I. — Description des couveuses de la Maternité

Une des couveuses de la Maternité de Paris construite, d’après les indications de M. Tarnier, par M. Odile Martin, se compose d’une

boîte en bois dont les parois sont épaisses de 0,10 à 0,12 cent., et remplies de sciure de bois, pour les rendre isolantes autant que possible. Celte boite, reposant sur un piédestal, est haute, y compris ce dernier, de 0,95 cent., large de 0,70, et profonde de 0,85.

Elle est séparée en deux compartiments par une division centrale. Le compartiment inférieur contient le réservoir d’eau chaude; le supérieur est destiné à recevoir le berceau de l’enfant.

La caisse en métal qui constitue le réservoir d’eau chaude remplit presque tout le compartiment inférieur. Ses dimensions extérieures sont les suivantes : largeur 0 m. 40, profondeur 0 m. 0,58, hauteur 0,31. Son contenu est de 71 litres environ. Entre les parois des réservoirs et celles de la caisse en métal il y a un espace libre, de 2 à 3 centimètres, destiné à la circulation de l’air qui, venant des parties inférieures, monte dans le compartiment supérieur et s’échappe par des orifices pratiqués au couvercle de la boîte.

Au réservoir d’eau chaude est adapté un robinet permettant de le vider facilement, et un thermosiphon dont la figure ci-jointe donne une idée suffisante sans qu’il soit besoin de description.

Le compartiment supérieur est destiné à recevoir une corbeille dans laquelle sera placé l’enfant. Elle a pour dimensions : hauteur 0 m.31, largeur 0 m. 45, profondeur 0 m. 62; sa capacité est donc environ de 86,490 centimètres cubes. Ce compartiment n’est séparé de l’in-

férieur que par une paroi à jour permetlant un libre accès de l’air de l’un dans l’autre. 11 communique avec l’extérieur par deux orifices : l’un percé dans la paroi supérieure de la boîte, ayant 0 m. 55 de long, sur 0 m. 38 de large, et fermé par un double couvercle en verre; l’autre s’ouvrant à la fagon d’une porte comprenant presque toute la paroi latérale du compartiment et permettant d’enlever facilement le berceau de l’enfant en l’attirant au dehors.

Aux quatre coins de l’ouverture supérieure se trouve un orifice arrondi de 0,02 centim. de diamètre, pour permettre le.passage de l’air, de telle sorte que ce fluide, pénétranL entre le piédestal et la boîte par les solutions de continuité qui existent à ce niveau, monte le long des parois du réservoir d’eau chaude, arrive échauffé dans le compartiment supérieur, où il séjourne un temps variable, et enfin s’échappe par un des orifices que nous venons de mentionner.

La figure ci-jointe (fig. I) représente une coupe schématique antéropostérieure de la couveuse, et est destinée à faciliter l’intelligence des différentes parties que nous venons de décrire.

La seconde couveuse employée à la Maternité diffère un peu de la précédente ; ses dimensions sont plus considérables. Le réservoir d’eau chaude présente des prolongements qui de chaque côté viennent former la paroi du compartiment supérieur. Cette disposition ne présentant pas d’avantages sérieux, ainsi que la pratique l’a montré, et ne faisant que compliquer l’appareil, nous nous contenions simplement de la signaler.

Mode de chauffage.

Au réservoir d’eau chaude est adapté un thermosiphon. Il suffit d’allumer la lampe représentée dans la figure, lampe alimentée soit par le gaz, soit par l’alcool, soit par l’essence de pélrole, pour que le liquide contenu dans le cylindre s’échauffe rapidement. Puis le liquide échauffé, s’échappant par le tube supérieur, pénètre dans le réservoir; il est remplacé dans le termosiphon par une partie égale de liquide revenant par le tube inférieur. Un courant se trouve ainsi établi dans toute la masse du réservoir, dont la température s’élève progressivement jusqu’au degré désiré.

