CHAP. I. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE

§ II- — Abdomen, périloine, phlegmon purulent sous-

périlonéal.

L'abdomen est presque loiijours volumineux, tendu, sonore; à son ouverture, des gaz fétides s'échappent en abondance. QueUiuefois le péritoine est sain, comme nous avons pu le voir à T hôpital Beaujon, mais à la Maternité nous avons constamment trouvé les traces d'une péritonite. Cette constance dans une lésion aussi grave tenait probablement au génie épidémique qui régnait à l'époque où nous observions. C'est à peine si quelquefois le péritoine renferme une petite quantité de sérosité louche ; il semble alors que les malades aient succombé sans que la péritonite ait eu le temps de se développer, et que la mort l'ait arrêtée au milieu de son invasion ; à un degré plus avancé, la sérosité périlonéale est plus abondante, puis elle devient purulente; plus tard, on trouve de l'injection de la séreuse, manifeste surtout sur l'intestin grêle, qui présente tantôt une arborisation légère et tantôt une injection très-fine ; des flocons purulents de consistance crémeuse nagent dans le liquide épanché en quantité variable, et semblent parfois remplacer la sérosité; ils recouvrent la plupart des^ viscères abdominaux, mais constamment ils sont plus larges, mieux formés dans la cavité du bassin, souvent même ce n'est que là qu'on les trouve; de préférence ils coiffent l'utérus comme d'une véritable calotte.

La quantité du liquide épanché est variable, comme nous l'avons dit, mais le plus souvent elle est considérable. Tandis que rinflammation franche des séreuses amène l'accollement des viscères, qui sont alors non-seulement agglutinés, mais véritablement réunis par des pseudo-membranes, rien de pareil n'a lieu dans les inûammations consécutives à la fièvre

puerpérale; ici la sérosité et le pus reniplacenl la lymphe plastique : les intestins se séparent sous la moindre traction ; presque tous les organes abdominaux, le foie en particulier, sont recouverts par une pellicule jaunâtre, peu adhérente, qui s'enlève par le moindre frottement.

La péritonite est presque toujours générale; nous avons une seule fois trouvé une péritonite partielle, enkystée, mais la femme était malade depuis longtemps et avant que l'épidémie eût commencé.

Lorsque la péritonite existe, ce n'est pas seulement dans la cavité intra-péritonéale que l'épanchemcnt peut avoir lieu, le pus se produit aussi à sa surface externe :

« Comme annexe de la péritonite puerpérale, je placerai « l'inflammation diffuse, ou phlegmon diffus du tissu celluc( laire sous-péritonéal, inflammation extrêmement fréquente, « presque aussi fréquente que la péritonite puerpérale, qu'elle « accompagne dans l'immense majorité des cas, toujours « suppuréc, qui occupe le tissu cellulaire sous-péritonéal de « l'utérus qu'elle infiltre, et le tissu cellulaire des ligaments « larges : j'ai vu plusieurs fois cette infiltration purulente « occuper les fosses iliaques, se prolonger en haut le long c< des vaisseaux ovariens jusqu'au rein; à droite, autour du « cœcum et du côlon ascendant ; au milieu, le long de l'aorte « et delà veine cave ascendante, jusque dans l'épaisseur du « mésentère; d'une autre part, le phlegmon diffus sous-péri- « tonéal s'étend en bas dans le tissu cellulaire qui tapisse « l'excavation pelvienne, dans le tissu cellulaire interméc( diaire au vagin et à la vessie ; je l'ai vu se prolonger autour <( du vagin, et envahir même les parois de ce conduit infil- « trées de pus dans toute leur épaisseur (1). »

(1) Cruveilhier, Bulledn de l'Académie de médecine, t. XXIIl, 1858, p. 523.

CHâP. 1. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE. 17

L'inflammation du péritoine est si fréquente dans la fièvre puerpérale, qu'on a désigné celte maladie sous le nom de péritonite -puerpérale, mais il ne faut pas oublier qu'elle manque quelquefois, et M. Charrier (1) a publié la relation d'une épidémie dans laquelle les lésions habituelles du péritoine étaient remplacées par l'inflammation des plèvres.

§ m. — Ulêrus.

