NT LES
la malade s’est toujours très bien portée. Elle dit simple-
ment qu'il lui arrivait quelquefois de se mettre en colère.
Elle était alors reprise de démangeaisons, et au niveau du
coude gauche il apparaissait une plaque rouge, ortiée, qui s’évanouissait en quelques heures.
Elle est actuellement enceinte pour la neuvième fois. Elle a eu ses dernières règles dans le courant du mois de juin, (vers le 10). &
Très bonne grossesse, sans aucune complication. La malade continuait son métier de brunisseuse et travaillait sans fatioue. Vers le 15 novembre, au cinquième mois de sa grossesse, sans fièvre, sans perte Œappétit, sans symptômes généraux la la malade est reprise de violentes démangeaisons. Elle recommence à se gratter et au point où le prurit était plus violent . (au niveau du bras gauche) l’éruption apparait. Elle à gaigné ensuite la cuisse gauche puis le reste du corps sans que l’on puisse indiquer l’ordre d’envahissement. :
La généralisation s’est faite assez rapidement en huit jours.
La malade se présente à la consultation le 4 décembre et entre immédiatement dans le service.
… Descriplion de l’éruplion. — Papules et plaques érythémateuses disséminées sur toute la surface du corps, respectant | la face, le cuir chevelu, les mains etles pieds.
L’évuption est symétrique, ne suit pas du tout les zones de distribution des nerfs, elle est plus prononcée du côté gauche que du côté droit. Cet érythème est un érythème ortié, faisant saillie sur le tégument.
L'élément jeune est une vapule blanchâtre qui apparaît aux points où la malade se gratte. Cette papuleirritée devient rouge, se couvre de fines vésiculettes qui lui donnent un aspect inésal, hérissé, et en étirant la peau voisine, on voit très bien sur la surface blanchâtre de la papule ces vésicules qui, piquées, laissent sourdre un peu de sérosité.
Ces papules s’élargissent, se réunissent aux papules voisines et forment par leur confluence des plaques d’étendue très
vor
variable. Les unes ont les dimensions de pièces d'argent de 0, 50, cent., 1 francs, 2 franés : les autres sont aussi étendues que la paume de la main, les plus grandes couvrent de larges surfaces, des segments de peau considérables.
Ces plaques diffèrent entre elles suivant la date de leur
formation.
Les plaques les plus nouvelles se distinguent par'une rougeur congestive beaucoup plus marquée et par la prédominance des éléments ortiés.
Elles sont moins nettement dessinées mais elles offrent une tendance manifeste à la carcination En leur ensemble elles sont d’une coloration violacée au centre ef rouge-vif sur leurs bords qui sont légèrement surélevés:
Les vésiculettes se développent sur toute l'étendue de la plaque et se groupent déjà en plus grand nombre sur les bords, disposées en collerettes qui circonscrivent le placard.
En-promenant le doigt sur la surface du placard, on a une sensation oranitée. Sur les plaques les plus anciennes les difrérences d'aspect suivant que l’on considère le centre ou les bords
sont encore plus tranchées. Le centre a pali, les vésiculettes se
sont aplaties et il existe un quadrillage tenu que l’on distingue nettement avec la loupe. Les bords sont très saillants et forment ün véritable bourrelet qui limite la plaque et fait relief” sur le tégument. Ce bourrelet périphérique ést d'une coloration rouge brunâtre il est irrégulier, serpigineux et donne à l’ensemble de le plaque l'aspect d’une carte géographique. Il
est couvert de fines vésicules quisuivent ses contours et qui ont
été pour la plupart excoriées par le grattage et qui portent à leur sommet une croûtelle brunâtre. À mesure que l'évolution avance, les vésicules disparaissent au centre où dès le début elles étaient moins abondantes et persistent, tassées, confluentes sur les bords, également répandues sur toutes les sinuosités du bourrelet qui entoure la plaque.
Ces différentes plaques sont séparées les unes des autres par des intervalles de peau absolument saine.
HG
Envisageons maintenant la distribution topographique de l'érythème. ,
Le cuir chevelu, la face, le cou ne présentent aucun élément éruptif.
