CHAPITRE IL

SYMPTOMATOLOGIE.

ARTICLE PREMIER

PÉRTODE INITIALE.

l>onleurs. — Habitude extérieure. — - Claudication.

Sans préjuger aucunement touchant les divisions que nous aurons à établir, il convient d'appeler avant tout Fatlention sur les obscurs préludes de la coxalgie. Leur caractère insidieux fait leur danger. « Incipit (morbus) a » dolore et universali lassitudine; artus sensim emanatur » et articulus périt. Frequentius impubères invadit qui » incedendo parum claudicant, sicut causa plerumque » ignota sit, vel levions momenti esse videntur, quam » ut tanti periculi capax sit. »

« Le début de l'affection est la douleur, un sentiment » de fatigue générale. Le membre dépérit insensiblement, » et l'articulation finit par se détruire. C'est d'ordinaire » avant la puberté que les désordres se manifestent. La » claudication n'est que légère, si bien que la cause en » reste le plus souvent méconnue ; ou qu'on y attache une » trop minime importance pour la croire capable d'en- » gendrer des périls aussi menaçants. »

C'est en ces termes, qu'au siècle dernier, un esprit profondément observateur, trop superficiellement connu, et dont nous aurons plus d'une fois à signaler les judi-

cieuses remarques , Paletla , décrivait le début de la maladie.

La douleur et la claudication ; un sentiment de fatigue, plutôt que de douleur proprement dite ; une paresse dans les mouvements du membre, plutôt qu'une claudication véritable, voilà, en effet, dans leur subtilité initiale, les troubles précurseurs de la coxalgie. La durée de cet état est d'une appréciation difficile ; d'abord il échappe à l'attention, et c'est par le souvenir que l'on constate le moment de son apparition, alors que déjà il s'est aggravé.

Toujours est-il- que s'il n'est pas rare de voir le début de la claudication séparé, par un laps de temps plus ou moins prolongé, du début de la douleur, et réciproquement, c'est ordinairement du même coup que ces deux symptômes se présentent. Ils sont constants, sauf des exceptions d'une rareté extrême, et quels que soient les caractères génériques vers lesquels Taffection doive incliner plus tard.

Quelquefois, dès l'abord, d'une violence extrême, la douleur ordinairement se voile d'une obscurité, d'une fugacité, qui dissimulent pour un temps et son origine réelle et son siège précis. En disant qu'au début elle tient des douleurs rhumatismales, dont elle partage la forme erratique, Bérard définit son caractère équivoque.

Née de l'état pathologique dans lequel vient de tomber l'articulation de la hanche, destinée plus tard à s'y fixer sans retour, la douleur, par ses manifestations premières loin du lieu où il conviendrait de la découvrir et de la combattre^ en a maintes fois imposé, en impose encore chaque jour, même aux observateurs les plus compétents.

Par un fait vers l'explication duquel les recherches se

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sont opiniâtrement tournées , c'est au genou que ce symptôme revêt au début le maximum de son intensité. Il n'est pas très-rare de le voir se propager jusqu'à l'articulation tibio-tarsienne. Les observations de Paletta (1) en font foi.

Bien d'autres depuis sont venus en fournir des exemples. Enfin, pour excuser le diagnostic de sciatique nerveuse, sous lequel de nombreuses coxalgies ont été décrites, pour expliquer l'erreur de Morgagni, et de ceux qui l'ont suivi, sur la nature névropathique de la maladie, la douleur vague, obtuse, erratique, semble suivre en certains cas le trajet des nerfs.

Premier phénomène dans la maladie, première cause d'inexactitude dans le diagnostic, cette douleur du genou veut notre attention. Des interprétations si nombreuses et si dissemblables qu'on lui a trouvées, on a tiré sur la nature du mal des conséquences primordiales et propres quelquefois par leur esprit exclusif à fourvoyer le jugement. A défaut d'une explication précise qui ramène à son expression formelle la valeur de ce symptôme, il importe, en mettant en relief le côté hypothétique des idées émises à son égard, de prémunir contre des déductions hasardeuses, et de montrer au moins clairement ce qu'il n'est pas.

