H. Petit. In thèse Moreau. Paris

5. Vaïtier (Th. Paris, 1875) a signalé dans son observation Il une

bursalgie syphilitique rétro-olécränienne.

0e des sujets du sexe masculin ; une seule a eu pour sujet une femme.

Les heurts, les pressions continuelles au niveau de la bourse séreuse rétro-olécrânienne plus fréquente chez les hommes en raison des traumatismes professionnels, expliquent cette fréquence relative, dans le sexe masculin, des manifestations syphilitiques de la bourse séreuse rétro-olécrânienne. La bursite syphilitique peut parfailement se produire en dehors de tout traumatisme, et c’est ce qui à eu lieu dans nos diverses observations, mais on sait combien la syphilis aime à se montrer dans les points de l'organisme qui sont sujets à des pressions, à des heurts, même à de la simple fatigue.

Dans une de nos observations, l’âge du sujet n’est pas indiqué ; les trois autres avaient réciproquement 34, 45, 48 ans.

Dans deux cas, la bourse séreuse rétro-olécrânienne droite a été atteinte; dans un cas c’est la bourse séreuse rétro-olécrânienne gauche qui a été lésée ; dans un quatrième-le côté n’est pas indiqué.

Dans trois cas, la profession n’est pas signalée. Le quatrième sujet était compositeur d'imprimerie,

Aucun des malades n'avait subi au niveau de la bourse séreuse rétro-olécrânienne de traumatisme dont il ait gardé le souvenir.

Chez tous on a noté des manifestations syphilitiques sur d’autres points du corps : dans deux cas antérieurement; dans deux autres au moment même où la bourse séreuse rétro-olécrânienne présentait la lésion syphilitique.

Delord 26

Symptomalologie. — Les manifestations syphilitiques des bourses séreuses rétro-olécrâniennes peuvent apparaître à la période secondaire ou à la période tertiaire de la syphilis.

A la période secondaire on observe la bursite congestive avec épanchement. Elle est chronique : congestion peu intense de la bourse séreuse rétro-olécrânienre ; tumeur fluctuante, indolente, insensible à la pression. C'est l’hydropisie syphilitique de la bourse séreuse rétro-olécrânienne. La tumeur exactement placée à la face postérieure de l'olécrâne est du volume d’un demi-œuf de poule et se produit sans cause appréciable. On dirait une bursite séreuse vulgaire, sans le soupçon que donne cette absence de traumatisme à l’origine, et si le malade n'était porteur de manifestations syphilitiques cutanées ou muqueuses.

Telle est la forme que présente l’unique observation que nous possédions de bursite syphilitique secondaire (Obs. XVID.

Nous pensons, par analogie avec ce qui se produit dans les autres bourses séreuses sous-cutanées, que cette bursite pourrait se présenter sous un autre aspect, c’està-dire avec des phénomènes subinflammatoires. Cette variété ne diffèrerait de la première que par la subacuité des phénomènes, et par un certain degré de réaction locale. Il est probable aussi que dans la bourse séreuse rétro-olécrânienne, l'épanchementpeut être plus ou moins abondant, ainsi que cela a lieu dans la bourse séreuse prérotulienne, par exemple (Specht). La fluctuation pourrait donc être moins manifeste que dans l'observa-

