DE LA

INTRODUCTION

Isoler autant que possible les nouvelles accouchées, les séparer les unes des autres.

(Texte, p. . .)

A aucune époque les recherches anatomiques et physiologiques n’ont eu l’importance qu’on leur accorde de nos jours dans l’étude des sciences médicales; jamais aussi on n’a dû mieux comprendre que les maladies ne sont pas des êtres à part, des entités, mais qu’elles sont le résultat apparent des troubles survenus dans tel ou tel organe, dans telle ou telle fonction, ou dans la totalité des différentes parties organisées qui constituent le corps humain.

Toutefois l’anatomiste et le physiologiste, forcés, dans leurs travaux, de procéder par la méthode analytique, se perdent ou se complaisent dans les détails, ils oublient trop souvent l’homme complet, la vie dans son ensemble, pour ne voir que la structure ou la fonction d’un seul organe.

Qu’on ouvre un livre de physiologie, on n’y apprendra pas à coup sûr la science de la vie, on n’y trouvera que des résultats partiels, au milieu d’un nombre considérable d’ob-

Tarnier . 1

servations et d’expériences. Ce n’est pas une critique que nous faisons, c’est une lacune que nous constatons dans une science qui de toutes est la plus difficile; mais cette tendance presque fatale, à laquelle ont obéi l’anatomie et la physiologie, pèse lourdement sur la pathologie.

Au milieu des recherches cadavériques, le médecin est trop heureux de trouver une lésion locale a laquelle il puisse rapporter la cause de la mort, pour ne pas s’abandonner trop facilement à la satisfaction que lui donne l’anatomie pathologique, et il oublie que l’homme a été malade, pour ne voir que des organes altérés. Aussi les maladies locales ont tout envahi, et c’est à peine si dans le cadre nosologique il reste quelques maladies générales, dont on cherche encore à restreindre le nombre de jour en jour. Persister invariablement dans cette voie, c’est se condamner à n’apercevoir que l’un des coins du tableau ; mieux vaut savoir reconnaître, dans certains cas, l’insuffisance de nos connaissances anatomiques, et personne ne réclamera contre cet aveu, si l’on veut se rappeler que les liquides à peine connus, à peine décrits, forment cependant la plus grande partie du corps.

Je ne m’élève pas contre les progrès dont la médecine est et sera redevable à l’organicisme, qui lui a déjà rendu d’immenses services, mais les maladies purement locales sont moins nombreuses qu’on ne l’admet : une large place doit être accordée aux maladies générales; c’est ce que j’essaierai démontrer pour ce qui a trait aux maladies puerpérales.

On ne devrait jamais oublier combien sont étendues les conséquences de ce principe de pathologie générale, que les états morbides sont gouvernés, dans leur apparition, leur marche, leur durée, leur terminaison, leur transformation, leur reproduction, leur nature, par les conditions générales

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de l’organisme, par les différents âges et par les fonctions temporaires.

C’est pour avoir méconnu ces principes, c’est pour avoir oublié l’influence de l’état puerpéral, qu’on a été amené à ne voiraucune différence entre l’état d’une nouvelle accouchée et celui d’un amputé, et la fièvre puerpérale n’a pas tardé à être remplacée par l’infection purulente ou par l’infection putride.

Pour ne pas commettre une erreur semblable, il m’a semblé qu’il serait utile de faire précéder ce mémoire de quelques considérations physiologiques sans lesquelles il serait inintelligible.

La divergence énorme des opinions que l’on rencontre dans les idées émises par les pathologistes qui se sont occupés des maladies puerpérales, tient moins à la difficulté du sujet qu’aux notions peu précises que nous possédons sur l’état puerpéral physiologique, connu de tous les médecins, mais que chacun d’eux limite ou comprend d’une manière différente.