Pendant la saison froide, il faut en général allumer la lampe du thermosiphon trois fois par jour, et la laisser brûler environ deux heures à chaque séance. On doit l’éteindre aussitôt que la température est, dans le compartiment supérieur, arrivée à 2 degrés environ audessous du niveau thermométrique qu’on veut obtenir. L’observation

a en effet démontré que, la lampe éteinte, la température du compartiment supérieur s’élève pendant quelques instants, et que cette élévation est de 2 degrés centigrades environ.

Pour apprécier la température, on place un thermomètre à côté de l’enfant. On peut facilement en apercevoir la colonne à travers la double paroi de verre du couvercle de la boîte.

Pendant la saison chaude, il sufflt ordinairement d’allumer le thermosiphon deux fois par jour. On est d’ailleurs toujours à même de le faire,-alors que la température de la couveuse s’abaisse trop considérablement.

Dans une habitation privée, sous la direction d’une personne attentive et n’ayant pas d’autre occupation, le thermosiphon constitue un bon moyen de chauffage, mais dans une Maternité il est à craindre qu’on ne laisse l’appareil fonctionner trop longtemps ; de pareilles négligences pourraient coûter la vie à l’enfant. Pour éviter pareil accident, au lieu d’employer le thermosiphon, on se ^contente simplement d’enlever le matin et le soir un seau d’eau du réservoir de la couveuse et de le remplacer parune quantité égale d’eau bouillante. Quand la température extérieure est très froide, on met un troisième seau d’eau bouillante dans l’espace de vingt-quatre heures. L’eau est enlevée par le robinet du réservoir et la nouvelle est introduite par un entonnoir adapté à la partie supérieure du thermosiphon, qui présente une petite pièce en forme de bouchon pouvant se dévisser complètement.

Grâce à ce procédé, on obtient iine température qui est de 29 à 31 q pendant les deux premières heures, et qui au bout de douze heures est tombée à environ 26 et même 25°.

Au début on maintenait la couveuse à la température de 34 et même 35°; actuellement c’est, en général, 30° qu’on adopte comme chiffre moyen. C’est ce degré de chaleur qui, autant qu’on a pu le juger jusqu’à présent, semble fournir les meilleurs résultats. Toutefois, c’est là un chiffre purement arbitraire qui pourra être très bien modifié par des bbserfàtions ultérieures. M. le D r Pinard, à l’hôpital Lariboisière, a pris comme degré étalon 34, ayant remarqué qu’à ce degré seulement les extrémités des enfants nés avant terme ne se refroidissent pas pâb rapport au reste du corps.

Quel est lè degré de température préférable? La température doit-elle vôHéf avec’ l’âge dë l’enfaht et lë tébttie de la grossesse auquel il naît? LéS éléments manquent actuellement poür la solution de ces questions.

M. le D r Bddin, ’diihs son èêHfrcé k l’hôpitàl dë lh Charité, a fait

installer une couveuse analogue à la précédente, mais qui est chauffée au gaz et dans laquelle la chaleur peut être maintenue constante, grâce à un régulateur Regnard. Par prudence une sonnette d’alarme électrique est ajoutée à l’appareil, destinée à avertir la personne de service si la température atteignait par accident un degré trop élevé.

Soins à donner à l’enfant pendant son séjour dans la couveuse,

La question de l’alimentation de l’enfant placé dans la couveuse est une des plus importantes, car elle contribue pour une large part à sauver la vie de ce nouveau-né.

A la Maternité, on agit en général de la façon suivante : tout enfant assez robuste pour prendre le sein est confié à une nourrice. Car la mère étant placée dans des salles éloignées de la couveuse, il y a obstacle matériel à ce que l’enfant soit transporté auprès d’elle à chaque tétée. Les exceptions, telles que celle où la mère est syphilitique, se devinent facilement.

Quand l’enfant est faible, qu’il est né bien avant terme, et, par conséquent, incapable de prendre le sein, on le nourrit avec du lait d’ânesse : c’est l’aliment le plus léger, se rapprochant le plus du lait maternel et le mieux supporté. Ce lait est donné pur à la cuiller ou au verre, tout biberon étant proscrit à la Maternité.