La mort survenant peu de temps après l'accouchement, l'utérus est presque toujours volumineux, sa consistance est \ariable; tantôt il est ferme et résistant et semble parfaitement sain, tantôt il est flasque et mou. La tunique séreuse est soulevée parfois par des collections purulentes qui apparaissent sous la forme de bulles plus ou moins volumineuses, qui ont de la ressemblance avec les collections purulentes contenues dans les lymphatiques, aussi est-il quelquefois difficile d'en bien déterminer le siège.

L'aspect extérieur de l'utérus n'est nullement en rapport avec les lésions plus profondes, et ce n'est qu'après avoir coupé le tissu utérin avec le plus grand soin, surtout au niveau de l'insertion des ligaments larges et au niveau du col, qu'on est à même de bien apprécier la nature et l'étendue des lésions. Avant de couper ainsi l'utérus, on devra l'inciser sur la face médiane et antérieure afin d'examiner sa cavité. La surface interne de l'utérus est tapissée par une couche grisâtre, ramollie, très-fétide, baignée dans de la sanie ichoreuse; en raclant avec le scalpel celte couche putrescente, il n'est pas rare de mettre à nu l'orifice béant d'un sinus rempli de pus ou de sanie. D'autres fois la putrescenceest moins avancée, et

(l) Delà fièvre puerpérale, épidémie observée en 1854 à la Maternité de Paris, Thèse de la Faculté de médecine, Paris, 1855.

TiRNIEK. *

la cavité utérine est tapissée par un liquide blanchâtre qui

paraît renfermer du pus de bonne nature.

Ces différents états trouvent, selon moi, leur explication dans l elimination forcée des parcelles du placenta qui, en plus ou moins grand nombre, restent toujours adhérentes à la face interne de l'utérus, et dont la décomposition donne aux lochies leur odeur repoussante; la putréfaction cadavérique fait le reste; aussi la sanie est d'autant plus abondante que les débris placentaires sont plus volumineux.

On a cependant comparé cet aspect de l'utérus à celui que présentent les plaies dans la pourriture d'hôpital; celte lésion a paru assez importante pour en faire une maladie particulière, putrescenliauleri, de Boër, décrite surtout par M. Lurolh à Strasbourg et par M. Danyau (1) à Paris. M. Hervez de Chégoin (2) et M. Dumontpallier (3) ont vu dans ces conditions tous les éléments nécessaires à l'intection putride; ils en ont conclu que l'empoisonnement chez les femmes en couches se fait d'une manière toute mécanique par la face interne de l'utérus primitivement altérée.

Je n'insisterais pas davantage sur cette question si mon cher maître M. Béhier, avec sa lucidité habituelle et une rigueur parfaite dans l'observation, n'avait pas de nouveau fixé l'attention (4) sur les altérations de la face interne de l'utérus. Pour M. Béhier, on doit rapporter à deux formes distinctes les altérations gangréneuses chez les femmes en couches. Dans l'une, une partie de la surface interne de l'utérus, presque toujours le col et la partie la plus inférieure de la cavité du corps de cet organe, offrent une coloration d'un

(1) Thèse de la Faculté de médecine, Paris, 1825.

(2) Bulletin de l'Académie de médecine, 1858, p. 464 et suiv.

(3) Tkèse de Paris, 1857.

(4) Lettres sur la maladie dite fièvre puerpérale. — Union médicale, 23 mars 1858.

CHAP. 1. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE. 19 noir livide tout à fait analogue à celle des escharros gangreneuses de la peau ; on peut même parfois observer une sorte de ligne de démarcation entre les bords de i'escliarre et les parties environnantes. Dans ces cas rapportés au nombre de H, et qui tous ont trait à des femmes chez lesquelles on avait fait une application du forceps, ou chez lesquelles le travail avait été très-prolongé, l'altération doit être rapportée à une gangrène par contusion, à un véritable efl'et traumalique.