Inexpliquée par Paletta (2) qui se borne à la constater; reconnue par Bordie (3) qui en donne, page 107 de son

(1) Paletta, Exercitaiiones palhologicœ.

(2)Id., ibid. : De isçhiade,]^. 31.

(3) Brodie, Traité des malatlies des articulalionSf Iraduclion de M, Léon Marrliant, Vnrls, 4 819,

livre, une description exacte; indiquée par Rust (1), sous le nom de gonalgie, comme le caractère essentiel de la seconde période de l'affection, la douleur du genou est signalée par Boyer (*2) comme « une circonstance qui a » fait commettre des méprises, en détournant l'attention » des praticiens, et les trompant sur le véritable siège » de la maladie. » Bérard (3) nous éclaire sur sa véritable origine, en rapportant l'observation d'une femme, « qui » jetait les hauts cris dès qu'on approchait la main du » genou, et chez laquelle on n'a trouvé cependant à Tau- » topsie aucune lésion, si ce n'est à la hanche. »

Enfin, considérés sous une acception plus générale, les envahissements de la douleur, dans une articulation plus éloignée du tronc que celle qui est réellement affectée, ont fixé d'une manière toute particulière les investigations de M. le docteur Bermond (4).

Prenant pour point de départ une division de la coxalgie, très-loin, croyons-nous, d'offrir les garanties d'une classification naturelle , M. Bermond assigne comme route suivie par la douleur, pour se transmettre de la hanche au genou : 1" le canal médullaire dans la coxalgie scrofuleuse ; 2° les tendons et les muscles dans la coxalgie rhumatismale ; â° les filets nerveux dans les autres cas.

(1) Rust, Arthrokakologie, oder Ueber die Verrenkungen durch innerQ Bedingung, und Ueber die Heilkraft, Wirkungs-und Anwendungsart des Feures bel diesen Krankheitsformen . Vienne, 1817, in-4 de 195 pages avec 8 planches.

(2) Boyer, Traité des maladies chirurgicales^ Paris, 1818, 2*^6411100, t. IV, p. 314.

(3) làérarà, Dictionnaire en 30 volumes, t. XV, ^, |3. {i).\oy. Gazette médicale, t n y \). S22,

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Acquérant, suivant lui, les qualités d'un élément précis de diagnostic, la douleur, dans chacune de ces variétés de la maladie, se localise au trajet anatomique des parties qu'elle parcourt. Dans la première, « le patient, dit-il, ne » manque jamais de circonscrire toute la douleur aux » condyles du fémur, de même qu'il désigne exclusive- » ment la mortaise du cou-de-pied, si le genou est frappé » d'arthrocace. » De même dans la coxalgie rhumatismale, les malades indiqueraient « constamment avec la » précision d'un anatomiste», ou bien* les tendons qui constituent la patte d'oie sur le tibia, ou bien la corde tendineuse du troisième adducteur. Le trajet enfin des filets nerveux exactement suivi par la douleur dans les autres cas, rattacherait alors , en toute évidence , la maladie à la classe des névroses.

De son côté, M. Richet (1), par des expériences tendant à établir une communication physiologique entre les extrémités supérieure et inférieure des os longs, a été conduit à admettre la première proposition de M. Bermond. Pour M, Richet, la douleur est transmise de la hanche au genou par le canal médullaire : « Il me semble, » dit-il, que l'on se rend très-bien compte du phéno- » mène, en songeant à la facile propagation de la maladie » d'une extrémité articulaire à l'autre ; et la meilleure «preuve que l'on puisse invoquer, c'est d'une part les » douleurs qui suivent le trajet de l'os, qui courent, selon » l'expression des malades, tout le long du membre ; et » d'autre part l'empâtement, la tuméfaction, que l'on 0 observe quelquefois autour de l'articulation, qui est le

(1) Richet, thèse inaugurale, p. 38.