Pour ses repas l’enfant est sorti de la couveuse qu’on a le soin de refermer aussitôt, surtout s’il y en a un second, ainsi que c’est le cas habituel dans celle que nous venons de décrire. Pendant la durée du repas, l’enfant emmaillotté, reste exposé à la température de la salle. Aussitôt après, à moins qu’il n’y ait lieu de lui faire une toilette, il est remis dans l’appareil. Les repas ont lieu toutes les deux ou trois heures.

Les vêtements du nouveau-né enfermé dans la couveuse ne diffèrent pas de ceux des autres nourrissons. Les couches sont changées cinq à six fois par jour, plus souvent s’il y a de l’érythème. On donne aussi en général un bain quotidien.

Les changements de vêtements se font dans la salle à la température ordinaire; les enfants quoique sortant de la couveuse ne semblent pas plus impressionnables que les autres. Ces sorties, alors qu’elles sont discrètes et peu prolongées, ne semblent exercer aucune influence fâcheuse.

Nous trouvons dans l’ouvrage du D r J,-W. Edwards, traitant de

l’influence des agents physiques sur la vie (1), l’explication scientifique de l’innocuité de ces sorties hors de la couveuse.

L’auteur ayant soumis une série de jeunes animaux à des températures basses pendant des séances successives plus ou moins espacées, et dans l’intervalle desquelles on laissait les sujets se réchauffer, a observé que plus ces séances étaient répétées, moins l’animal devenait apte à y résister, et que si, par exemple, on prenait deux animaux et qu’on les soumît en même temps au froid, l’un pour la première fois, l’autre pour la cinquième ou sixième, on verrait ce dernier présenter une résistance beaucoup moindre et mourir plus rapidement.

Faisant la contre-partie de l’expérience précédente, Edwards arrive aux conclusions suivantes : « Après un refroidissement capable de diminuer la production de la chaleur, le séjour dans une température élevée favorise le rétablissement de cette facul té ; car en exposant les animaux à de nouveaux refroidissements, leur températurebaissera d’autant moins vite, qu’ils auront été exposés plus longtemps à la chaleur.

« Il s’ensuit que l’effet de l’application d’une chaleur convenable se prolonge après la cessation de la cause.... On voit par là que lorsqu’on est dans le cas d’être souvent exposé à un froid très vif, on se dispose mieux à le supporter en se procurant dans les intervalles une forte chaleur. »

Ces faits montrent que le nouveau-né, sortant de la couveuse, doit supporter beaucoup mieux l’exposition à la température extérieure que celui qui sort de son berceau.

Les enfants sont placés en maillots dans la couveuse. Vu le degré de chaleur dans lequel ils y vivent, on aurait pu penser à les laisser nus, les plongeant ainsi dans un bain d’air, présentant au point de vue de la température quelque analogie avec le bain amniotique de la vie intra-utérine. Il semble cependant préférable de laisser les enfants vêtus, pour les deux raisons que voici : la première pour éviter qu’à chaque sortie on ne soit obligé de les habiller; la seconde nous a été fournie par l’expérience suivante : en plaçant un thermomètre à minimâ dans les vêtements autour du tronc, et assez loin du contact de la peau, la couveuse étant à 30°, le thermomètre indiqua 32 à 33“. Il y a donc dans les vêtements une couche d’air plus chaude. que celle de la couveuse, couche d'air dont le degré de température

(1) Index bibliographique, n° 10, chap. III et IV, 4 e partie.

se rapproche de celui du corps. En enlevant les vêtements on détruirait cette couche isolante intermédiaire, et la couveuse étant à 30°, on exposerait l’enfant à un froid relatif.

II. — Résultats cliniques et statistiques fournis par les COUVEUSES DE LA MATERNITÉ.

A. Résultats cliniques. — On peut voir par le tableau statistique joint à ce travail, et qui résume les observations de tous les sujets ayant été traités par la couveuse depuis son installation jusqu’à la moitié de juillet 1883, que le nombre des enfants ayant passé par l’appareil a été de 151.

Ces observations, quoique incomplètes à beaucoup d’égards, nous permettent néanmoins de donner un aperçu du mode d’action de la couveuse et d’indiquer son influence sur les différentes maladies du nouveau-né pour lesquelles elle a été employée.

