ASPECT EXTÉRIEUR

L’aspect extérieur du malade est très-variable, suivant le degré de l’atteinte et surtout suivant la période. Au début, la couleur de la face est rouge, les yeux sont injectés, avons-nous dit. puis la face pâlit avec la rémission et le sujet est seulement pâle ou bien ictérique, cyanosé en quelques parties, suivant que la maladie est plus ou moins légère.

Face.

La lace a un aspect tellement caractéristique dans la première période, qu’on reconnaîtrait très-généralement, si nous faisons abstraction des cas exceptionnels, un individu atteint de fièvre jaune entre mille, en passant devant son lit dans une salle d’hôpital. Le masque rouge dont nous avons parlé à plusieurs reprises est très-accusé à ce moment. Plus tard, l’injection des conjonctives peut encore frapper l’attention, mais c’est surtout l’ictère qui accompagne la seconde période dans les cas graves, qui attire le regard.

Peu après l’invasion, souvent moins d’une heure après les

ANALYSE DES SYMPTOMES

premiers phénomènes morbides, l’aspect de la face est tel qu’on peutl’appeler caractéristique. De pâle et de naturelle qu’elle était, cette face est devenue vultueuse, rouge comme dans le début des fièvres éruptives, les noms de couleur acajou, couleur framboise, couleur vineuse, rendent très-bien compte de l’impression de l’observateur.

La coloration rouge qu’on a appelée avec raison le masque , est plus marquée naturellement chez les sujets pléthoriques, chez ceux qui arrivent d’Europe, que chez les vieux coloniaux, les valétudinaires; il faut faire en ceci comme toujours la part de ce qui était avant. Mais, néanmoins, ces réserves étant faites, on peut dire que cette coloration est constante et pathognomonique et d’ailleurs, le passage suivant d’un rapport de Dutrouleau nous en donne la preuve.

a On comprend que sur des hommes fatigués par un long séjour dans les pays chauds et la plupart épuisés par des maladies nombreuses, la fièvre jaune n’offre pas la même physionomie que chez les Européens récemment arrivés. Ainsi rarement, ils ont présenté le masque caractéristique de la maladie, mais l’injection des yeux ne manquait pas. Très-souvent, c’était par un accès à fièvre paludéenne que débutait la maladie, et la transpiration était abondante, il ne fallait pas s’y laisser prendre. D’autres fois, la fièvre était peu prononcée et l’ictère apparaissait dès le début (Dutrouleau 3e trimestre 1852).

Yeux.

• Les yeux sont larmoyants et brillants d’une manière très-remarquable, la conjonctive richement et finement injectée, la pupille dilatée, tandis que le malade se plaint de l’intensité de la lumière du jour et cherche à se soustraire à la clarté dans la première période. Cette injection des conjonctives pâlit à la rémission si l’atteinte est légère., dans le cas contraire, elle brunit et peu après une teinte ictérique vient poindre, s’accentuant de plus en plus ; disons enfin que, dans certains cas graves, on a observé dans la seconde période, des hémorrhagies oculaires qui ont produit soit des suffusions sous-conjonctivales, soit un écoulement de sang le long des joues et dans les environs des commissures des paupières.

Doigts.

Lorsqu’on examine les doigts d’un individu atteint de fièvre

jaune, au début on voit sous les ongles une injection rougeâtre bien accusée dans la grande majorité des cas et cette injection s’étend souvent aussi à la face palmaire ; plus tard, lorsque la maladie est sévère, cette teinte rouge brunit peu à peu et arrive à la cyanose, même dans les derniers jours ou les derniers moments des atteintes mortelles.

Lèvres.

Au moment où la maladie fait irruption, on voit les lèvres présenter une couleur rouge cerise intense en général, indice d’une réplétion du capillaire analogue à celle qui donne à la face son apparence caractéristique. Ces lèvres pâlissent naturellement et, dans une petite limite, ne présentent, à vrai dire, aucune particularité remarquable, sinon un peu d’herpès labialis au moment de la rémission dans les atteintes légères, tandis qu’au contraire elles vont être îe siège des phénomènes spéciaux, dans les cas où la maladie sera plus sévère.

En effet, pendant la rémission dans les atteintes graves, elles conservent une rougeur de mauvais aloi et tendent même à devenir un peu violacées. Quelquefois l’épithélium se desquame j et il se produit des fissures qui deviennent le siège d’un suintement sanguin plus ou moins abondant, dans quelques cas elles se couvrent des fuliginosités; dans d’autres cas elles deviennent sèches, luisantes, comme si leur épithélium s’était aminci et se réduisait à une couche très-légère de vernis qui semble prêt à se laisser traverser par le sang.

Peau.

En outre de la coloration spéciale que présente la face dans la lièvre jaune, il faut nous occuper de la teinte que prend la peau. Cette membrane est en effet colorée en rouge pendant la première période, de telle manière qu’on pourrait penser qu’on a affaire à une véritable fièvre éruptive. Quelques observateurs ! ont été portés à considérer ces éruptions cutanées comme appar- ; tenant à la Dengue, opinion que nous ne saurions partager, ainsi que nous l’avons dit déjà en parlant de la fièvre bilieuse inflammatoire (De la fièvre bilieuse inflammatoire des Antilles. Paris 1878).

Cette coloration rouge de la première période n’est pas uniforme ; beaucoup plus intense sur le cou et la partie supérieure

ANALYSE DES SYMPTOMES

du thorax, elle est moins accusée aux bras et sur l’abdomen, moins encore aux cuisses et aux avant-bras.