PÉRIODE INITIALlî. 89

» siégo de la douleur. )i Si riiypolhèse qu'adoptent en couiniun MM. Bermond et Richet, peut être dans un certain cas conforme à la vérité, elle ne saurait en traduire l'expression constante. ïl n'est pas rare d'observer des faits qui en intîrnientla valeur. Pour n'en citer qu'un, nous rappellerons l'exemple d'une jeune fille à laquelle nous avons donné des soins conjointement avec les docteurs Goupil père et Gauchet. Affectée d'une ostéite suppurée de tout le corps du fémur, qui compliquait une coxalgie ayant produit la destruction de la tête fémorale, elle échappa d'une manière presque absolue au symptôme qui nous occupe. Or, on en conviendra, des lésions de pareille nature étaient éminemment favorables à sa production.

Pour ce qui est d'ailleurs de cette précision, avec laquelle , suivant M. Bermond , les malades sauraient indiquer le trajet des organes parcourus par la douleur, quelque nombreuses et quelque attentives observations que nous ayons faites, jamais, pour notre compte, nous n'avons rencontré cette lucidité curieuse chez des personnes étrangères à l'anatomie. Loin de là, nous avons vu des malades chez lesquels l'affection ne pouvait être rapportée qu'à une diathèse rhumatismale générale , accuser une douleur tantôt à la partie interne, tantôt à la partie externe du genou, et alternativement d'un côté ou de Fautre ; ou même à la fois en dehors et en dedans ; dans certains cas, sous la rotule. Bref, le plus ordinairement c'est sur les parties latérales du ligament rotulien que cette douleur se localise.

Envisageant la distribution du nerf obturateur au genou, en môme temps qu'à la hanche. M, le professeur

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Cruveilhier (1) pense que la douleur peut suivre ce trajet pour se propager d'une articulation à l'autre. Pour être parfaitement plausible, cette hypothèse toutefois manque de démonstration. Si le trajet du nerf obturateur peut servir de voie propagatrice à la douleur, quels sont les faits qui prouvent que la route par laquelle la sensation douloureuse parvient au genou, est celle-là et non une autre?

A cette question que pose Gerdy (2) : « A quoi peut tenir » la souffrance d'une articulation inférieure à la jointure » malade ? » ne convient-il pas mieux, imitant sa réserve, de répondre : « C'est un fait que nous ignorons complé- » tement » ; ou bien encore, de l'avouer avec M. Maisonneuve (3) : a Ce phénomène n'est point expliqué d'une manière satisfaisante » ?

Appelions sympathique ce phénomène, nous fondant, après Gerdy, sur ce que « les parties intermédiaires ne » souffrent point, qu'il n'est pas possible de l'expliquer » par la continuité ni par la contiguïté des parties; et » qu'il n'est pas certain que cette douleur se manifeste » dans le fémur. » Mais par-dessus tout, après avoir reconnu l'existence de ce symptôme, gardons-nous, quel* que acuité qu'il revête, quelque prédominance qu'il s'attribue sur les troubles concomitants, de le relier à des lésions dont la supposition serait gratuite, et de détourner notre observation du théâtre véritable des désordres. En lui concédant une importance qu'il n'emprunte qu'au silence

(i) Cruveilhier, Anatomie descriptive, t. IV, p. 8^0,

(2) Gerdy, l'Expérience, t. IV.

(3) Maisonneuve, thèse de concours, p. J02,

PÉRIODE INITIALL. ^ 91

insidieux des autres phénomènes, gardons-nous de le faire sortir du rang secondaire qui lui convient.

Autrement importante à constater est une seconde manifestation de la douleur, qui a pour siège l'articulation coxo-fémorale elle-même. Celle-ci, peu marquée, dépourvue de continuité, incapable encore d'entraver la locomotion, se dissimulerait à l'observateur, si l'intérêt de sa constatation n'était de nature à en provoquer une i^echerche active. Les pressions sur le grand trochanter, les positions propres à distendre la capsule, parviennent à la réveiller.