Ces différentes maladies et états pathologiques sont la naissance avant terme et la faiblesse congénitale, la cyanose et l'oedème, la gêne respiratoire, le rappel à la vie après la naissance en état de mort apparente, l’athrepsie, la syphilis, la naissance à l’aide d’une intervention obstétricale et enfin différents vices de conformation.

Passons en revue successivement ces différentes affections :

1° Naissance avant terme et faiblesse congénitale.

C’est surtout pour les enfants nés avant terme ou pour ceux qui, nés à terme, présentaient un état de faiblesse alarmant que la couveuse avait été installée à la Maternité. Aussi ne devons-nous pas être étonné de voir figurer dans cette catégorie la grande majorité des cas consignés dans notre tableau.

Il ne sera ici question que des enfants ne présentant aucun autre état pathologique que leur naissance avant terme ou leur faiblesse congénitale.

Tous ceux qui, tout en se trouvant dans les conditions précédentes, étaient atteints d’une autre maladie, seront signalés à propos de cette dernière affecLion.

Pour apprécier le terme des enfants, on s’est servi de tous les éléments pouvant éclairer la question et particulièrement de l’époque de la dernière menstruation. On compte en gènéi’al à la Maternité le terme de la grossese, en supposant que la femme est devenue enceinte environ cinq jours après la fin de la dernière époque des règles. On com-

prend toutefois combien il est difficile de fixer avec précision le terme en question; aussi, est-ce en général au poids de l’enfant, qui fournit une donnée précise en elle-même, que nous préférons avoir recours dans notre étude, sans nous dissimuler qu’il est impossible de fixer le terme de la grossesse d’après ce renseignement. Ges enfants, nés de six à huit mois et demi et qui ont été placés dans la couveuse simplement à cause de leur naissance prématurée, sont au nombre de 93 : 31 sont morts et 62 sont sortis vivants.

Si nous prenons les cas les plus saillants, nous trouvons à signaler : N° 7 (du tableau), enfant de 6 mois et 6 jours, pesant 1,720 grammes, ayant demeuré quarante-six jours dans la couveuse et sorti vivant et en bon état. —N° 8 : enfant de 6 mois 1/2, pesant 1,820 grammes, étant resté cinq jours dans la couveuse et parti aussi dans de bonnes conditions. — N° 14 : enfant de 1,630 grammes, sorti bien portant; onze jours de couveuse. — N° 21 : enfant de 1,530 grammes, sorti bien portant, après être resté neuf jours dans la couveuse. — N° 71 : enfant de 7 mois, pesant 1,530 grammes ; douze jours dans la couveuse, sorti bien portant. — N° 73 : enfant dë 7 mois, pesant 1,400 grammes, parti bien portant après douze jours de couveuse. — N° 109 : enfant de 1,550 grammes, sorti en bon état après dix journées de couveuse.

On voit donc que, grâce à ce moyen, on a pu permettre à des enfants nés avant terme, et pesant comme minimum, 1,400 grammes, de vivre, ce qui, vu les mauvaises conditions où ils se trouvent dans une Maternité, constitue un résultat très satisfaisant et dépassant ce qu’on est habitué à obtenir en pareille circonstance.

On objectera à ces chiffres qu’on a vu des nouveau-nés de 1,350 gr., l,300et même l,100grammes, pouvoir être élevés sans l’aide de la couveuse. Nous trouvons pareils faits mentionnés par M. Pinard dans son article Fœtus du Dictionnaire Dechambre (page 528). Nous répondrons simplement que ce sont là de très rares exceptions citées à titre de curiosité ; nous ne doutons pas qu’avec les progrès que l’on fera dans l’emploi de la couveuse pour les enfants nés avant terme, on arrive à élever facilement ces mômes enfants de 1,400,1,300 et 1,100 grammes et que les exemples cités plus haut à titre d’exception deviennent communs, grâce à cette nouvelle méthode.

Il est d’ailleurs bien probable qu’avant l’emploi de la couveuse, ces enfants avaient été placés dans des conditions de température analogues à celles que peut fournir cet appareil, qui permet simplement

P/anche II.

de réaliser avec la plus grande facilité ces conditions obtenues autrefois avec beaucoup de peine.