tion XVII. [lest bien cerlain que cette bursite syphilitique ne se présente pas toujours d'une facon aussi nette. Le plus habituellement elle doit revêtir des caractères plus obscurs, se dissimuler sous une allure plus vague, se compliquer de phénomènes étrangers, et donner le change, en faisant croire à une maladie toute autre. N’est-il pas évident qu'il suffirait que la fluctuation soit moins manifeste, moins bien circonscrite, qu'un peu d’œdème vienne gonfler plus ou moins le tissu cellulaire environnant, que les bourses séreuses voisines (sous-olécrâniennes, sus-olécrâniennes, épitrochléennes, épicondyliennes) viennent à se luméfier en même temps, pour que la jointure du coude toute entière puisse sembler prise, et pour masquer complètement la bursite syphilitique rélro-olécrâänienne. Ceci explique la facilité avec laquelle cette affection est méconnue, et la rareté des observations la concernant. Nombre de fois, elle a dû être confondue avec du rhumatisme de la bourse séreuse rétro-olécrânienne, si la douleur existait au niveau de celle-ci, avec de l’arthralgie, de la périostite. Cependant, même dans les cas obscurs, un examen attentif et minulieux de la région postérieure du coude, et une interrogation méthodique des sensations du malade, permettront de reconnaitre la localisation à la bourse séreuse rélro-olécrânienne des manifestations morbides,. Il peut arriver que la lésion de la bourse séreuse rétroolécrânienne disparaisse devant des lésions beaucoup plus apparentes (synovite lu coude, périostite de lolécrâne). Dans ce cas le diagnostic pourra être très épi-

neux.

A la période tertiaire la bourse séreuse rétro-olécrànienne peut présenter deux variélés de manifestations syphilitiques : la gomme et les fongosilés.

La bursile gommeuse se distingue de la précédente par l'absence d’épanchement el par des lésions plus manifestes des parois de la bourse séreuse, lésions qui prennent un caractère spécifique. On n’a pas eu l’occasion de faire l’autopsie de sujets présentant ce genre de lésions. On peut les apprécier d'une manière suffisante à travers les téguments pour en donner une description. Les parois sont épaissies, doublées d’un exsudat pseudo-membraneux constituant une véritable gomme de la bourse séreuse.

Ces gommes de la bourse séreuse rétro-olécrânienne évoluent comme les gommes ordinaires et présentent leurs trois périodes: formation, ramollissement, ulcération. Verneuil rapporte un cas de gomme ulcérée de la bourse séreuse rétro-olécrânienne.

L'observation n° XVIII offre le cas d’une gomme de la bourse séreuse rétro-olécrânienne qui ne s’est pas ulcérée spontanément, mais qui a été ouverte à la suite d’une erreur de diagnostic. Il est résulté de cette incision inopportune la formation de fongosités à l’intérieur de la bourse séreuse rétro-olécrânienne.

Ceci nous amène à parler aes fongosités tertiaires de la bourse séreuse rétro-olécrânienne, accident rare : Cullerier l'aurait vue une fois dans une ostéo-synovite syphiliique. Verneuil la signale isolée de toute manifestation articulaire. Les fongosités débutent-elles par les parois de la bourse séreuse, ou par le périoste olécrânien, ou

par le tissu même de l'olécrâne ? L'observation n’est pas

ve nelle à cet égard; la succession des phénomètes n'est pas indiquée.

Cette affection est essentiellement chronique.

Les affections syphilitiques de la bourse rétro-olécrânienne ont un début latent, insidieux ; leur évolution est lente, leur marche chronique, elles sont indolores ou fort peu douloureuses : lorsqu'elles présentent quelques douleurs c’est surtout la nuit que celles-ci se manifestent.

Diagnostic. — Il y a deux question à se poser, lorsqu'on voit à la région postérieur du coude une tumeur d'aspect syphilitique :

La tumeur siège-L-elle dans la bourse séreuse rétro-olécrânienne ?

La tumeur est-elle due à la syphilis ?

On résoud la première question par une analyse attentive de la région anatomique et des sensations du malade.

Le siège exact, la forme, le volume de la tumeur, donnent de précieux renseignements à ce sujet.

La seconde question se résoud en tenant compte des éléments de diagnostic suivant:

1° Renseignements fournis par les affections antérieures ou contemporaines présentées par le malade;

29 Caractères intrinsèques de la tumeur elle-même ;

3° Influence du traitement.

L'existence antérieure ou actuelle de chancres indurés, d’engorgements ganglionnaires, d’angines, plaques muqueuses, éruptions spécifiques, avorlements sans cause appréciable à la malade, gommes, exostoses, douleurs

osléocopes, céphalée, arthralgie, alopécie, rupia, seront

de grands signes de probabilité de la nature syphilitique de la bursite rétro-olécrânienne.