Nous avons donné aux maladies puerpérales plus d’étendue qu’on ne leur en accorde habituellement, nous admettons que la fièvre puerpérale peut s’observer non-seulement chez les nouvelles accouchées, mais encore chez les femmes enceintes, chez les femmes à l’époque des règles, chez le fœtus et l’enfant nouveau-né; pour être logique, nous allons montrer que l’état puerpéral n’est pas moins étendu.

Dans le langage médical habituel, on donne le nom d'état puerpéral à l’état particulier que présentent les nouvelles accouchées. Ainsi limité, le sens de cette dénomination est beaucoup trop restreint, et je crois qu’il faut l’étendre à l’état que présentent les femmes depuis l’époque menstruelle jusqu’à la cessation complète des fonctions qui accompagnent l’acte de la génération, c’est-à-dire jusqu’à la fin de la lacla-

lion, quand elle a lieu, et, quand elle est supprimée, jusqu’au retour des viscères du bassin à leur état anatomique ordinaire.

Déjà quelques auteurs avaient fait commencer l’état puerpéral avec la conception, et dans un livre tout récent (1), M. Monneret admet trois phases dans l’état puer pér al première période commence avec la conception, et dure pendant toute la grossesse ; la deuxième période comprend l’état puerpéral de tous les auteurs, celui que présentent les nouvelles accouchées ; la troisième période s’étend à toute la durée de la lactation. Nous adoptons complètement cette division, mais nous irons plus loin encore; aux trois périodes que décrit M. Monneret, nous en ajouterons une quatrième, celle de la menstruation.

En rattachant à l’état puerpéral la période de la menstruation, je soulèverai plus d’une réflexion critique, mais j’y suis poussé malgré moi , car nous verrons que l’écoulement menstruel prédispose aux maladies qui sont réputées spéciales aux femmes en couche. Nous montrerons d’ailleurs que plus d’un rapprochement peut être fait entre l’état de la femme , au moment de ses règles , et celui qui succède à l’accouchement, et que ce n’est guère que par l’influence que les mots ont sur les idées, qu’on éprouve de la répugnance à dire qu’une femme qui n’a jamais eu d’enfant est sous l’influence de l’état puerpéral. Le langage se prête mal à cette extension, je l’avoue; il faut qu’on l’oublie pour un instant. D’ailleurs, qui n’eût ri d’incrédulité, il y a un siècle, si quelqu’un eût dit que périodiquement les femmes ont une véritable ponte ?

Pour nous, nous ne voyons, dans la menstruation, dans la gestation, dans la parlurilion, qu’une série de faits insépara-

(1) Monneret, Traité de pathologie générale, Paris, ï 856-

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blés, qui tendent au même but, à la reproduction de l’espèce.

La menstruation, comme la grossesse et la parlurition, a pour siège les organes génitaux internes : c’est avec elle que commencent la congestion et l’hypertrophie de l’utérus, dont le surcroît de vitalité, une fois mis en jeu, ne fait qu’augmenter avec la grossesse ; c’est par la menstruation que l’ovule est amené dans l’utérus, où il continue de se développer pendant la gestation.

Entre l’écoulement menstruel et l’accouchement il existe plus d’un trait de ressemblance : ces deux actes ont pour résultat l’expulsion de l’œuf humain; tous deux s’accompagnent de douleurs utérines et d’écoulement sanguin ou loch i al, qui, dans les deux cas, peut déterminer des tranchées utérines. L’expulsion de l’enfant est toujours suivie de celle de la membrane muqueuse de l’utérus, qui porte le nom de membrane caduque, mais pendant les règles, surtout quand elles sont difficiles, on observe quelquefois l’expulsion de la membrane muqueuse utérine; c’est ce que l’on a désigné sous le nom de dysménorrhée membraneuse. Le gonflement des seins et la secrétion du lait, qu’on observe presque constamment chez une nouvelle accouchée, se montrent parfois aussi chez les femmes au moment de leurs règles.

La menstruation et l’écoulement menstruel semblent donc n’êlre qu’une miniature de la grossesse et de l’accouchement, puisqu’on y retrouve l’hypertrophie de l’utérus, les douleurs utérines, l’écoulement sanguin ou sanguinolent, l’expulsion de l’œuf, le gonflement des mamelles et quelquefois jusqu’à la production du lait.

