Journal de Méd. et de Chir., 1899, p

paru, une radiographie montra la balle logée à la face postérieure du thorax et presque à la base. Elle ne déterminait aucun accident et fut laissée en place.

L'examen des observations qui précèdent nous démontre que dans la grosse majorité des plaies de poitrine le parenchyme et les vaisseaux du poumon sont la source de l’hémorragie et cette hémorragie s’exagère naturellement par le moindre effort : en parlant, en toussant, en crachant, en avalant.

Il est certain que s’il s'agissait d’une hémorragie ayant pour origine un vaisseau de la paroi, l’on pourrait y remédier facilement. Or ce dernier cas est rare. :

- D'autre part, l'observation clinique nous montre qu'à cette perte de sang s'ajoute aussi une anxiété respiratoire qui est le résultat d’une véritable action réflexe sur la plèvre et le poumon irrités. Le sujet est, suivant l’expression de Lucas-Championnière, dans un état d’instabilité vitale. 1 suffit alors d’un choc insignifiant pour assurer sa fin. Le soumettre à ce moment-là à une intervention est dangereux et inutile, car le siège de l’hémorragie est éloigné et le corps étranger est lointain.

En présence donc d’une plaie de poitrine ou de l'abdomen la pensée dominante du médecin devrait être l’immobilisation du biessé sur place. A cet effet, si les circonstances le permettent, il sera soigné à l'endroit où il reçut la blessure, une tente pourrait même être dressée au besoin. Si la chose n’est pas

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possible, le malade sera transporté jusqu’à l’habitation la plus voisine. Le blessé sera glissé avec des précautions infinies sur le lit, ou le matelas qu’on aura à sa disposition. On évitera toute secousse au malade ; on lui défendra de causer, de s’agiter ; on placera auprès de lui quelqu'un dont le seul but sera de l'empêcher de se mouvoir.

Si l'accident a eu lieu pendantun assaut dans une salle d’armes, ou à la suite d’un duel, on soutiendra le blessé pour qu’il ne tombât pas. Il faut défendre à qui que ce soit de le déshabiller, de l’ausculter, en un mot de lui imprimer le moindre mouvement.

Les vêtements du blessé seront coupés avec des ciseaux. Enfin on lui recommandera de ne pas tousser, de ne pas cracher et même de ne point déglutir.

On ne lui permettra que quelques cuillerées à café d’une boisson réconfortante, et cela plusieurs heures seulement après l’accident. Si le blessé est agité et s’il souffre on pratiquera une piqûre de r centigramme de morphine.Si, au contraire, il est déprimé et si l’hémorragie interne ou externe est considérable, on lui fera des injections de sérum artificiel stérilisé et des piqûres de caféine. D'ailleurs, une syncope qui ne se prolonge pas outre mesure n'offre aucune espèce de gravité ; elle peut même favoriser l’hémostase.

Une fois la plaie mise à nu, si une hémorragie s'est faite à l’extérieur, il est facile de l'arrêter au moyen de pinces à forcipressure et de fils de soie ou de catgut stérilisés. Puis on épongera la plaie au

moyen d’un tampon d'ouate stérilisée, trempée dans une solution de sublimé à r/1000 ou dans de l’eau oxygénée ; on fera l’occlusion de cette plaie au moyen d’une couche de collodion iodoformé ou salolé placé sur un tampon de lin ou d’ouate, après avoir suturé la plaie par des crins de Florence stérilisés. |

Il est rare que l’on ait affaire à une plaie ayant un orifice de pénétration et un orifice de sortie, En pareil cas l’occlusion de la plaie devra être pratiquée en arrière de la même façon qu’en avant.

Si une artère importante est sectionnée, il faudra autant que possible lier les deux bouts dans la plaie, à cause des anastomoses nombreuses qui unissent les vaisseaux de la cage thoracique. Dans la région de la sous-clavière, au-dessous de la clavicule, il faudrait lenter avant tout la compression digitale au-dessus de la clavicule, sur la première côte, ainsi que le recommandent Bonnet et Cruveilhier. Si cette compression ne suffisait pas, on inciserait largement le chef-claviculaire du grand pectoral et le feuillet aponévrotique du sous-clavier en évitant le nerf du muscle grand pectoral.

Pour la mammaire interne, on fera à partir du sternum une incision dans l’espace intercostal, on coupera le grand pectoral, l’aponévrose qui continue l’intercostal externe et les fibres de l’intercostal interne et on trouvera vers le sternum, dans le tissu. cellulaire sous-pleural, un vaisseau qui traverse verticalement l’espace intercostal à environ 1 centi-

mètre du bord externe du sternum. La veine est en dedans. |

S'il s'agit d'une intercostale, on se rappellera qu'elle est toujours logée entre les deux muscles intercostaux, dans la gouttière qui se trouve au bord inférieur de chaque côte, entre la veine qui est audessus et le nerf qui est au-dessous.

Si un large débridement est nécessaire pour pratiquer la ligature, le mieux sera d’anesthésier le blessé pour lui éviter toute souffrance et tout mouvement intempestif.

La ligature une fois pratiquée, la plaie sera fermée comme il a été dit plus haut.

