INSTRUMENTS

LE CAUTÈRE AU ROUGE SOMBRE EST L'INSTRUMENT DE CHOIX : préconisé par E. COULAUD après JACOBEUS pour les sections de brides intrapleurales : 1° parce que parfaitement indolore; 2° parce que peu nécrosant : la nécrose produite de chaque côté du cautère étant en. rapport avec la température et voisine de 1 à 2 mm.; 3° parce qu'antthémeorragique (nous verrons que le cautère, non seulement ne provoque aucune hémorragie, mais qu’il arrête celles que l'opérateur a provoquées lui-même par des tractions trop brutales sur l'instrument adhérent à la plaie ou même par le simple et premier contact avec l’instrument : la cautérisation des surfaces hémorragiques étant le seul moyen d’arrêter actuellement une hémorragie pleuro-pulmonaire.

Toutes ces propriétés s’opposent à celles du bistouri électrique qui est douloureux, nécrosant (avec

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des hémorragies aux chutes d’escharres) et dont les vertus anti-hémorragiques sont détruites au niveau du poumon par l'importance de la nécrose qu’elles nécessitent (M. FRUCHAUD a repris ces critiques en proposant le cautère au rouge sombre comme seul instrument possible en tissu pulmonaire dans la chirurgie de l’abcès).

Nous ajouterons que le cautère est un instrument lent qui permet de trouver souvent un plan de clivage entre le tissu sain et le tissu caséeux qu’il brûle avec plus de rapidité et sans exsudat.

Il a aussi lavantage de ne donner d’impressions sensibles au malade qu’en présence de bronches, c’est-à-dire de perforation.

Ces multiples avantages permettent de considérer le cautère comme l'instrument de choix de lintervention directe. Nous verrons tout à l’heure qu’il a l'inconvénient de laisser la plaie atone et que le crayon de nitrate d’argent au contraire la congestionne en favorisant toutes les réactions de cicatrisation.

Technique. — On décape donc la plaie minutieusement en enlevant au cautère toutes les zones suspectes. On découvre ainsi de simples dépôts de fibrine sans relation avec la profondeur et des lésions de pariétite S’insinuant le long des trajets intercostaux sous forme de filets caséeux ou sous la peau sous forme de fistules borgnes plus ou moins longues et accessibles. On aborde enfin la zone viscérale: on

enlève systématiquement toute surface suspecte,

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même si cela donne une certaine envergure à l’intervention, et le malade prévient bientôt qu’il ressent une certaine irritation bronchique et même laryngée pouvant aller jusqu’à la plus violente quinte de toux. Il est temps d’explorer alors avec le plus de minutie possible la zone ainsi signalée; on peut ainsi préciser d’une façon parfaite la situation d’une perforation. Lorsque toute la zone a été ainsi explorée, on commence à avoir une première vue du problème. Il existe une ou plusieurs zones pulmonaires caséeuses : elles comportent une ou plusieurs perforations; ces lésions ont une taille donnée : on a pu ou non explorer toutes les limites de la cavité pleurale; on connaît la taille, la profondeur, la direction et la valeur pronostique de chaque diverticule inaccessible : on

eut donc déjà épiloguer.

Intérêt diagnostic et pronostic. — Si l’aspiration a été correctement menée, et correctement poursuivie, il n’existe guère de plèvre saine en dehors de celle que circonscrivent les lésions. L'importance des lésions, leur aspect, la présence et la fréquence des perforations forment le premier aspect du pronostic, mais l'existence de vastes surfaces d’apparence saine n’est pas à priori excellent. On doit se demander pour quelle raison elles ont résisté à la symphyse provoquée par l'aspiration. En général, il s’agit de surfaces sous-jacentes à des lésions pulmonaires caséeuses. La proximité de cette lésion neutraliserait alors l'effort symphysaire de laspiration (nous excluons de ce cas les poches pleurales mal aspirées

ou trop tôt mises à plat, ce qui a la même valeur). On retrouvera ces surfaces plus tard; elles perdront leur aspect sain et se révèleront peu à peu caséeuses; on est donc en droit de les explorer plus tôt au cautère pour être sûr qu’elles sont suffisamment épaisses pour ne rien recouvrir de pathologique. (Si le cautère paraît trop précis, cêtte exploration à l’aveuglette peut être faite par des attouchements locaux au crayon de nitrate, mais il faudra les répéter avant .de conclure.)

