Boeckelman. — Thèse, Leipzig

F. JA Y LE ET E. P AP IN

du col, l’autre de cancer de l’ovaire consécutif à un cancer du corps ; dans ce dernier cas, nous ne pouvons aussi bien affirmer l’indépendance des deux cancers, les lésions histologiques constatées ne permettant pas de dire qu’il s’agit d’un néoplasme primitif de l’ovaire ; cependant l’étude clinique et l’aspect macroscopique de la tumeur sont en faveur d’une lésion primitive.

Observation XVII {F. xJayle et X. Bender^). Cysto-épithéliome primitif des deux ovaires développé après une hystérectomie abdominale totale pour

Figure 10. — Cysto-épithéliome primitif des deux ovaires chez une femme opérée antérieurement d’un cancer du col de l’utérus (préparation de X. Bender; grossissement 73 diamètres, obs. XVII).

cancer du col de T utérus (fig. 10). — La nommé B... Joséphine, âgée de cinquante-sept ans, ménagère, entre le 4 Janvier 1901 à Fhôpital Broca dans le service de M. le professeur Pozzi. Elle présente les signes classiques d’un cancer du col de Putérus : pertes de sang survenues après la ménopause, leucorrhée fétide, douleurs, le tout associé à un amaigrissement considérable et à un mauvais état général. Localement, on trouvait un utérus augmenté de volume, un peu mou, et un col bourgeonnant et ulcéreux.

1. F. Jayle et X. Bknder. — Bull, de la Soc. anal., 1902, p. 281.

! Première opération. — Le 9 Mai 1901, M. Jayle pratiqua l’hystérectomie vagino-abdominale ; dans un premier temps, désinsertion vaginale du col, et dans un second temps laparotomie. L’utérus, gros et mou, fut saisi par une pince à deux, dents, attiré en haut et les ligaments larges rapidement sectionnés. L’utérus allait être enlevé lorsqu’il se rompit au niveau de la prise faite par la pince et du pus fétide s’écoula. Bien que le pus fût recueilli sur des compresses, par crainte d’infection, M. Jayle se hâta de terminer l’opération et, contrairement à une règle dont il ne se départit jamais, laissa les annexes reconnues saines.

Suites. — Les suites opératoires furent bonnes et la malade quitta le j service, guérie en apparence. Elle se sentait beaucoup mieux, les forces lui étaient revenues, elle avait repris du poids. Les douleurs avaient presque complètement disparu.

La malade est restée dans cet état jusqu’au mois d’Octobre 1901. A ce moi ment, elle a recommencé à souffrir des deux fosses iliaques. Elle s’est aperçue en même temps que son ventre grossissait, et cette augmentation de volume, jointe aux douleurs et à une sensation de pesanteur dans la région lombaire, la décide à rentrer dans le service à la fin de Décembre 1901 . Elle a maigri à nouveau, a perdu ses forces et se trouve dans un état d’inappétence complète.

L’examen montre l’existence d’une ascite abondante avec tous les signes i classiques, en particulier une circulation collatérale très développée. La palpation profonde de l’abdomen est rendue à peu près impossible en raison de l’abondance de l’épanchement; cependant, par le palper combiné, on sent une masse volumineuse, irrégulière, qu’on limite assez mal et qui remplit à peu près complètement la cavité pelvienne. Cette masse est très adhérente au j pourtour du vagin. On pense qu’il s’agit d’une tumeur maligne des ovaires, laissés en place au cours de la première intervention, et la laparotomie est pratiquée par M. Jayle, le 12 Janvier 1902.

Deuxième opération. — Évacuation de 5 à 6 litres d’ascite, la malade étant mise en proclive. Ablation d’une énorme tumeur végétante, développée sans doute aux dépens de l’ovaire gauche resté en place. Cette tumeur adhère à la paroi pelvienne et ne peut être intégralement extirpée. C’est elle qui remplissait surtout la cavité pelvienne; après son ablation on peut explorer le cul-desac pelvien résultant de l’ablation antérieure de l’utérus ; on constate deux à trois nodules durs, du volume d’une noisette, à gauche, indices d’une récidive I locale du cancer du col; ces nodules sont sous-péritonéaux, sans la moindre <îonnexion avec les tumeurs ovariennes. On explore ensuite la région des annexes droites et on trouve une seconde masse colloïde, végétante, située plus haut que celle de gauche, dans la fosse iliaque ; moins volumineuse que celle de gauche, elle est plus grosse que le poing et adhérente ; elle est sans doute développée aux dépens de l’ovaire droit laissé en place. On ne pratique l’extirpation, mais incomplètement. Drainage du bassin à la Mikulicz et suture de la paroi.

