CHAPITRE PREMIER Considérations générales sur la cystostomie

L'étude des effets de la cystostomie chez les prostatiques montre bien qu’elle répond,en même temps qu'à une indication particulière, à des indications générales.

L’indication particulière c’est, ici, de créer une voie de dérivation permanente pour les urines auxquelles la voie normale est en général définitivement fermée. Il n’est pas superflu de faire remarquer en passant que cette indication est parfaitement remplie par la cystostomie. M. le professeur Poncet et les quelques chirurgiens qui Pont pratiquée après lui ont signalé cette évacuation parfaite : Et. Rollett; D' Guillemot? (de Thiers); Boutan en fait mention dans sa thèse %. Il n’est donc pas néces-

1 Cystostomie chez trois prostatiques, in Arch. prov. de chir.

p. 719, 1° nov. 1893.

? In Lyon médical, 12 novembre 1893: Note sur deux cas

urgents de cystostomie pratiqués à la campagne. 3 Boutan, thèse de Paris, 1898.

saire de drainer la vessie par les tubes Périer-Guyon pour assurer la fonction urinaire ; celles de nos observations où le drainage ne fut pas établi en apportent des preuves nouvelles. ) gris

Quant aux indications d'ordre général remplies par la cystostomie, ce sont les suivantes:

1° Attaquer la fièvre ou pour mieux dire l'infection urineuse en son foyer d'origine. Or ce foyer c’est le plus souvent la vessie. La rétention des produits toxiques dans le sang par insuffisance rénale a sa part, à la vérité, dans la production de l’empoisonnement urineux; mais avant que les choses en soient arrivées là, c’est dans la vessio distendue, incomplètement évacuée, que se fait l’elabora tion des toxines au sein de l'urine infectée et stagnante, et leur résorption au niveau de la paroi dépourvue de l'épithélium protecteur. Or, là où il y a du pus, il faut inciser ; c’est une règle générale à laquelle on ne fait qu’obéir en incisant la vessie. Dans ces cas d’infection urineuse sans lésions rénales «l’incision de la vessie au bistouri, dit M. Rollet, agit comme l’ouverture d’un abcès ». Elle ouvre largement la cavité infectée, permet non seulement l’évacuation des produits nocifs, liquides ou solides, mais encore lx désinfection sérieuse de la ves sie, que l’on ne saurait obtenir à l’aide de lavages pratiqués par la voie urétrale. Et ces lavages par la voie hypogastrique sont mieux tolérés que ces derniers. | arce qu'ils ne soumetient pas la vessie à une pareille distension, le liquide ayant toujours une large voie de retour par l’un ou l’autre côté. De plus, avec la cystostomie, on cst à l'abri de linfiltration urineuse, nouvelle source d'infec tion. Ainsi, désinfection vésicale large, facile, efficace,

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sans crainte de complications nouvelles, telle est l’action de la cystostomie. Les résultats en sont faciles à prévoir : cessation de la fièvre, amélioration de l’état des voies digestives, retour de l'appétit, et, d’un autre côté, diminution du travail éliminateur quele rein avait à remplir, ce qui est une menace de moins pour l'avenir, en sauvegardant l'intécrité du filtre urinaire. |

2° Mettre l'organe malade au repos. L'effet sécatif de l'ouverture vésicale à été noté par tous les auteurs à l'actif de la cystostomie. Parmiles classiques, c’est Guyon! : « L’incision hypogastrique fait cesser comme par enchan tement les phénomènes congestifs et douloureux ». Cest Tillaux? : « Un calme absolu succède à d’intolérables douleurs ». Le D' Myles et le D’ Ardle, en Angleterre, l'ont également signalé. M. le professeur Poncet l’a sou vent répété dans ses diverses communications. Boutan, dans sa thèse, insiste aussi sur ce point, et parait attribuer la cessation des douleurs et le repos de la vessie à une sorte de paralysie temporaire, consécutive au trauma opératoire ; mais ne serait-ce pas tout simplement labsence de distension vésicale et de stagnation urinaire qu’il faudrait plutôt invoquer ? Quoi qu’il en soit, le fait n’en existe pas moins, et c’est chose très remarquable et tres heureuse que cette cessation de la douleur, car au repos local fait suite le repos général du maiade; son état mental s'améliore, et ce sont là, tout praticien le sait bien, des facteurs très importants dans le rétablissement des malades, de ceux, en particulier, qui sont aussi grave-

1 Leçons cliniques sur les Mal. des voies urinaires, 1885. 2? Chirurgie clinique, 1894.

RME ment atteints que le sont en général les urinaires, Mais il y a autre chose à considérer que la cessation de la douleur. Celle-ci était liée au spasme vésical, douloureux comme celui de toutes les fibres lisses. Or, si ce spasme pouvait être consécutif à la congestion vésicale, il contribuait aussi, par lui-même, à l’entretenir, 1l y avait entre eux un cercle vicieux. Lui cessant, la congestion qu’il pouvait produire cesse également ; il s'ensuit donc un état local plus favorable à la disparition de l’inflammation vésicale (cystite chronique) et à la réparation des lésions qui en étaient résultées. Enfin, la cystostomie a, vis-à -vis de la mise au repos de la vessie, cet avantage d’ordre négatif, mais qui n’en est pas moins appréciable, de permettre de supprimer tout drain hypogastrique, et avec lui, une cause d’irritation locale, permanente, ainsi que M. Poncet l'a bien fait remarquer (Mercredi médical, 4 nov. 1891).