Membres Supérieurs. Sur l'épaule, petits placards en trainées en pleine éruption.
Membre Supérieur gauche.
Une énorme plaque fait le tour du bras, couvrant la face antérieure et la face externe. En dedans, elle s'arrête à deux travers de doigt au-dessous du creux de l’aisselle et descend jusqu’au coude. L'éruption a pâli sur la face antérieure et externe du bras, elle est en pleine activité sur la face interne.
Du côté du moignon de l'épaule, la limite de la plaque est nettement dessinée-par un liseré serpentin.
Le pli du coude est intact et la peau qui recouvre l’olécrane est saine. Latéralement il existe en dedans et en dehors de petits placards disséminés qui unissent la grande plaque du bras à celle de l’avant-bras. Sur la face postérieure de l’avantbras, large plaque à bords très découpés, très sinueuse qui s'arrête à trois travers de doigt au-dessous du poignet.
Syr la face antérieure on voit une plaqueallongée qui recouvre la partie moyenne de l’avant-bras. Au-dessus et au-dessous d'elles nombreux petits placards disséminés, ayant des dimensions très variées depuis celle d’un pois jusqu’à celle d’une pièce ‘ de monnaie. En bas, ils descendent jusqu’au niveau du poignet.
La main est entièrement respectée.
Membre supérieur droit. — Tout le bras est occupé par une plaque érythémateuse qui le couvre entièrement.
Elle est en voie de guérison, mais elle est toujours prurigineusé et sur le fond jaunâtre apparaissent après grattage, des élevures ortiées qui se détachent avec netteté.
Sur la face antérieure de l’avant-bras existe un placard à contours sinueux dont les bords sont criblés de vésiculettes.
En arrière, quelques éléments éparpillés.
La main et le poignet sont intacts comme de l’autre côté.
Fe QU 22
Tronc.-— Le dosest couvert de petits placards, séparés Les uns des autres par de grandes surfaces de peau saine, et irrégulièrement réparties sur la région scapulaire, sur les reins et sur les fesses. |
Sur le haut de la poitrine, il y a une vingtaine de placards, larges comme une pièce de 0,50 centimes.
Sur chaque sein existe un croissant érythémateux qui fait le demi-tour du mamelon débordant sur les faces, supérieure, interne et inférieure de la mamelle etrespectant ia face externe. La peau de l'abdomen est parsemée de petites plaques un peu plus larges à gauche qu’à droite. Les plus grandes ont les dimensions d’une paume de main, les autres, celles d’une pièce de monnaie de deux francs et de cinq francs.
Un médaillon couvre l’ombilic. Les parties génitales externes, le périnée, la région anale, ne sont pas envahis par l’éruption.
Membres inférieurs.
Cuisse gauche. — Toute lasurface antéro-interne est occupée par une plaque énorme qui commence au-dessous du sillon génito-crural et qui descend jusqu’au genou.
Sur l’étendue de cette plaque les lésions ne sont pas au même degré d'évolution.
Les éléments jeunes sont mêlés aux éléments plus anciens ; aussi la coloration estinégale, jaunâtre par places, violacée en d'autres points, rouge vif sur les bords où l’urtication est plus accentuée qu’au centre. Sur la face postérieure, on observe une seule plaque allongée qui s'étend du pli fessier au creux poplité.
Rien au niveau de la jambe et du pied.
Cuisse droite. — Grande plaque sur la face antéro-interne moins développée que celle du côté gauche mais plus jeune et plus ortiée. Sur la face postérieure : placards disséminés.
Jambes. — Sur la jambe on note l'apparition de petites plaques nouvellement formées, qui suivent la crête du tibia, qui sont très rouges et très ortiées surtout à leur périphérie.
Le pied est indemne. Les muqueuses ne sont pas atteintes.
LES re
D'une façon générale, l’éruption s’atténue sur les bras et sur les cuisses ; ceci est surtout bien marqué au niveau du bras et de la cuisse gauche.
