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CET ASPELTREC ENVI

Indications personnelles.

Avant d’en arriver aux conclusions, nous désirons insister sur quelques points qui nous semblent importants. Ils intéressent particulièrement les praticiens exerçant à la campagne et peuvent être d’une grande utilité pratique : une femme, le plus souvent ayant dépassé la quarantaine, vient consulter parce qu’elle s’est aperçue que le mamelon d’un sein était le siège d’un écoulement de sang. Vient-elle aussitôt, parce qu’elle s’est rendu compte qu’elle « tachait sa chemise » ? Oui, en général, mais ce n’est pas une règle absolue (cas observation personnelle : la malade avait attendu pendant quatre années). Ce qui amène la malade à venir demander l’avis du médecin, c’est la constatation d’une tumeur. Que doit-on faire ?

L'intervention immédiate s'impose. Elle sera conservatrice, esthétique, mutilante au minimum si la tumeur est reconnue bénigne. S’il existe plusieurs tumeurs, il sera préférable de pratiquer l’amputation du sein.

Une opération large avec évidement de l’aisselle sera pratiquée si la tumeur est maligne et si les ganglions sont envahis. Cependant, si la malade est âgée et présente une tumeur bénigne « actuellement » mais apparue après un écoulement persistant depuis de nombreuses années, il sera prudent d’enlever la totalité du sein.

Mais on se rappellera que, le plus souvent, l'écoulement de sang par le mamelon est dû à l’existence d’une néoformation endocanaliculaire. Lecène prétend qu’on la rencontre dans quatre-vingt-dix pour cent des cas. Or, cette néoformation a d’abord une phase de bénignité qui peut

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durer des mois et même des années, Ensuite — pour des causes encore inconnues — elle passe par la phase de malignité. Cette malignité n’est pas la règle et apparaît en général tardivement, Aussi, nous croyons utile d’insister et de recommander l'intervention précoce.

A-t-on affaire à une femme qui présente un écoulement de sang par le mamelon sans tumeur cliniquement appréciable ? La malade, effrayée par ce symptôme troublant, vient demander l’avis du médecin. Que ferons-nous ?

Nous sommes entre deux alternatives :

Nous rassurerons la malade, mais en la priant de revenir de temps à autre. En somme, nous désirons la surveiller attentivement. Détrompons-nous, nous ne reverrons que rarement la malade. Souvent, elle ne reviendra pas. Puis. longtemps après, ayant constaté la présence d’une tumeur, elle viendra consulter.

Si la tumeur est bénigne, nous interviendrons de suite. Mais, si la malignité se révèle, nous serons dans l'obligation de pratiquer une opération mutilante, et la malade devra accepter les risques graves qu’elle comporte : mutilation, suites opératoires, récidive possible.

Nous disons ces choses en connaissance de cause, ayant passé toute notre jeunesse parmi cette population rurale remplie par ailleurs de qualités exceptionnelles, mais souvent « dure au mal » et ne venant consulter le médecin que contrainte et forcée par la douleur ou la crainte.

Nous insistons donc sur le danger qu’il y a à ne pas intervenir ou à retarder l'intervention en cas d'écoulement par le mamelon accompagné d’une tumeur, car cette tumeur, bénigne actuellement, combien de temps le restera-t-elle ? Elle pourra avoir les caractères de la tumeur bénigne pendant des années, puis, brusquement, devenue maligne, elle rompra sa coque conjonctive et envahira le sein en entier. Les chances de guérison seront alors bien restreintes et l’issue fatale à brève échéance sera la règle (Observation D).

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Fig. L — Figure schématique montrant l'aspect des lésions dans un cas de tumeur bénigne végélante Le canal galactophore par lequel se produit lécouie

intra-canaliculaire limitée à un seul galactophore renfle en une dilatation kystique qui contient une végétation intra-canaliculaire.

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FiG, II. — Figure schématique montrant l'opération économique non mutilanle qui peut être faite, chez une jeune femme, dans un cas de tumeur bénigne limitée. Une incision radiaire partant du canal galactophore qui donne du sang permet de disséquer ce canal dilaté jusqu'à la tumeur kystique et de

disséquer le tout.

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Fig HI, — Figure schématique montrant l’incision arciforme sous-mammaire qui permet de relever le sein, de pratiquer une biopsie immédiale (JEANNENEY) el se rendre compte si l'on est en présence d’une Lumeur bénigne ou maligne. On peut ainsi, suivant la nature el l’élendue des lésions, faire une ablalion large du sein ou se contenter de disséquer et exciser les dilalalions kystiques dont le contenu noirâtre apparaît par transparence (Observation I). Le sein est alors, dans ce dernier cas, raballu en place, puis suturé avec un drainage capillaire rétro-mammaire par un faisceau de crins