Cette pensée que la fièvre jaune a des liens de parenté avec les fièvres éruptives, émise depuis longtemps, mérite à mon avis de préoccuper sérieusement les observateurs, car, pour ma part, je suis convaincu d’après ce que j’ai vu au Sénégal comme à la Martinique, qu’il y a là une inconnue importante à dégager.

Dans maintes circonstances, on a signalé des éruptions cutanées dans la fièvre jaune et ces éruptions sont de diverses natures ; tantôt ce sont de simples taches plus ou moins étendues, discrètes ou confluentes ; tantôt ce sont de petites élevures, de véritables papules; tantôt enfin des vésicules; quelquefois (Leconte, Guyane 1850) l’éruption ressemble à la rougeole; d’autres fois elles ont été comparées aux bourbouilles; quelques faits ont été rapprochés de la roséole, on a parlé de ses liens de parenté avec la Dengue. Un observateur attentionné pourrait, j’en suis certain, trouver bien d’autres analogies. Disons un mot rapide de ces diverses éruptions.

Rougeurs , Elevures , Papules.

Dans quelques cas on voit la couleur rouge être tellement intense au cou et sur la poitrine qu’on dirait une véritable scarlatine, la peau est même légèrement rugueuse au toucher. Dans quelques autres cas, ces rougeurs sont composées de deux éléments : 1° un fond rouge général et uniforme de toute la région; 2° des taches grosses comme des lentilles, à forme obscurément circulaire, mais à bords mal délimités; quelque chose d’analogue à ce qui se voit par exemple au début de la variole avant que les vésicules n’aient eu le temps de surgir. Dans quelques-uns de ces cas, le doigt promené sur la surface cutanée ne trouve aucune différence de niveau; dans d’autres on sent une petite élevure papuleuse. Pour ces taches, accompagnées ou non d’élevures comme pour les taches ombrées, il ne faut pas penser que l’existence de l’éruption, son accentuation plus ou moins grande, sa confluence soient un signe de gravité. Au contraire, peut être; car sans pouvoir l’affirmer très-positivement, je dirai qu’il m’a semblé que, lorsque cette éruption était bien sortie pendant la période fébrile, il survenait une détente de bon aloi, une légère desquamation furfuracée et bientôt une convalescence franche.

Dengue .

On a rattaché une partie des éruptions de la fièvre jaune à la j Dengue. Dans certains pays comme Cuba, par exemple, on ap- 1 pelle depuis longtemps de ce nom de Dengue, une maladie qui j m’a tout à fait l’air de n’être que la fièvre inflammatoire et non cette fièvre rhumatismale, articulaire, rouge, signalée dans 1 Inde j et divers pays de l’Océan indien. Il en est résulté une confu- I sion très-fâcheuse à mon avis, car on parle depuis d’épidémie j de dengue ayant précédé, signalé, accompagné ou suivi la fièvre jaune et paraissant avoir un lien étroit de parenté avec elle.

Je ne puis partager une pareille opinion entièrement et je persiste à penser, mal gré ce qu’ont écrit là-dessus des praticiens 1 éminents de toutes les colonies Antilliennes, Françaises ou j étrangères, que c’est à tort qu’on attribuerait toutes les éruptions signalées comme dengue à la véritable fièvre rouge émunée de l’Inde et que les médecins de la marine, M. J. Rochard j en tête, ont si bien décrite dans maintes études plus ou moins I étendues. Je reconnais que cette dengue a régné parfois, on en j a la preuve évidente par son existence sur des bâtiments chargés de coolies indiens ou chinois, arrivant dans divers points de la mer des Antilles et la transmettant de là de proche en proche d’une manière parfaitement évidente. Mais, à côté de cette dengue, il faut admettre aussi des éruptions de la fièvre jaune et de la fièvre inflammatoire absolument distinctes. Ce qui le démontre, je crois, c’est qu’elles ont été constatées dans 1 certains cas où il était impossible de se ranger à l’idée de l’exis- | tence de la dengue. Bien plus, dans certains cas de l’épidémie de Gibraltar et de Barcelone, c’est-à-dire au commencement du j siècle actuel et à un moment où il n’était absolument pas question de la fièvre rouge, on a vu des atteintes de fièvre jaune pré- j senter des éruptions absolument semblables.

Éruptions or liées.

Dans quelques cas, on a vu dans la fièvre jaune comme dans la fièvre inflammatoire des éruptions ortiées. Je renvoie a la description que j’en ai faite, en parlant de la fièvre inflamma- j toire des Antilles. — J’ajouterai cependant que la forme purpu- i rine du Dr Lyons n’est probablement constituée que par ces cas dont j’ai parlé et où il y a une sorte d’urticaire à répétition.

ANALYSE DES SYMPTOMES

Taches ombrées.

On a observé tant dans la fièvre jaune que dans la fièvre bilieuse inflammatoire des taches sur le tronc de l’individu. J’ai constaté pour ma part dans maints cas de cette dernière maladie ce qui a été appelé les taches ombrées. J’ajouterai que la signification de ces taches n’est pas plus connue pour le typhus amaril que pour la fièvre typhoïde, par exemple. Dans tous les cas, elles ne sont pas l’indice d’une plus ou moins grande gravité, car j’ai vu des atteintes légères comme des atteintes graves les présenter.

Cette question des éruptions dans la fièvre jaune est trèsobscure encore, j’en conviens, mais elle a son importance, je le répète, et j’appelle l’attention de nos successeurs sur son élucidation qui peut, j’en ai le pressentiment, nous faire faire un pas très-heureux dans la connaissance de la maladie.