Cette éruption est extrêmement prurigineuse, mais la malade a bien remarqué que le prurit précède lapparition de l’érythème. Sur les points où les lésions vont se fermer, elle éprouve une sensation de cuisson comparable à celles produites par les piqûres d’ortie. Elle est obligée de se gratter avec violence et l’irritation cutanée persiste et s'accroît au fur et à mesure que se développent les éléments éruptifs. La cuisson devient intolérable, empêchant tout repos. Le sommeil, qui était très bon auparavant, est à peu près perdu.
Elle dort? ou 3 heures chaque nuit, passant le reste du temps à se frictionner avec rage, car la chaleur du lit exagère les cuissons qu’elle éprouve. Le froid semble les calmer. « Elle sent moins son mal, dit-elle ». Quand les lésions vieillissent, le prurit disparaît au centre des plaques et se localise à leur bordure, là où l’élément ortié est prédominent. Aussi les excoriations, les croûtelles produites par le grattage sont-elles surtout abondantes à la périphérie. |
Les souffrances incessantes ont altéré Le caractère de la malade. Elle est devenue émotive, pleure à tout propos, et se considère comme perdue. Elle est d'humeur triste, capricieuse et n’exprime que des pensées découragées.
La sensibilité cutanée n’est pas modifiée : on ne trouve aucune zone d’anesthésie ni d’yperhesthésie. La peau est dermographique.
L'état général est très bien conservé.
C'est une forte femme, grande (1 m. 68), pesant 75 kilogs 200. Elle à un appétit solide qui n’a pas diminué depuis le début de l'affection. Les fonclions digestives ne sont pas troublées. Elle est seulement très constipée. L’examen complet des viscères a été fait minutieusement. Les poumons sont sains, et | il n’existe aucune trace de sa pleurésie antérieure. Le cœur n’est pas hypertrophié. — Le choc de la pointe est perçu dans
OU
le sixième espace intercostal gauche, à 10 cent. du bord sternal. À la base les bruits sont bien frappés. A la pointe le premier bruit est sourd ; mais pas de souffle.
Les artères ne sont pas dures. Le pouls frappe 70 par minute. Les pulsations sont régulières, et d'amplitude normale. Varices aux membres inférieurs mais pas d'œdème.
Le foie et la rate ne sont pas sensiblement augmentés de volune.
On a recueilli l'urine des 24 heures, et l’interne en pharmacie du service m'a remis la petite note quisuit :
Volume 1850 c. c.
Urée 16 gr. 653 par litre.
Chlorures 11 gr. 350 par litre.
Sulfates 1 gr. 045 —
Albuinine, néant.
Sucre, néant.
Les phosphates n’ont pas été analysés. Le fond de l'utérus est à un travers de doigt au-dessus de l'ombilic.
O n entend les battements du cœur de l'enfant sur la ligne médiane à mi-chemin entre l’ombilic et le pubis. Léger souffle utérin.
Traitement. — Régime ordinaire (4 degrés). A l’intérieur 8 gouttes de liqueur de Fuwler.
Deux fois par jour, onctions sur toutes les parties malades avec glycérolé d'amidon. Enveloppement des membres. Bain d’amidon chaque matin.
19 décembre. Quinze jours de repos et de soins ont amélioré l'état de la peau considérablement. L’érythème a entièrement disparu au niveau des bras :on voit simplement quelques excoriations produites par le grattage. Sur les avant-bras : les plaques existent encore, mais sont moins vivement teintées.
Egalement celles des seins sont jannâtres ; celles de l’ombilic et du ventre sont déjà presque effacées. Le dos est guéri et présente seulement quelques éraillures en coups dongle.
Enfin sur les cuisses la nappe érythémateuse est uniformément violacée, aplanie.
Pas de surface suintante, pas de desquamation.
Les cuissons persistent, mais ne sont pas localisées aux plaques : elles ont envahi tout le tégument.
La température a été prise régulièrement on n’a pas observé d’élévation thermique.
La malade se sentant beaucoup mieux, quitte Le service.
Elle entre de nouveau le 28 décembre en pleine récidive.
