TECHNIQUE OPERATOIRE SUIVIE DANS LE SERVICE DU D' MARCEL SENECHAL

Dès l’ouverture du ventre, on explore, avant tout acte radical, l’état des ovaires. Si la coloration, la consistance et la taille d’un des ovaires attestent sa santé, on en décide la conservation in situ. Si les deux son sains, on les conservera évidemment tous deux.

On passe une ligature sous la trompe, le plus près possible de la corne utérine, on attire la trompe en haut et on ligature le pédicule tubo-ovarien.

On libère alors aux ciseaux la trompe utérine en sectionnant le meso tubo-ovarien le plus près possible

de la trompe.

Vascularisation artérielle des annexes d’après une préparation

de Rieffel.

On voit qu'il est possible d'enlever la trompe en ménageant l’arcade anastomotique utéro-ovarienne.

(Revue Française de gynécologie et d’obstétrique)

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L'un des chefs de la ligature est alors repris et l’on ligature le ligament large avec le ligament rond le long de l'utérus.

On procède ensuite de la même manière de l’autre côté si la conservation du deuxième ovaire est également possible.

Notons cependant que toutes les ligatures celles des utérines en particulier, peut réaliser d'emblée, sans pincement préalable, ce qui semble réduire au minimum le risque d’embolie post-opératoire.

On poursuit ensuite l’hystérectomie selon les procédés classiques.

Lors de la péritonisation du petit bassin, on reprend, avee le feuillet postérieur du ligament large le moignon de la ligature du meso tubo-ovarien. L’ovaire est alors amené, par un mouvement de bascule, entre ces deux feuillets, auxquels il se trouve greffé au moins par un tiers de sa surface.

Cette technique s’oppose à celle que suivent d’autres chirurgiens, également conservateurs, et qui consiste à laisser en entier les annexes et qu’a fort bien précisée le docteur Daniel Ferey, de Saint Malo, dans les Annales Medico Chirurgicales de mars 1937 :

« Je dis les ovaires et les trompes, car je n’envisa- « gerai ici que leur conservation intégrale, éliminant « d'emblée les salpingites dans lesquelles bien sou- « vent l’ovaire est plus ou moins touché.

« Je conserve en entier les annexes saines, parce « que l'expérience m'a montré qu’il n’y avait aucun « danger à garder la trompe, et ‘Par contre, j’ai pu

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observer que là où l’on ne l'avait pas conservée, l'ovaire laissé seul en place était devenu ‘kystique, scléro-kystique ou douloureux, ce que je décrirai tout à l'heure.

« Enfin, la principale raison qui.me fait garder intactes et en entier les annexes est la valeur anato-

mique -de l’opération. Pour qu’un organe vive, il

faut lui assurer le maximum de vitalité, une seule

technique dans le cas qui nous occupe de permet,

c’est celle qui consiste à couper le mésosalpinx, la

trompe et le ligament utéro-ovarien au ras de la corne utérine, je dirais plus, celle qui pose la ligatüre sur la corne utérine elle-même.

Technique. — « Après l'ouverture de la paroi abdominale, la mise en place de la valve de Doyen

: et Deschamps, j’examine les annexes, et si elles

sont saines, je procède de la façon suivante :

« Avec une aiguille mousse de Deschamps je passe

: à la fois sous le ligament ultéro-ovarien l’extrémité

tout à fait interne de la trompe et le ligament rond. Si ce dernier est trop gros, je passe entre lui et la trompe. Je pose ma ligature au catgut, en général le plus près possible de la corne utérine, et si cela est nécessaire, lorsque l'ovaire est très près de l’utérus, je la pose sur la corne utérine, sur le muscle utérin lui-même.

« Je coupe en laissant parfois un petit fragment de corne utérine attaché aux annexes, de façon à éviter le dérapage de la ligature. J’agis de même si

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« les annexes du côté opposé sont saines. Je fais « l’hystérectomie suivant un des procédés classi-

< ques. »

Le docteur Daniel Ferey justifie cette technique en affirmant qu’elle seule respecte la vascularisation tant artérielle que veineuse et l’innervation sympathique.

D'autre part, il aurait eu plusieurs fois l’occasion de réintervenir sur des ovaires conservés seuls. ÈS l'étude anatomique de la vascularisation et de l’innervation ovarienne précédemment passée en revue semble montrer, au contraire, que l’ovaire conservé après salpingectomie est suffisamment vascularisé et innervé.