Au moment de la rémission, nombre d’observations ont constaté une éruption d’herpès labialis ; je l’ai vu aussi dans la fièvre inflammatoire et je n’ai pu saisir aucune relation encore entre cette éruption et la gravité ou l’insidiosité de la maladie.

Pendant la rémission, les éruptions, quelles qu’elles soient, pâlissent et bientôt disparaissent, il survient alors quelquefois des sudamina au cou, à la poitrine -et au ventre (voir le livre du Dr Cornillac, p. 476), et mon travail sur la fièvre inflammatoire des Antilles.

Dans la seconde période de la maladie, il n’y a plus ces éruptions cutanées dont nous avons parlé pour la première période, mais dans les cas graves on voit parfois apparaître de larges plaques plus ou moins rouges sur la peau du corps. Ces plaques qui sont sans élevures et constituées par un changement de couleur qui se passe dans le derme précèdent souvent de véritables ecchymoses. N’oublions pas de dire qu’on a noté quelques rares fois une éruption d’urticaire, sans qu’il soit possible de dire si c’est ou non un signe défavorable.

Dans quelques rares cas aussi, on a signalé des phlyctènes contenant une sérosité sanguinolente, chez les individus arrivés à la fin de la seconde période de la fièvre jaune et devant succomber. D’autre part, on a vu à cette même période, des pétéchies plus ou moins nombreuses, mais que nous ne signalons que pour mémoire car elles n’ont rien de spécial au typhus amaril. Enfin signalons que des sugillations ecchymotiques appa-

missent même avant la mort, chez certains individus que des ecchymoses sous-cutanées et inter-musculaires ont été signalées; de sorte que lorsque la maladie se prolonge pendant un certain temps, on peut dire que la décomposition cadavérique a commencé avant la mort.

Sueur .

La sueur ne présente pas un intérêt de premier ordre dans la fièvre jaune, mais cependant elle apporte son' appoint à la connaissance de la maladie. Nous dirons tout d’abord que, pendant la période prodromique, elle se présente parfois àjla fin d’un accès, qui souvent a été pris pour une atteinte paludéenne et, dans ce cas, elle n’a aucun caractère spécial. Le plus souvent cependant, cette sueur fait défaut sur la peau pendant les prodromes et la première période de la fièvre jaune. Tout le monde connaît la légende du voyageur entrant dans une boutique de la Vera-Cruz pour se faire raser et auquel le barbier dit : Vous aurez le vomito ce soir , parce que le savon que je passe sur votre menton sèche à mesure. Depuis vingt ans que je fais le métier, ce signe ne ma jamais trompé.

Le fin de la première période est signalée souvent par une sueur abondante, critique, dirait-on presque, sueur souvent odorante, comme nous le verrons dans un instant. On a dit que, loi sque ces sueurs de la rémission étaient copieuses et de bon aloi, la maladie se jugeait dans un sens favorable ; la chose n’est pas aussi absolue, mais cependant il est incontestable que, lorsque la rémission n’est pas franche et que la maladie tend a s aggraver, les sueurs sont fugaces, partielles et dilférentes de cette exhalation aqueuse, halitueuse et douce, qui caractérise le retour à la convalescence à la suite des pyrexies.

Pendant la seconde période, on voit survenir parfois des sueurs, mais, on le comprend, elles ont une signification trèsdifférente suivant les cas; en effet, lorsqu elles apparaissent en même temps que d’autres phénomènes favorables et qu elles humectent la peau d’une manière louable, constituant meme paifois une crise salutaire, on comprend qu’elles sont d’un bon augure.

Au contraire, quand des sueurs partielles, plus ou moins froides, visqueuses, se montrent dans le moment où des phénomènes de mauvais aloi se manifestent, on comprend que le pronostic est on ne peut plus mauvais.

ANALYSE DES SYMPTOMES

La composition de la sueur dans la fièvre jaune, présente un intérêt sinon bien important, au moins capable de piquer la curiosité de plus d’un observateur. Le docteur Lallemand au Brésil a signalé une odeur urineuse exhalée par la sueur; le docteur Blair, chirurgien général de la Guyane anglaise cité par M. Cornillac (p. 516), a trouvé au microscope des cristaux de chlorure de sodium dans la sueur de quelques-uns de ses malades.

Si on songe que dans les cas graves de la fièvre jaune la sécrétion urinaire est très-diminuée, souvent même tarie, on comprend, sans qu’on ait besoin de faire intervenir l’urémie, que la sueur présente l’odeur et la composition chimique en rapport avec l’élimination complémentaire dont elle est chargée dans l’organisme.

Odeur.

La sueur que le malade présente plus ou moins à la fin de la première période, a souvent une odeur spéciale qui a été signalée par de nombreux auteurs ; comparée par les uns à l’odeur de souris, par les autres à celle de la paille en fermentation. Elle a été comparée à d’autres odeurs encore d’une manière plus ou moins heureuse.

Dans certains cas j’ai vu cette odeur être très-forte dans la simple fièvre inflammatoire, de sorte qu’on ne peut penser à une relation directe entre cette odeur et la gravité de la maladie.

L’odeur exhalée par le corps du malade arrivé à la seconde période, est généralement forte, même avant que des phénomènes de décomposition se soient manifestés. Cette odeur qu’on a comparée, ai-je dit, à celle de la paille pourrie, à celle qu’exhalent les pois secs, quand on les retire de la chaudière fermée jusque-là, est extrêmement désagréable; elle est assez forte pour que les salles de malades et même les chambres où il y a eu un seul individu atteint de la maladie, aient une atmosphère fétide. Il est inutile d’entrer dans plus de détails, seulement remarquons en passant que cette odeur est éminemment malsaine, car si on s’en souvient, un nombre infini d’atteintes a paru se succéder et reconnaître pour cause l’exposition d’un individu sain aux émanations des malades.