« Quelque intéressants que puissent être ces exemples, il c( n'y a pas lieu d'insister beaucoup à leur sujet. Ils ne renc( Irent pas dans les points les plus litigieux de la question « qui nous occupe, et rien, en tant qu'affection gangréneuse, « neles distingue et ne les sépare, au point de vue nosologique, c( des gangrènes traumatiques par contusion et par compres- «sion. Seulement, il importait de les mentionner, parce que (( ces modifications ont assurément une valeur considérable c( dans la production des accidents et dans l'apparence des u symptômes (1). »

Dans la seconde forme, rencontrée dans 22 autopsies, le médecin de l'hôpital Beaujon a trouvé des lésions identiques avec la pourriture d'hôpital. Voici la description qu'il en donne : La face interne de l'utérus est recouverte, dans toute son étendue, d'une couche pseudo-membraneuse, inégale, comme gaufrée, rappelant, pour la disposition de sa surface, qui est sillonnée assez régulièrement de petites raies plus minces, l'apparence extérieure de ces lichens étendus par plaques sur les troncs de certains arbres. La coloration grisverdâtre de ces fausses membranes ajoute encore à cette analogie d'aspect. Les coupes pratiquées sur plusieurs points montrent que cette coloration s'étend un peu dans le tissu de

(1) Bébier, Union médicale, loc. cit., 1868.

rulériis lui-même, au lieu d'êlre bornée à la surface seule. Le tissu n'est nullement ramolli et est assez dense pour rendre un certain son sous le couteau qui le divise.

Toute celle surface interne de l'ulérus est baignée par une sanie d'un gris foncé verdâtre, assez analogue, pour l'apparence, à l'eau des ruisseaux fangeux ; l'odeur en est d'une fétidité excessive.

Trois fois les veines ou les sinus utérins étaient remplis de sanie putride (1).

Pour M. Béhier, comme pour M. Dumontpallier, ces lésions rendent facile l'infeclion putride; c'est ainsi que se trouveraient expliqués les faits signalés dans ma thèse comme des exemples de fièvre puerpérale sans lésions anatomiques appréciables.

Quelque grande que soit l'importance qu'on accorde à l'infeclion putride, elle resterait impuissante à expliquer la plupart des faits. Celle opinion n'a pas de preuve directe, elle tombe d'ailleurs devant les observations dans lesquelles la face interne de l'utérus est parfaitement intacte, ainsi qu'on en trouve des exemples dans les travaux de MM. Voillemier, Moreau, Bidault et Arnoull, et dans la première de nos observations relative à un cas de fièvre puerpérale développée chez une jeune fille, l'autopsie ayant démontré que l'utérus et ses annexes étaient parfaitement sains.

§ IV. — Phlébite utérine.

Nous ne dirons pas que la phlébite utérine est constante, mais nous ne favons vue manquer que deux fois. Rien n'est plus facile que de la reconnaître : les incisions multiples qu'on pratique dans l'utérus divisent les sinus en grand nom-

(1) Loc, cit.

ClIAP. I. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE. 21

bre, et, quand ils contiennent du pus, leur ouverture semble faire croire au premier abord que l'incision a porté sur un petit abcès : quelques gouttes de pus s'écoulent en mettant à nu une cavité nettement limitée, qui n'est autre que le sinus utérin lui-même ou une veine utérine. On peut s'en assurer par l'introduction d'un stylet qui permet d'inciser les sinus sur une grande étendue.

Dans un assez grand nombre de cas, le pus n'est pas arrivé à un état complet de formation, il n'est point liquide, et, quand on ouvre un sinus, on aperçoit une matière jaunâtre, demi-concrète, peu adhérente, qui s'enlève facilement avec le manche du scalpel.

Le volume de ces diverses collections purulentes dépend de la capacité des vaisseaux ; souvent plus petites, elles alleignent quelquefois à la grosseur d'une amande.

Les parois des veines et des sinus sont indurées, et souvent au dehors de leur cavité, dans le tissu utérin lui-même, on aperçoit des amas purulents d'élendue variable, qui attestent que l'inûammation n'est pas restée limitée uniquement dans les veines ; mais jamais, dans ces conditions, le pus n'est réuni en collection, il est toujours à l'état d'infiltration.

Au milieu du lacis que forme l'appareil veineux de l'utérus, il est difficile de suivre longtemps le même vaisseau, j'ai cependant disséqué souvent les veines hypogastriques, et jamais je n'y ai trouvé de caillot oblitérateur ; il est vrai qu'elles contiennent rarement du pus, mais je n'ai pas été plus heureux dans le corps même de l'utérus, aussi, sans oser l'affirmer, je suis porté à croire que le rôle des caillots dans la phlébite a été au moins exagéré. Il est vrai que des caillots de petit volume sont souvent contenus dans la cavité des sinus, mais leur défaut d'adhérence aux parois veineuses ne forme aucun obstacle au passage du pus.