« Cette douleur est si fugace, suivant M. Maisonneuve(l), » que les mouvements, même très -étendus et très- » variés, ne provoquent aucune plainte. Il faut, pour la » rendre manifeste, user de certaines précautions, emj ployer certaines manœuvres. Celle qui a le plus souvent » réussi à M. Guersant, consiste à imprimer au membre » de légers mouvements de dehors en dedans, la cuisse » étant légèrement fléchie. 11 arrive un moment où la y> douleur se fait sentir plus vive, et arrache un cri à » l'enfant. C'est pour M. Guersant un signe diagnostique » d'une grande importance. >)

Un vif intérêt s'attache à ce fait. Nous invoquerons en temps et lieu l'observation propre au chirurgien des enfants malades, à l'appui d'une opinion que nous aurons à développer. Bornons-nous à faire remarquer que dans ce mouvement de rotation de dehors en dedans, que M. Guersant conseille d'imprimer au fémur pour exciter la douleur, la disposition spiroïdale des faisceaux liga-

■1) Maisonneuve, loc, cit., p. 103.

menteux antérieur et postérieur, se trouve exagérée. Pour le ligament de Bertin en particulier, l'insertion supérieure de ce faisceau fibreux restant fixe, son insertion inférieure étant portée en dedans et d'avant en arrière, l'espace compris entre elles deux tend à s'accroître, et le corps du faisceau s'enroule plus intimement sur l'extrémité fémorale ; en dernière analyse, il est plus fortement distendu.

La position qui distend le ligament est donc (ceci résulte de la manœuvre conseillée par M. Guersant), celle qui convient le mieux dès le début de la coxalgie, pour réveiller les douleurs dans l'article. Par contre, à la même période de la maladie, une position qui relâche les fibres ligamenteuses sera la plus propice à la sédation de la douleur.

Les considérations anatomiques dans lesquelles nous sommes entrés, nous ont permis d'établir que la flexion légère du fémur, jointe à un degré modéré de rotation eu dehors, mettait les fibres du ligament orbiculaire dans le plus grand relâchement possible. On ne devra donc pas s'étonner que, dès le principe du mal, alors que la conscience de la douleur coxale est encore obscure pour le malade, et qu'instinctivement , sans s'en rendre compte, il cherche à s'en épargner les atteintes, une tendance à garder cette position se décèle dans son habitude extérieure.

• Chose digne de remarque, avant qu'aucune douleur, soit au genou, soit à la hanche, ait encore éveillé l'attention, avant qu'aucune entrave se soit fait sentir dans la progression , lorsque aucune atteinte morbide ne paraît encore compromettre l'intégrité des fonctions du mem-

bre, il n'est pas rare d'observer que, dans la station verticale, le sujet, au lieu de tenir ses deux jambes sur le même plan, laisse l'une d'elles, celle que menace l'affec-

Fig. 8.

tion , sur un plan un peu antérieur. Le genou de ce côté fait un léger relief, l'extension de la jambe n'est pas parfaite, et la pointe du pied regarde un peu en dehors; . ,

Qu'on examine alors attentivement le sujet en marche :

9/l * SVMPTOMATOLOGIE.

la progression se fait saos peine^ le visage n'exprime pas la souffrance, mais l'agilité du membre paraît amoindrie. Il se repose sur son congénère d'une partie de l'effort, il se garde d'une extension complète, et la pointe du pied, conservant sa légère déviation externe, semble effleurer le sol [ûg. 8). C'est là un élément précieux de diagnostic. Une pression méthodique sur le grand trochanter éveillera la douleur, demeurée jusqu'alors dans un état latent. Plus sûrement peut-être et plus manifestement, un mouvement de rotation, combiné à une demi-flexion de la cuisse, et imprimé au fémur de dehors en dedans, procurera le ufiême éclaircissement.