Scrotum et anus .

Le scrotum et la marge de l’anus présentent des particularités

dignes de frapper l'observateur dans le courant de la fièvre jaune. A.u début, et dès les premières heures qui suivent l’invasion, le scrotum est le plus souvent le siège d’une coloration rouge manifeste, véritable érythème.

Notre savant camarade le docteur Gorre, médecin de la marine, l’a constaté maintes fois au Mexique, et il en parle en détail tant dans sa thèse que dans son travail inséré dans la Gazette des Hôpitaux de 1 869.

Le docteur Grouillebois, médecin distingué de l’armée, qui a étudié avec grand soin la fièvre jaune à la Vera-Cruz, s’est occupé de l’érythème du scrotum. Cet érythème suit, dit-il, de très-près l’invasion de la maladie, de sorte que la plupart des malades le présentent à la première période, il présente ces particularités de rougeur et d’irritation qui le constituent.

Vers la fin de la période fébrile, et au moment de la rémission, cet érythème des bourses se modifie et se termine d’une des trois manières suivantes, dit-il avec grande raison.

A. Une desquamation de l’épiderme.

B. Cette desquamation en certains endroits; çà et là des fissures allant jusqu'au derme et des surfaces vésiquées.

C. Cette desquamation en certains endroits, et une ou plusieurs eschares molles, circulaires, larges comme une pièce de vingt ou de cinquante centimes. Ces eschares sont entourées d’un cercle inflammatoire et laissent après leur élimination des ulcérations occupant une bonne partie du derme.

Lorsque la maladie est au premier degré, cet érythème scrotal est en général modéré, mais il s’accentue parfois d’une manière plus marquée. Dans les atteintes plus graves il y a vésication, ulcération, gangrène, même d’une portion plus ou moins étendue de la peau des bourses.

L’érythème des bourses existait très-probablement chez les malades de l’épidémie de 1821, car Lefort en signale des exemples. M.Cornillac l’a constaté sans y attacher d’importance dans l’épidémie de 1851 ; il l’a trouvé constant dans l’épidémie de 1869, étant prévenu de l’existence de ce phénomène par les recherches du docteur Corre.

Pour ma part, je suis arrivé à penser que l’érythème scrotal est un phénomène pathognomonique des atteintes amariles, depuis la fièvre inflammatoire la plus légère, jusqu’à la fièvre jaune la plus intense. Je base mon opinion sur ce qu’en 1876 et 1877, je l’ai trouvé toujours chez les sujets atteints par la fièvre inflammatoire, je le fis remarquer à nombre de mes

ANALYSE DES SYMPTOMES

jeunes camarades, et, quelques-uns d’entre eux appelés à aller à la Guyane où régnait la fièvre jaune, le retrouvèrent dans les atteintes du typhus amaril d’une manière constante, dès que leur attention eut été appelée sur ce point.

C’est parce qu’on n’avait pas apprécié encore sa signification, et non parce qu’il n’existait réellement pas, qu’on n’en a pas parlé d’une manière bien précise dans les relations des épidémies du siècle dernier, et du commencement de celui-ci, tant en Amérique qu’en Europe. Je dirai pour le prouver que je l’ai trouvée indiquée dans maintes observations de Bally, Savaiési, Dariste, etc., etc», qui notaient la chose sans y voir rien departiculier ni d’extraordinaire.

L’érythème des bourses a son analogue sur les grandes lèvres des femmes, j’en ai eu la preuve manifeste à maintes reprises dans la fièvre inflammatoire. Si les auteurs ne sont pas plus affirmatifs jusqu’ici, ce n’est pas àson absence qu’il faut l’attri buer, mais au sentiment de pudeur qui fait que la femme n parle pas volontiers des parties génitales. L’écoulement des règles qui survient très-souvent et auquel la femme attribue l’irritation qu’elle ressent lui est cependant tout à fait étranger.

M. Cornillac a constaté (p. 465), que la marge de l’anus est entourée d’un anneau d’un rose vif analogue en tout à l’érythème scrotal, cet anneau existe aussi dans la fièvre inflammatoire et se prête absolument à toutes les considérations dans lesquelles nous venons d’entrer il y a un moment.

Ictère.

La question de l’ictère de la fièvre jaune, présente le plus grand intérêt. Depuis longtemps déjà, elle a préoccupé nombre de médecins, mais depuis les remarquables travaux de M. le professeur Gubler en France, de MM. Saint-Vei, Ballot, Chapuis à la Martinique, elle a pris une importance plus grande encore;

Dans la situation où je suis placé ici, je ne puis, on le comprend, faire un exposé complet des [connaissances actuelles de la science sur l’ictère dans la fièvre jaune, aussi ne dirai-je que ce qu’il est strictement nécessaire de savoir quant à présent au lit du malade, une étude plus étendue appartiendrait à l’histoire générale de la maladie.

Nous avons dit que, pendant la première période, la peau a une teinte rougeâtre qui, ainsi que l’a bien fait observer Dutrouleau, mériterait de faire appeler la maladie fièvre rouge au

lieu de fièvre jaune, si la situation ne devait pas changer à la seconde période. Dans les cas légers cette teinte pâlit simplement au moment de la rémission le plus souvent, et on ne voit pas survenir d’ictère alors. Mais dans les cas moyens déjà, et à fortiori dans les cas graves 72, 84, ou 96 heures après l’invasion, la teinte jaune se manifeste débutant généralement par le sillon naso-labial, la paupière, le front, les oreilles, et s’étendant bientôt à la face, au cou et à la partie supépieure de la poitrine, aux endroits, en un mot, où primitivement la teinte rouge était la plus accusée.