Les époques menstruelles déterminent souvent des troubles fonctionnels dans le tube digestif et dans le système nerveux, et c’est aussi dans les mêmes appareils que, pendant la grossesse, on voit survenir les plus grands dérange-

ments; nous n’en voulons pour preuve que les vomissements et les changements d’humeurs, qui sont si fréquents dans l’un et l’autre cas.

Enfin nous avons vu la fièvre puerpérale se développer chez les femmes enceintes et chez des femmes au moment Ç de leurs règles, sans lésion appréciable dans les organes génitaux. Nous appelons ici l’attention sur ces faits sur lesquels nous reviendrons plus loin, parce qu’ils nous paraissent avoir la plus grande importance, tant pour la limitation de l’état puerpéral que pour le siège, la nature et le mode de propagation de la fièvre puerpérale.

Communauté d’action, identité dans les modifications anatomiques, analogie dans les fonctions, prédispositions aux mêmes maladies, tels sont les caractères qui nous ont fait comparer la menstruation à la grossesse et qui nous ont permis de la rattacher à l’état puerpéral.

Si l’on veut peser attentivement les considérations précédentes, on cessera de s’étonner quand nous rapporterons deux observations de fièvres puerpérales chez deux jeunes filles, pendant leurs règles.

J’insiste sur les caractères de l’état puerpéral, parce que les mettre en relief c’est démontrer en même temps que les maladies puerpérales possèdent des caractères spéciaux; nées au milieu d’un organisme transformé par des conditions nouvelles, elles doivent avoir en pathologie une place distincte, au même titre qu’en physiologie l’état puerpéral mérite un chapitre séparé.

Je m’écarterais de mon but en poursuivant l’étude des trois dernières périodes de l’état puerpéral; il me suffira d’en rappeler les traits les plus saillants : changements anatomiques et physiologiques dans les organes du bassin, modifications dans les conditions de la respiration et dans les

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qualités du sang, avec augmentation de la quantité normale delà fibrine; troubles de la digestion, troubles dans le système nerveux, influence puissante sur tous les grands appareils sécrétoires : pour preuve, je citerai la présence de la kyestéïne dans les urines, de l’albumine quelquefois, le ptyalisme chez certaines femmes, la glycosurie physiologique décrite par M. II. Blot(l), ou, pour ne rien préjuger, îa production de la substance qui donne des réactions chimiques analogues à celles de la gîycose. A cette série de faits, nous ajouterons îa production des ostéophytes crâniens (2), et l’état graisseux du foie (3).

L’accouchement amène des changements plus grands encore, qui sont étudiés dans tous les livres, mais la parturition, en plaçant îamère dans des conditions spéciales, donne naissance à un enfant qui subit l’influence de l’état puerpéral, puisqu’il est sujet comme îa mère à périr de fièvre puerpérale ; on s’explique cette anomalie apparente en réfléchissant aux liens intimes qui unissaient naguère la mère et le fœtus, et qui les faisaient vivre, on peut le dire, de la même vie. L’accouchement les sépare violemment, ils obéiront dès lors à leur tendance individuelle, mais dans les premiers jours de leur séparation, la différence entre eux n’est pas assez grande pour qu’ils ne soient pas exposés à ressentir les effets delà même influence morbide.

Ce n’est donc pas chez les femmes seulement, mais encore chez le fœtus et le nouveau-né, qu’il convient d’étudier l’état puerpéral. J’emprunterai le développement de celte idée à deux citations. En 1855, mon ancien collègue et ami, le doc-

(1) Comptes rendus des séances de V Académie des sciences , t. XLIII, séance du G octobre 1856.

(2) Ducrest, Thèse de Paris, 1844, no 12. — Mémoires de la Société médicale d’observation, Paris, 1844, t. II, p. 381.