L'indammalion des veines, circonscrile le plus souvent dans l'ulérusou ses annexes, s'étend quelquefois bien au delà, remonte dans les veines hypogastriques et iliaques, ou descend dans les veines lémorales, en donnant lieu à ces symptômes qu'on a désignés sous le nom de phlegmasia alla dolens.

Avec des phlébites suppurées aussi fréquentes, on s'attend à rencontrer souvent des abcès métastaliques ; on en trouve en effet, et nous en avons vu dans le foie, dans les reins, dans la rate, dans les poumons ; mais on peut dire que, relativement au nombre des phlébites, leur formation est exceptionnelle. Dans ces résultats, je suis heureux d'être du môme avis que mon maître, M. Béhier; je ne me chargerai pas d'expliquer les faits, mais je les crois, avec lui, bien observés.

J'ai dit dans ma thèse que, dans une autopsie, j'avais trouvé un abcès métaslalique dans le calibre de la veine cave inférieure. Depuis cette époque, j'ai vu des faits analogues, et il est à peu près démontré que ces prétendus abcès, que l'on rencontre à l'intérieur des vaisseaux sanguins, ne sont formés que par une agglomération de globules blancs du sang; il est donc probable que j'ai commis une erreur en confondant ces globules avec du pus.

§ V. — Lymphangite utérine.

Après la phlébite, on devait nécessairement rechercher l'angioleucite, et c'est à son étude que MM. Tonnellé, Boliel, Duplay, Nonat, ont consacré chacun un mémoire. L'angioleucite, si fféquenledans l'épidémie observée parM.Botrel (1), n'existait en 1856, à la Maternité, que dans des cas exceptionnels ; j'ai trouvé alors des traînées blanchâtres qui ram-

(1) Archives générales de médecine, 1845.

CHAP. I. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE. 23 paient sons le péritoine, et qui indiquaient qu'en ce point les lymphatiques contenaient du pus; il est d'ailleurs facile de s'en assurer directement, mais j'avoue qu'il m'a été impossible de voir si les parois des vaisseaux étaient enflammées. Une seule fois j'ai trouvé un ganglion lombaire suppuré. Malgré la persuasion où je suis, que les différenles épidémies peuvent donner lieu aux lésions les plus diverses, j'ai peine à croire que M. Bolrel ne se soit pas trompé quelquefois; il décrit en effet, dans les vaisseaux lymphatiques de l'utérus, des collections purulentes dont la description ressemble, à s'y méprendre, à celle que Dance a donnée de la suppuration des sinus, en appuyant ses observations par des injections poussées dans la veine cave. Nous reprocherons encore à M. Bolrel d'avoir pensé que la lymphangite pouvait, aussi bien que la phlébite, déterminer l'infection purulente et des abcès mélaslaliques. Il a pu, il est vrai, suivre une fois du pus jusque dans le réservoir de Pecquet et le canal thoracique ; mais c'est là un fait exceptionnel.

A l'Académie de médecine, M. Cazeaux est venu affirmer de nouveau que la lymphangite est beaucoup plus fréquente que la phlébite, et son opinion a été confirmée par M. Craveilhier : « Tous ou presque tous les sujets morts du typhus (( puerpéral, à l'hospice de la Maternité, depuis juin 1830jus- « qu'à septembre 1832, m'ont présenté, à un degré plus ou « moins considérable, de la suppuration dans les vaisseaux « lymphatiques, tandis que, pendant le même espace de « temps, je n'ai eu à constater par l'autopsie que huit cas de « phlébites utérines suppurées (1). »

Ces résultats offrent précisément la contre-partie de ce qu'a décrit M. Béhier, de ce que j'ai moi-même observé.

(1) Cruveilhier, Bulletin de l'Académie de médecine, t. XXIII, 1858, p. 531.

Nous ne saurions prélendre que nous ne nous sommes jamais trompé, quand M. Cruveilhier avoue lui-même qu'il a commis des erreurs, mai? nous croyons bien plutôt que cette divergence d'opinion lient à une diiïérence dans les faits.

Il faut donc bien se garder de confondre les vaisseaux lymphatiques avec les veines purulentes. Les vaisseaux lymphatiques purulents ont des parois extrêmement minces et transparentes en général. Ils sont dépourvus d'adhérences avec les parties voisines; ils sont moniliformes, leur dilatation, quand ils sont sous-péritoncaux, est quelquefois énorme, surtout dans les ampoules intermédiaires aux valvules. Ces vaisseaux sont, pour la plupart, placés sous le péritoine; plusieurs sont séparés de la séreuse par une couche mince de fibres utérines; d'autres, en grand nombre, occupent l'épaisseur de l'utérus.