Aussi bien, abandonnée à elle-même, la cause de cette roideur , qui n'entrave d'abord ni la marche , ni la course, ni le saut, prendra bientôt une consistance plus grande. A la rigidité, au sentiment de lassitude dont le malade ne tardera pas à se plaindre, coïncideront des douleurs plus vives, une restriction plus serrée des mou» vements. Suivantla juste remarque de M. Maisonneuve(i), les mouvemenls d'extension surtout et ceux de latéralité sont bornés désormais, et la claudication en est la conséquence directe. Primitivement légère, la claudication se prononce en raison même des progrès de la douleur.

Indépendants, distincts un court espace de temps, ces deux symptômes initiaux de la coxalgie, douleur, claudication^ dont l'invasion peut être simultanée ou successive, Tie tardent pas, on le voitj à se trouver enchaînés l'un à l'autre par les liens les plus étroits. Ils sont loin encore de leur dernier terme. Les fonctions du membre jusqu'ici

(i) Maisbnhëuve, loc, tit-., pi 106,

PÉRlOnt llNlTlALlt. D5

ne sont pas abolies, elles sont seulement entravées ; et pour leur malheur, les malades, capables encore de se mouvoir, ne peuvent se résoudre à l'immobiliié. Chaque pas, chaque attitude nouvelle retentit sur la lésion qui commence, exaspère la douleur, et se traduit, en définitive, par une aggravation des phénomènes pathologiques.

L'acuité des douleurs augmente la nuit. Frappés de cette observation, plusieurs auteurs ont attribué à la coxalgie une origine syphilitique. Sans prétendre aucunement nier l'influence que la syphilis peut imprimer aux manifestations de la maladie, nous croyons qu'il y aurait abus à placer son développement sous la dépendance trop absolue de cette dialhèse.

L'exacerbation nocturne des douleurs trouve d'ailleurs, en dehors de la syphilis, une explication d'une simplicité extrême. Pendant le jour, ou pour mieux dire pendant la veille, c'est avec un soin constant que le malade évite tout mouvement, toute attitude capable d'exciter ses souffrances. Pendant la nuit, au contraire, il imprime à son membre des mouvements brusques, ou des positions dont il se fût gardé s'il avait eu conscience de ses actes. De là des douleurs subites et térébrantes qui chaque nuit l'assaillent et troublent son repos.

Ces désordres, qui stigmatisent l'invasion de la coxalgie, sont-^ils susceptibles de modifications particulières en rapport avec la cause qui engendre l'affection ? En clinique sévère, est -il permis d'ériger en moyen précis de diagnostic les variétés par lesquelles leur modalité s'aC'= commode aux circonstances individuelles? Peut-on, par exemple, prenant pour causes des degrés dans l'intensité de la douleur, les causes de la maladie elle-même, )3ré''

96 SYMPTOMATOLOGIE.

senter, avec M. Maisoiiiieuve (i), celte intensité comme très-violente et immédiate dans les coxalgies traumatiques; obtuse et lentement progressive dans les coxalgies de cause interne ; difïicilement appréciable^ marquée, par ses exacerbations nocturnes du cachet syphilitique, lorsque l'affection spécifique préside au développement de la lésion articulaire ?

Nous avons dit tout à l'heure que la diathèse syphilitique pouvant être le principe de la coxalgie, les symptômes de cette seconde maladie devaient en effet, en pareil cas, emprunter à l'état morbide primitif quelque chose de ses caractères spécifiques; mais nous répétons, qu'en dehors de toute influence de celte nature, les exacerbations nocturnes peuvent s'observer et s'expliquer.

Quant à l'excès de violence auquel se porterait la douleur dans les coxalgies traumatiques , comparé à l'obscurité dont elle se voilerait dans les coxalgies spontanées, nous ne saurions admettre à titre de caractère sémiologique cette opposition de faits.