De toute façon il faut bien reconnaître que toutes les explorations instantanées n’ont pas la valeur ‘ d’une exploitation méthodique des circonstances même lointaines de l’évolution du pyothorax. Les renseignements fournis par l'histoire de la maladie doivent toujours être tenus à ce moment pour meilleurs que ceux fournis par un aspect momentané de la plaie. Nous avons vu des plaies qui paraïissaient presqu’entièrement cicatrisées sans avoir jamais rien laissé voir de grave malgré un pyothorax rebelle et qui contenaient, sous une perforation minime, une caverne de belle taille déjà repérée autrefois.

Valeur thérapeutique. — On pose délicatement le cautère très peu chauffé sur une surface suspecte. Immédiatement il y adhère ; on attend jusqu’à ce qu’il se décolle en emportant avec lui une certaine quantité de caséum. On la brûle, puis on recom-

mence. Quelquefois, si on tire un peu trop sur le

cautère lorsqu'il adhère à la plaie, une petite hémor-

ragie se produit : il faut cautériser immédiatement

les points qui saignent en chauffant au besoin un peu moins le cautère et en le laissant sur le point suspect jusqu’à disparition de la saignée et libération sans effort du cautère.

D’autres fois on peut se servir du cautère comme bistouri; on peut ainsi ouvrir la plèvre et mettre à plat une cavité qui ne serait ouverte que lentement. D’autres fois enfin, on cherche à suivre le trajet d’une perforation et à le mettre à plat lui-même le plus ioin possible. Toutes ces possibilités d'utilisation du cautère montrent la valeur qu’il présente comme instrument d'exploration et comme perfectionnement des moyens de mise à plat.

I a pourtant une valeur thérapeutique différente: on peut estimer que la surface cautérisée ne présente aucune réaction tuberculeuse quelconque. Si on pouvait cautériser la totalité de la lésion, on pourrait juger le procédé satisfaisant. Aucun choc, aucune réaction, quelle que soit l’importance de la cautérisation; à peine peut-on noter une réaction de la valeur d’une brûlure du même ordre, c’est-à-dire rien sur le plan général, même pas de mouvement thermique certain. Chez les malades présentant une insuffisance hépatique, les phénomènes toxiques peuvent cependant être plus apparents (mais cepen-

dant sans être jamais une contre-indication).

Jamais en tout cas on ne constate de réaction

locale, ni immédiate ni tardive. Pas d’hémorragie

secondaire : il n’y a jamais d’escharre. La plaie reste propre et atone. Pour obtenir davantage, surtout

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lorsque les trajets fistuleux des perforations restent incomplètement atteints, nous avons été amenés à souhaiter provoquer une réaction locale congestive, c’est-à-dire une action moins superficielle.

LE CRAYON DE NITRATE D'ARGENT provoque cette réaction. Elle n’est pas en relation avec l'intensité de la brûlure locale. Mais avec la taille ou la surface de cette brûlure (cette notion est à rapprocher des réac-

tions des brûlures en général). De même nous nous

étions aperçus que les solutions de nitrate étaient plus choquantes que le crayon, parce qu’elles intéressaient toujours une surface plus grande grâce aux diffusions dues à leur forme liquide.

Contre-indications relatives. — Le crayon de nitrate, s’il est congestif, est aussi une cause d’hémorragie non négligeable. Nous diviserons ces hémorragies en deux ordres :

1° Les hémorragies dues à une escharre par cautérisation trop intense en un seul point, ou trop répétée à court intervalle.

2° Les hémorragies en nappe de toute la surface pleurale découverte le soir même de la cautérisation, soit par cautérisation trop large, soit par sensibilité hémorragipare spéciale du malade. En effet, les malades sont bien moins tolérants au nitrate qu’à la cautérisation. Les insuffisances sont plus vite décelables et nous rechercherons au début par tâtonnement la surface et l'intensité maxima nitratables sans eunuis. Chez certains malades elles sont très

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