Le développemeut spontané, rarement provoqué par compression ou violence, l’évolution lente, la marche chronique, l’indolence, la presque insensibilité à la pression, la consistance spéciale, la coloration rouge-brun (quand il s’agit de sommes), sont de bons signes de bursite syphilitique.

Dans le cas où l’on aurait affaire à ure ulcération svphilitique de la bourse séreuse rétro-olécrânienne, les bords seront laillés à pic, le fond grisâtre, l’exsudat sanieux ; il y aura parfois issue de fongosités à travers la plaie et absence de dénudation osseuse et d’hypérostose.

Le traitement mercuriel à la période secondaire, par l’iodure de potassium, ou par le mercure combiné à l’iodure de potassium dañs la période tertiaire, constituera un excellent moyen de diagnostic.

La bursile syphililique ne sera pas confondue, en suivant celte méthode, avec la bursile séreuse traumalique, ni avec les bursites suppurées, dont le début est brusque, dans lesquelles la température locale et générale s’élève, où la douleur est vive, la sensibilité exquise, la marche rapide et où le trailement spécifique est sans action.

On la différenciera de la bursite tuberculeuse : les antécédents sont différents, les bords de l’ulcère (quand il y en a), sont décollés et non taillés à pic. L'huile de foie de morue réussit mieux que le traitement par l’iodure de potassium ct le mercure.

L'ostéile de l'olécräne, l’hypertrophie de celte apoph yse,

d’origine syphililique, cède au traitement spécifique, mais

n’ont ni la même forme ni la même consistance rénittente.

La bursite hématique, d’origine traumatique, présente au début fréquemment une ecchymose périphérique.

Au palper on sent la crépitation du caillot sanguin.

La bursite proliférante et la bursite à grains riziformes donnent au palper une sensation spéciale ; dans le cas de suppuration l'issue au dehors des corps étrangers confirmera le diagnostic.

OgservarTion XVII

Epanchement dans la bourse rétro-olécrâänienne à la période secon daire de la syphilis.

Verneuil, Gazelle hebdomadaire de médecine et de chirurgie, 10 janvier 1873, p. 24.

X..., 48 ans, compositeur d'imprimerie, vient me consulter, en juillet 1872, pour une tumeur située à la face postérieure du coude gauche.

C'est un hygroma des mieux caractérisés, du volume d’un demi-œuf de poule, indolent, insensible à la pression, qui s'est montré depuis une semaine environ, el sans aucune cause appréciable.

Le malade n'accuse qu'un léger mal de gorge et une sensation de fatigue générale. Je découvre sans peine les signes d’une angine syphilitique secondaire, et sur le tégument général les traces d’une roséole en voie de disparition. La verge présente encore linduration d’un chancre infectant, cicatrisé depuis un mois.

Je diagnostique ua hygroma spécifique. Je preseris le traitement mercuriel sans me préoccuper de la collection séreuse.

Le malade vient me revoir le 26 août, après un mois de traite-

ment ; l’hygroma a disparu ; il ne reste plus en ce point qu'un

peu d’épaississement de la peau.

M. le professeur Verneuil (Gaz. hebd. med. chir., 10 janvier 1873, p. 24) cite encore le cas d’une femme atteinte de manifestations syphilitiques dans la même région. Il s'agissait de fongosités syphilitiques tertiaires de la bourse séreuse. M. Verneuil -ne donne cette observalion que comme un souvenir moins précis. De plus, comme il déclare que l’olécrâne élait mis à nu, il y a peutêtre lieu de se demander si l’on a eu affaire à une gomme allant de la séreuse à l'os, ou d’une lésion qui ayant l'olécrâne pour point de départ aurait ensuite atteint la bourse séreuse.

OBsERvaTION XVIII

Communiquée par H. Petit, in thèse Moreau, 8 août 1873. Tumeur

fongueuse de la bourse olécrânienne.