Cette seconde poussée a les mêmes caractères que l’attaque initiale : l’érythème a débuté par les membres inférieurs (cuisses et jambes) et s’est étendu à toutes les anciennes plaques.
Sur les jambes l’éruption a progressé. La face antérieure de la jambe droite est couverte par une grande plaque qui a 20 cent. de long sur 5 cent. de large et qui suit la crête du tibia. ;
Sur les faces interne et postérieure : petits placards très rapprochés les uns des autres.
Sur la face antérieure de la jambe gauche : grande plaque qui reproduit la disposition de celle de la jambe droite ; mais elle est un peu moins développée.
Les faces interne et postérieure sont occupées par une plaque qui mesure 5 cent. de long sur 13 de large, et qui fait le tour du jarret. .
Sur ces deux plaques de la jambe gauche, on voit des vésicules plus grosses que celles du-côté droit et qui atteignent les dimensions de grains de millet. Comme la première fois, les pieds, les mains, la face et le cuir chevelu sont respectés.
Pendant tout le mois de janvier les poussées se sont succédé, plus intenses et plus douloureuses au niveau des membres inférieurs et du bas ventre que sur toutes les autres régions.
La malade a pris 12 gouttes de liqueur de Fowler par jour. On a épuisé tous les pansements locaux (vaseline, amidon,-
pommade, oxyde de zinc, compresses boriquées chaudes) le résultat a été nul. Les douches tièdes, les bains d'amidon prolongés n’ont eu aucun effet.
24 janvier. Quelques papules apparaissent sur le dos des mains.
81 janvier. L’éruption a pàli sur tout le corps, excepté sur
les jambes qui sont très enflammées, très prurigineuses.
A signaler : quelques élevures papuleuses sur le bord interne du pied gauche. Rien sur le pied droit.
» février. Prurits’exagère. La malade compareles sensations douloureuses à celles produites par des piqüres d’aiguilles. On ordonne injection de morphine de un centigramime.
15 février. Depuis 5 à 6 jours sur la face cutanée des grandes lèvres apparaissent des bulles à contenu séreux qui crèvent et se dessèchent.
Les cuisses sont très rouges.
La plaque sous-ombilicale s’est beaucoup élargie.
Sur le bord externe du pouce droit et sur le bord interne de la main droite (face dorsale) papules rouges, en petit nombre.
Les piqüres de morphine n’ont procuré aucun soulagement.
24 février. La malade ne sent pas remuer son enfant. On entend les battements du cœur, très sourds, au-dessus de l’ombilic et à gauche.
26 février. Très mauvaise semaine. La malade a de violentes démangeaisons. Les plaques sont très rouges, très irritées : Il y a un réveil général de léruption. Les bulles sont plus nombreuses sur les grandes lèvres. Elles sont grosses comme de petites lentilles et sont tendues et opaques.
2 Mars. Actuellement l’utérus a le développement d’un utérus à terme.
On ne perçoit pas les battement du cœur de l'enfant. Ils ont été entendus dimanche dernier, mais il étaient extrêmement faibles et il semble qu’une très légère poussée a suivi la mort de l'enfant. «
Lésions culanées. — Rien sur la plante des pieds et presque rien sur la face dorsale.
Au niveau de la face interne des jambes et de la face antérointerne des cuisses, larges plaques à contours serpigineux, semées de nombreuses petites vésicules.
Les grandes lèvres sont recouvertes de bulles à contenu louche. Sur le ventre,grandes plaques érythémateuses ayant pour centre l’ombilic et sur les parties latérales de l'abdomen quelques plaques plus petites, éparses. Sur les seins : deux plaques érythémateuses symétriques. À la face antéro-interne des avant-bras,à la partie supérieure des bras, grandes plaques érythémateuses ; quelques-unes plus petites disséminées dans le dos.
En aucun de ces points il n'existe de formations bulleuses.
Traitement. — Enveloppement de tout le corps avec tarlatane amidonnée imprégnée d’eau boriquée et par-dessus ouate et taffetas gommé.
Régime lacté mixte. Injections hypodermiques d’eau distillée pour remplacer la morphine.