Dans les cas de moyenne ou de grande intensité, lorsque la maladie parcourt ses périodes d’une manière suffisamment ménagée, on voit la coloration jaune se manifester d’une manière bien évidente d’abord, puis assez souvent s’accentuer davantage et le plus ordinairement alors on découvre de notables quantités de bile dans l’urine.

Dans les cas graves à marche très-rapide, l’ictère n’a pas le temps, pour ainsi dire, de se montrer pendant la vie et ne se manifeste qu’après la mort, mais à cette époque, il ne fait pas défaut. Aussi Dutrouleau a-t-il pu dire avec raison qu’on pourrait révoquer eu doute la fièvre jaune sur un cadavre qui ne présenterait aucune trace d’ictère. Avant lui, Rochoux (Recherches sur la fièvre jaune p. 124) avait apporté un appoint très-important dans la question en disant : « A l’égard de l’ictère il y a une différence à faire entre les malades qui guérissent et ceux qui succombent. Parmi les derniers, c’est tout au plus si un sur cent échappe à une jaunisse dont on puisse apercevoir les tracer sur la conjonctive, le visage, le cou ou la poitrine. Dans le nombre de ceux qui guérissent, au contraire, il y en a au moins la moitié qui n’éprouvent pas de jaunisse. »

Je ne puis laisser passer cette citation sans faire une digression qui me paraît très-importante dans la question de la fièvre jaune : Et en effet, Rochoux convient que la moitié des malades qui guérissent ne présentent pas d’ictère; or si nous retranchons le symptôme jaunisse à la description de la fièvre jaune, il ne nous reste plus que la fièvre bilieuse dite inflammatoire et encore dans ses degrés légers ; de sorte qu’alors, ou bien il faut reconnaître que cette fièvre inflammatoire n’est que le degré léger de la fièvre jaune, ou bien admettre que la moitié des individus est seulement touchée par la fièvre inflammatoire en temps d’épidémie de typhus amaril.

Revenant à notre description nous dirons que :

ANALYSE DES SYMPTOMES

Quand on examine de près les malades de fièvre jaune arrivés à la période de localisation, on ne tarde pas à constater que l’ic tère n’est pas toujours semblable. Les malades peuvent se ranger sous ce rapport en deux catégories bien tranchées, aussi dans le courant du siècle dernier déjà et au commencement de celui-ci, Bally, Keraudren, Rochoux, et nombre d’autres observateurs avaient-ils signalé cette particularité de deux teintes ictériques assez dissemblables; Audouard était allé même plus loin, il avait appelé ^attention sur l’origine sanguine commune de l’ictère et des ecchymoses dans la fièvre jaune.

Néanmoins les choses étaient restées dans un vague très-obscur jusqu’à l’épidémie de 1 850-1 858, moment où, s’inspirant des acquisitions récentes de la science sur la jaunisse, le docteur Saint-Vel qui exerçait la médecine à Saint-Pierre, fit admettre par ses recherches et ses démonstrations que dans la fièvre jaune il y a deux ictères bien différents: Le premier constant et caractéristique apparaît dès les premiers jours ou se montre sur le cadavre seulement quand la mort a été trop prompte. C’est un ictère qui ne provient pas de la bile, car on ne trouve pas les éléments de cette bile ici dans les urines, ni dans le sang. Cet ictère coïncide avec un ralentissement remarquable ^dans la circulation capillaire, mais n’est pas concomitant avec un grand ralentissement du pouls.

Le second ictère qu’on peut appeler accidentel et sans signification pathognonomique, n’apparaît que plus ou moins tard dans la seconde période, se montre dans un nombre limité de cas, coïncide parfois favec un ralentissement plus ou moins grand du pouls et s’accompagne souvent d’éruptions furonculaires. Ce second ictère est une véritable cholémie, et la preuve c’est qu’on trouve alors les éléments de la bile dans le sang et dans les urines.

MM. Chapuis et Ballot, qui suivirent les travaux de M. Saint- Vel à Saint-Pierre même, partagèrent entièrement sa manière de voir et M. Ballot ajouta les caractères différentiels suivants à ceux qui avaient été signalés déjà : C’est au commencement de la seconde période, de suite après la rémission que se déclare l’ictère caractéristique ou pathognomonique, il se manifeste par la décoloration de la face, une légère teinte safranée des conjonctives et de la peau sur le trajet des gros vaisseaux, il coïncide avec la période hémorrhagique et semble produit par une sorte de transsudation du sérum hors des vaisseaux, ce qui permettrait de l’appeler Yictère séreux, Yictère hémorrhagique , il

est concomitant avec la présence de l’albumine et l’absence de la bile dans les urines.

L’autre ictère, que M. Ballot appelle l’ictère bilieux, détermine une teinte cutanée de couleur ocre plus ou moins foncée de la peau, il apparaît à la fin de la seconde période ou pendant la convalescence et coïncide avec la présence d’une plus ou moins grande quantité d’albumine, mais d’une notable proportion de bile dans les urines.

Nous venons, on le voit, de citer là les caractères propres aux deux ictères appelés par le professeur Gubler l’hémaphéïque et le bilipheïque et c’est qu’en effet, nous croyons pour notre part que c’est bien ces deux ictères que l’on voit dans la fièvre jaune. Aussi sommes-nous d’avis que les travaux de l’éminent professeur de la faculté de Paris devront être commentés désormais avec le plus grand soin, par ceux qui s’occuperont de la symptomatologie comme de la pathogénie de la fièvre jaune.