M... P.., 34 ans, entré à l'hôpital de la Pitié, service du D' Verneuil, salle Saint-Louis, n° 17, le 17 juillet 1873,

Il présente à la partie supérieure de la face postérieure de l’olécrâne droit une petite tumeur du volume d’une noisette, ulcérée à son centre, de coloration rouge, violacée, peu douloureuse au toucher.

D’après le malade, le début de cette tumeur remonte à 8 ans. C’était alors un petit bouton survenu sans cause connue. N'éprouvant aucune gêne, 1l ne s’en occupe pas. Peu à peu, cependant, elle augmenta de volume, devint douloureuse; il y eut de

l’ædème de voisinage ; le malade consulta alors, 15 jours avant

son entrée à l'hôpital, un médecin qui, trouvant de la fluctuaüon, fit une incision : il sortit du pus mélangé à du sang; le gonflement diminua, mais la plaie au lieu de se cicatriser s’ulcéra.

Au moment de l'entrée du malade à l'hôpital l’æœdème circonvoisin avait un peu diminué, mais non la tumeur : elle présentait à son sommet une ouverture arrondie ; la peau était décollée au pourtour de la plaie, qui donnait issue à des fongosités. L'exploration avec le stylet ne révélait aucune dénudation osseuse.

La présence d’une bourse séreuse en ce point, l'inutilité du traitement antiphlogistique, avant et après l'incision et la longue durée du mal, l’analogie frappante qui existait entre cet accident et celui de la malléole d’un autre de nos malades, firent penser qu'il s'agissait là aussi d’une tumeur fongueuse tertiaire de la séreuse. Interrogé au point de vue de la syphilis, le malade

-nous apprit qu'il avait eu, en 1858, un chancre du méat avec blennorrhagie. Mais, depuis il n’a jamais suivi de traitement anti-syphilitique et pourtant il n’a jamais eu d'accidents que nous puissions rapporter à la syphilis. Mais le traitement vient confirmer l'hypothèse de syphilis, car l’emplâtre de Vigo appliquée sur le mal et l'iodure de potassium à l'intérieur amenèrent une guérison rapide.

Le 24 juillet. — La tumeur avail diminué considérablement de volume ; la douleur avait disparu, ainsi que l'œdème de voisi-

nage, et le malade sortait pour reprendre son travail.

Il ressort de cette observation que cette tumeur ouverte au bistouri contenait du sang, du pus, des fongosités, était presque indolore, que la plaie avait tendance à l’ulcération ; elle prouve l'existence d’affections syphilitiques tertiaires des bourses séreuses olécrâniennes, la possibilité de les distinguer d’affections qui les simulent,

Delord n

loprortunité et surloul l'efficacité du traitement spécifi-

que.

OBsERvATION XIX (1) (inédite).

M R..., 45 ans, vient en janvier 1893, consulter pour une grosseur qui lui est apparue au coude droit, et seulement afin d’être rassurée sur la malignité de la tumeur, car celle-ci ne la fait pas souffrir et gêne à peine la flexion du bras.

La malade ignore à quelle époque et à quelle occasion cette grosseur est survenue.

Elle ne se souvient pas d’avoir subi au coude un choc de quelque importance; d'autre part, elle ne se livre à aucun travail pouvant amener d’une façon continue le frottement ou le heurt de celte région sur un objet dur.

La tumeur, du volume d’une demi-noix, siège à la partie postérieure et supérieure de l’olécrâne ; elle est de forme ovoïde, plus Jongue que large; et plus large à son tiers supérieur que dans les deux tiers inférieurs. Elle a progressé très lentement.

La peau est à son niveau d’un rouge cuivré, légèrement violacée vers le centre de la tumeur. La tumeur est tendue, à contours assez nettement arrêtés, indolente, même presque insensible à la pression, etne présente aucune élévation de température. Sa consistance est ferme, légèrement rénittente; elle est mobile sur l’'olécrâne, mais semble adhérente à la peau, qui cependant ne présente nullement l'aspect chagriné.