Quant aux corps étrangers, leur recherche dans le thorax devrait être proserite. Elle est inutile, inefticace et dangereuse.

Les deux grands symplômes de toute plaie pénétrante de poitrine étant l'hëémorragie et le preumothorax, les efforts du médecin doivent converger à les empêcher, et à les arrêter s'ils existent déjà.

Lorsque l'hémorragie est interne et que le blessé a eu une ou plusieurs violentes hémoptysies, par suite de la blessure des vaisseaux du poumon, l'air sort du poumon blessé dans la plèvre et celle-ei se remplit de plus en plus à chaque mouvement respiratoire. Mais par suite de l’affaissement du poumon et de sa compression par le pneumothorax à chaque expiration, la blessure se ferme, et celte obturation esl aidée même par le défaut de parallélisme entre les deux surfaces de la plaie pulmonaire. Le pneu-

mothorax, ainsi que le font remarquer Huguet et Péraire, contribuent donc par sa pression à guérir la blessure pulmonaire, En le comprimant, il arrête l’hémorragie qui se fait par la plaie, les bords de celte dernière pourront facilement s’agglutiner et se réunir solidement.

Et c’est dans le but d’obtenir cette cicatrisation pulmonaire que l’immobilisation absolue de tout l’arbre respiratoire s'impose impérieusement. Elle sera obtenue en supprimant tout mouvement des organes et la moindre activité musculaire,

Lorsque l’épanchement augmente pendant les premières heures, la vie du malade se trouve en danger imminent par suite de l’inondation de la cavité pleurale (et qui peut provoquer une mort foudroyante si l'hémomédiastin est dû à la section d’un gros vaisseau du hile), ainsi que par la dyspnée causée par le refoulement du poumon et du cœur.

Pour intervenir, en pareil cas, il faut, dit Michaux, qu’il y ait matité étendue, absence de vibrations thoraciques, égophonie, que cet épanchement soit récent, qu'on soit appelé auprès du malade dans les vingt-quatre ou trente-six heures qui suivent l’accident. Il faut, en outre, que l’état général soit en rapport avec cet épanchement, que la pâleur, l'anxiété, la faiblesse du pouls traduisent la grandeur de la perte du sang et que la gêne respiraloire soit grande.

Il aurait fallu surtout, ajouterions-nous, que l’immobilisation absolue fat appliquée dès le début dans toute sa rigueur et alors l’hémothorax n’aurait point

pris ces proportions énormes qui nécessitent une intervention urgente. |

Nous n'avons pas à nous occuper ici des cas où l'épanchement, après être resté stationnaire pendant les premiers jours, : recommence à augmenter et menace la vie du malade, pas plus que de ceux dans lesquels l'hémothorax persiste sans augmentation. Ce qui nous intéresse dans ce travail c'est la conduite immédiate à tenir.

Ce que nous venons de dire quant aux plaies du poumon, peut s'appliquer à propos des plaies du cœur. L'observation de Picqué que nous avons reproduite dans notre travail montre d'une façon brillante que le repos suffirait dans hien des cas, et que les interventions chirurgicales, malgré la tolérance du cœur, devront être réservées à des cas spéciaux.

Depuis la première tentative de Diemerbræk, la chirurgie du cœur à fait d'énormes progrès. Rehn (de Francfort), Parrozani, Cappelen, Mignon, Fontan, Bouglé, Savariaud, Launay, Marion, et, tout récemment Riche, Guënot et Desmarets, Quénu, Piequé et de Fourmestraux et d'autres encore ont suturé des plaies du cœur, souvent avec succès, loujours avec \alent.

La conduite à tenir par le médecin en présence d'une plaie de l'abdomen doit-elle être pareille à celle que lui impose une plaie de poitrine ? Oui et non.

Car si pour une plaie de poitrine l’immobilisation absolue du blessé était souvent suffisante pour réa-

liser l'hémostase, devant une plaie pénétrante de l'abdomen, tout en étant d'une importance capitale, elle devra être suivie immédiatement de l'intervention. « Tout diagnostic de plaie pénétrante de l’abdomen, dit Guinard, implique une laparotomie immédiate. »

Malgré les nombreuses observations de guérisons spontanées des plaies intestinales, il vaut mieux intervenir tant qu'il est temps encore. « li faut aller y voir » dit Peyrot, chaque fois qu'il y a le moindre doute sur la pénétration de la plaie abdominale.

Le malade atteint d’une plaie pénétrante de l’abdomen sera donc couché avec d’infinies précautions à l'endroit même où il reçut sa blessure; en tout cas le transport sera réduit au minimum de distance et sera fait de façon à faire garder au malade une immobilité aussi complète que possible.

On procédera pour la toilette et les soins du blessé de la façon qui a été indiquée plus haut. On supprimera tout transport en véhicule et la laparotomie sera faite le pius tôt possible.

S'il s’agit d’un coup de feu, l'incision sera longue et médiane, depuis l’appendice xiphoïde jusqu’au pubis. Pour les plaies par arme blanche on se bornera à l’incision au point blessé.

Si on n’est pas appelé dans les premières heures après l'accident, les lésions, quand elles existent, ont eu le temps de se manifester par quelques signes (1) ; par conséquent, après vingt-quatre heures