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F. JAYLE ET E. PAPIN

Suites. — Les suites ont été simples et la malade, améliorée, a quitté l’hôpital le 15 Février avec un petit trajet fistuleux.

Examen macroscopique des pièces. — Les tumeurs ovariennes ayant été enlevées par morcellement, en quelque sorte, il est impossible d’en donner une description d’ensemble. Les pièces soumises à l’examen consistent en une masse fragmentée, gélatiniforme, plus ou moins transparente, teintée en rouge brun par des infiltrations sanguines et de consistance extrêmement molle et friable. Du côté droit, la tumeur est constituée presque exclusivement par une masse gélatineuse au milieu de laquelle on aperçoit par places des fragments plus opaques et plus résistants. Du côté gauche, la tumeur est limitée, sur la moitié de son étendue environ, par une coque fibreuse ; elle présente tous les autres caractères de la tumeur du côté opposé.

Examen microscopique. — L’examen microscopique a porté sur plusieurs fragments prélevés sur l’une et l’autre des deux masses néoplasiques. Les résultats constatés ont été sensiblement identiques.

Sur des coupes d’ensemble on peut se rendre compte que le néoplasme est constitué par un stroma conjonctif plus ou moins dense, limitant une série de cavités de dimensions très variables, remplies d’une substance colloïde et dont les parois sont hérissées de villosités ramifiées (fig. 10).

Les parois des alvéoles kystiques et les villosités sont revêtues par un épithélium essentiellement polymorphe — mais dont la caractéristique est d’être constitué par des cellules de petites dimensions’, cylindro-cubiques ou polyédriques à protoplasma peu abondant, granuleux, à gros noyau' arrondi, et disposées en plusieurs assises superposées. Le nombre de ces assises est très variable suivant le point considéré. En général on en voit deux ou trois, mais, par places, leur nombre est considérablement multiplié et l’on se trouve en présence de véritables bourgeons épithéliaux pleins dont les éléments des- ' sinent une sorte de mosaïque. Parfois, la prolifération épithéliale a complètement envahi l’intervalle limité par deux villosités voisines et il existe une nappe cellulaire ininterrompue. Les cellules sont à ce niveau particulièrement serrées et déformées par pression réciproque ; elles présentent des contours très nets, un noyau occupant la presque totalité du corps cellulaire et prenant ! fortement les colorants. On y trouve de nombreuses figures de karyokinèse.

La substance demi-liquide contenue dans les cavités kystiques tient en sus- ' t pension des cellules desquamées, parfois de véritables lambeaux épithéliaux.

En divers points l’épithélium de revêtement des cavités kystiques a poussé 1 1 des prolongements dans le stroma conjonctif sous-jacent. 11 en est résulté la formation, dans les travées qui cloisonnent la tumeur, de boyaux épithéliauxf j;( ji dont la plupart sont pleins et formés d’éléments juxtaposés, mais dont quelques-uns se sont creusés d’une cavité centrale. ji

Tout autour de ces masses épithéliales existe une infiltration embryonnaire très marquée.

DÊGÉXEliESCENCt: DES OVAIRES DANS LE CANCER DE L'UTÉRUS

Quant au stroma conjonctif, il présente de même une disposition très variable suivant le point considéré. Au niveau des cloisons principales qui limitent les cavités kystiques, il est constitué par un tissu" conjonctif ¥sséz dense, fîbrillaire, riche en éléments cellulaires et en vaisseaux gorgés de sang ;

on y voit un assez grand nombre de cellules muqueuses. Aü contraire, le stroma conjonctif, qui constitue le squelette des prolongements pàpillairès^est beaucoup plus lâche et gorgé de suc; on y trouve très peu d’éléments cellulaires, peu de vaisseaux, mais, en revanche, une infiltration leucocytaire extrêmement abondante. „

En de nombreux points, les vaisseaux distendus se sont rompus et il en est résulté la formation d’épanchements sanguins qui ont dissocié les tissus avoisinants.

Par places enfin, les éléments cellulaires apparaissent moins nettement li¬

mités, les noyaux se colorent mal : la tumeur a subi la dégénérescence colloïde.

Il a été impossible de retrouver, du côté droit, aucun vestige du tissu 'oVa-

rien. Par contre, du côté gauche, nous avons pu retrouver un certain nombre d’ovisacs, profondément altérés dans leur texture mais cependant encore reconnaissables; ils étaient noyés au milieu du tissu scléreux qui formait la partie compacte de la tumeur.

Il s’agit donc d’un cysto-épithéliome ovarique primitif, double ; la nature en est maligne comme le prouvent la prolifération très active de répithëliuïh et la production des masses épithéliales pleines. . •

Observation XVIII (personnelle) (fig. 11, 12 et 13). — Cancer de T ovaire développé cinq ans après une hystérectomie vaginale pour cancer du corps. — Femme P..., cinquante-deux ans, entrée à l’hôpital Broca le 11 Décembre 1900, salle Broca, n° 20, dans le service de M. le professeur Pozzi. (Viv,

En Mai 1895, cette malade a subi, pour des métrorragies, un curettage qui fut pratiqué par M. Chénieux, de Limoges. .