L'olécrâne sous-jacent ne paraît ni épaissi, ni déformé ou irrégulier, ni douloureux.

La forme de Ja tumeur rappelle assez bien celle de la bourse

séreuse sous-cutanée rétro-olécrânienne distendue.

1. Nous devons à l’obligeance de notre excellent ami le D' Audran, d’avoir pu examiner ce cas intéressant chez une de ses clientes,

Le siège, la forme spéciale, le volume, l'aspect particulier, l’indolence, la consistance, l’apparition sans cause professionnelle on accidentelle connue, la lenteur de l'évolution de cette tumeur, la coloralion remarquable de la peau, les ganglions épitrochléens engorgés, les ganglions axillaires indemnes, firent songer à une gomme syphilitique localisée dans la bourse séreuse rétro-olécrànienne.

La malade n’avait aucun antécédent luberculeux héréditaire ou personnel : jamais de pleurésie, ni de bronchites tenaces ou à répétition, etc..., mais questionnée, la malade avoue avoir eu de fréquentes angines, des taches rosées sur la poitrine qui persistérent longtemps, des douleurs terribles de tête, des desquamations des paumes des mains, et les ganglions de laine gonflés il y à une quinzaine d'années. Elle n’a perdu ni ses cheveux ni ses sourcils, et n’a pas subi de traitement anti-syphilitique.

Soumise au traitement spécifique (iodure de potassium et mercure), la malade revient trois semaines après : la tumeur a sensiblement diminué. Quinze jours après ce deuxième examen la gomme a disparu. Le tissu cellulaire sous-cutané semble encore

en ce point un peu induré,

B. — BURSITE BLENNORRHAGIQUE.

Hunter, Selle, Swediaur, Brodie, Ricord, Brandes, Cullerier, Rollet, Marchal de Calvi, ont signalé des lésions de diverses bourses séreuses au cours de la blennorrhagie (1).

Fournier traite magistralement la question.

4. Brodie. Op. cit., 46-47, — Rollet. Traité des maladies vénériennes, p. 349. — Marchal de Calvi. Tribune médicale, 1867, p. 74. — Fournier. Dict. méd. chir. prat. Art. Blennorrhagie, p. 237.

Les manifestations péri-articulaires de la blennorrhagie sont indiquées dans un certain nombre de thèses et de mémoires (1), mais les lésions des bourses séreuses u’y sont traitées que d’une façon accessoire.

Talamon (2) et Besnier (3) font remarquer que les manifestations au niveau des bourses séreuses exislent parfois alors que la synoviale articulaire n’est pas alteinte.

Fournier (4) pense que les manifestalions au niveau des bourses séreuses el gaînes tendineuses, sans lésion arliculaire, se produit une fois sur quatre.

Le plus souvent les bourses séreuses ne sont atteintes que conjointement avec l'articulation sous-jacente.

Les bourses séreuses le plus souvent atteintes sont la: bourse séreuse rétro-calcanéenne et la bourse séreuse souscalcanéenne.

On a signalé de même linflammation de la bourse séreuse prérolulienne, de la bourse séreuse acromiale (Cullerier), de la bourse séreuse tarso-métatarsienne, de celles qui sont situées au niveau des têtes du premier et du cinquième métatarsien. ;

1. Woœæïker. Arthrite blennorrhagique. Th. Paris, 1868, n. 138. — Eliçagaray. Th. Paris, 1873, n. 358. — Fernet. Th. Paris, 1873, n. 427. -— Ferron, Th. Paris, 1873, n. 211. — Boillerault. Th. Parie, 1874. — Chevallier. Th. Paris, 1875. — Dupouy. Th. Paris, 1875, n. 97. — Diday. Th. Paris, 1873. — Fourestié. Gaz. méd. Paris, 1875, p. 327. — Cagniat. Inflammat. des synoviales tendineuses et bourses séreuses. Th. Paris, 1895. — Maymou. Th. Paris, 1875.

2, Talamon. Revue mensuelle, 1878.