3 Mars. Nuit bonne. On a fait en 24 heures deux pansements et deux piqüres d’eau distillée.
Quantité d'urine recueillie pendant 16 heures : 1600 grammes. Un lapin pesant 2140 gammes a reçu par injection dans la veine de l'oreille, 228 c. cubes de cette urine et n’a pas été malade.
4 Mars. Vives démangeaisons. Dans l’aisselle droite on constate une poussée de petites bulles.
Celles de la vulve sont dans le même état.
Pas de contractions utérines.
5 Mars. La rougeur s’accentue sur les jambes.
Sur la cuisse gauche les vésicules sont très nombreuses.
En haut à la face interne des cuisses de grosses bulles se sont formées.
Pas de changement dans le dos.
On n’entend pas les bruits du cœur.
niet:
7 Mars. A la face, au-dessous de la lèvre inférieure, près du menton apparaissent deux bulles, le contenu de l’une est opaque, le contenu de l’autre est très clair. Quelques petites douleurs utérines. À 6 heures du soir, les douleurs utérines sont plus fortes. On examine la malade, le col est effacé, l’orifice est dilaté comme 2 francs, les membranes sont intactes.
À 10 heures, la dilatation égale une petite paume de main, les membranes sont intactes, les contractions faibles et éloignées, l’enfant se présente par le sommet en O. I. G. A.
Le 8 mars. À minuit 15, rupture spontanée des membranes, le liquide qui s'écoule est rosé, la dilatation est complète. A - minuit 85, accouchement spontané d’un garçon macéré, pesant 3100 grammes.
Délivrance naturelle 20 minutes après.
Membre inférieur gauche.— Au niveau du segment jambier, grande zone érythémateuse rouge couvrant toute la face antérointerne depuis la protubérance tibiale jusqu'au niveau des malléoles. Sur cette zone érythémateuse quelques élevures papuleuses rouge vif, sans épanchement dans leur intérieur.
Sur la face interne. Au jarret quelques élevures papuleuses, dont le centre est un peu jaunâtre.
Sur la face interne du genou, plaques d’érythème assez discrètes avec élevures papuleuses. Les lésions sont plus accusées sur la cuisse, principalement au niveau de la face antéro-interne. Il existe là un énorme placard érythémateux large comme 3 paumes de main limité par un bord serpigineux légèrement surélevé d’un rouge plus vif.
Toute la plaque est irrégulière, hérissée de petites élevures où l’on devine une bulle en voie de formation. Et effectivement à la partie supérieure sont groupées dix petites bulles ; la plus grosse a les dimensions d’un grain de chénevis, les autres celles de têtes d’épingle.
Sur la face postéro-externe, les lésions sont plus anciennes. Les placards érythémateux sont d’un rouge brun séparés les uns des autres par des intervalles de peau saine.
Pas d’élevures à leur surface, excepté à la partie supérieure en arrière des trochanters où l’éruption est d’une coloration plus vive. | :
Membre inférieur droit. — Rien de nouveau à la jambe ; on ne voit que des traces de l’érythème ancien.
Pas de nouvelles papules.
A la cuisse, les plaques érythémateuses couvrent toute la face interne et sont semées de papules agminées, rouge-vif, en beaucoup moins grand nombre que sur la cuisse gauche. )
A la partie supérieure on trouve une bulle de la grosseur d'une noisette à contenu citrin et tout autour des bulles plus petites. Il y a symétrie entre cette éruption bulleuse et celle du côté gauche.
Dans le pli de l’aine et au-dessous du sillon génito-crural, il y à une nappe érythémateuse etdes bulles grosses comme des graines de chènevis. Plusieurs ont été excoriées par le grattage.
Organes génitaux. — Les grandes lèvres sont tuméfiées, boursouflées, érythémateuses et couvertes de bulles déchirées.
Membre Supérieur gauche. — Au niveau de l’avant-bras (face antéro-interne), large plaque érythémateuse entourée d’un bourrelet saïllant, à contours irréguliers, géographiques : sur - cette plaque se sont développées des papules et des phlyctènes plates qui contiennent un peu de liquide louche.