3 Dériver les urines. La cystostomie, avons-nous dit, assure l’écoulement des urines; cette évacuation complète et continue produit, entre autres résultats, une sorte de mise à sec de l’urètre, condition éminemment favorable à toute opération que l’on aura à pratiquer sur ce dernier. Le chirurgien peut s’enhardir, aborder des opérations délicates où étendues sans avoir à redouter la fièvre ni l’infiltration urineuses ; la réunion immédiate n’est plus soumise aux mêmes aléas. On conçoit facilement, d'autre part, que tous les accidents, s’il en existe, qui sont sous la dépendance du passage de l’urine par la voie urétrale blessée, doivent rétrocéder ou devenir plus accessibles à l’action thérapeutique dirigée contre eux; il en est ainsi, par exemple, pour l'infiltration et les fistules urineuses.

Nous voyons donc que l’on peut, à l’aide de la cystostomie, se rendre maître des accidents généraux (fièvre ct empoisonnement urineux), locaux (cystite et cystalgie), ou de voisinage (infiltration et abcès urineux) qui peuvent survenir lorsqu'il existe un obstacle urétral à l'écoulement des urines hors de la vessie; dès lors, on ne saurait plus désirer qu’une chose : rétablir la perméabilité urétrale et la rétablir définitivement.

Cela ne paraît guère possible, pour l’heure présente du moins, en ce qui concerne l’obstacle prostatique qu’on ne saurait lever à son gré. Mais, quand cet obstacle est un rétrécissement, le chirurgien est armé; et le procédé le plus sûr, au point de vue surtout des résultats éloignés, paraît être actuellement lPurétrectomie, qui donne, dit Villard ! « une guérison immédiate, plus rapideet presque toujours plus durable que celle que l’on obtient avec la simple section de la portion rétrécie ». Quelle que soit d’ailleurs l’intervention dirigée contre le rétrécissement, elle a tout à gagner d’être associée à la cystostomie, et l’on arrivera plus aisément ainsi, même dans les cas difficiles, à restituer au canal un calibre suffisant où même normal.

Mais, dès lors, à quoi peut bien servir encore la bouche vésicale hypogastrique? A rien autre assurément qu'à constituer une infirmité aussi peu esthétique que désagréable. Il faut donc songer à supprimer luretre suspubien devenu inutile. Cela exige t il une intervention chirurgicale ? Pas le moins du monde, il suftit de laisser agir la nature qui, d’ailleurs, aura déjà prévenu le désir

1 Archives provinciales de Chirurgie, mars 1894.

du chirurgien. En effet, dès que l’urètie est redevenu perméable et que les urines se mettent à en reprendre le chemin, le méat hypogastrique commence à se rétrécir progressivement, et finit par s’oblitérer complètement, laissant à sa place une cicatrice solide et régulière. Tous les cystostomistes ont été frappés de la rapidité avec laquelle se fait cette occlusion, dès que lurètre est redevenu perméable (Poncet, Rollet, Lejars, Loumeau, Myles).

La cystostomie peut donc n’être que temporaire. M. le professeur Poncet dans ses publications, Desnos au récent congrès de Rome (mars 1894), ne considérant que Îles prostatiques, ont bien songé à la possibilité du rétablissement de Z!a perméabilité urétrale (par décongestion des tissus), et par suite à celle d’une cystostomie temporaire. Mais, en somme, chez les prostatiques, ce qu'il y a de plus sûr, si l’on veut se mettre à l'abri de nouveaux accidents, c’est de crécr un urètre sus -pubien permanent. Toutes les fois, au contraire,qu'il sera possible de lever définitivement l'obstacle urétral, l'idéal de la cystostomie sera d’être temporaire; le chirurgien la pra : tiquera pour répondre aux indications que nous venons d’énoncer, la cystostomie étant alors adjuvante, préliminaire où complémentaire des opérations effectuées pour la care des rétrécissement(s. Telle avait été l'idée de M. le professeur agrégé Et. Rollet; si d’autres chirurgiens ont paru l'émettre avant lui, il convient de dire qu'il l'avait déjà réalisée en 1892, tandis que c’est en 1893 seulement que M. Lejars, en France, M. Myles en Angleterre souleveront celte question de la cystostomie temporaire chez des malades non prostatirques.

or Après cet aperçu des effets, en quelque sorte généraux, de la cystostomie et après avoir reconnu qu’elle peut être temporaire, nous allons étudier maintenant séparément, et avec quelques détails, les complications particulières des rétrécissements que nous considérons comme des indications à la cystostomie sus-pubienne temporaire.