(3) Tarnier, Gazette médicale , 31 janv. 1857 ; ou Thèse de Paris , avril 1857.

teur Lorain, a dit (i) : « Je ne doute pas que le titre de « ce mémoire ne m’attire des critiques en apparence bien «. fondées; il semble qu’on ne doive point chercher la « fièvre puerpérale ailleurs que chez les femmes, puisqu’elles « seules peuvent se trouver dans les conditions qu’on est conte venu d’appeler Létal puerpéral, et cependant les enfants « nouveau-nés et les fœtus sont aussi atteints de fièvre puer-

« pérale . Nous montrons qu’il n’existe aucune différence

« dans les lésions anatomiques essentielles. Ce sera donc dans « les conditions très-différentes de la mère et de l’enfant que « consistera l’objection. Je demanderai si Von est bien sûr « que les conditions de la mère et du fœtus soient essentielle- « ment difjér entes. »

Le docteur Duhamel (2) a, de son côté, publié à peu près les mêmes idées : « Mon attention fut frappée de la constance « des maladies qui affectaient les enfants des femmes atteintes « de fièvre puerpérale et des analogies qui existent entre

« toutes ces maladies . Il y avait là un rapport évident;

« mais était-ce seulement l’influence puerpérale épidémique « qui agissait sur l’enfant comme elle avait agi sur la mère, ou « bien y avait-il une influence directe de la mère sur son

« enfant? . Evidemment, entre la fièvre puerpérale que

cc l’on observe chez les enfants et la maladie de leurs mères, « il y a plus qu’une simple coïncidence, qu’un simple effet

« du hasard . Sans doute on pourra objecter que presque

« toujours la fièvre puerpérale ne débute qu’après l’accou- « chement, mais rien ne prouve qu’il n’y ait pas, avant l’in- « vasion apparente des symptômes, une période latente, pen- « dant laquelle l’organisme subit une certaine modification

(1) Lorain, De la fièvre 'puerpérale chez la femme , le fœtus et le nouveau-né , Paris, 1855.

(2) Duhamel, Thèse , Paris, 1850.

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« inappréciable, qui peut produire chez l’enfant une dispose sition morbide . Ce retentissement de la mère sur l’en-

« fanf , tout mystérieux qu’il puisse paraître, ne serait pas, « comme on sait, spécial à la fièvre puerpérale. »

C'est aujourd’hui un fait acquis à la science que non-seulement les enfants des femmes malades, mais encore les enfants de celles qui jouissent de la meilleure santé, succombent en grand nombre en présentant tous les signes de la fièvre puerpérale ; j’ai pu maintes et maintes fois en vérifier l’exactitude, on pourra d’ailleurs s’en convaincre en examinant un tableau demortalité placé plus loin, et, comme M. Lorain, je ne puis expliquer ce fait qu’en assimilant l’état de l’enfant à celui de la mère, qu’en étendant jusqu’à l’enfant nouveau-né l’influence de la puerpéralité.

On a souvent comparé le développement des maladies dans l’organisme au développement des plantes dans un terrain ; ce n’est que placées dans des conditions identiques que croissent certaines espèces végétales, ce n’est aussi que dans des conditions spéciales qu’on peut observer le développement d’une même maladie. La fièvre puerpérale s’observe nonseulement chez les nouvelles accouchées, mais elle se produit encore chez les femmes pendant la menstruation ou pendant la grossesse, elle naît aussi chez le fœtus et le nouveau-né, nous croyons donc qu’il faut étendre à ces différents états les caractères et les limites de l’état puerpéral, et nous avons essayé d’en esquisser l’étude en montrant qu’en cela la physiologie et la pathologie n’étaient pas en désaccord, mais qu’elles se prêtaient au contraire un mutuel appui.

En décrivant le développement de la fièvre puerpérale chez les femmes ou les jeunes filles, au moment de l’époque menstruelle, je m’appuie sur l’autorité de M. Paul Dubois, qui a observé un assez grand nombre de cas de ce genre.