§ VI. — Annexes de V utérus.

Les annexes de l'utérus présentent des altérations importantes : le plus souvent, le pavillon des trompes utérines est volumineux, rouge, finement injecté, comme boursouflé; la cavité des trompes et des pavillons renterme du pus ou de la sérosité purulente en assez grande quantité ; ce liquide est probablement formé sur place, bien qu'on puisse se demander si la source n'en est pas dans la cavité utérine. Une pression faite sur la trompe, de l'utérus vers le pavillon, amène facilement la sortie de ce liquide.

Les ovaires sont, comme les pavillons des trompes, volumineux, rouges, infiltrés; presque constamment ils contiennent des abcès multiples, du pus infiltré en plus ou moins grande quantité, de telle sorte que parfois la glande entière semble transformée en un amas purulent. En dehors

CHAP. I. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE. 2S des cas de fièvre puerpérale, la suppuration des ovaires est cependant rare, et, si elle se montre si fréquemment dans celle maladie, il faut l'attribuer à l'exlrême facilité avec laquelle le pus se produit dans tous les tissus.

Les organes génitaux externes ne nous ont montré que les plaques gangreneuses que l'on observe pendant la vie.

EXAMEN JIlCROGRAPniQUE DU LIQUIDE PURULENT CONTENU DANS l'appareil UTÉRIN.

Dans une série de recherches sur l'anatomie pathologique de la fièvre puerpérale, que j'ai faites en collaboration avec le docteur Vulpian, médecin des hôpitaux, nous avons eu occasion d'examiner au microscope le liquide purulent qu'on trouve si souvent dans les sinus utérins, dans les trompes utérines, et dans le tissu utérin lui-même. Presque toujours ce liquide a une apparence caractérisant si nettement le pus, qu'il ne vient pas à la pensée que ce puisse être autre chose. Nous sommes arrivé cependant à reconnaître d'importantes différences dans la nature même de ce liquide. Nos observations ont été faites, à l'aide du microscope, avec des grossissements de 350 et 450 diamètres. Je reproduirai ici la note que nous avons communiquée à la Société anatomique (1) :

Nous examinerons successivement le liquide purulent dans les trompes, dans les sinus et dans le tissu même de l'utérus.

A. Trompes utérines. — Dans les trompes, nous avons trouvé deux variétés principales :

l*' Pus, dont les éléments étaient pour la très-grande majorité, et quelquefois uniquement, composés de globules dits

(1) Gazette hebdomadaire, IZawW J858.

pyoïdes. Ces globules, d'un diamètre de 10 à 14 millièmes de millimètre, étaient sphéroïdes, très-légèrement irréguliers, renfermant de nombreuses granulations graisseuses. L'acide acétique faisait pâlir les globules sans altérer les granulations graisseuses, et sans faire apparaître de noyaux.

A ces globules pyoïdes viennent se joindre quelquefois de véritables globules de pus, et le plus souvent des cellules épilhéliales devenues graisseuses.

2° Dans la deuxième variété, le liquide puriforme, contenu en abondance dans la trompe, est uniquement constitué par des cellules d'épithélium cylindrique, dont un grand nombre sont munies de cils vibratiles, et par des noyaux épithéliaux.

C'est là le point qui nous a paru le plus curieux dans nos recherches ; car, à l'œil nu, il est impossible de trouver aucune différence entre ce liquide et le véritable pus.

B. Sinus utérins. — Le liquide purulent contenu dans les sinus est tantôt du véritable pus, et tantôt formé par des globules de la variété pyoïde, mélangés à des cellules et à des noyaux d'épilhélium, avec des granulations graisseuses libres ou contenues dans les cellules. Ces derniers éléments se trouvent parfois en quantité assez notable : ils appartiennent pour la plupart à la variété pavimenteuse.

C. Tissu utérin. — Nous n'avons examiné qu'une seule fois le liquide purulent contenu dans le tissu même de l'utérus, et nous l'avons trouvé uniquement formé par du pus dont les globules appartenaient à la variété pyoïde.

