatement au-dessous de celle-ci, en effet, toute la région épisclérale supéro-externe élail larg gement infiltrée de sang et la muqueuse conjonctivale soulevée par l’exsudat hémorrhagique. L’iris, de ce côté, présentait une légère teinte verdâtre, contrastant avec la couleur bleue du côte sain, ce qui semblait indiquer la présence d’une hémorrhagie intraoculaire. La tension intra-oculaire semblait normale et ne paraissait pas inférieure à celle du côté droit. La pupille réagit bien à la lumière et les milieux, très légèrement troubles, permettent cependant d’apercevoir la pupille qui-ne présente pas de lésions. Mais, après dilatation de la pupille par latropine, si on fait regarder le malade très fortement en haut et en dehors, vers la gauche, on aperçoit à ce niveau, au point correspondant à la région intéressée, un large foyer d'hémorrhagie rétinienne et choroïdienne non loin de l’ora serrata. Aucune trace de grain de plomb dans l'œil.

La paupière supérieure ayant été de nouveau examinée et retournée, on put constater qu’elle était perforée, de part en part au niveau du cartilage Larse. Le plomb était donc arrivé avec une assezgrande force etse trouvait dans l'orbite ,contrairement à ce qu'on pouvait penser au début. En présence des

Ex.

commémoratifs, du peu de réaction du globe et du résultat négalif de l'examen Ophlalmologique, on pouvaitsupposer que le plomb, arrivé très obliquement sur la paupière supérieure. gauche qu'il avait perforée, avait pénétré sous la conjonctive, intéressant tangentiellement la paroi sclérale du globe oculaire, d'où l’hémorrhagie rétino-choroïdienne observée, et était allé se loger dans la partie externe de l'orbite, Mais on ne pouvait l'affirmer et l'examen radiologique s’imposait, Celuici fut pratiqué le jour même par M. Béclère et voici le résultat de cet examen.

Le blessé, placé de profil, est soumis à l'examen radiosco: pique, la joue gauche appuyée contre l'écran fluorescent. L'ampoule radiogène est disposée de telle sorte que la perpendiculaire abaissée du foyer d'émission des rayons de Rœtngen sur l'écran passe par les deux globes oculaires : l'ouverture du diaphragme iris placé au-devant de Pampoule est serrée de manière à ce que l'image radioscopique de la région de l'orbite apparaisse seule sur l'écran : c’est le moyen d'obtenir cette image avec le plus de précision et de netteté possible.

Dans ces conditions on distingue facilement, sur la zone claire qui correspond à l'orbite, une petite ombre anormale très sombre et parfaitement arrondie qui révèle Ja présence du corps étranger.

C'est la preuve certaine que le grain de plomb est dans l’orbite. D’ailleurs on constate nettement au niveau de la région malaire droite un second plomb, situé assez profondément, contrairement à ce que pensait le malade, qui supposait que ce deuxième plomb n’avait pas pénétré. Mais le plomb de l’orbite est-il à l'intérieur ou à l'extérieur du globe oculaire ? Pour répondre à cette question, on invite le malade à regàrder alternativement en haut et en bas, tout en ayant soin de ne pas bouger la tête : on s'assure qu'il exécute bien les mouvements demandés et fait décrire au globe oculaire une rotation d’une notable amplitude. Cependant on constale sur l'écran fluores-

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cent que l'ombre du grain de plomb demeure tout à fait immobile.

Si le corps étranger n’est pas au centre de l'œil et l’ophtalmoscope a montré qu’il n'y était pas, c’est la preuve certaine qu'il est situé en dehors du globe oculaire.

Le problème est ainsi résolu. Pre

Une radiographie stéréoscopique a été faite ensuite, ce qui a donné au blessé la satisfaction d’apercevoir lui-même l’image en relief de son crâne avec le grain de plomb logé dans l'orbite. Il n’en est pas moins vrai que, dans ce cas comme dans beaucoup d’autres, l'examen radiscopique qui permet d'observer les organes en mouvement a donné mieux que n’aurait pu le faire une simple radiographie la solution cherchée.