Les enfants nés à terme ou à une époque très voisine du terme, et qui ont été mis dans la couveuse pour leur mauvais état général, sont au nombre de 6 : 2 sont morts et 4 sont sortis vivants. (Obs. n os 29, 56, 62, 92,126, 120.)

2° Cyanose et œdème. — Hypothermie.

La cyanose et l’œdème des nouveau-nés sont caractérisés par les symptômes suivants : quelques jours après la naissance, chez les enfants faibles, nés avant terme et le plus souventpendant la saison froide, la température centrale s’abaisse et sous l’influence de cette hypothermie, dont la planche II constitue un exemple des plus nets, la circulation se ralentit, la cyanose apparaît accentuée, surtout aux extrémités du corps. A un second dégré, l’œdème vient s’ajouter à la cyanose, et les petits membres présentent à ce moment les trois symptômes caractéristiques de cet état : le refroidissement, la cyanose et l’œdème.

L’état précédent est décrit par un grand nombre d’auteurs sous le nom de sclérème ; mais suivant le professeur Parrot, le sclérème est une toute autre affection, c’est une des manifestations de l’athrepsie. Il est produit par une altération profonde des éléments de la peau qui se dessèche, se ratatine ; dessèchement et ratatinement qui n’ont en général d’autre terme que la mort de l’enfant. Dans le cours du sclérème, on observe quelquefois un léger degré d’œdème, mais seulement à titre de symptôme passager et inconstant. Ce n’est nullement de cette maladie athrepsique qu’il est question dans ce chapitre.

Donnant au mot sclérème la signification pathologique que lui a attribuée le professeur Parrot, nous réserverons les noms de cyanose et d’œdème hypothermique è l’état pathologique qui nous occupe ici.

Cyanose. — Les enfants traités pour cyanose simple, sans œdème, ont été au nombre de cinq (observations 3, 16, 22, 26, 114). Grâce à ce traitement, la circulation s’est rapidement rétablie. En général, la présence de l’enfant pendant une à cinq journées a été suffisante; dans un seul cas (n° 114) le nouveau-né est resté onze jours dans la couveuse, mais il est probable, quoique l’observation ne le mentionne pas, qu’une aussi longue prolongation n’était pas utile et qu’on aurait pu le retirer plus tôt.

Œdème. — Le nombre des enfants placés dans la couveuse pour œdème hypothermigue a été de 25 (n os 12, 15, 18, 20, 23, 25, 32, 43, 45, 50, 58, 64, 69, 76, 81, 82 bis, 98, 98 bis, 103, 104, 105, 113, 116, 119, 121). Sur ce total, on compte 4 morts; la première (n e 50) a trait à une fille de 1,550 grammes, née au terme de sept mois ; la deuxième (obs. 81) est celle d’un garçon de 2,270 grammes, né au terme de sept mois et demi; la troisième (n° 82 bis) est celle d’un jumeau du poids de 1,650 grammes; la quatrième (n° 103) appartient à une fille de 2,180 grammes, née au terme de sept mois et une semaine environ. Comme on le voit, ces 4 cas étaient des plus défavorables.

Si nous consultons les succès, nous voyons qu’on a pu sauver un enfant de sept mois pesant 1,910 grammes (obs. 20); un de sept mois et demi pesant 2,350, (n° 58) ; et enfin un enfant de six mois et demi (n° 113) pesant 1,650 grammes, et qui est resté onze jours dans la couveuse.

Les autres enfants que nous ne mentionnons pas se trouvaient dans des conditions plus favorables, et étaient nés au terme de huit à neuf mois.

L’influence de la couveuse sur l’œdème et la cyanose des nouveaunés est donc des plus heureuses. M. le professeur Depaul, dans l’article : « Nouveau-né (du Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales), au chapitre OEdème » dit qu’il meurt environ 16 enfants sur 20 atteints d’œdème simple. Avec l’emploi de la couveuse, le pronostic s’améliore singulièrement, puisque nous n’avons à signaler ici que 4' morts sur 21 cas, au lieu de 16 sur 20, proportion indiquée par M. Depaul.