Nos recherches sont encore peu nombreuses, nous nous proposons d'ailleurs de poursuivre cette élude ; toujo ursestil qu'aujourd'hui nous pouvons avancer que le liquide d'aspect purulent contenu dans les sinus utérins, dans les trompes

CHAP. 1. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE. 27 utérines et dans le tissu même de l'utérus, loin d'être invariablement constitué par du pus, peut appartenir à trois variétés différentes : 1^' pus véritable; 2-^ pus à globules pyoïdes; 3'^ épithélium. Chacun de ces liquides peut exister séparément; d'antres fois, ils sont mélangés deux à deux, ou même réunis tous les trois.

J'ajouterai encore que nous avons souvent examiné le liquide qui occupe la face interne de l'utérus, et que nous l'avons toujours trouvé composé pardescellulesd'épilhélium et par des noyaux. Je suis donc disposé à croire, sauf vérification ultérieure, que l'expression de lochies purulentes est quelquefois aussi fausse que celle de lochies laiteuses.

§ VII. — Viscères abdominaux.

J'ai déjà dit quel aspect le tube intestinal présentait à l'extérieur; je n'ai jamais trouvé de lésion remarquable dans sa cavité. La muqueuse intestinale a présenté quelques plaques rouges, injectées, mais jamais nous n'y avons vu d'ulcération; le gros intestin seul nous a souvent montré de la psorentérie.

D'autres observateurs ont trouvé de nombreuses et fréquentes ulcérations dans le tube intestinal ; M. Lasserre a décrit une épidémie où ces lésions étaient fréquentes; je prends dans l'excellente thèse de mon ami Charrier, la description de faits analogues qu'il a observés : « Le canal intestinal est souvent altéré dans sa texture; on y trouve des ulcérations dans tout l'appareil folliculaire et glanduleux de l'intestin; dans le duodénum, ce senties glandes de Brunner, dans l'intestin grêle, les glandes de Lieberkûhn, et dans le gros intestin, les glandes de Lieberkiihn et les glandes salivaires. C'est surtout à la partie inférieure de l'intestin grêleque l'on voit de ces éruptions confluentes qui ressemblent

beaucoup à celles de la variole. Les follicules sont saillants et soulèvent la muqueuse intestinale. Celle espèce d'éruption s'arrêleàla valvule iléo-cœcale. Mais, daiisle gros intestin, nous avons souvent rencontré des ulcérations taillées à pic, ayant l'aspect du chancre à la période d'étal, recouvertes d'une pseudo-rnembrane blanchâtre, molle, pullacée, s enlevant facilement par le scalpel; au fond, se voit la tunique musculaire, rouge clair, qui est elle-même souvent atteinte, quelquefois détruite, à tel point que nous avons trouvé six fois la membrane périlonéale seule épaissie, faisant le plancher de l'ulcération. On dirait que cette ulcération est faite à l'emporte-pièce; au pourtour, point de traces de phlogose, pas d'injection capillaire ; quelquefois elles descendent trèsnombreuses jusqu'au pourtour de l'anus (1). »

La rate est presque toujours volumineuse, diftluenle, il devient difficile de l'enlever sans la déchirer ; elle contenait des abcès rnélastatiques dans un seul cas.

Le foie, volumineux aussi, plus friable qu'à l'état normal, est le siège d'une singulière altération : après avoir lavé ou raclé la capsule de Glisson, de manière à enlever le liquide qui masque l'aspect du foie, si on examine altcnlivement cet organe, on voit que sa substance est parsemée de petites taches [jaunes, extrêmement nombreuses, qui lui donnent un aspect granité. Lorsqu'elles sont disséminées, ces taches forment, pour ainsi dire, une lésion discrète; mais souvent elles se réunissent, se touchent par leurs bords, et forment par leur assemblage des plaques de grandeur variable et quelquefois de plusieurs centimètres de diamètre.

On retrouve cette altération sur la surface de toutes les tranches que l'on coupe dans l'épaisseur de l'organe. Lorsque

(1) Loc. cil., p. 20.

CHAP. I. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE. 29 le foie présente cet aspect, il graisse le scalpel et laisse sur le papier des taches huileuses. L'examen microscopique démontre que cette lésion tient à une sorte d'état graisseux.