Douleurs .

Les douleurs sont nombreuses pendant l’évolution de la fièvre jaune; elles varient suivant la période de la maladie où on les observe, et présentent sous ce rapport des différences notables, sous le rapport de l’importance et du pronostic.

Nous allons parler successivement de la céphalalgie, de la rachialgie, des douleurs abdominales, de celles des membres, puis nous dirons quelques mots d’ensemble sur elles toutes réunies.

Céphalalgie .

La céphalalgie est un des symptômes constants de la fièvre jaune qui débute, peut-on dire, et les cas où cette céphalalgie a fait défaut sont si extrêmement rares, qu’on peut les noter comme de très-grandes anomalies. Habituellement elle est intense, et bientôt frappe les observateurs comme les malades; mais il faut reconnaître que son intensité n’est pas en rapport avec la sévérité de l’atteinte, car dans nombre de circonstances, une céphalalgie très-forte au début, a pu se présenter dans des cas bénins et vice versa.

Ordinairement la céphalalgie est frontale, orbitaire, elle est comme un bandeau horriblement lourd placé sur le front et les yeux, elle semble augmentée par le contact de la lumière, aussi

ANALYSE DES SYMPTOMES

le malade détourne-t-il la tête comme ceux qui ont une ophthalmie compliquée de photophobie.

Lors de la rémission la céphalalgie diminue, elle disparaît bientôt si l’atteinte est légère, et au contraire, elle persiste lorsque la maladie doit avoir une évolution longue ou dangereuse, c'est-à-dire quand on est en présence d’un cas du second ou du troisième degré.

Rachialgie.

La rachialgie est un des phénomènes les plus frappants du début de la fièvre jaune, car pour quelques rares cas où elle a fait défaut, le plus souvent, elle est assez accentuée ; c’est au point que pendant longtemps et dans bien des pays, on a appelé la fièvre jaune du nom de coup de barre . Cette rachialgie a été comparée à celle qu’on observe parfois dans la variole, elle est accompagnée assez fréquemment de rétraction des testicules ; elle est toujours assez forte pour constituer un symptôme fatigant et pénible ; parfois elle est excessive et tire des plaintes aux plus stoïques.

On s’est demandé si l’intensité des douleurs lombaires n est pas en rapport direct avec la gravité de l’atteinte, mais on a reconnu bientôt qu’il n’y a pas de relation directe ou au moins appréciable entre ces deux termes ; en effet certains malades atteints légèrement se plaignaient de douleurs atroces, tandis que d’autres frappés plus gravement n’étaient que peu incommodés par elle et vice versa.

Cette rachialgie diminue pendant l’évolution de la première période et arrive à être très-supportable, à disparaître même au moment de la rémission, elle ne présente ni une intensité ni même une fréquence remarquable dans la période de localisa ~ lion ou seconde période.

Douleurs abdominales.

Au premier rang nous devons placer l’épigastralgie. Au début l’épigastre est douloureux spontanément le plus souvent, mais toujours au toucher; la moindre pression provoque parfois des cris, toujours une sensation très-pénible dans les premiers temps, puis avec la rémission cette douleur s’apaise et le creux de l’estomac peut être palpé sans difficulté. Lorsque la maladie est légère on ne constate plus rien d'anormal, dès ce moment,

mais dans les cas sévères, la sensibilité morbide de la région réapparaît peu après les manifestations de la seconde période, et durera jusqu’à la convalescence. Dans les cas graves, la pression de l’épigastre, pendant la seconde période, provoque des cris de douleur et des spasmes stomacaux aux malades. Ajoutons que, dans les atteintes très-sévères, lorsqu’au troisième, au quatrième ou au cinquième jour, l’épigastralgie reparaît après avoir cessé, on peut porter un pronostic fâcheux, car en général elle précède et annonce le vomissement noir.

De son côté, l’abdomen est assez généralement indolore au début, et si on a soin de ne pas approcher de la région épigastrique ni de celle du foie, on peut presser modérément les environs de l’ombilic et du pubis sans provoquer aucune plainte. Cependant notons qu’il y a maintes exceptions. Pendant la rémission la palpation du ventre est indolore, mais elle fait naître de nouveau des douleurs ou un sentiment de gêne et d’anxiété dans le cours de la seconde période chez les individus atteints sévèrement.

Douleurs des membres .

Les malades se plaignent pendant la première période de douleurs continues dans les membres, de crampes dans les mollets, dans les pieds, dans les mains, de douleurs articulaires même, en même temps qu’ils accusent la rachialgie dont nous venons de parler. On a signalé chez ‘quelques-uns un sentiment de fourmillement ou de brûlure de la plante des pieds et de la paume des mains.

Dans quelques cas les douleurs musculaires des membres ont été extrêmement violentes. Nous en avons vu des exemples en parlant de la forme hypéresthésique : toujours en général, elles sont pénibles pendant l’évolution de la première période, puis s’amendent et disparaissent même quelquefois pendant la seconde.

Les diverses douleurs de la tête, du tronc et des membres dont nous venons de parler, sont, ainsi qu’on a pu le voir, le cortège de la première période tout d’abord et elles sont assez vives parfois pour constituer un véritable tourment. Puis à mesure qu’on avance vers la rémission, elles s’amendent et même disparaissent dans les cas légers. A la seconde période, elles sont assez souvent remplacées par un état de prostration, dejfaligue accablée qui fait que le malade, sans être dans un état de bien-être,

ANALYSE DES SYMPTOMES

s’estime encore heureux de la situation qu’il supporte. Mais trop souvent ces douleurs reparaissent après un temps plus ou moins long d’interruption, ce qui est alors un signe pronostique fâcheux, ainsi que Rochoux, Bally, Savarési et bien d’autres l’avaient observé déjà ici.