Étant donné le principe de la couveuse, de semblables résultats étaient d’ailleurs à prévoir. La cyanose et l’œdème reconnaissant pour cause l’abaissement de la température du corps, ne devait-on pas trouver un remède héroïque dans l’emploi d’un appareil destiné à élever cette température? Ces prévisions ont été réalisées.

3° Diverses autres maladies .— Les différentes autres maladies traitées par la couveuse, et pour lesquelles, vu le petit nombre de cas et le manque d’observations assez complètes, nous nous bornons à une simple énumération, sont les suivantes :

Gêne respiratoire, due ordinairement à un léger degré de conges-

tion pulmonaire, 5 cas (obs 34, 36, 41, 42, 66), 2 guérisons et 3 morts.

Mort apparente, à la suite de laquelle les enfants ayant été ranimés ont été placés dans la couveuse, 4 cas (obs. 59, 74, 120, 143), 3 guérisons, et 1 mort.

Athrepsie, 3 cas (obs. 49, 107,123), 2 morts et 1 guérison. Vu la courte durée du séjour des enfants à la Maternité, qui est environ de dix jours, il ne nous est que rarement donné d’assister au développement de l’athrepsie, d’autant plus que la grande majorité de ces enfants sont, pendant ce temps, alimentés soit par leur mère, soit par une nourrice. Nous regrettons ce manque au point de vue de la couveuse, car il est vraisemblable que ses effets combinés avec ceux d’une alimentation bien conduite seraient des plus heureux sur la maladie en question.

Syphilis, 4 cas; les enfants sont sortis vivants (obs. 38, 61, 75, 87).

Enfant ayant subi une opération obstétricale, telle que forceps ou version : 2 cas. Enfants sortis bien portants (obs. 10, 108).

Enfants faible et avant terme, ayant eu une fracture du bras, produite pendant l’extraction, 1 cas. Sorti bien portant (obs. 91).

Vices de conformation : 3 cas, 3 morts (obs. 35, 80, 85).

Rougeole, 1 cas, mort (obs. 106). La rougeole s’est développée dans la couveuse. L’enfant, qui était jumeau, y avait été placé pour sa faiblesse au moment de la naissance. (Ce cas a été déjà compté dans la statistique parmi les enfants nés avaut terme.)

Résumant les résultats précédents, nous obtenons les chiffres que voici :

Enfants avant terme....

Faiblesse..

Cyanose.

OEdème.

Gêne respiratoire.

Mort apparente.

Athrepsie.

Syphilis.

Opération obstétricale..

Fracture...

Vice de conformation...

Totaux....

ENFANTS ayant été placés dans les couveuses de la

-ENFANT

ENTRÉE DANS LA COUVEUSE 9

DATE

de

SEXE

POIDS

jumeau

TERME

DATE

POIDS

CAUSES

garçon

grammes

7 mois.

grammes

avant terme

garçon

avant terme

fille

cyanose

fille

avant terme

garçon

fille

avant terme

fille

avant terme

garçon

avant terme

fille

avant terme

garçon

forceps

garçon

avant terme j.

11 bit

avant terme j. ;|

fille

oedème, cyanose

garçon

avant terme

garçon

avant terme

fille

œdème, ictère, av.

garçon

terme

cyanose

fille

avant terme

fille

œdème

garçon

avant terme

œdème

fille

avant terme

fille

cyanose »

garçon

œdème

fille

avant terme

garçon

œdème

fille

cyanose

fille

avant terme j.

fille

avant terme

avant terme

garçon

avant terme

garçon

avant terme

garçon

œdème

fille

avant terme

garçon

cyanose

garçon

cyanose

fille

gêne respiratoire

garçon

avant terme

fille

syphilis

garçon

avant terme

ftüe

avant terme

fille

gêne respiratoire

garçon

gêne respiratoire

garçon

œdème

fille

avant terme

fille

œdème

garçon

avant terme

Maternité de Paris, de Novembre 1881 à Juillet. 1883.

SÉJOUR DANS LA COUVEUSE