Dans toutes les autopsies que nous avons faites, cinq fois seulement, nous n'avons pas trouvé de graisse dans le tissu hépatique ; nous avions donc pensé tout d'abord que celle lésion était liée à la fièvre puerpérale, mais nous avons vu depuis quelques faits qui tendent à prouver que cet élal graisseux n'est qu'un état physiologique, dépendant de la grossesse; c'est ainsi que je l'ai considéré dans ma thèse, et je crois que Virchow, dans un travail récent qu'il m'a encore été impossible de me procurer, admet la même explication.

J'ai cru néanmoins devoir parler ici de cet aspect du foie, parce qu'on trouvera cette altération notée dans plusieurs autopsies.

La vésicule biliaire est constamment distendue par une grande quantité de bile noire ou brune; les vaisseaux hépatiques ou sus-hépatiques ne présentent aucune altération.

§ VIIL — Poitrine.

Dans la moitié des cas environ , les plèvres étaient le siège de quelques altérations, mais ce n'est qu'exceptionnellement que le liquide épanché était en grande quantité ; le plus souvent les deux plèvres contenaient quelques cuillerées de liquide séro-sanguinolent et quelques plaques purulentes de peu d'épaisseur, qu'il était d'ailleurs facile de détacher par le frottement.

Nous n'avons jamais vu l'existence de la pleurésie sans péritonite. — Des faits de ce genre ne sont cependant pas rares.

(c Un médecin anglais, du siècle dernier, Leake, était « même tenté de croire que la pleurésie était plus commune

« que la fièvre puerpérale; un autre, While, qui regardait « également la première comme fréquente, s'inspirant des « idées de son époque, l'appelait pleurésie laiteuse (1). »

Tout récemment M. Charrier a observé une épidémie semblable: sur 61 malades soignées dans les infirmeries, 42 succombèrent; il a trouvé 15 fois une pleurésie purulente double, 11 fois une pleurésie simple; 6 fois la pleurésie a coïncidé avec la péritonite, 4 fois la péritonite a existé seule, et 6 fois la pleurésie a été antérieure à la péritonite. Je ferai remarquer, dans ces faits, la fréquence de la pleurésie sans lésion aucune dans le péritoine; je m'en servirai plus tard pour apprécier la nature de la maladie.

Les poumons sont fréquemment engoués, infiltrés par de la sérosité rougeàlre, mais on peut leur rendre leur élasticité en les malaxant. C'est par exception que le tissu pulmonaire est hépalisé ou qu'il contient des abcès mélaslatiques.

Le péricarde, aussi souvent que les plèvres, a été le siège d'un épanchement; toujours le liquide, épanché en assez grande quantité, était transparent, fortement coloré en rouge, mais jamais nous n'y avons trouvé de traces de pus, comme quelques observateurs.

Le cœur est ordinairement volumineux, flasque; ses cavités sont distendues par du sang noir ; cependant on y trouve quelquefois aussi un caillot qui paraît presque exclusivement formé de matière fibrineuse; M. Beau a insisté sur ce fait comme indiquant le caractère inflammatoire de la maladie; nous n'attachons à cette lésion qu'une signification moins grande, en nous rappelant que normalement, chez les femmes arrivées aux derniers mois de la grossesse, la fibrine augmente de quantité. Il nous a semblé aussi que la formation

(1) Jacquemicr, Gazette hebdomadaire, 2 avril 1858.

CHAP. 1. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE. 31 de ces cai!!ols pouvait tenir, en grande partie, à la lenteur de l'agon'e et à l'asphyxie qui ne s'établit que progressivement.

§ IX. — Phlegmon ; pus dans les articulations.

Un assez grand nombre de femmes présentent pendant la vie des gonflements phlegmoneux sur différentes parties du corps, et nous les avons toujours vus siéger sur les membres; dans ces cas, à l'autopsie, la partie malade est œdémateuse, sans changement de couleur à la peau ; la dissection y fait reconnaître une infiltration purulente de tous les tissus, sans qu'il y ait de foyer complètement formé.

Quand une articulation a été le siège de vives douleurs, presque toujours, à l'autopsie, on trouve du pus infiltré en dehors de la synoviale et du pus épanché dans sa cavité. C'est ainsi que nous en avons trouvé dans les articulations du genou, de l'épaule, du coude, du poignet; ces épanchements purulents ne coïncident nullement avec la formation d'abcès métastatiques dans les viscères, et leur production dans les articulations doit avoir la même signification que la supputation du péritoine ou des plèvres.