Phénomènes nerveux .

On range sous ce titre des phénomènes très-divers et même disparates, de même qu’on donne une autre place à des symptômes qui en définitive pourraient aussi bien leur être rattachés. Quoi qu’il en soit, on a l’iiabitude de parler, sous cette désignation, de l’anxiété, des spasmes, des convulsions, et nous ferons de même.

Dans la première période, les sujets ont une gêne épigastrique, une anxiété précordiale qui a été remarquée par tous les observateurs et qui semble être la compagne obligée de cette période de la maladie, l’exagération de ces phénomènes dans les premiers moments est un signe pronostique fâcheux.

Dans les cas heureux, cette anxiété diminue et disparaît avec la fin de la première période, dans les cas graves, elle persiste et s’accompagne de spasmes, de vomissements, de hoquet, de convulsions même.

Les spasmes du pharynx et de l’œsophage ne se montrent qu’après un certain temps dans le cours de la maladie, ils ont été le plus souvent précédés par les vomissements, ils précèdent le hoquet et constituent dans tous les cas un phénomène d’une grande gravité.

Dans quelques rares cas, les spasmes finissent par un état emi-tétanique du cou et des mâchoires qui dure jusqu’à la mort assez voisine du reste alors.

Le hoquet ne se montre qu’après les spasmes qui eux-mêmes ont succédé aux vomissements, le plus souvent, il appartient à la seconde période et indique toujours un état très-grave.

11 arrive parfois que le hoquet disparaît quelques heures avant la mort, mais en remarquant qu’il n’y a pas un amendement favorable parallèle des autres symptômes, on ne peut fonder aucune espérance sur cette disparition.

Les convulsions ne sont pas, on le comprend, un phénomène du début, elles ne se montrent que dans les derniers jours et sont souvent un accident ultime; elles varient depuis le simple strabisme jusqu’aux convulsions cloniques ou toniques les plus

accentuées. Elles s’observent aux muscles de la vie de relation, comme à ceux de la vie animale et les invaginations intestinales que Ton rencontre quelquefois ne sont que des convulsions du liléon ou du jéjunum. Nous n’avons donc pas besoin de passer en revue avec plus de détails ces mille phénomènes depuis la carphologie, les soubresauts des tendons, les contractions fibrilaires de certaines portions de muscles, le strabisme, etc.

A un certain moment, il arrive souvent chez les individus atteints de fièvre jaune, à la seconde période, que l’estomac et l’intestin deviennent inertes et ne sont plus le siège de contractions péristatiques, ce qui explique pourquoi chez un sujet qui ne vomissait pas, n’allait pas à la selle, n’urinait pas dans le dernier ou les deux ou trois derniers jours de sa vie, on trouve le tube digestif et la vessie à l’état de plénitude.

La vessie de son côté se laisse parfois distendre passivement pendant la seconde période, lorsque l’état du malade est grave. Tous ces phénomènes se comprennent assez bien de prime abord pour qu’il suffise de les signaler.

Sommeil .

Un des phénomènes les plus constants dans la fièvre jaune est le manque ou au moins l’imperfection du sommeil ; en effet, pendant la première période, le malade ne repose pas; il ne peut se laisser aller à ce puissant moyen de réparation des forces, étant dans un état d’agitation et de douleurs assez gênant pour le tenir éveillé. Si pendant quelques courts instants, il perd la notion du monde extérieur, il est brusquement rappelé au sentiment de son état par d’affreux cauchemars, une anxiété insurmontable ; aussi deux, trois, quatre jours se passent sans qu’il ait pu goûter un peu de repos.

Dans les cas légers, la période de rémission est annoncée par un sommeil tranquille et réparateur au sortir duquel le sujet se trouve sensiblement mieux et presque déjà en convalescence. Dans les cas plus sévères, cette rémission étant moins complète le sommeil est moins efficace et la seconde période arrive sans

que le malade ait pu dormir suffisamment.

Pendant la seconde période, le sommeil fait généralement défaut, aussi, dans les cas graves jusqu’au moment où des phénomènes congestifs viennent produire un repos de mauvais aloi ; véritable coma qui est assez fréquemment observé pour avoir donné son nom à une des formes de la maladie. Ce coma peut se présenter à tous les degrés d’intensité, il a pu même donner

ANALYSE DES SYMPTOMES

aux malheureux l'apparence de la mort avant la terminaison funeste qui, d’ailleurs, ne se fait pas longtemps attendre alors.

Pour nous résumer, disons donc que le sommeil fait défaut dans la première période et que dans la seconde il est en rapport inverse avec la gravité de l'atteinte.

Dans le vulgaire on parle beaucoup de ces cas de léthargie, qui ont pu provoquer des inhumations prématurées dans les grandes épidémies de fièvre jaune. Je suis, pour ma part, trèsdisposé à voir là une grande exagération dans la plupart des cas ; néanmoins disons en passant que, dans la forme comateuse, le médecin fera bien d’attendre les premiers phénomènes de décomposition, phénomènes toujours rapides à se produire dans les pays chauds, avant de faire enterrer le sujet.

Intelligence .

L’intelligence est très-diversement atteinte dans la fièvre jaune, car, dans certains cas, elle se conserve jusqu’à la mort dans son intégrité ; dans d’autres, au contraire, elle est obscurcie bientôt après l’établissement de la seconde période. Dans tous les cas, elle reste intacte au début de la maladie, car on ne peut pas dire que l’agitation que présentent la plupart des malades soit un commencement d’altération de la raison. Gâtel se basait déjà sur cette conservation de l’intelligence pour différencier la fièvre jaune de l’insolation. J’ai pour ma part constaté que, lorsque le délire survient dès le début de la période fébrile, c’est plus une action directe des rayons solaires qu’une intoxication amarile qu’il faut incriminer.