En Octobre 1895, M. Chénieux pratiqua, pour les mêmes métrorragies que n’avaient pas arrêtées le curettage, l’hystérectomie vaginale; Futérus était gros et d’aspect épithéliomateux dans le fond de la cavité utérine (l’examèn histologique ne fut pas pratiqué).

Ablation en même temps de la trompe gauche et de l’ovaire droit atteint d’un kyste dermoïde.

En Octobre 1900, la malade revint consulter M. Chénieux parce que, depuis quelques mois, elle voyait son ventre augmenter assez rapidement de volume.

A son entrée à l’hôpital Broca, la malade présente un ventre surdistendu par du liquide (fig. 11).

Au toucher, on ne trouve pas de col utérin et on sent vaguement une grosse tumeur qui emplit le pelvis. L’état général est précaire.

Laparotomie le 11 Décembre 1900, par M. Jayle.

Evacuation de 6 à 8 litres de liquide et ablation d’une énorme tumeur

F. JAYLE ET E. PAPIN

adhérente de partout et en particulier à plusieurs anses intestinales. Il faut

mettre quelques points de suture

figure 11. — Cancer de l’ovaire développé cinq ans après une hystérectomie vaginale pour cancer du corps. (Le ventre est surdistendu par la tumeur et du liquide, obs. XVIII).

sur Fintestin pour arrêter Fliémorragie assez abondante. Opération difficile, longue à cause de l’hémorragie. Drainage abdomino-vaginal.

Suites opératoires. — La malade a succombé le quatrième jour, à un affaiblissement progressif, sans aucun signe d’hémorragie ni d'infection.

Examen de la piège. — La tumeur est irrégulièrement arrondie, du volume d’une tête d’adulte ; elle pèse 2 kilogr. 400. A la coupe, elle mesure 34 centimètres sur 23 centimètres ; elle présente une sorte d’aspect très irrégulièrement gaufré, avec des bandes de tissu résistant et des vacuoles contenant du sang ou une sorte de gelée. La figure 12 en donne une idée très nette.

Examen histologique (dû à l’obligeance de M. Latteux, fig. 13).

La majeure partie de la tumeur est en régression manifeste, avec ramollissement de la partie centrale.

On ne trouve quelques zones intactes qu’à sa surface. C’est dans ces points qu’ont été prélevés les fragments qui nous ont permis d’établir Fexamen histologique.

Les coupes dans la partie centrale montrent un tissu dans lequel les éléments histologiques constituants sont à peine reconnaissables et réfractaires, par suite de leur altération, aux colorations habituelles.

1° Examen cT ensemble. Faible grossissement. iOO diamètres (Coupe per-

pendiculaire à la surface de la tumeur). — Nous trouvons en allant de dehors en dedans :

a) une couche fibreuse à faisceaux parallèles, assez pauvre en éléments cellulaires et laissant voir de larges lacunes lymphatiques, autour desquelles se sont accumulées d’abondantes granulations pigmentaires;

h) dans la partie profonde, de nombreux vaisseaux remplis de sang, que l’on rencontre également dans toute l’étendue du tissu sous-jacent;

c) le néoplasme proprement dit qui se présente sous forme de traînées cellulaires manifestement épithéliales, s’irradiant en tous sens au milieu d’un

Fi jure 12. — Cancer de l’ovaire (2 kil. 400) développé cinq ans après une hystérectomie pour cancer du corps. Aspect de la tumeur sectionnée en son milieu (obs. XVIII).

stroma conjonctif assez compact, avec dilatations lymphatiques, dont quelquesunes considérables.

L’aspect varie beaucoup ; tantôt ce sont de petits îlots de cellules séparés, comme dans les Carcinomes, par des cloisons conjonctives (disposition alvéolaire) ; tantôt au contraire les mêmes éléments se groupent en masses compactes étendues et se ramifiant en prolongements qui vont rejoindre d’autres îlots dans le voisinage.

2° Examen à l'aide d'un grossissement de 500 diamètres (Obj. 7 Leitz oc. 3). — Les traînées épithéliales sont formées de petites cellules avec noyau et nucléole — groupées sans ordre dans la partie centrale, mais disposées à la périphérie en forme de palissade. Les noyaux au lieu d’être arrondis prennent alors une forme allongée comme on l’observe dans le type cylindrique.

F. JAYLE ET E. P AP IN

Les limites cellulaires proque des éléments.

ne sont pas visibles par 'suite de la pression réci-