INDICATION PRIMITIVE

Quelquefois, malgré tous les traitements employés, persiste sous une coque pleurale de plusieurs centimètres d'épaisseur, une énorme cavité pleurale aux recoins multiples. Le malade reste intoxiqué, sa température est élevée, son état général précaire. Si cn l’abandonne et qu'aucune évolution tuberculeuse n'intervienne (pulmonaire ou autre), il disparaîtra peu à peu, comme tous les grands suppurants. Avant cette dernière et irrémédiable complication, la pleurectomie, en mettant à plat la cavité pleurale, amène très souvent une chute satisfaisante de la températüre avec reprise de l’état général, premier pas sur le chemin de la guérison. Cet arrêt de l'infection a longtemps été considéré comme une justification suffisante de la méthode. Mais si le malade était arrêté au bord du précipice, sa guérison totale n’était pourtant pas acquise. Au premier problème de la désinfection se substitue le second problème de la cicatrisation totale de la plaie, seule test de parfaite guérison.

TECHNIQUE TYPE SCHEDE-ESTLANDER

Ces premières pleurectomies consistaient à relever un large lambeau cutanéo-musculaire en forme d’'U

convexe vers le bas en réséquant dans le même temps

opératoire les côtes et la plèvre sous-jacente, Deux points à signaler aussitôt :

1° La cavité pleurale lorsqu'elle ne comporte pas de symphyse remonte sous l'articulation scapulothoracique, et la pleurectomie ne pourrait être totale qu'en supprimant l'épaule. La conservation non seulement de cette articulation mais de sa valeur fonctionnelle présente un problème technique extrémement difficile à résoudre que nous retrouverons tout au long de notre étude. Dans l'opération de Schède, la résection paravertébrale en arrière de l'omoplate permettait d’atteindre des cavités pleurales jusqu’au niveau approximatif de D6, et la résection antérieure jusqu’à la clavicule, mais elle n’atteignait pas le sommet de la cavité pleurale lorsque l’apex pulmonaire n’était pas symphysé.

2° L'opération réalisée en un seul temps (résections costaies et pleurales) livrait le malade aux nombreuses causes de choc (shock opératoire proprement dit, infection pariétale, hémorragies, troubles médiastinaux, etc). De plus, lorsque le pyothorax intéressait le sommet, l’opération était incomplète, le chirurgien poussait très haut ses résections muscuiaires, notamment sur le grand dorsal et la valeur fonctionnelle du bras était si diminuée que le malade restait infirme.

Dès cette époque ia topographie du pyothorax paraît essentielle : les pyothorax symphysés antcrieurement au sommet et n’intéressant que la base pulmonaire paraissent les indications de choix de la

méthode.

PE Mer