Dans certaines coxalgies considérées comme de cause interne, nous avons été en demeure de constater une douleur excessive . Dans certains cas où une chute sur le genou , un choc sur le grand trochanter, une violence extérieure enfin, était justement invoquée comme point de départ de l'affection, nous avons vu la douleur manquer presque complètement ; garder tout au moins des proportions si restreintes, que les manœuvres appropriées ne la réveillaient qu'à grand' peine.

Réglant enfin sur le même pas la marche progressive

(1) Maisonneuve, îoc. c<7., p. 104.

PÉraoDi: initiale. 97

de la maladie elle-même, et celle de la douleur, peut-on dire que les coxalgies, dont les altérations arrivent en quelques semaines à compromettre l'organisation de la hanche, s'accompagnent très-promptement de douleurs atroces; tandis que les douleurs restent très-atténuées tout le temps que dure la maladie, dans le cas où elle ne parcourt qu'avec une lenteur extrême les diverses phases de son évolution? Ou bien est-on en droit, dès que la douleur apparaît, de poser en principe qu'elle va s'accroître, et qu'elle atteindra le maximum de son intensité à la moitié de la durée totale de la maladie, à l'époque où la suppuration se forme ; puis que, après la rupture de la capsule, ou l'écoulement du liquide purulent, son intensité décroîtra? Pour poser cette allégation en principe général, il faudrait d'abord démontrer que toute coxalgie est suppurée, qu'il se dépose toujours dans la capsule un liquide purulent. Or, l'étude du véritable mécanisme de la production et de la marche de la maladie nous démontrera précisément l'inexactitude de cette proposition. L'assertion dont elle est la base serait donc une hypothèse aussi fallacieuse que gratuite La vérité est que la douleur dans ses paroxysmes se modèle sur l'état inflammatoire dans les siens. Si (provisoirement tout au moins) on veut bien nous accorder que cet état phlegmasique commande le cortège symptomatique de l'afFection : alors, depuis le début jusqu'au dernier jour, les recrudescences de la douleur, ou ses rémittences chez le même individu, suivront et signaleront les progrès de la lésion, ou ses tendances rétrocessives. Voilà la signification diagnostique fondamentale de la douleur.

Elle en a une autre qu'il in^porte aussi, au premier chef

F. MARTINET COLLINEAU. 7

93 SYMPTOMATOLOGIE.

de conniulro, sur laquelle nous insisterons plus tard avec grand soin, et qui lui vient du caractère que lui imprime la texture propre aux tissus envahis présentement par rinflammation. Nous verrons, lorsqu'il nous sera permis, sans anticiper sur l'ordre descriptif que nous nous imposons, d'aborder cette question avec développements, quel parti peut tirer du caractère que la douleur emprunte à la nature des tissus qu'elle torture, le diagnostic différentiel.

Nous avons entendu simplement, par les considérations qui précèdent, tracer le tableau des troubles par lesquels l'invasion du mal se trahit. Période initiale voilée d'incertitude et d'obscurité, dont les manifestations insidieuses et sourdes gardent un caractère trop vaguement défini, pour démasquer la physionomie particulière que dans ses progrès prendra l'affection ; période trop souvent méconnue et dont la notion précise, obtenue en temps opportun, offre une importance que mettra en lumière le chapitre du traitement.

Avant de passer outre, ajoutons au groupe de phénomènes que nous venons de former, un symptôme assez ordinaire, non pas constant, au début de la coxalgie. C'est d'une tuméfaction œdémateuse occupant le pourtour de rarticulation coxo-fémorale que nous voulons parler. Chez un malade, que nous avons observé avec le docteur Arnal, un œdème général avait envahi toute la longueur du membre. Dans un autre cas, avec MM. Nélaton et Vernois, nous avons vu une sorte de phlegmatia alba dolens régner sur toute la région fémorale, et respecter la partie inférieure du membre.

Cette tuméfaction que nous signalons, très-considé-