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ponction ne détermina pas les mêmes accidents syncopaux que la première et fut bien supportée. Le pouls tomba aux environs de 95, la température oscilla entre 37,2, 37,4 le matin et 38.4: 38,8, 31,8 le soir,

L'amélioration très légère mais nette donnée par le traitement pré-opératoire, le bon fonctionnement du cœur, des reins et des poumons, l'examen histologique da liquide ascitique venant confirmer l'examen clinique au point de vue de la probabilité de l'absence de généralisation péritonéale néoplasique, la demande dela malade et de son entourage firent décider l’intervention, malgré l’état cachectique, le volume de la tumeur et son Caractère de malignité presque certain.

Laparotomie. — Pour éviter la durée de la chloroformisation, la malade est endormie sur la table d'opération.

Incision du pubis à l’appendice xyphoïde, la paroi qui est surdistendue et très mince s'échappe dès l'incision sur les côtés ; le péritoine est de suite ouvert et s'échappe à son tour, sibien qu’une énorme masse constituée par la tumeur s'énuclée en quelque sorte du ventre en même temps que du liquide ascitique sort en assez grande abondance (on en recueille environ 3 litres).

On a la sensation très nette qu'il serait impossible de refermer le ventre et qu’il faut dès lors enlever la tumeur au prix de n'importe quel déläbrement.

Très rapidement on voit qu'il ne s’agit pas- d'une tumeur fibreuse de l'utérus à droite et d'une tumeur de l'ovaire à gauche, mais bien d'une seule et même tumeur formée par deux

parties principales, l’une dure inférieure et droite, l’autre molle, supérieure et gauche.

Le côlon transverse est repoussé en haut par la tumeur, et le grand épiploon à sa face antérieure, On pose des clamps au ras du côlon, eton détache ainsi l’épiploon avec la tumeur. On la fait alors basculer en avant et en bas, découvrant ainsi un gros lobe postérieur qui tient au méso-côlon transverse : on désinsère ce dernier et rompant progressivement toutes les

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adhérences de haut en bas, on arrive à pédiculiser la masse au niveau de son insertion inférieure sur leligament large gauche, on l'enlève. |

La malade est très faible et on sent qu’elle ne peut supporter sans gros dangers une intervention plus prolongée.

Bien que l’utérus contienne deux ou trois petits fibromes du volume d’une noix qu'il y aurait certainement avantage à enlever avec les annexes droites qui sont d'ailleurs saines, on se décide à terminer au plus tôt.

On fait donc toutes les ligatures convenables et on referme le plus rapidement possible le ventre après avoir mis un drain intra-abdominal.

L'intervention a duré 45 minutes et la malade n’a absorbé que 20 grammes de chloroforme. On a l'impression que toute la masse néoplasique a été enlevée, mais que, à la partie supérieure et à gauche du ventre au niveau de l'insertion de l’épiploon, il n’est pas certain qu’il n'y ait pas là quelques traînées cancéreuses qu'ilétait matériellement impossible d’enlever sans risquer une résection intestinale, par conséquent une intervention plus prolongée et que n’aurait certes pas supporté la malade.

Comme l'avaient fait pressentir l’examen clinique et l’examen du liquide ascitique, il n’y avait pas de tumeur secondaire sur la séreuse péritonéale. :

Suiles opéraloires.— Les suites opératoires furent simples. Le pouls, qui était de 105 le matin de l'opération, fut de 108 le soir.

Le deuxième jour, de 118 le matin et de 104 le soir ;

Le troisième jour, de 404 le matin et de 100 le soir ;

Le quatrième jour, de 90 le matin et de 94 le soir ;

Le cinquième jour, de 92 le matin et de 100 le soir, et 94 le soir et ainsi de suite.

La température monta à 3902 le soir de l'intervention pour retomber à 3804 matinet soir ; le deuxième jour à 38°1 le matin et 3706 le soir, le troisième jour ; puis elle resta au-dessous de 38. L'état général se remonta assez rapidement et après quelques

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petits incidents secondaires la température tomba x 37° le matin et 37°5 le soir, au bout d’un mois.

La malade se leva et put rentrer chez elle le 4 octobre 1905, en assez bon état.

Pendant trois mois la malade alla bien, puis elle commença à se plaindre de douleurs à la partie supérieure du ventre et à gauche, il se produit là une nouvelle induration, l’aseite reparut et progressivement l’amélioration obtenue par l’intervention disparut.

Finalement la malade succomba dans la cachexie quatre mois plustard, soit environ huit mois l'opération.

Examen de la pièce. — La tumeur enlevée est de volume considérable. Elle pèse 9 kilogrammes. Elle se compose de deux parties très nettes, l'une inférieure, dure, bosselée, blanchâtre, présentant tous les caractères extérieurs du fibrome ; l’autre, supérieure, molle, friable, rougeâtre, présentant l'aspect du sarcome en voie de ramollissement. Certains lobes sont plus ramollis et semblent devoir être creusés de cavités kystiques. On découvre la trompe sur la partie inférieure, fibromateuse.

Une coupe transversale, passant par la zone la plus ramollie, montre qu'il ne s’agit pas là de cavité kystique. Quelques-unes de ces cavités sont cependant trouvées dans la partie supérieure sarcomateuse. Elles sont remplies d’un liquide sanguinolent. Vu les dimensions de la tumeur, elles sont plutôt rares. Toute cette partie supérieure est à la coupe molle, friable et rougeàtre. La partie inférieure au contraire est dure, blanche, brillante. Le tissu crie sous le scalpel. On reconnaît sans peine qu'il s’agit d'un fibrome.

La coupe montre que les deux parties sont intimement unies et que le tissu sarcomateux pousse des prolongements dans le tissu fibromateux. |

Quatre morceaux sont prélevés pour l'examen histologique: L'un en plein fibrome, l’autre en plein sarcome le troisième au niveau de la zone de transition, le quatrième au niveau d’une cavité kystique. ‘

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