Quelques sujets sont pris, dès le début, d’un sentiment de terreur que rien ne peut faire disparaître, ils se croient perdus sans remède; mais cet état ne peut être attribué à un trouble intellectuel; il est trop naturel, on le comprend, à des individus qui ont entendu raconter mille choses extraordinaires et effrayantes au sujet de la gravité de la maladie. Disons, en outre, que cette terreur a été observée dans toutes les périodes de la fièvre jaune, et qu’elle constitue nécessairement un incident capable de gêner considérablement l’action du médecin.

Nous avons dit que le délire appartient à la seconde période de la fièvre jaune, ajoutons que toutes ses variétés ontétéobservées, mais n’oublions pas de spécifier qu’il n’estpas le compagnon obligé de la maladie et que bien des fois la mort ou la guérison ont pu survenir, sans que l’intelligence ait éprouvé la moindre atteinte.

Quelquefois le délire est gai, érotique ou seulement plaisant; d’autres fois et assez souvent, il est furieux et nécessite des mesures de rigueur à l’égard des malheureux. Le délire homicide ou suicide a été observe nombre de fois. Quelques sujets sont obsédés par une idée fixe, croient voir un être imaginaire, se lèvent, parcourent les salles, se précipitent par les fenêtres ou dans les cages d’escalier sans avoir conscience du danger qu’ils courent ainsi. On le voit, toutes les variétés du délire peuvent se présenter.

Dans quelques rares cas l’intelligence reste amoindrie, pendant plus ou moins longtemps après la convalescence, mais c’est encore un phénomène relativement exceptionnel et qu’il faut signaler pour mémoire seulement.

Forces.

Les forces sont en général atteintes dans leur essence même peu après l’invasion de la maladie, et il est de règle que quelques heures à peine après le début de la fièvre le sujet soit incapable de se tenir debout. Il a le vertige, il marche comme un homme ivre, il ne peut rester que couché et encore ne peut-il parvenir à trouver une position dans son lit.

Pendant la rémission la faiblesse s’accentue davantage; enfin elle est très-marquée le plus souvent dans la seconde période. Il faut considérer cet état comme la règle. Il y a cependant nombre d’exceptions, et pour n’en citer qu’une nous dirons par exemple qu’en juin 1827, un officier de commerce qui était malade depuis trois jours à bord de son navire au carénage vint à l’hôpital de Fort-de-France à pied, c’est-à-dire ayant fait près d’un kilomètre de marche, et son état était si grave qu’il vomissait noir le long du chemin et qu’il mourut le lendemain au matin.

Le plus souvent, quoi qu’il en soit, le sujet est profondément débilité pendant le cours de la seconde période, et si le délire lui donne parfois une vigueur factice et inconsciente, on ne peut se baser sur ces faits exceptionnels pour en faire une règle générale.

Parfois le malade arrivé à la fin de la seconde période reste étendu dans son lit sans mouvements et comme dans un profond coma, tendant sanscesse à glisser vers les pieds du lit comme par l’influence de la pesanteur sur un plan incliné. D’autres fois encore le malheureux est dans un état d’agitation incessante, dans une anxiété extrêmement pénible, mais on sent que

ANALYSE DES SYMPTOMES. 205

ses forces sont brisées et elles le sont en effet d’une manière irréparable.

Lorsque la guérison survient, la convalescence est accompagnée par une faiblesse extrême. L’observateur peut même être frappé d’étonnement en voyant combien une atteinte fébrile qui n’a duré que quelques heures et qui ne semblait pas exagérée de prime abord a profondément débilité un malheureux.

Température.

L’étude de la température dans la fièvre jaune a une importance du premier ordre pour la connaissance de la maladie; malheureusement malgré des recherches fort louables de plusieurs observateurs, les documents que nous possédons à son sujet sont encore trop peu nombreux pour permettre d’en inférer quelque chose, non-seulement de concluant, mais encore de suffisamment précis. Nous allons cependant fournir ici tous les renseignements venus à notre connaissance.

Savarési, pendant l’épidémie de 1802 eut l’idée de mesurer la température de quelques malades et l’a trouvée de 38 à 40 degrés Réaumur, dit-il. Nous pensons qu’il y a erreur et que c’est centigrades qu’il a voulu dire. C’est probablement lui qui le premier a eu l’idée de consulter l’élévation de la chaleur des malades atteints du typhus amaril.

Je ne saurais parler de la température de la fièvre jaune, sans citer le remarquable travail du docteur Faget, médecin français établi à la Nouvelle-Orléans (monographie sur le type et la spécificité de la fièvre jaune, etc., Paris 1875). Ce travail me servira d ailleurs ici beaucoup, et je dois dire même que c’est h cette source que je puiserai mes meilleurs renseignements.

Notre savant ami le docteur Rey a donné dans les archives de médecine navale le tableau touchant la respiration, la température et le pouls dans la fièvre jaune observée par les médecins brésiliens, j’y renvoie le lecteur qui y trouvera d’excellentes indications.

Je vais fournir ici une série de tableaux de la température dans la fièvre jaune et, de même qu’en parlant de la fièvre inflammatoire, j’ai cru devoir ajouter des chiffres afférents au typhus amaril, de même on me permettra de donner ici 1 indications qui regardent la fièvre inflammatoire.