Cependant M. Depaul a rapporté (1) une observation dans laquelle une élève de la Maternité, placée en dehors de l’influence delà menstruation , n’en succomba pasmoinsà la fièvre puerpérale. L’observation recueillie par M. Depaul me paraît une exception, et je dirai delà fièvre puerpérale, développée dans ces circonstances, ce que je dirais de la conception : l’une et l’autre naissent, en effet, et se développent au moment de l’ovulation; néanmoins, chacun le sait, une femme peut devenir enceinte entre deux époques menstruelles, et quand le développement de la conception est un fait possible, pourquoi n’en serait-il pas de même pour celui de la fièvre puerpérale? Avant la puberté ou après le ménopause, je suis convaincu qu’une femme, mise dans les mêmes conditions, n’eût pas contracté la fièvre puerpérale : Propter uterum solum , tota fœmina est id quocl est.

Je suis bien autrement embarrassé en face de l’opinion de M. Trousseau (2), qui a soutenu devant l’Académie que la fièvre puerpérale sévissait non-seulement sur les femmes, / mais qu’elle s’étendait encore aux hommes blessés ou non. Je repousse complètement cette opinion, mais elle vient d’un maître qui a une si grande autorité, que nous la discuterons tout au long dans le chapitre où il sera traité de la nature de la fièvre puerpérale.

L’épidémie que nous avons observée a commencé dans les premiers jours d’avril 1856, et, jusqu’au 10 mai, elle sévit avec une grande intensité, puisque, pendant cette époque, soixante-quatre femmes succombèrent. L’acuïté de l’épidémie n’avait rien perdu de son énergie quand l’administration des hôpitaux, justement effrayée, fit fermer la Maternité, à la demande des médecins de cet établissement. C’est alors

(1) Bulletin de l’Académie de médecine, t. XXIII, 1858, p. 403.

(2) Ibid., p. 484.

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que la fièvre puerpérale éclata dans différents hôpitaux, à l’hôpital Coehin, à F hôpital des Cliniques, à l'Hôtel-Dieu, à Lariboisière. Plus lard la Maternité fut ouverte de nouveau, et nous pûmes observer la période décroissante de Fépidérnie pendant les mois de septembre et d’octobre; elle disparut ensuite définitivement.

A la Maternité, les femmes ne sont transportées dans le service de médecine que lorsqu’elles deviennent malades; de là est née cette opinion que les observations ne pouvaient y être qu’insuffisantes. C’est un devoir pour moi de dire hautement que toujours j’ai pu voir à plusieurs reprises toutes les nouvelles accouchées, et je n’y ai jamais manqué chaque jour pendant tout le temps qu’a duré l’épidémie. J’ai recueilli toutes les observations, et j’en joindrai à ce mémoire un assez grand nombre, qui me paraissent suffisamment complètes pour les justifier de ce reproche.

J’ai étudié successivement, dans des chapitres particuliers, l’anatomie pathologique, les symptômes, la marche, la durée, la terminaison, le diagnostic, le pronostic, l’étiologie, la propagation, la prophylaxie, le traitement et la nature de la fièvre puerpérale. Viennent ensuite les observations qui ont servi de base à ce travail ; elles sont rangées dans l’ordre suivant : 1° observations de fièvre puerpérale chez deux jeunes filles ; 2° observation de fièvre puerpérale chez une femme enceinte; 3° observations suivies de mort, traitements divers; 4° observations suivies de mort, traitement par le sulfate de quinine; 5° observations de cas graves suivis de guérison; 6° observations de cas légers; 7° une observation de phlébite utérine suivie d’infection purulente.

Ces observations n’ont rien de spécial, on en trouve partout de semblables; les faits publiés ont entre eux la plus grande analogie, et la dissidence qui sépare les auteurs mon-

tre, une fois de plus, qu’il ne suffit pas d’amasser des faits pour constituer la pathologie; toute leur signification vient de la manière dont on les interprète.