D’autre part, les observations cliniques que nous allons présenter, les examens objectifs, pièce en main, lors d’interventions iteratives nous permet de poser en principe que l’ovaire conservé seul in situ vit, secrète et ne dégénère pas.

Enfin cette technique a contre elle l'énorme désavantage de ne s’appliquer qu’au fibrome. Or c’est spécialement dans l’hystérectomie pour salpingite que la conservation trouve ses indications puisque pratiquée le plus souvent sur des femmes jeunes, alors que dans la majorité des cas les femmes opérées pour fibrome sont déjà au déclin sinon de leur vie sexuelle, tout au moins de leur vitalité ovarienne.

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OBSERVATIONS DE MALADES OPEREES DANS LE SERVICE DE 1919 A 1936 ET REVUES RECEMMENT

Nous avons relevé, dans les livres de protocoles opératoires, plus de 150 cas opérés suivant cette technique.

Toutes ces malades ont été opérées à l’hôpital, et nous n'avons pu, à notre grand regret, qu’en joindre en 1936-1937 qu’une vingtaine.

Nous avons établi leurs observations uniquement en fonction des troubles endocriniens. Ceux-ci peuvent être classés en 3 types :

1° Troubles dits vaso-moteurs.

Parmi les signes les plus constants et les plus communément observés, il faut citer, au premier plan, les bouffées de chaleur. Comme l’a exposé, d’une manière très précise, H. Violet, c’est une sensation de rougeur et de chaleur qui monte au visage, la teinte devient violacée, elle s’accompagne en général de palpitations, de difficulté de respirer, de manque d’air, de sensation d’angoisse.

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Il faut citer aussi les migraines. Ce sont des douleurs de tête, soit frontales, soit occipitales, soit en casque.

Très fréquentes aussi sont les palpitations.

Enfin, l'hypertension artérielle semble très souvent accompagner la grande insuffisance ovarienne, sans que l’on puisse affirmer, de manière absolue, linterdépendance des deux faits.

Il faut citer aussi les cas fréquents d’hyperthyroidie, sans cependant que l’on puisse parler de Maladie de Basedow.

29 Troubles dan métabolisme.

Le trouble majeur, c’est lPobésité post-opératoire. Les troubles de la peau, eczéma, prurit, urticaire, peuvent être imputés à .une déficience de ta fonction

thyroïdienne.

3° Troubles psychiques.

Ce sont, évidemment, les plus difficilement appréciables, puisque entièrement subjectifs.

Les castrées sont très souvent impatientes, neryelses, irritables. Leur caractère est changeant. L’alternance de joie exubérante et de tristesse est fréquemment notée. Elles pleurent ou rient pour un rien. Enfin, on observe il est vrai rarement de véritables psychoses qui sont d’ailleurs souvent inhérentes à l’état mental pré-opératoire de la malade, mais dont l’exacerbation n’en est pas moins déterminée par da .castration.

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On ne saurait ‘terminer cette étude rapide de la srande insuffisance ovarienne, sans aborder le chapitre délicat de la sexualité chez les femmes castrées.

S'il est certain que l'instinct sexuel est en rapport direct avec la physiologie de l'ovaire puisque l’on distingue, chez la femme saine, deux périodes très particulières d’hyper-excitabilité : l’une immédiatement avant les règles, l’autre au moment de l’ovulation, c’est-à-dire au milieu de la période inter-menstruelle, le plaisir sexuel, lui, dépend davantage de Paffectivité de la femme, de son éducation, «de son intellectualité, de sa manière de vivre enfin.

Aussi n'est-ce pas d’accessoirement que nous avons noté dans nos observations les modifications de ce complexe si subtil « instinct — plaisir sexuel ».

Mme De... Augusta, 22 ans.

Intervention le 4 septembre 1919, par le docteur Sénéchal.

Hystérectomie subtotale par salpingite bilatérale. Li- bération des annexes droites adhérentes ainsi que l’utérus à une anse grêle, Conservation de l'ovaire droit.

La malade est revue en avril 1936. Elle n’a plus jamais vu ni écoulement menstruel, ni douleurs abdomino-pelviennes.

On ne constate aucun trouble vaso-moteur, ni bouffées de chaleur, ni palpitations; aucun trouble du métabolisme, aucune modification du caractère. L'instinct et le plaisir sexuels sont rimtacts.