Sur la face postérieure, quelquesilots de papules confluentes.
Les faces postérieure, interne et externe du bras présentent des ilots papuleux, confluents, nullement prurigineux. Ici l’érythème est en voie de résolution.
Mêmes lésions dans l’aisselle.
Membre supérieur droit. — La disposition des lésions est symétriquement celle du côté gauche mais à une date encore plus avancée de résolution. |
Sur le moignon des deux épaules plaques ortiées ayant les dimensions d'une pièce de O fr. 50 centimes, d'un rouge sombre et disséminées. Elles sont au nombre d'une dizaine.
Did dt cut ét) EEE
Tronc. — Sur la face antérieure de l’abdomen grande plaque érythémateuse de coloration inégale en ses divers points et variant du brun au rouge foncé. Ses bords sont très découpés et sont surmontés au voisinage de l’épigastre de papules qui donnent à la peau un aspect chagriné et une teinte pigmentée à reflets brun-violacés.
Sur la poitrine au niveau des seins, mais plus prononcé à gauche, il existe un placard irrégulier, à contours serpigineux, cerclant l'aréole, hérissé de petites saillies.
Sur la ligne intermammaire et en avant du sternum, plaques analogues de forme circinée et hémi-circinée.
La face antéro-latérales du cou est couverte de plaques ortiées, les papules ortiées ont envahi un peu la face au niveau du bord inférieur du maxillaire. Elles sont plus nombreuses sur le menton qui est couvertde grosses bulles rompues et de lambeaux épidermiques qui retiennent un peu de liquide blanchâtre.
Sur le dos, plaques érythémato-papuleuses oant principalement le côté gauche sans bulles.
Démangeaisons très vives à ce niveau.
Rien du côté droit.
En résumé : érythème ortié généralisé où les bulles ne So que des éléments exceptionnels.
10 mars. Sur les avant-bras, les plaques érythémateuses ont pâli mais d'énormes bulles ont apparu. L’érythème de la face antérieure du thorax est devenu plus ortié, il en est de même surles membres inférieurs. -
Rien aux pieds.
Érythème très rouge dans le dos, mais ni bulles ni vésicules à ce niveau.
12 mars. L’éruption a pali sur tout le corps.
Les plaques des cuisses sont macérées, recouvertes de vésicopustules ; moins de prurit. É
14 mars. Quelques petites bulles au niveau des orteils, surtout à droite. Les vésicules sont surtout marquées à la partie
supérieure de la cuisse gauche : sur les bras, l’éruption bulleuse ne s’est pas accentuée ; les grosses bulles se flétrissent.
Aucune nouvelle poussée sur le tronc.
16 mars. Quelques petites bulles sur les joues remplies de liquide louche. |
17 mars. Pas de nouvelles bulles.
18 mars. Idem.
20 mars. Grande amélioration. T’/érythème est en voie de régression Les surfaces exulcérées se sèchent. Le prurit est toujours assez marqué. |
25 mars. Amélioration de plus en plus marquée. Les nappes érythémateuses ont une teinte brunâtre plus accentuée sur les bords qu’à leur centre, quelques croûtes marquent le siège des bulles crevées. Demangeaisons beaucoup diminuées, les nuits sont bonnes. ;
On met la malade au régime lacté mixte.
2 avril. Quelques démangeaisons. Pas d'éléments éruptifs nouveaux. :
8 avril. Cuissons localisées à la face interne et supérieure des cuisses. Apparition à ce niveau de petites plaques ortiées larges comme des pièces de 1 francs, fugaces.
10 avril. La malade se sent très bien, les cuissons indiquées plus haut persistent etil se forme encore de petits éléments érythémateux sur les cuisses, sur tout le reste du corps l’éruption est éteinte, elle est remplacée par de grandes nappes pigmentées dont les contours sont très accusés.
La pigmentation est surtout prononcée sur le ventre et la face antérieure du thorax. Depuis son accouchement jusqu’à ce jour, la courbe de la température a été normale. La malade quitte l’hôpital.
